Ревматоїдний артрит: причини, симптоми, лікування

1. Епідеміологія, особливість, патогенез, причини
2. Клінічні симптоми ревматоїдного артриту
3. Лікування ревматоїдного артриту
4. Хірургічні методи лікування

Ревматоїдний артрит (інфекційний неспецифічний артрит, інфектартріт, поліартрит первинний хронічний, поліартрит еволютивна хронічний) - це дуже важке інфекційно-алергічне захворювання з групи системних захворювань сполучної тканини, переважно апарату опорно-рухового апарату.

Епідеміологія, особливість, патогенез, причини

Поширеність ревматоїдного артриту в різних регіонах колишнього СРСР коливається в незначних межах і в середньому становить близько 1% обстеженого населення (М. Г. Астапенко, Т. М. Павленко, 1966). В Україні такі епідеміологічні дослідження провів А. П. Олекса (1972) в трьох західних областях: від високогірних Карпат (Долина) до низинній багатоводної Волині (Любомль). Дотримуючись тестів Кельгрена, не виявлено різниці в частоті захворюваності на ревматоїдний артрит населення (1,25 на 1000) в цих географічних зонах.

Особливістю ревматоїдного артриту є його прогресуючий перебіг, що призводить до важкої інвалідності, яка посідає перше місце серед первинної інвалідності всіх захворювань апарату опорно-рухового апарату (23%).

Патогенез захворювання полягає в системному прогресуючому ураженні сполучної тканини (дезорганізації переважно її основної речовини) з частою локалізацією процесу в суглобах.

Причини виникнення хвороби на сьогодні остаточно не з'ясовані. Більшість фахівців є прихильниками інфекційно-алергічної теорії, що пояснює причину особливим алергічним станом організму, який обумовлений гиперсенсибилизацией продуктами розпаду білків бактерій або вірусів, а також їх ендотоксинами . Захворювання пов'язують з стрептококової інфекцією, яка переважно локалізується в носовій частині глотки і ротової порожнини (каріозні зуби, ангіни і т.д.). Однак вогнище інфекції може бути тільки пусковим механізмом виникнення сенсибілізації і порушення імунологічної реактивності організму, що виявляється артритом. Подальший перебіг хвороби визначається ступенем реактивності організму і порушенням функцій різних систем, обміну речовин.

Аутоімунні і аутоагресивні процеси відбуваються в синовіальній мембрані капсули суглобів, в судинах, розташованих біля них, що проявляється масивною клітинної інфільтрацією, змінами в судинному руслі мембрани. Це веде до порушення мікроциркуляції, підвищеної проникності судин і прогресуючої дезорганізації сполучної тканини, ексудативно-дистрофічних і склеротичних змін в тканинах.

Клінічні симптоми ревматоїдного артриту

Захворювання може починатися гостро (протягом одного дня), підгостро або первинно-хронічно. Гострий початок ревматоїдного артриту, як правило, спостерігається у дітей і молодих жінок після ангіни , Застуди і так далі У чоловіків і людей похилого віку захворювання починається в більшості випадків поступово, ледь помітно. Захворювання, розпочавшись, прогресує з характерними клінічними і патоморфологическими змінами в суглобах.

Розрізняють три клініко-анатомічного стадії ревматоїдного артриту (Е. Т. Скляренко, 1965). Перша стадія - ексудативна (гострий, підгострий або хронічний синовіт). При гострому перебігу артрит починається з різкого болю в суглобах, їх припухлість, підвищення температури тіла. Біль може бути настільки сильним, що людина приймає вимушене положення, скута і не дає себе повернути.

При підгострому процесі без особливих причин з'являється біль в одному або декількох (парних) суглобах з підвищенням місцевої температури, обмеженням рухів, анталгіческой контрактурой і згладжуванням контурів суглоба. Пальпаторно чітко визначають вільну рідину в суглобах. Характерною ознакою є ранкова скутість, підшкірні ревматоїдні вузлики на розгинальних поверхнях близько суглобів, симетричність ураження суглобів і відсутність ураження суглобів дистальних фаланг.

Ревматоїдний артрит, як правило, починається з одного суглоба (найчастіше з синовіту колінного або міжфалангового), іноді перелітної болю і скутості в декількох суглобах пальців кистей. Контрактур, як правило, не буває.

Макроскопічно синовіальна мембрана набрякла з гіпертрофованими ворсинками, чому сецернуючая площа її іноді збільшується в 2 і більше разів. У порожнині суглоба виявляють каламутний ексудат з клаптиками плаваючого фібрину. В суглобі фібрин випадає в згустки і осідає на синовіальну мембрану і суглобовий хрящ. При русі в суглобі фібрин механічно стирається з хряща і нашаровується у його країв. Там же розвивається грануляційна тканина, яка поступово наповзає на хрящ (паннус).

Мікроскопічно в синовіальній мембрані визначають набряк, розширення судин, лимфоидную і плазматическую інфільтрацію, мукоїдного і фібриноїдного дезорганізацію сполучної тканини ворсин.

Рентгенологічно на першій стадії артриту виявляють остеопороз епіметафізарних ділянок кісток, особливо кистей, розширення суглобової щілини, якщо є надлишкова випіт (тиск) в суглобі, - кісту Бейкера.

Тяжкість і поширеність ураження сполучної тканини відображаються в лабораторних показниках крові - підвищується рівень глобулінів, фібриногену, ШОЕ, ДФА, активністьгіалуронідази, з'являється С-реактивний протеїн. Якщо активність процесу висока, може бути позитивна проба Волер Роуз. Чим гостріше і важче захворювання, тим більш виражені і ці показники.

Розрізняють 3 ступеня активності ревматоїдного процесу:

• I - мінімальна;
• II - помірна;
• III - висока.

Загальну активність процесу оцінюють за характером перебігу хвороби в цілому, якості клінічних проявів і лабораторними показниками крові і т.д. Місцеву активність для кожного з суглобів оцінюють за ступенем клінічних проявів запально-ексудативного процесу, даними лабораторного дослідження синовіальної рідини - цитологічного (кількість фагоцитів, клітинний склад), біохімічного (протеїн, ферменти і т.д.), імунологічного (проба Волер Роуз, латекс -тест і т.д.).

Активність процесу є показником ефективності лікування в динаміці. Місцева оцінка потрібна лікарям-ортопедів для того, щоб встановити показання до оперативного лікування і обсяг операції.

Тривалість першої стадії різна. При первинно-хронічному артриті вона може тривати роками, а при гострому перебігу хвороби процес настільки швидко прогресує, що через кілька місяців (4-6) виникають деструктивні зміни в суглобовому хрящі (друга стадія).

Друга стадія - проліферативно-деструктивна. У цій стадії біль і випіт в суглобах зменшуються, переважають над ексудацією проліферативні реакції і склеротичні зміни. Фібрин, який випадав з ексудату в капюшон ділянки (завороту) суглобів у вигляді нальоту і згустків, організовується, з'являється сліпчівий артрит, який внаслідок рубцювання призводить до рубцевої артрогенні контрактуре.

За деструкції суглобового хряща, яка є основною ознакою другої стадії, існує багато пояснень її виникнення. Слід вважати, що суглобовий хрящ при ревматоїдному артриті пошкоджується вдруге. Внаслідок субхондральних ревматоїдних гранульом, що утворюються у сусідів епіфізів, і їх розростання порушується живлення глибоких шарів суглобового хряща. Патологічно змінена синовіальна рідина, фібрину плівка і паннус на хрящі порушують харчування його поверхневих шарів. У хрящі виникають дегенеративні зміни, мікротріщини і деструкція, яка під впливом лізосомних ферментів синовіальної рідини і механічних факторів ще збільшується. Виникають різного розміру і глибини узури, які менше виражені на ділянках хряща, де фібринозні нальоти і паннус механічно стираються при русі в суглобі, і більш виражені по краях.

Дуже часто доводиться оперувати на суглобах, патологічні зміни в яких трактуються як перша стадія хвороби, а під час операції виявляється, що ці зміни відповідають другій стадії і їх на оглядовій рентгенограмі не видно. Тому, щоб уточнити стадію, доцільно користуватися артроскопічним дослідженням колінного суглоба або контрастною рентгенографією інших суглобів.

Клінічно поряд зі скаргами на біль є класичні деформації суглобів на тлі атрофованих м'язів. У більшості випадків кінцівки знаходяться у вимушеному положенні з вираженими контрактурами, підвивихи і обмеженням функцій, причому ступінь функціональної недостатності суглобів визначає ступінь інвалідності хворого. Розрізняють 3 ступеня функціональної недостатності суглобів (ФНС):

• I ступінь - професійна працездатність збережена;
• II ступінь - працездатність втрачена і обмежена самообслуговування;
• III ступінь - неможливість себе обслуговувати (хворі вимагають сторонньої допомоги).

При ревматоїдному артриті переважають згинальні і згинально-привідні контрактури, які почалися з анталгічних і перейшли в артрогенні. У пальцях кистей можуть виникати класичні згинальні і розгинальні контрактури (типу «шия лебедя», «ласт моржа») з підвивихи і вивихами фаланг. внаслідок ревматоїдного теносиновита утворюються зміни в сухожиллях і їх піхвах, можуть бути патологічні розриви сухожиль. Якщо контрактури в суглобах кінцівок дозволяють ними користуватися, то такі положення кінцівок називають конкордантніми, а якщо немає, - дискордантними. При дискордантних (помилкових) положеннях нижніх кінцівок хворі прикуті до ліжка.

Під впливом лікування активність ревматоїдного процесу поступово спадає, поліпшуються показники крові, і настає ремісія, тривалість якої важко передбачити.

Поразка руки при ревматоїдному артриті

Третя стадія - фіброзно-анкилозирующий артрозоартрит. Вона характеризується стійкими, необоротними змінами в суглобах. У параартікулярних тканинах (зв'язках, суглобової капсулі) виникають фіброзні зміни, а також фіброзні зрощення в порожнині суглоба, які ведуть до фіброзного, а згодом - кістковому анкілозу . Іноді процес зупиняється на важкому вторинному деформуючому артрозоартрит з вираженим болем і порушенням функцій, хоча запальний процес дуже слабо виражений, і випоту в суглобі, як правило, не буває. Виникають стійке конкордантность і дискордантних положення кінцівок, яке є причиною важкої інвалідності.

При ревматоїдному поліартриті, який має хронічний перебіг з ремісіями і частими загостреннями, в процес поступово втягується все більше суглобів, і тому в різних суглобах одночасно можна визначити різні морфологічні зміни, клініко-рентгенологічні стадії, місцеву активність і ступінь функціональної недостатності суглобів.

У зв'язку з системним ураженням сполучної тканини ревматоїдний артрит супроводжується ураженням внутрішніх органів і всіх систем організму. Тому розрізняють переважно суглобову, суглобово-вісцеральну або переважно вісцеральний форми. Пошкоджується сердечно-судинна система, печінка, травний канал, нирки і т.д. Ревматоїдний артрит може поєднуватися і з іншими (системними сполучної тканини, віковими, алергічними, обмінними) захворюваннями.

Лікування ревматоїдного артриту

хворі ревматоїдний артрит лікуються консервативно, як правило, у терапевтів-ревматологів. Однак, з огляду на особливості характеру і прогресуючу динаміку перебігу захворювання, яке веде до інвалідності, для успіху в лікуванні повинні брати активну участь лікар-ортопед, фізіотерапевт, методисти ЛФК та ​​масажисти, причому комплексне лікування повинно проводитися безперебійно в умовах стаціонару, поліклініки та курорту.

Консервативне лікування включає повноцінну лікарську терапію і заходи, спрямовані на профілактику гіпотрофії м'язів, деформацій, контрактур в суглобах. Фармакологічні засоби, що застосовуються для лікування з приводу ревматоїдного артриту, діляться на базисні, антіревматоідние, протизапальні. Базисні лікарські засоби (препарати золота, гидроксихлорохин, хингамин, цитостатичні і негормональні імунодепресанти, кортикостероїди і т.д.) спрямовані на імунологічні процеси в організмі і еволюцію ревматоїдного артриту, а протизапальні мають місцеву дію.

У зв'язку з тим, що імунологічні реакції в основному відбуваються в синовіальній мембрані, широко використовують внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів (триамцинолона ацетонід, гідрокортизон тощо) і цитостатиків (циклофосфан, тіофосфамід т.п.). Позитивних результатів досягають, якщо в порожнину суглоба вводять осмієва кислоту, варізоль, варікоцід, які здатні викликати деструкцію і рубцювання синовіальної мембрани (хімічна сіновектомія або сіновартез). З цією ж метою вводять золото-198, ітрій-90 і інші радіонукліди.

Хімічна та радіонуклідна сіновектомія найбільш ефективна в першій стадії ревматоїдного процесу з високою місцевою активністю, особливо при моно- і олигоартрите .

Ортопедичне лікування в комплексі консервативних засобів має велике значення, так як воно спрямоване на профілактику тугорухливості в суглобах і стійких контрактурах. В період вираженої болю виникають захисні анталгические контрактури в функціонально невигідному положенні сегментів кінцівок.

Застосування лангет і шин на кінцівки, особливо на ніч, зменшує біль і попереджає стійкі контрактури. Протягом дня хворий повинен займатися лікувальною фізкультурою. З цією ж метою він лежати на твердій рівній ліжку. Щоб усунути придбані контрактури, застосовують етапні коригуючі пов'язки, манжетное витяг т.д. Якщо є стійкі контрактури, після зниження активності процесу застосовують апарат Волкова-Оганесяна, який дає хороші результати.

Щоб зберегти руху в суглобах і попередити гипотрофию м'язів, яка дуже швидко виникає, від початку хвороби призначають активну лікувальну фізкультуру і масаж. Для закріплення результатів лікування в стаціонарі хворим рекомендують фізіо- та бальнеотерапію в умовах бальнеолікарні або курорту. Протирецидивне лікування проводять хворим в умовах поліклініки.

Хірургічні методи лікування

Незважаючи на комплексне консервативне лікування, у третини хворих ревматоїдний процес в суглобах прогресує і призводить до важких деформацій і інвалідності.

Спочатку оперативні втручання (коригуюча остеотомія, артропластика) застосовувалися рідко і були націлені на поліпшення статико-динамічної функції кінцівок в III стадії захворювання і полегшення життя інвалідів. Сьогодні широко застосовують теоретично обґрунтовані ранні оперативні методи лікування ревматоїдного артриту до виникнення деструктивних змін в хрящі суглоба.

На першій стадії, коли ревматоїдний процес обмежується ураженням лише синовіальної мембрани і клінічно проявляється у вигляді гострого, підгострого або хронічного синовіту, своєчасно проведена сіновектомія може попередити наступну деструкцію суглоба. Більшість фахівців (В. П. Павлов, 1970; Е. Т. Скляренко, 1971; А. П. Олекса, 1972 і ін.). Розглядають ці операції як профілактичні, вони здатні зупинити деструктивний і зменшити запальний процес не тільки в оперованому, але і в інших суглобах. Особливо це видно після синовектомії колінного суглоба, де площа оболонки найбільша.

показана сіновектомія при прогресуванні ревматоїдного артриту, який не піддається консервативному лікуванню, за Уаіпіо (1967), протягом 3 міс.

Клінічний досвід показує, що сіновектомію доцільно виконувати, якщо ревматоїдний процес прогресує і часто рецидивує, після третього загострення. Деякі хірурги вважають за краще операціями в неактивній фазі процесу, а деякі (А. П. Олекса, 1972) застосовують сіновектомію, незважаючи на активність процесу, за умови передопераційної лікарської терапії і подальшого консервативного лікування. У зв'язку з тим, що сіновектомія досить копітка операція, краще проводити просту сіновкапсулектомію, яка повинна бути субтотальной. Важливо видалити всі патологічно змінені ділянки поворотів.

Щоб попередіті внутрісуглобні зрощеній после сіновектомії и сіновкапсулектоміі, застосовують роздування суглобу або интерпозицию консервованої оболонки (А. П. Олекса, 1972), Якій вістілають завороту (колінного) суглобу. Цей способ приводити до найкращих функціональнім результатами. Оболонки виготовляють за методом Г. М. Дизик в лабораторіях консервації тканин. У другій стадії захворювання обсяг оперативного втручання значно більше.

Крім синовектомії в колінному суглобі доводиться видаляти гіпертрофовані жирові тіла, очищати хрящ від паннуса і гранулем, моделювати узури, збивати крайові кістково-хрящові розростання т.д.

При незначній деструкції хряща на одному з виростків стегнової кістки після артролізу доцільно отмоделировать поверхню і провести сегментарну артропластику, тобто перекрити цю ділянку біологічної оболонкою, підшиваючи її натягнутою з країв. Щоб усунути контрактури в цьому суглобі, проводять капсулотомія.

Якщо деструкція суглобових поверхонь значна, виконують артропластику по Е. Т. Скляренко - резекцію суглобових кінців з перекриттям їх консервованої біологічної оболонкою. Для збереження стабільності в колінному суглобі під час операції доцільно робити економну резекцію суглобових кінців, зберігаючи зв'язковий апарат. Виправданою також геміартропластіка стегна з моделюванням суглобової поверхні великогомілкової кістки.

У третій стадії захворювання застосовують артропластику різних суглобів або ендопротезування , Яким широко користуються, особливо зарубіжні хірурги. Запропоновано багато конструкцій ендопротезів для кульшового суглоба (Сиваша, Вірабова, Мовшович, Міллера, Веллера, Мак Кі), колінного (Сиваша, Свенсона і ін.), Ліктьові (Голяховський) і суглобів кисті і пальців (І. Г. Гришина).

Мета оперативного лікування хворих у третій стадії захворювання - це відновлення в міру можливості функцій суглобів, конкордантности кінцівок, щоб хворі могли себе обслуговувати і виконувати посильний суспільно корисна праця.