Ендопротезування лучезапястного суглоба: ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ І АНАЛІЗ ВЛАСНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Александров Т.І. 1 Прохоренко В.М. 1, 2 Чорний С.І. 1

1 ФГБУ «Новосибірський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ Росії

2 ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії

Представлений власний досвід 45 випадків ендопротезування лучезапястного суглоба керамічним тотальним ендопротезом Moje MBW. Аналіз історичних етапів розвитку методу ендопротезування лучезапястного суглоба, з описом його негативних наслідків, свідчить про значні труднощі у вирішенні існуючої проблеми, незважаючи на численні спроби використання всіляких нових матеріалів, особливостей дизайну і конструктивних змін ендопротезів. На підставі вивчення біомеханіки кистьового суглоба вказані основні причини, які призводять до незадовільних результатів ендопротезування лучезапястного суглоба. Відзначено конструктивні особливості керамічних компонентів ендопротеза лучезапястного суглоба. Продемонстровані клінічні приклади різних нозологій до і після операції, а також віддалені результати досягнутого обсягу рухів в лучезапястном суглобі після тотального ендопротезування із застосуванням Moje MBW. На підставі аналізу літературних даних і власного восьмирічного досвіду відзначені позитивні сторони застосованого методу ендопротезування лучезапястного суглоба.

біомеханіка кистьового суглоба

керамічна пара тертя

ендопротезування

кистьовий суглоб

1. Анатомія людини / Воробйов В.П. - М., 1932. - Т. 1. - С. 468.

2. Атлас первинного ендопротезування великих суглобів: навчальний посібник / В.М. Прохоренко, М.А. Садовій, А.Б. Слабодской і ін. - Новосибірськ: Наука, 2016. - 286 с.

3. Приріст М.Г., Лисенков Н.К., Бушкович В.І. Анатомія людини. - Изд. 11-е, перераб. і доп. - СПб .: Гіппократ, 2002. - С. 124-125.

4. Капанджі А.І. Верхня кінцівка. Фізіологія суглобів. - 6-е изд. - М .: Ексмо, 2014. - С. 190-240.

5. Lorei Matthew P. Failed Total Wrist Arthroplasty. Analysis of Failures and Results of Operative Management / Lorei, Matthew P .; Figgie, Mark P .; Ranawat, Chitranjan S .; Inglis, Allan E. // Clinical Orthopaedics & Related Research: September 1997. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9308529.

6. Bhatia R. Total wrist arthroplasty // OA Orthopaedics. - 2014. - Jan 18; 2 (1): 1. Licensee OA Publishing London 2014. Creative Commons Attribution License (CC-BY).

7. Cavaliere CM, Chung KC A cost-utility analysis of nonsurgical management, total wrist arthroplasty, and total wrist arthrodesis in rheumatoid arthritis // J. Hand Surg Am. - 2010 року; 35: 379-91.

8. Brad D. Blankenhorn. Carpal Kinematics After Proximal Row Carpectomy / Brad D. Blankenhorn, H. James Pfaeffle, Peter Tang et al. // J. Hand Surg Am. - 2007. - Jan; 32 (1): 37-46.

9. Daniel Dindo. Classification of Surgical Complications / Daniel Dindo, Nicolas Demartines, and Pierre-Alain Clavien // Ann Surg. - 2004. - Aug; 240 (2): 205-213.

10. Weiss AP, Kamal RN, Shultz P. Total wrist arthroplasty // J. Am Acad Orthop Surg. - 2013. - 21: 140-8.

11. Rajesh Nair Vancouver Island Health Authority, Victoria, British Columbia, Canada Review Article: Total wrist arthroplasty // Journal of Orthopaedic Surgery. - 2014. - 22 (3): 399-405.

12. Robert D. Beckenbaugh. Arthroplasty in the hand and wrist / Robert D. Beckenbaugh and Ronald L. Linscheid // Operative hand surgery / edited by David P. Green. - 3rd ed. - Р. 172-183.

13. Swanson AB, de Groot Swanson G., Maupin BK Flexible implant arthroplasty of the radiocarpal joint. Surgical technique and long-term study // Clin Orthop Relat Res. - 1984. -187: 94-106.

14. Herzberg G. Prospective study of a new total wrist arthroplasty: short term results // Chir Main. - 2011. - 30: 20-5.

15. Krukhaug Y., Lie SA, Havelin LI et al. Results of 189 wrist replacements. A report from the Norwegian Arthroplasty Register // Acta Orthop. - 2011. - 82: 405-9.

16. Rizzo M., Beckenbaugh RD Results of biaxial total wrist arthroplasty with a modified (long) metacarpal stem // J Hand Surg Am. - 2003. - 28: 577-84.

17. Morapudi SP, Marlow WJ, Withers D. et al. Total wrist arthroplasty using the Universal 2 prosthesis // J. Orthop Surg (Hong Kong). - 2012. - 20: 365-8.

18. Nydick JA, Watt JF, Garcia MJ et al. Clinical outcomes of arthrodesis and arthroplasty for the treatment of posttraumatic wrist arthritis // J. Hand Surg Am. - 2013. - 38: 899-903.

19. Ferreres A., Lluch A., Del Valle M. Universal total wrist arthroplasty: midterm follow-up study // J. Hand Surg Am. - 2011. - 36: 967-73.

Променевозап'ястний суглоб за кількістю що беруть участь в ньому кісток є складним, а за формою суглобових поверхонь відноситься до елліпсовіднимі з двома осями обертання (сагітальній та фронтальній) [1-3]. Навіть незначні зміни в цьому суглобі викликають обмеження функції і погіршення якості життя. Для вирішення даного питання є певний арсенал методів ортопедичної хірургічної допомоги. Однак, на превеликий жаль, при неможливості збереження суглоба найбільш поширеним методом є артродез лучезапястного суглоба. Артродез будь-якого суглоба є кінцевим пунктом хірургічної допомоги. Саме з цієї причини лікарі всього світу намагаються знайти спосіб зберегти або збільшити амплітуду руху в суглобі.

Поняття «променезап'ястковий суглоб» не зовсім відображає характер змін і руйнувань, що виникають в цій галузі. У російськомовній літературі зустрічається назва «кистьовий суглоб». Променевозап'ястний суглоб є тільки частиною комбінованого складного за формою і функції кистьового суглоба [1; 2; 4; 5]. У поняття ж кистьового суглоба входять з'єднання кісток передпліччя, променево, межзапястних і запястно-п'ясткового суглобів з відповідною системою капсульно-зв'язкового апарату [2; 4; 6; 7]. Саме ця область в повній мірі відображає ступінь порушення функції і адаптаційний механізм збереження мобільності кистьового суглоба.

Кистьовий суглоб має специфічну мобільністю і системою амортизації, що здійснюється межзапястних, запястно-п'ястковими іпроменезап'ясткових зв'язками [7-9]. При виникненні порушення функції спрацьовує механізм, що нагадує ефект ланцюжка. Чим менше ланок, тим менше амплітуда рухів.

У доступній літературі є велика кількість технологій, які прагнуть до збереження мобільності даної області. В арсеналі лікарів є межзапястние артродеза, що дозволяють зберегти обсяг рухів за рахунок особливостей кистьового суглоба. Видалення проксимального ряду кісток зап'ястя також є способом зберегти функцію кистьового суглоба. Ряд оперативних втручань, спрямованих на реконструкцію кистьового суглоба, не завоював масового поширення. Найбільшою ж проблемою в даній області є втрата суглобової поверхні променевої кістки. Виконання специфічних хондропластік і ізольованих променезап'ясткових артродеза не зберігається рух і не позбавляє від больового синдрому. Розуміючи цю проблему, дослідники всього світу стали застосовувати різні проміжні матеріали, що перешкоджають прямому впливу один з одним кісток проксимального ряду зап'ястя і променевої кістки. Спочатку використовувалися біологічні тканини, потім стали з'являтися синтетичні матеріали.

У 1890 році Mr. Themistocles Gluck вперше запропонував використовувати синтетичний матеріал в якості імплантату з метою збільшення міжкісткової простору в області лучезапястного суглоба [6]. Саме ця дата вважається точкою звіту ендопротезування лучезапястного суглоба в якості самостійного методу хірургічної допомоги. Ендопротезування лучезапястного суглоба з тих пір зазнало багато варіантів і конструктивних пропозицій. Залишилася незмінною мета: відновити мобільність і усунути больові відчуття в кистьовому суглобі. Необхідно відзначити, що досконалих методів не існує, і процес еволюції методу дозволяє аналізувати і створювати нові види імплантатів [10].

Для аналізу наслідків і технологічних рішень ендопротезування кистьового суглоба, що застосовуються різними авторами, скористаємося «класифікацією хірургічних ускладнень» Daniel Dindo [9], в якій дано визначення основних понять. Так, наприклад, по цій класифікації «ускладненням хірургічного лікування» вважається будь-яке відхилення від нормального перебігу післяопераційного періоду, а «негативним наслідком» є характерні для даного втручання негативні побічні ефекти, в цьому випадку операція може бути виконана без ускладнень, але залишатися невдалою. Якщо вихідна мета операцій не досягнуто, то це не «ускладнення», а «неспроможність лікування» (на підставі суб'єктивного відчуття пацієнта).

У 1967 році Swanson запропонував використовувати силікон в якості імплантату. Даний тип ендопротеза характеризувався хорошою еластичністю матеріалу, що дозволяло розраховувати на достатню амплітуду рухів. У процесі використання силікону в якості імплантату стали відзначатися негативні наслідки. Такими наслідками були розрив силікону в процесі експлуатації і відсутність кісткової інтеграції навколо ніжок ендопротеза [5; 7; 11-13]. Дані негативні наслідки призвели до обмеженого використання силіконових імплантатів в якості ендопротеза лучезапястного суглоба.

У 1970 році Meuli & Volz запропонували кульове шарнірне з'єднання, що забезпечує мультіаксіальное рух. Автори представили свій імплантат в двох варіантах з одним і двома довгими проксимальними металевими стрижнями, що встановлюються в променеву кістку. Дистальний компонент представлений двома металевими стрижнями, фіксованими в п'ястно кістки. Для додаткової стабілізації компонентів в костномозговом каналі в процесі імплантації використовувався кістковий цемент. Негативними наслідками даного ендопротеза з'явилися переломи переважно п'ясткових кісток навколо металевих ніжок, порушуючи стабільність ендопротеза. Іншою проблемою стало видалення цементної мантії з кістковомозкового каналу при виконанні видалення ендопротеза [11].

Подальшою модернізацією ендопротеза лучезапястного суглоба зайнялася компанія Biomet, створивши непов'язаний безцементний ендопротез лучезапястного суглоба з еліпсоподібної головкою і западиною biaxial. При цьому зберігся єдиний металевий стрижень, який встановлюється в п'ясткової кістки [6; 14-16].

Компанія Small Bone Innovations, inc (SBI) випустила сучасну конструкцію, що повторює анатомію лучезапястного суглоба. Конструкція дистального компонента представлена ​​у вигляді металевої площадки, через яку проведено і жорстко фіксовані три металевих стрижня. Дані стрижні занурені в п'ястно кістки. На металеву платформу встановлюється поліетиленова еліпсоподібну головка, що заповнює весь простір проксимального ряду кісток зап'ястя. Дистальна частина представлена ​​металевою конусоподібної ніжкою. Парою тертя в даному ендопротезів обраний метал-поліетилен [8; 12; 17; 18]. У процесі використання даної конструкції стало зрозуміло, що довгі жорсткі стрижні не годяться для фіксації дистального компонента. Негативними наслідками даної конструкції з'явилися переломи п'ясткових кісток, навколо ендопротеза, що порушують стабільність компонента [19].

У своїх останніх розробках компанія SBI представила ендопротез RE-MOTION з одним жорстким коротким металевим стрижнем, фіксованим до платформи. Додатково платформу фіксують два «плаваючих» гвинта. Ці гвинти жорстко фіксовані в кістки дистального ряду зап'ястя і частково п'ястно кістки, при цьому мають простір і свободу зсуву в металевій платформі. На металеву платформу встановлюється поліетиленова головка. Основний парою тертя зберігається метал-поліетилен. На сьогоднішній день ще немає даних про віддалені результати застосування даної конструкції.

Перераховані шляху розвитку і застосування імплантатів лучезапястного суглоба свідчать про те, що метод далеко не ідеальний, що є грунтом для пошуку нових конструктивних рішень.

Основною причиною наведених вище незадовільних результатів, на наш погляд, є недооцінка «срезивающіх сил» ендопротеза. Зрізують сила ставиться до конструктивних особливостей імплантату. Вона виникає в процесі руху, обмежуючи амплітуду за рахунок тертя компонентів ендопротеза [4]. Локомоторним апарат в післяопераційному періоді лише посилює обмеження рухів. Установка жорстко фіксованих гвинтів, які пронизують кістки зап'ястя і п'ястно кістки, виключає амортизаційну функцію кистьового суглоба. Цілком ймовірно, до цієї думки прийшли і виробники фірми SBI в процесі модернізації ендопротеза RE-MOTION. Інженери фірми Moje keramic запропонували оригінальне технічне рішення даної проблеми.

Конфігурація дистального керамічного компонента є круглою, в той час як проксимальний компонент є еліпсоподібну. Подібна конструкційна особливість дозволяє спочатку виключити зрізують сили при рухах в лучезапястном суглобі. Установка дистального компонента в головчатую кістка дозволяє зберегти взаємодію локомо апарату дистального ряду кісток зап'ястя і запястно-п'ясткові суглоби, що здійснює функцію, що амортизує всього кистьового суглоба. На наш погляд, подібне технічне рішення є перспективним і дозволить оцінити результати з часом.

Беручи до уваги, що в даний час ендопротезування як метод хірургічної ортопедичної допомоги все ще не є ідеальним і вимагає індивідуального підходу в кожному клінічному випадку, успіх багато в чому залежить від взаєморозуміння лікаря і пацієнта. Інформованість пацієнта про майбутній лікуванні, особливості реабілітації та можливі наслідки дозволяє досягати більш успішного результату. Ендопротезування суглоба дозволяє зберегти мобільність при відсутності або зниженні больових відчуттів. При неефективності ендопротезування завжди можна виконати операцію в обсязі артродеза кистьового суглоба.

Мета дослідження

Аналіз результатів методу ендопротезування лучезапястного суглоба з використанням трибологічних пари тертя «кераміка-кераміка».

матеріали та методи

У травматолого-ортопедичному відділенні № 3 Новосибірського НІІТО в період з 2008 року по липень 2016 року виконано 45 тотальних ендопротезувань лучезапястного суглоба з використанням керамічного імплантату Moje MBW.

Пацієнти, що надійшли для хірургічного лікування, були розділені на три групи спостереження. До першої, найбільш численної, були віднесені пацієнти, які перенесли травматичні ушкодження кистьового суглоба (n = 33), до другої групи - пацієнти з остеохондропатій кистьового суглоба (n = 7) і до третьої групи - пацієнти, які страждають на ревматоїдний артрит (n = 5) .

Остання група, на наш погляд, є найбільш проблематичною з огляду на вираженого остеопорозу і системного ураження зв'язкового апарату. З цієї причини пацієнтам останньої групи було виконано 5 операцій при мінімальних змінах з боку м'яких тканин і збереженій кістковій тканині за даними денситометрії.

У передопераційному періоді пацієнтам виконувалося рентгенографічне дослідження ураженої області в стандартних (прямий, бічний) проекціях. Пацієнтам з вираженою деформацією і остеолізом виконувалося МСКТ-дослідження з метою визначення ступеня ураження кісткової тканини. Пацієнтам з ревматоїдним артритом, крім клінічного огляду, виконувалася денситометрія з метою виявлень ступеня остеопенії. При виявленні остеопорозу оперативне втручання не проводилося. Оперативні втручання виконувались згідно з технологією, описаної виробником керамічних імплантатів.

Результати та обговорення

У відділенні пропагується рання розробка суглобів кисті в післяопераційному періоді. Саме з цієї причини пацієнтам не блокують оперований суглоб іммобілізаційними пов'язками. Основним фіксуючим пристроєм після тотального ендопротезування суглоба є фігурне бинтування. Пацієнтам з першого дня після оперативного втручання рекомендується виконувати «качательние» руху в межах больових відчуттів. Контрольними точками огляду для пацієнтів є 6 тижнів, 6 і 12 місяців з моменту операції, потім щорічний огляд для оцінки стану і обсягу рухів в кистьовому суглобі.

Через 6 місяців у пацієнтів, як правило, відзначається болючість в області оперованого суглоба тільки при інтенсивних навантаженнях. В середньому по суб'єктивної візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) больові відчуття з 8 балів знижувалися до 4. Інтенсивність навантажень пацієнти визначають або самі, або разом з лікуючим лікарем. Багато в чому період реабілітації залежить від тривалості захворювання і старання пацієнта. У ряді випадків спостерігалися пацієнти, які після виконання ендопротезування лучезапястного суглоба позбувалися від больових відчуттів, а обсяг рухів був «достатнім» для потреб пацієнта. У подібних випадках можна обмежитися рекомендаціями динамічного спостереження і максимальної адаптації оперированной кисті - намагатися виконувати основний обсяг дрібних, які не силових, робіт оперированной рукою.

При огляді через рік після оперативного втручання пацієнти можуть виконувати силові навантаження, грунтуючись на власних відчуттях.

З 45 віпадків ендопротезування лучезапястного суглобу в одному випадка после річного ПЕРІОДУ пацієнткою відзначені зберегліся болю в суглобі, что посілюються при Русі. За данімі рентгенографії, ознака нестабільності компонентів НЕ Було відзначено, однак пацієнтка наполягла на подалі оперативному лікуванні. Їй Було предложено Виконати артродез лучезапястного суглобу. Во время оперативного втручання: в порожніні суглобу ознака імпрегнації стороннімі тканинами и некроз тканин були відсутні; Суглобова рідина мала прозорий жовтуватій колір; компоненти ендопротезів були добрі фіксовані, так що треба Було Виконання послаблювальний поздовжньої остеотомии променевої и головчатой ​​кісток для відалення компонентів ендопротезів. В процесі операции порожніну булу Заповнена аллокостью, а кістьовій суглоб - фіксований накісткової пластини. Дистанційні компоненти ендопротеза макроскопически не зазнали ні окислення, ні руйнування.

В інших випадках пацієнти були задоволені проведеним лікуванням. Вони відзначали зниження больового синдрому, збереження або збільшення обсягу рухів в лучезапястном суглобі. Віддалені результати спостережень свідчать про гарну інтеграції компонентів ендопротеза і задовільному обсязі рухів. У пацієнтів з ревматоїдним артритом, як правило, зберігається больовий синдром, що носить періодичний характер, що пов'язано із запальними проявами в суміжних суглобах.

Клінічні приклади

Пацієнт С., діагноз: псевдосуглоб човноподібної кістки з асептичним некрозом човноподібної кістки, посттравматичний остеоартроз лучезапястного суглоба 3 ступеня. Комбінована контрактура правого лучезапястного суглоба (рис. 1). Після оперативного втручання зазначив припинення інтенсивного болю. Больові відчуття стали носити «ниючий» характер, що було пов'язано зі зміною погоди. Обсяг рухів 40-0-20, чутливість пальців оперированной кисті не порушена.

а б в г

Мал. 1. Пацієнт С., рентгенограми в двох проекціях: а, б - до операції;

в, г - після операції з використанням Moje MBW

Пацієнт М., діагноз: ревматоїдний артрит правого лучезапястного суглоба 3 ступеня. Комбінована контрактура правого лучезапястного суглоба (рис. 2).

а б в г

Мал. 2. Пацієнт М., рентгенограми в двох проекціях: а, б - до операції; в, г - після операції з використанням Moje MBW

Пацієнт Р., діагноз: псевдосуглоб дистального метаепіфіза лівої променевої кістки. Неодноразові спроби хірургічної корекції. Багатоплощинна деформація лівої кисті. Комбінована контрактура лівого лучезапястного суглоба, синдром карпального каналу.

Після операції на контрольному огляді пацієнт Р. зазначив відновлення чутливості пальців лівої кисті і зникнення болю в області лучезапястного суглоба, обсяг рухів склав 20-0-30. Пацієнт активно користується лівою кистю в повсякденному житті (рис. 3).

а б з д

Мал. 3. Пацієнт Р., рентгенограми в двох проекціях: а, б - до операції; в, г - після операції з використанням Moje MBW

Пацієнтка Д., діагноз: ревматоїдний артрит. Вторинний остеоартроз променезап'ясткових суглобів 3 ступеня. Комбінована контрактура правого лучезапястного суглоба. Тотальнозамещенний правий ліктьовий суглоб.

За даними денситометрії, у пацієнтки Д. були ознаки зниження кісткової щільності в межах остеопенії. Під час операції відзначалася щільна кістка з хорошою посадкою компонентів ендопротеза (рис. 4).

а б з д

Мал. 4. Пацієнтка Д., рентгенограми в двох проекціях: а, б - до операції; в, г - після операції з використанням Moje MBW

Пацієнтці виконано тотальне ендопротезування ліктьового і лучезапястного суглоба. При ревматоїдному ураженні дана кінцівка є основною робочою одиницею, завдяки якій пацієнтка соціально адаптована. Демонстрація отриманих функціональних результатів (відновлення обсягу рухів) представлена ​​на рис. 5.

а

б

в

Мал. 5. Пацієнтка М. Функціональний результат: а - через 6 тижнів після операції;

б - через 6 місяців після операції; в - через 2 роки після операції.

Рентгенограми представлені на рис. 2

Висновок

На підставі вивченої літератури та власних спостережень вважаємо, що метод ендопротезування лучезапястного суглоба все ще знаходиться на стадії «еволюційного росту». Восьмирічний досвід використання в Новосибірському НІІТО керамічних імплантатів Moje keramic MBW свідчить про перспективність ортопедичної допомоги. Метод добре зарекомендував себе при посттравматичної патології кистьового суглоба і при остеохондропатії даної області. Поєднання матеріалу і конструкційних особливостей імплантату Moje MBW дозволяє розраховувати на хороші віддалені результати. При ревматоїдному артриті, незважаючи на позитивні результати, використання ендопротезування лучезапястного суглоба має бути обмежена, до отримання більш переконливих результатів.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Александров Т.І., Прохоренко В.М., Чорний С.І. Ендопротезування лучезапястного суглоба: ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ І АНАЛІЗ ВЛАСНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26607 (дата звернення: 09.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)