СТАНДАРТИЗАЦІЯ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ І РЕАБІЛІТАЦІЇ ПАЦІЄНТІВ З ПАТОЛОГІЄЮ скронево-нижньощелепного суглоба В УСТАНОВАХ РІЗНОГО ФОРМИ ВЛАСНОСТІ

1. бібліографічна посилання

1 Аванесян Р.А. 1

1 ФГБОУ ВО «Ставропольський державний медичний університет МОЗ Росії»

У статті проводиться аналіз лікування та реабілітації 219 чоловіків і 146 жінок (вік від 18 до 72 років) в стаціонарних (96 чол.) І амбулаторно-поліклінічних (269 чол.) Лікувально-профілактичних установах (ЛПУ) різної форми власності з дисфункцією височно- нижньощелепного суглоба (СНЩС), скронево-нижньощелепного артрозом, артрозо-артритом і больовий м'язово-суглобової дисфункцією. Встановлено, що в ЛПУ різної форми власності при виявленні патології СНЩС не в повному обсязі фіксується виявляється симптоматика, не описується її динаміка в процесі лікування, що не дозволяє судити про обгрунтованість призначення та ефективності проведеної комплексної терапії. Недостатньо уваги приділяється немедикаментозним методам лікування (режим поведінки, міогімнастику, допоміжні ортопедичні засоби), а в державних установах зубне протезування, як завершальний етап стоматологічної реабілітації пацієнтів з патологією СНЩС, здійснюється рідко - в 8,9 - 19,3% випадків, що погіршує віддалений прогноз і створює можливість для рецидиву патології СНЩС. Наголошено на необхідності стандартизації використання лікарських засобів, які повинні застосовуватися з урахуванням тяжкості перебігу патології СНЩС, і затвердження протоколів ведення пацієнтів і реабілітаційних заходів.

стоматологічна

реабілітація

скронево-нижньощелепний

суглоб

дисфункція

методи

лікування

1. Григорьянц Л.А. Деякі особливості топографії нижньощелепного каналу / Л.А. Григорьянц, С.В. Сирак, Н.Е. Будзинський // Клінічна стоматологія. - 2006. - № 1. - С. 46-51.

2. Григорьянц Л.А. Використання препарату Цифран СТ в хірургічній стоматології для лікування і профілактики післяопераційних запальних ускладнень / Л.А. Григорьянц, Л.Н. Герчиков, В.А. Бадалян, С.В. Сирак, А.Г. Григорьянц // Стоматологія для всіх. - 2006. - № 2. - С. 14-16.

3. Григорьянц Л.А. Лікування травм нижнеальвеолярного нерва, викликаних виведенням пломбувального матеріалу в нижньощелепний канал / Л.А. Григорьянц, С.В. Сирак // Клінічна стоматологія. - 2006. - № 1. - С. 52-57.

4. Іорданішвілі А.К. Клініко-експертні аспекти лікування захворювань скронево-нижньощелепного суглоба в амбулаторних медичних організаціях / А.К. Іорданішвілі, І.А. Толмачов, А.А. Сєріков [и др.] // Медична експертиза і право. - 2012. - № 6. - С. 34 - 39.

5. Іорданішвілі А.К. Лікування захворювань скронево-нижньощелепного суглоба у людей похилого і старечого віку: методич. рекомендації / А.К. Іорданішвілі, Н.А. Удальцова, Г.А. Рижак [и др.]. - СПб .: Нордмедіздат, 2012. - 16 с.

6. Іорданішвілі А.К. Клініко-експертні аспекти амбулаторної діагностики захворювань скронево-нижньощелепного суглоба / А.К. Іорданішвілі, І.А. Толмачов, А.А. Сєріков, В.В. Альшевський, А.А. Поленс // Судово-медична експертиза. - 2011. - Т. 54, № 5. - С. 18-22.

7. Максимова О. М. Аналіз ризиків і заходів щодо профілактики професійних хвороб лікарів-стоматологів / Е.М. Максимова, С.В. Сирак // Фундаментальні дослідження. - 2013. - № 5-2. - С. 319-323.

8. Сирак С.В. Вивчення особливостей анатомо-топографічного будови нижньої щелепи для планування ендодонтичного і імплантологічного лікування / С.В. Сирак, А.А. Долгальов, А.А. Салтів, А.А. Михайленко // Інститут стоматології. - 2008. - Т. 2. - № 39. - С. 84-87.

9. Сирак С.В. Оцінка ризику ускладнень ендодонтичних маніпуляцій на основі показників анатомо-топографічного будови нижньої щелепи / С.В. Сирак, А.А. Коробкеев, І.А. Шаповалова, А.А. Михайленко // Ендодонтія Today. - 2008. - № 2. - С. 55-60.

10. Сирак С.В. Стоматологічна захворюваність дорослого населення основних кліматично зон ставропольського краю: дис. ... канд. мед. наук / Ставропольська державна медична академія. - Ставрополь, 2003.

11. Farman AG The basics of maxillofacial cone beam computed tomography / AG Farman, WC Scarfe // Seminars in Orthodontics. - 2009. - Vol. 15, № 1. - P. 2-13.

12. Grimm WD Сlinical, radiographic, and histological analyses after transplantation of crest-related palatal-derived ectomesenchymal stem cells (paldscs) for improving vertical alveolar bone augmentation in critical size alveolar defects / WD Grimm, WA Arnold, SW Sirak, MA Vukovich, D. Videra, B. Giesenhagen // Journal of Clinical Periodontology. - 2015. - 42 (S17). - P. 366b-366.

13. Mikhalchenko DV Influence of transcranial electrostimulation on the osseointegration of dental implant in the experiment / DV Mikhalchenko, AV Poroshin, VF Mikhalchenko, IV Firsova, SV Sirak // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. - 2014. - Vol. 5, № 5. - P. 705-711.

14. Sirak SV Social composition and motivation of patients in applying for implant dental service / SV Sirak, RA Avanesyan, AG Sirak, EV Shchetinin, MK Demurova // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. - 2014. - Vol. 5, № 5. - P. 691-697.

15. Sirak SW Low-level laser irradiation (810 nm) with toluidinblue photosensitizer promotes proliferation and differentiation of human oral fibroblasts evaluated in vitro / SW Sirak, F. Entschladen, EW Shchetinin, WD Grimm // Journal of Clinical Periodontology. - 2015. - 42 (S17). - P. 328a-328.

16. Sirak SV Рrevention of complications in patients suffering from pathological mandibular fractures due to bisphosphonate-associated osteonecroses / SV Sirak, EV Shchetinin // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. - 2015. - Vol. 6, № 5. - P.1678-1684.

17. Slade GD Orthodontic treatment, genetic factors, and risk of temporomandibular disorder / JD Slade [et. al] // Seminars in Orthodontics. - 2008. - Vol. 14, № 2. - P. 146-156.

18. Zhidovinov AV Research of local adaptation reactions of radiotherapy patients with defects of maxillofacial prosthetic with removable / AV Zhidovinov, SV Sirak, AA Sletov, DV Mihalchenko // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2016. - № 5. - P. 11.

У роботі кожного лікаря-стоматолога захворювання скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) зустрічаються досить часто, погано піддаються лікуванню і, при довготривалою артралгії, болісні для пацієнтів [1-4]. Незважаючи на те, що хворі із захворюваннями СНЩС в більшості своїй вимагають комплексного обстеження і лікування, вони рідко перебувають на стаціонарному лікуванні в спеціалізованих відділеннях щелепно-лицевої хірургії і стоматології багатопрофільних лікувально-профілактичних установ [5,6]. Найчастіше такі пацієнти проходять діагностичні заходи в амбулаторному порядку [7]. Після завершення клініко-рентгенологічного і лабораторного обстеження пацієнтам з патологією СНЩС здійснюється постановка діагнозу [8]. Після цього, в залежності від патології СНЩС, пацієнти можуть направлятися на госпіталізацію, але частіше наступні консультації у лікарів-інтерністів та лікування пацієнти отримують в умовах амбулаторно-поліклінічної ланки [9,10], хоча в цих умовах не завжди є необхідне медичне обладнання для ефективної діагностики та лікування даної патології [11,12]. Супутня патологія внутрішніх органів і систем організму також несприятливо впливає на перебіг захворювань СНЩС [13].

Раніше проведений аналіз результатів комісійних судово-медичних експертиз, відібраних для дослідження методом випадкової вибірки, показав, що 109 (36,3%) з них були результатом претензій на неякісну стоматологічну реабілітацію [14]. При цьому найбільші показники коефіцієнта «й поставили» скарг, претензій, конфліктів відзначено для лікарів стоматологів-ортопедів (2,0) і стоматологів-ортодонтів (0,79) [15]. Також важливо підкреслити, що в 13,76% випадках комісійні судово-медичні експертизи з питань стоматологічної реабілітації проведені при відсутності витрат особистих коштів пацієнта на стоматологічне лікування [16]. Важливо, що претензії пацієнтів в 78,2% випадків були визнані обгрунтованими [17]. У зв'язку з цим, питання стандартизації фармакотерапевтичних технологій, а також немедикаментозних методів, включаючи реабілітацію пацієнтів з патологією СНЩС, стають найбільш актуальними.

Мета дослідження - дати оцінку ефективності методів леченіяі реабілітації пацієнтів з патологією СНЩС в стаціонарних і амбулаторно-поліклінічних установах різної форми власності.

Матеріал і методи дослідження. Проведено ретроспективний аналіз 365 випадків патології СНЩС у 219 чоловіків і 146 жінок у віці від 18 до 72 років в стаціонарних і амбулаторно-поліклінічних лікувально-профілактичних установах (ЛПУ) різної форми власності. Аналізу піддавалися первинні медичні документи (ПМД) - історія хвороби стаціонарного хворого і амбулаторна карта (малюнок).

Розподіл вивченої ПМД з урахуванням форми власності лікувально-профілактичного закладу і статі пацієнта, що страждає патологією СНЩС (чол.)

Пацієнти перебували у відділенні щелепно-лицьової хірургії і стоматології відомчого багатопрофільного установи (57 ПМД 48 чоловіків і 9 жінок у віці від 18 до 45 років), відділенні щелепно-лицьової хірургії багатопрофільного стаціонару (39 ПМД 14 чоловіків і 25женщін у віці від 19 до 72 років) системи Міністерства охорони здоров'я Росії, відомчої стоматологічній поліклініці (114 ПМД 98 чоловіків і 16 жінок у віці від 18 до 53 років), муніципальної міській стоматологічній поліклініці (123 ПМД 51 чоловіки і 72 жінок у віці від 22 до 65 років), а також приватної стоматологічн кой клініці (32 ПМД 8 чоловіків і 24 жінок у віці від 27 до 65 років). Брали до уваги методи лікування, які використовуються для лікування виявленої патології СНЩС, серед якої зустрічалися такі діагнози: дисфункція СНЩС, скронево-нижньощелепний артроз, скронево-нижньощелепний артрозо-артрит, больова м'язово-суглобова дисфункція.

Отриманий в результаті клінічного дослідження цифровий матеріал оброблений на ПК з використанням спеціалізованого пакету для статистичного аналізу - «Statistica for Windows v. 6.0 »за допомогою параметричних і непараметричних методів оцінки гіпотез. Відмінності між порівнюваними групами вважалися достовірними при р ≤ 0,05. Випадки, коли значення ймовірності показника «р» перебували в діапазоні від 0,05 до 0,10 - розцінювали як «наявність тенденції».

Результати дослідження та їх обговорення. Лікування патології СНЩС має бути комплексним, а серед основних методів лікування виділяють немедикаментозні, медикаментозні і хірургічні. Аналіз використання різних методів лікування патології СНЩС в стаціонарних і амбулаторно-поліклінічних установах різної форми власності проводили з урахуванням цієї систематизації. При вивченні історій хвороби з відомчого стаціонару і багатопрофільної лікарні було встановлено, що належний режим поведінки, рекомендований при патології СНЩС [18], був призначений хворим, відповідно в 24,56% (14 чол.) І 10,26% (4 чол. ) випадках (р ≤ 0,01). Консультувати лікарями интернистами були в цих установах, відповідно, 22 (38,6%) і 15 (38,46%) хворих. Міогімнастику для жувальних м'язів призначалася тільки в відомчому стаціонарі в 12,28% (7 чол.) Випадків, а також раціональне зубне протезування, як завершальний етап стоматологічної реабілітації при патології СНЩС, було виконано тільки в відомчому стаціонарі в 10,53% (6 чол .). Допоміжні ортопедичні засоби у вигляді пов'язки З.М. Помаранчевої або підборіддя-тім'яної пов'язки використовували, відповідно, 28 (49,12%) і 11 (28,21%) пацієнтів із зазначених стаціонарів (р≤001). Часто в обстежених ЛПУ використовувалися фізіотерапевтичні методи лікування патології СНЩС, а саме - лазеротерапія (відповідно, в 24,56% випадків і 20,51% випадків; р≥0,05) і УВЧ-терапія (відповідно, в 38,6% випадків і 17,95% випадків; р ≤ 0,05).

Серед медикаментозної терапії у 2 (3,51%) пацієнтів відомчого стаціонару застосовувалася новокаїнова блокада СНЩС, а також внутрішньосуглобове введення препаратів гіалуронової кислоти - у 5 (8,77%) чол. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) використовували в 100% випадків, а фонофорез гідрокортизону - в 20,51% (8 чол.). Тільки одній пацієнтці 53 років, що проходила неодноразове лікування в багатопрофільній лікарні, була застосована методика артропластики з приводу скронево-нижньощелепного артрозу, проте невдало, так як в даний час проводиться судовий розгляд у зв'язку з можливим нанесенням шкоди здоров'ю.

В амбулаторно-поліклінічних закладах при патології СНЩС виконувався більш широке коло лікувально-профілактичних заходів, незважаючи на рідкісне, в порівнянні зі стаціонарами, консультування пацієнтів, які страждають патологією СНЩС у лікарів-інтернів. Так, з немедикаментозних методів лікування у відомчих, муніципальних і приватних ЛПУ належний режим поведінки, рекомендований при патології СНЩС, призначався, відповідно, в 74,56% (85 чол.), 26,02% (32 чол.) І 65,63 % (21 чол.) випадках. Часто в обстежених амбулаторно-поліклінічних ЛПУ використовувалися фізіотерапевтичні методи лікування патології СНЩС, а саме - лазеротерапія (відповідно, в 8,77%, 4,07% і 6,45% випадків) і УВЧ-терапія (відповідно, в 10,53% , 6,5% і 12,5% випадків). Також широко використовувалася міогімнастику і допоміжні ортопедичні засоби, відповідно в 71,93% (82 чол.) І 42,11% (48 чол.); 3,25% (4 чол.) І 6,5% (8 чол.); 18,75% (6 чол.) І 37,5% (12 чол.) Випадків. Зубне протезування було виконано, відповідно, 22 (19,3%), 11 (8,94%) і 24 (75%) пацієнтам (р ≤ 0,01). Також з немедикаментозних методів лікування в амбулаторно-поліклінічних відомчих і приватних ЛПУ застосовувалися голкорефлексотерапія, масаж жувальних м'язів і мануальна терапія з залучення остеопата.

У муніципальному і приватних ЛПУ медикаментозна терапія при патології СНЩС обмежувалася призначенням НПЗП, відповідно, в 97,56% і 100% випадків, а також використанні електрофорезу з гідрокортизоном, відповідно, в 8,13% і 6,45% випадків. У приватному ЛПУ 4 (12,5%) пацієнтам призначалися також Хондропротектівние кошти, а саме хондроїтин сульфат або глюкозаміну гідрохлорид.

У відомчому амбулаторно-поліклінічному ЛПУ різні лікарські засоби при патології СНЩС використовувалися значно ширше. Так, НПЗП системно призначалися 85,96% пацієнтів (р ≤ 0,05), місцево - в 3,51% випадків. Місцево при патології СНЩС в 7,02% випадків також призначалися місцево-дратівливі кошти. Серед засобів системної терапії при захворюваннях СНЩС в відомчому амбулаторно-поліклінічному ЛПУ призначалися також міорелаксанти (мідокалм, скутаміл) - в 4,39% (4 чол.) Випадків, пептидні біорегулятори - в 5,26% (6 чол.) Випадків, хондропротектори - в 5,26% (6 чол.) випадків, а також електрофорез з гідрокортизоном - в 7,02% (8 чол.) випадків. В 6,14% випадків, тобто у 4 пацієнтів, використана инвазивная методика внутрішньосуглобового введення препаратів гіалуронової кислоти.

Аналіз ПМД, як історій хвороби в стаціонарах, так і медичних карт стоматологічних хворих з ЛПУ різної форми власності не дозволив провести оцінку ефективності лікування патології СНЩС. Це, очевидно, пов'язано з тим, що лікарі-стоматологи та щелепно-лицьові хірурги не використовують у своїй практичній роботі методику визначення ступеня тяжкості перебігу патології СНЩС і ефективності її лікування, а також об'єктивний метод оцінки звукових феноменів з боку СНЩС за допомогою електронного стето- фонендоскопа. Це робить ПМД недоступною для аналізу оцінки ступеня тяжкості перебігу та ефективності лікування патології СНЩС на різних етапах динамічного спостереження за пацієнтом, в тому числі для аналізу за ефективністю використання різних методів і засобів при лікуванні захворювань СНЩС.

Висновок. Проведене дослідження показало, що в стаціонарних і амбулаторно-поліклінічних ЛПУ різної форми власності при виявленні патології СНЩС не в повному обсязі фіксується виявляється симптоматика і не описується її динаміка в процесі терапії, що не дозволяє на підставі існуючої ПМД судити про ефективність проведеної комплексної терапії. Слід також зазначити, лікарями-стоматологами недостатньо уваги приділяється немедикаментозним методам лікування (належний режим поведінки, міогімнастику, використання допоміжних ортопедичних засобів), які ефективні при функціональної патології жувального апарату, а також скронево-нижньощелепного артрозі [11,12]. У державних установах зубне протезування, як завершальний етап стоматологічної реабілітації пацієнтів з патологією СНЩС, здійснюється вкрай рідко - в 8,9-19,3% випадків, хоча доведено, що раціональне протезування сприяє профілактиці рецидивування патології СНЩС. Також слід звернути увагу на необхідність більш широкого застосування лікарських засобів, що сприяють нормалізації обмінних елементах СНЩС і оточуючих його тканинах, що мають доведену ефективність (пептидні біорегулятори, хондропротектори, міорелаксанти). При цьому використовується фармакотерапія повинна відповідати тяжкості перебігу патології СНЩС. Всі отримані результати свідчать про необхідність жорсткої стандартизації питань діагностики, лікування, реабілітації пацієнтів з патологією СНЩС з фіксацією в протоколах ведення хворих критеріїв оцінки тяжкості захворювання, об'єктивізації вибору лікувальної тактики та ефективності призначуваного лікарського і немедикаментозного комплексу.

бібліографічна посилання

Аванесян Р.А. СТАНДАРТИЗАЦІЯ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ І РЕАБІЛІТАЦІЇ ПАЦІЄНТІВ З ПАТОЛОГІЄЮ скронево-нижньощелепного суглоба В УСТАНОВАХ РІЗНОГО ФОРМИ ВЛАСНОСТІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26610 (дата звернення: 13.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)