- Йога начинающим видео
- Хулахуп танец видео
- Смотреть моя тренировка видео
- Видео тренировки александра емельяненко
- Как правильно крутить обруч на бедрах видео
- Тренировки в кудо видео
- Тренировки рой джонса видео
- Йога онлайн смотреть видео
- Тренировки костя дзю видео
- Видео тренировки роя джонса
- Видео спинальной
- Айенгар йога видео
- Йога для женщин на видео
- Правильно крутить обруч видео
- Плиометрические отжимания видео
- Новости
Управление Здравоохранения Евпаторийского городского совета (С)2011
67 гостей
Лікування ревматоїдного артриту
Цілями лікування ревматоїдного артриту (РА) є зменшення болю і скутості, досягнення контролю над запаленням, збереження здатності пацієнта виконувати повсякденні функції і роботу, попередження руйнування суглобів.
О.Б. Яременко, д.м.н., професор, кафедра госпітальної терапії № 1 Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця, м Київ
Відповідне тяжкості захворювання і своєчасне терапевтичне втручання здатне не тільки зменшувати симптоми, але і уповільнити прогресування РА. Ідеальна мета, до якої необхідно прагнути, - досягнення ремісії захворювання. Критеріями ремісії РА є відсутність запальної болю в суглобах (біль механічного характеру не враховується), ранкової скутості, слабкості, об'єктивних ознак синовіту, прогресування структурного ушкодження суглобів за даними рентгенографії (магнітно-резонансної томографії - МРТ, допплерівського ультразвукового дослідження), підвищення ШОЕ і рівня С-реактивного білка [7]. На жаль, ця ідеальна мета досяжна лише у частини хворих, причому можливість індукувати ремісію безпосередньо залежить від часу початку базисної терапії. Так, за даними деяких авторів [5], якщо базисні препарати (БП) призначені протягом перших 3 місяців, ремісія досягається більш ніж у 50% пацієнтів, якщо пізніше - менш ніж у 10%.
Для досягнення поставлених цілей потрібно комплексний підхід, що включає навчання пацієнта, його активну і регулярну співпрацю з лікарем-ревматологом, застосування медикаментозних засобів, лікувальної фізкультури, ортопедичних пристосувань і хірургічних втручань, фізіотерапевтичних методів і курортних факторів ( Мал. 1 ).
З самого початку хвороби пацієнта необхідно проінформувати про особливості перебігу та лікування РА, обговорити з ним доцільність зміни стилю життя і, можливо, характеру професійної діяльності. Попередження неадекватних навантажень на запалені суглоби, використання різних адаптивних пристосувань, протезування та фізичні вправи полегшують симптоми захворювання, покращують функціональний стан опорно-рухового апарату і загальний стан здоров'я хворого. Достатній відпочинок зменшує характерну для активного РА слабкість, тимчасовий спокій залучених суглобів послаблює симптоми запалення. На активно запалені суглоби на короткий період можна навіть накладати шину. Фізіотерапевтичне і курортне лікування можливе лише тоді, коли запальний процес пригнічений.
Основу лікування РА становить медикаментозна терапія, яка базується на застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), що модифікують перебіг хвороби (базисних) препаратів і глюкокортикоїдів (ГК). Вибір режиму лікування, в першу чергу базисної терапії, залежить від оцінки прогнозу. Погані прогностичні фактори - початок хвороби в молодому віці, високі титри ревматоїдного фактора (РФ), підвищення ШОЕ, припухлість більш 20 суглобів [25], позасуглобні прояви РА [7] і, як обговорювалося в попередньому номері журналу, наявність антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (анти-ЦЦП-АТ). Алгоритм діагностики РА представлений на малюнку 2 .
Нестероїдні протизапальні препарати
НПЗП надають швидке симптоматичне дію відносно болю, скутості і запалення завдяки блокаді циклооксигенази і вироблення прозапальних простагландинів. Однак вони не впливають на продукцію і більшість біологічних ефектів цитокінів, тому не впливають на деструктивний процес в суглобах і перебіг захворювання в цілому. На відміну від НПЗП, препарати базисної терапії діють в декількох напрямках, і підсумковий результат - ингибиция прозапальних цитокінів, гальмування цітокінзавісімого клітинно-опосередкованого запалення. Як наслідок, знижується активність захворювання, призупиняється структурні пошкодження суглобів і розвиток функціональних розладів. При цьому токсичність НПЗП порівнянна з токсичністю БП. Так, розрахований на підставі обліку клінічних симптомів, лабораторних відхилень і числа госпіталізацій індекс токсичності для 6 поширених БП коливався в межах від 1,38 (для гідроксихлорохіну) до 5,25 (для Ауранофін), в той час як для неселективних НПЗП він становив близько 3,9 [13]. Аналіз бази даних Aetna-US Healthcare, представлений на конгресі EULAR в 2002 р [12], дав такі результати: загальна кількість побічних ефектів на 100 пацієнтів-років для НПЗП - 38,2; для метотрексату - 16,2; для лефлуномида - 10,1; для інших БП - 16,9; для різних комбінацій БП - від 4,6 до 7,0; аналогічна закономірність спостерігалася для печінкових побічних ефектів. За нашими даними (Київська міська ревматологічний центр), на кожні 100 призначень НПЗП припадає 31,8 випадку розвитку побічних ефектів, для метотрексату ця величина складає 48,0; для лефлуномида - 38,0; для хлорохина / гідроксихлорохіну - 43,3; для сульфасалазина - 44,3. Якщо смертність від усіх причин на тлі лікування БП коливається в межах 1% (метотрексат - 1,1%, лефлуномід - 0,4%, інші БП - 1,8%) [12], то смертність тільки внаслідок шлунково-кишкових ускладнень НПЗП - не менше 0,2% [33], що в США можна порівняти з цифрами смертності від СНІДу, лейкозу. У структурі побічних ефектів НПЗП домінують шлунково-кишкові розлади, однак в останні роки отримані дані про здатність цих препаратів при тривалому прийомі індукувати і серйозні серцево-судинні ускладнення - інфаркт міокарда, раптову смерть. Отже, зіставлення здатності впливати на прогресування захворювання і профілю токсичності НПЗП і БП однозначно свідчить про те, яка група лікарських засобів повинна займати основне місце в лікуванні РА. Крім того, досить підступної в плані затушовування симптоматики, створення ілюзії повного придушення запалення є дивно висока ефективність НПЗП в дебюті РА, що часто перешкоджає адекватній оцінці ситуації і раннього встановлення діагнозу. Тому безсумнівний клінічний ефект від НПЗП повинен насторожувати лікаря, і для об'єктивної оцінки суглобового синдрому на час встановлення діагнозу ці препарати краще скасувати. На всіх етапах захворювання найкраща тактика застосування НПЗП - це максимально можливе обмеження їх прийому, використання тільки в режимі «на вимогу». Оптимізація лікування РА повинна полягати в зниженні активності запалення за допомогою БП з подальшим значним зниженням дозувань і регулярності прийому нестероїдних протизапальних засобів.
глюкокортикоїди
Проміжну позицію між НПЗП і БП в сенсі співвідношення симптоматичного і патогенетичного дії займають ГК. Ці препарати інгібують і цитокіни, і індуцібельная (прозапальну) форму циклооксигенази. В результаті вони надають швидку та виражену протизапальну та знеболювальну дію, сприяють збереженню функціональної активності, а також уповільнюють структурні пошкодження суглобів. Інгібуючу дію ГК на цитокіни призводить до придушення вироблення гострофазових реактантов, підвищенню рівня гемоглобіну, нормалізації температури, зменшення загальної слабкості, підвищення апетиту. Як показують результати рандомізованих контрольованих досліджень, найбільший симптоматичний ефект відзначається в перші півроку, потім, якщо ГК використовували спільно з БП, він убуває. Хоча і в подальшому підтвердженням триваючого лікувальної дії ГК є менша потреба хворих у НПЗП, внутрішньосуглобових ін'єкціях та інших видах лікування [8, 32]. Є безперечні докази того, що ГК в низьких дозах уповільнюють рентгенологічне прогресування на ранніх стадіях РА [9, 10, 14, 15, 32], причому відмінність, яке було досягнуто з групами порівняння, зберігається протягом декількох років навіть після припинення прийому ГК. Тобто ГК, призначені в ранні терміни, проявляють себе або як специфічний модифікатор хвороби, або як діючий в загальному агент, що викликає швидку початкову супрессию активності РА. Достовірні відмінності в швидкості розвитку рентгенологічних змін в порівнянні з хворими, котрі приймають ГК, починають виявлятися вже через 6 місяців [14, 32]. Проте, не дивлячись на поєднання негайного симптоматичного і відстроченого модифицирующего перебіг хвороби дії, ГК не можна віднести до засобів базисної терапії через високу частоти і тяжкості побічних ефектів, більшість з яких залежні від поточної або кумулятивної дози (наприклад, остеопороз). Втім, в останніх оглядах клінічних досліджень пропонується критично переглянути думку про безпеку тривалого лікування РА низькими дозами ГК і визнати, що спостерігаються при цьому побічні ефекти є скромними і часто статистично не відрізняються від ефектів плацебо [11]. Акценти в обговорюваної проблеми оригінально сформулювали автори однієї з публікацій [21]: «Низькі дози глюкокортикоїдів, подібно склянці вина, можуть бути корисні багатьом хворим, в той час як високі дози, подібно пляшці вина, є згубними для всіх».
Відповідно до прийнятої в даний час стратегії лікування РА [2, 7, 18, 20], ГК використовують, головним чином, як міст-терапію, призначаючи їх при значній активності захворювання на кілька місяців до настання ефекту БП з подальшим поступовим зниженням дози аж до відміни . У цей період їх можна застосовувати внутрисуставно, внутрішньом'язово або всередину, в останньому випадку - в залежності від вихідної активності захворювання - в дозах 2,5-15 мг / д в перерахунку на преднізолон. Щодо безпечної в плані розвитку побічних ефектів вважається добова доза преднізолону ≤ 7,5 мг - традиційно прийнятий «фізіологічний поріг». При високій активності запалення іноді доводиться розділяти добову дозу на 2 прийоми через відносно невеликий тривалості симптоматичного дії. Однак такий режим слід використовувати тільки короткий час, щоб уникнути швидкого формування залежності хворого від препарату, відповідно - пролонгування терапії і підвищення ризику розвитку побічних ефектів. Для хворих на ревматоїдний васкуліт може знадобитися початкова доза преднізолону порядку 40-60 мг / д. У таких випадках, з огляду на дозозависимое співвідношення геномних і негеномний ефектів ГК і доцільність максимально скоротити терміни отримання пацієнтами середніх доз [3], слід розглянути можливість проведення пульс-терапії з більш швидким переходом на низькі дози преднізолону. ГК не повинні застосовуватися як єдиний компонент лікування РА, хоча для невеликої частини хворих (зазвичай це люди похилого віку) з неефективністю чи непереносимістю всіх БП це може стати неминучим.
базисна терапія
В даний час є надійні докази того, що раннє призначення БП при РА дозволяє взяти під контроль активність запального процесу і уповільнити структурні пошкодження суглобових тканин (кісток, хряща, сухожильно-зв'язкового апарату) [19]. Таке лікування, якщо воно правильно підібране, може мати сприятливий вплив на еволюцію захворювання і прогноз, в тому числі тривалість життя [6, 16]. Пошкодження суглобів при РА розвивається відносно швидко після початку захворювання. Виявляються рентгенологічно кісткові ерозії виявляють приблизно у 75% хворих вже в перші 2 роки хвороби, на момент встановлення діагнозу ерозії мають до 30% пацієнтів. У проспективних дослідженнях доведено, що швидкість рентгенологічного прогресування РА є найбільш високою протягом перших років хвороби [20, 22, 31]. При цьому кісткові і м'якотканні пошкодження, як правило, необоротні. Наявні кілька добре документованих (методом МРТ) повідомлень про загоєнні окремих кісткових ерозій під впливом лікування анти-ФНП-препаратами, лефлуномидом в цілому не змінюють зазначену закономірність. Прогноз щодо швидкості розвитку незворотних змін в суглобах може бути представлений спрощеною формулою: активність запалення х час = пошкодження. При цьому тривалість захворювання - самий незалежний і потужний фактор прогнозу. Виходячи з цих даних і патогенетичних особливостей еволюції запалення на ранніх стадіях артриту [4, 27], найбільш важливим, принциповою вимогою до лікування РА є початок базисної терапії якомога раніше, одразу після встановлення діагнозу - бажано не пізніше 3 місяців від початку захворювання. Без перебільшення можна сказати, що цілі лікування будуть виконані настільки повно, наскільки рано стартувала адекватна базисна терапія.
Ключовий момент, від якого в значній мірі залежить успіх всього подальшого лікування, - це вибір першого БП. Науково обґрунтованих рекомендацій щодо прийняття цього рішення при ранньому РА не існує. Згідно з рекомендаціями Американської колегії ревматологів [7], до уваги береться, головним чином, активність захворювання: якщо вона низька або помірна, лікування можна починати з гідроксихлорохіну або сульфасалазину, висока - перевага віддається метотрексату або комбінації БП. В цілому, пропонується вибрати стартовий БП, виходячи з його відносної ефективності, зручності прийому, вимог програм моніторингу токсичності, вартості препарату і моніторингу, часу до настання клінічного ефекту, частоти і серйозності побічних реакцій. Дані доказової медицини про здатність всіх зареєстрованих БП впливати на симптоми запалення і рентгенологічне прогресування при різній тривалості захворювання наведені в таблиці 1 .
Один з найважливіших критеріїв прийняття рішення про вибір стартового БП - найменший латентний період до розвитку клінічного ефекту. Групу найбільш швидко діючих агентів складають лефлуномид, метотрексат, сульфасалазин і антіцітокіновие препарати (інфліксімаб, етанерцепт, адалімумаб, анакінри). Вони ж, поряд з гідроксихлорохіном, є і найменш токсичними. Лідируючі позиції цих БП відображає статистика їх застосування. Так, за станом на 2002 [30], в США найбільш часто призначаються при РА базисним препаратом був метотрексат - 85% хворих, далі йдуть лефлуномид - 21%, гидроксихлорохин - 17%, етанерцепт - 9%, інфліксімаб і сульфасалазин - по 4%, комбінація лефлуномида з метотрексатом - 9%, не отримували базисних препаратів близько 9% пацієнтів. У Київському міському ревматологічному центрі, за даними аналізу на 2005 рік, метотрексат призначали 46% хворим РА, хлорохін або гидроксихлорохин - 19%, сульфасалазин - 15%, лефлуномід - 9%, препарати золота - 3%, D-пеніциламін, азатіоприн і інфліксімаб - по 1%, циклоспорин - менше 1%, комбінації БП - 13%, з різних причин ніколи не отримували базисної терапії 8% хворих.
Експертна група Французької асоціації ревматологів рекомендує при виборі першого БП керуватися трьома базовими критеріями: величиною європейського індексу активності хвороби (DAS 28), серологічним статусом і наявністю структурних пошкоджень суглобів, оцінюваних методами рентгенографії або МРТ ( Мал. 3 ) [17]. Як видно з наведеної схеми, в більшості випадків препаратами першого ряду є метотрексат або лефлуномид, що відображає думку фахівців і дані клінічних досліджень перш за все про високу ефективність цих засобів, що поєднується із зручністю їх прийому і прийнятною ціною. Сульфасалазин призначають тільки при відсутності структурних пошкоджень суглобів у випадках низької або помірної активності захворювання. Гидроксихлорохин може застосовуватися при легкому перебігу РА, коли активність захворювання низька, немає структурних пошкоджень і не виявляються РФ або анти-ЦЦП-АТ. Слід зазначити, що в таких випадках рідко можна бути впевненим в діагнозі РА. На протилежному кінці спектра, при важкої клінічної картині - поєднання високої активності, наявності структурних змін і РФ в крові - знаходяться біологічні агенти (анти-ФНП-препарати типу етанерцепта або інфліксімаба), що призначаються після метотрексату.
Подальший план ведення хворих представлений на малюнку 1 . Слід пам'ятати, що висновок про неефективність сульфасалазина можна зробити лише через 3-4 місяці прийому препарату в дозі 2-3 г на добу, повноцінними терапевтичними дозами метотрексату вважаються 15-25 мг в тиждень. У низки пацієнтів відсутність адекватної відповіді на метотрексат обумовлено порушенням його всмоктування в кишечнику, в зв'язку з чим виправданий перехід на парентеральний шлях введення препарату. Такий підхід може бути корисним і для подолання шлунково-кишкових побічних ефектів. Застосування всіх БП вимагає проведення відповідного моніторингу токсичності [1, 2].
Безумовно, БП часто дозволяють дуже ефективно управляти перебігом захворювання і уповільнювати розвиток структурних, отже, і функціональних порушень, однак вони не виліковують РА. Як і у випадку з НПЗП і ГК, побічні ефекти і недостатня довгострокова ефективність нерідко обмежують використання БП. Тому на практиці значна частина хворих з багаторічним РА, особливо люди похилого віку, не отримують базисної терапії. З урахуванням цієї ситуації і як результат кращого розуміння молекулярних механізмів, що лежать в основі ініціації і розгортання РА, триває пошук і розвиток нових підходів до терапії захворювання. Серед них найбільш патогенетично орієнтованими є методи лікування, що передбачають застосування антитіл, розчинних рецепторів і антагоністів рецепторів, спрямованих проти ФНП-α і ІЛ-1 [29]. Хоча ці кошти, особливо блокатори ФНП-α, високоефективні, і в комбінації з метотрексатом складають групу найбільш ефективних з доступних в даний час лікувальних агентів [28], однак вони мають свої обмеження [23, 29], і тому пошук інших терапевтичних стратегій НЕ припиняється. Серед нових мішеней для лікувальних впливів - ІЛ-6 та інші цитокіни, а також асоційовані з кліткою структури, включаючи молекули, експресувати на T-і B-клітинах [24, 29]. Деякі з цих мішеней розташовані в патогенетической ланцюга нижче ФНО-α, інші - вище, в т. Ч. Розробляються можливості впливу на події, що ведуть до гіперпродукції ФНП-α. У цьому контексті одне з найбільш перспективних напрямків - інактивація або зміна функції Т-клітин, наприклад шляхом інгібіції CD-28-опосередкованих стимулюючих сигналів [24]. Дійсно, в умовах, коли етіологічний фактор розвитку РА залишається невідомим, активація Т-клітин є найбільш ранній етап патогенезу, на який може бути направлено терапевтичний вплив.
На закінчення слід зазначити, що наявний в даний час арсенал медикаментозних і немедикаментозних методів лікування досить широкий і для більшості хворих цілком достатній, щоб добитися прийнятного рівня контролю над перебігом РА. Головне - вчасно і в повному обсязі скористатися цим арсеналом. Ключ до успіху складається з декількох послідовних кроків .
література
- Коваленко В.М., Шуба Н.М., Шолохова Л.Б., Борткевич О.П. Ревматоїдний артрит. Діагностика і лікування. - К .: Моріон, 2001. - 272 с.
- Свінціцький А.С., Яременко О.Б., Пузанова О.Г., Хомченкова Н.І. Ревматічні хвороби та синдроми. - К .: Книга плюс, 2006. - 680 с.
- Яременко О.Б. Глюкокортикоїди в ревматології: сучасна номенклатура дозових режимів і раціональне застосування // Укр. ревматол. журн. - 2002. - № 3. - С. 20-26.
- Яременко О.Б. Ранній ревматоїдний артрит: діагностика та лікування // Мистецтво лікування. - 2004. - № 3. - С. 38-45.
- Ahmed K., Emery P. A case for early aggressive therapy. In: Bird HA, Snaith ML (Еds.) Challenges in Rheumatoid Arthritis. Blackwell Science, Oxford, England, 1999. - Р. 106-115.
- Albers JM, Paimela L., Kurki P. et al. Treatment strategy, disease activity, and outcome in four cohorts of patients with early rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. - 2001. - Vol. 60. - P. 453-458.
- American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. (2002) Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. 2002 Update // Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 46. - P. 328-346.
- Bijlsma JW, Boers M., Saag KG, Furst DE Glucocorticoids in the treatment of early and late RA // Ann Rheum Dis. - 2003. - Vol. 62. - P. 1033-1037.
- Boers M., Verhoeven AC, Markusse HM et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis // Lancet. - 1997. - Vol. 350. - P. 309-318.
- Choy EH, Kingsley GH, Khoshaba B. et al. A two year randomised controlled trial of intramuscular depot steroids in patients with established rheumatoid arthritis who have shown an incomplete response to disease modifying antirheumatic drugs // Ann Rheum Dis. - 2005. - Vol. 64. - P. 1288-1293.
- Da Silva JAP, Jacobs JWG, Kirwan JR et al. Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data // Ann Rheum Dis. - 2006. - Vol. 65. - P. 285-293.
- Emery P., Cannon G., Holden W. et al. Results from a cohort of over 40 000 rheumatoid arthritis patients: adverse event profiles of leflunomide, methotrexate and other disease-modifying antirheumatic drugs // Ann Rheum Dis. - 2002. - Vol. 61. - Suppl. 1. - P. 42.
- Fries JF Current treatment paradigms in rheumatoid arthritis // Rheumatology. - 2000. - Vol. 39. - Suppl. 1. - P. 30-35.
- Kirwan JR Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. The effect of glucocoricoids on joint destruction in rheumatoid arthritis // N Engl J Med. - 1995. - Vol. 333. - P. 142-146.
- Landewe RB, Boers M., Verhoeven AC et al. COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis: Long-term structural benefits of a brief intervention // Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 46. - P. 347-356.
- Lard LR, Boers M., Verhoeven A. et al. Early and aggressive treatment of rheumatoid arthritis patients affects the association of HLA class II antigens with progression of joint damage // Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 46. - P. 899-905.
- Le Loet X., Berthelot JM, Cantagrel A et al. Clinical practice decision tree for the choice of the first disease modifying antirheumatic drug for very early rheumatoid arthritis: a 2004 proposal of the French Society of Rheumatology // Ann Rheum Dis. - 2006. - Vol. 65. - P. 45-50.
- Matteson EL Current treatment strategies for rheumatoid arthritis // Mayo Clin Proc. - 2000. - Vol. 75. - P. 69-74.
- Mottonen T., Hannonen P., Korpela M. et al. Delay of institution of therapy and induction of remission using single-drug or combination disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 46. - P. 894-898.
- O'Dell JR Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis // N Engl J Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2591-2602.
- Pincus T., Sokka T., Stein CM Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? // Ann Intern Med. - 2002. - Vol. 136. - P. 76-78.
- Plant MJ, Jones PW, Saklatvala J. et al. Patterns of radiological progression in early rheumatoid arthritis: results of an 8 year prospective study // J Rheumatol. - 1998. - Vol. 25. - P. 417-426.
- Redlich K., Schett G., Steiner G. et al. Rheumatoid arthritis therapy after tumor necrosis factor and interleukin-1 blockade // Arthritis Rheum. - 2003. - Vol. 48. - P. 3308-3319.
- Scheinecker C., Smolen JS Essentials pathogenesis of rheumatoid arthritis - the role of T-cells. CMG Ltd., London, 2005. - 24 p.
- Scott DL Prognostic factors in early rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). - 2000. - Vol. 39, Suppl. 1. - P. 24-29.
- Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M., Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines // Brit Med J. - 1999. - Vol. 318. - P. 593-596.
- Smith JB, Haynes MK Rheumatoid arthritis: a molecular understanding // Ann Intern Med. - 2002. - Vol. 136. - P. 908-922.
- Smolen JS, Han C., Bala M. et al. ATTRACT Study Group. Evidence of radiographic benefit of treatment with infliximab plus methotrexate in rheumatoid arthritis patients who had no clinical improvement: a detailed subanalysis of data from the anti-tumor necrosis factor trial in rheumatoid arthritis with concomitant therapy study // Arthritis Rheum. - 2005. - Vol. 52. - P. 1020-1030.
- Smolen JS, Steiner G. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis // Nat Rev Drug Discov. - 2003. - Vol. 2. - P. 473-488.
- Sokka T., Pincus T. Disease modifying anti-rheumatic drugs taken in 2001 by 305 US patients with rheumatoid arthritis of less than 3.5 years duration // Ann Rheum Dis. - 2002. - Vol. 61. - Suppl. 1. - P. 172.
- Van der Heijde DMFM Radiographic imaging: the «gold standart1 for assessment of disease progression in rheumatoid arthritis // Rheumatology. - 2000. - Vol. 39. - Suppl. 1. - P. 9-16.
- Van Everdingen AA, Jacobs JWG, Siewertsz van Reesema DR, Bijlsma JWJ Low dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis; clinical efficacy, disease modifying properties and side effects: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial // Ann Intern Med. - 2002. - Vol. 136. - P. 1-12.
- Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // N Engl J Med. - 1999. - Vol. 340. - P. 1888-1899.
Читайте також
Stein CM Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful?