МОЖЛИВОСТІ СТАНДАРТНОЇ рентгенографії та КОМП'ЮТЕРНОЇ ТОМОГРАФІЇ В ОЦІНКИ ТЯЖКОСТІ СУГЛОБОВОГО УРАЖЕННЯ У ХВОРИХ НА гемофілічного остеоартроз ПРИ ендопротезування колінного суглоба

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Абдрахманова Ж.С. 1

1 АТ «Медичний університет Астана»

Ця стаття присвячена аналізу результатів обстеження та лікування 87 хворих гемофілічного артропатиями великих суглобів, які отримували лікування в спеціалізованому відділі відновної ортохірургіі і політравми АТ «РНЦНМП», середнього віку 42,5 ± 10,3 років, у яких при лабораторному дослідженні виявлено гемофілія А, що є інвалідами II-III групи з дитинства. Проводилось обстеження 113 суглобів (104 колінних і 9 тазостегнових суглобів) методом рентгенографії та комп'ютерної томографії з метою визначення можливостей даних методів в оцінці тяжкості суглобового ураження у хворих на гемофілію. Нами запропонований метод полуколичественной оцінки прогресування гемофілічного артрозу при стандартній рентгенографії, доповнений даними КТ. Ці два дослідження доповнюють, що підтверджує аналіз операційних характеристик діагностичного тесту. Поєднання методів РГ + КТ підвищує чутливість до 96,7%, співвідношення ДЧ і ДС при цьому є оптимальним (3: 2). Запропонований нами метод полуколичественной оцінки прогресування гемофілічного артрозу за допомогою стандартної рентгенографії, доповнений даними комп'ютерної томографії, з деталізацією рентгено-томографічної семіотики різних стадій гемофіліческіх артропатий, з діагностичною чутливістю 96,7% може служити практичної рекомендацією для лікарів рентгенологів, гематологів, ортопедів-травматологів. Своєчасне встановлення стадії змін в суглобах при гемофілії сприяє призначенню адекватної терапії, яка може істотно вплинути на прогноз еволюції захворювання, а також дозволяє виявити показання до ендопротезування суглоба.

гемофілія

гемофілічні артропатии

остеопороз

рентгенографія

Комп'ютерна томографія

ендопротезування

1. Андрєєв Ю.М., Зоренко В.Ю., Пасоян К.А., Хаметова Р.Н., Вишневська Е.С., Полянська Т.Ю. та ін. Артроскопічна сіновектомія і дібрітмент колінного суглоба у хворих на гемофілію. Гематологія та трансфузіологія. 2002. - С. 5-8.

2. Андрєєва Т.А., Селіванов Е.А. Рекомбінантні препарати та їх роль в сучасному лікуванні гемофілії. Питання гематології / онкології і іммунопатологіі в педіатрії 2010. - С. 32-41.

3. Брюханов А.В. Магнітно-резонансна томографія в діагностиці гемофіліческіх артропатий. Гематологія та трансфузіологія. 1996. - С. 25-26.

4. Данилов І.П., Змачінскій В.А., Цвирко Д.Г. і співавт. Гемофілія. Медичні новини. 2008. С. 20-23.

5. Жулёв Ю.А. (Президент Всеросійського товариства гемофілії) Звіт про виконану роботу за період 2009-2012 рр. V з'їзд Всеросійського товариства гемофілії. Сайт http://www.hemophilia.ru.

6. Завадовская В.Д., Огородова Л.М., Жогін Т.В. з співавт. Спектр змін внутрішньосуглобових структур при гемофілічної артропатии за даними магнітно-резонансної томографії. Бюлетень сибірської медицини. 2011. С. 37-43.

7. Калягін А.Н., Казанцева Н.Ю. Остеоартроз (сучасні уявлення про клініку, діагностику та лікування). Навчальний посібник для інтернів, клінічних ординаторів, лікарів-курсантів / Под ред. Ю.А. Горяєва. - Іркутськ: Іркутський державний мед. університет, 2005. - 38 с.

8. Мазирко М.А. Порівняльні аспекти променевої діагностики гемофіліческіх артропатий. Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001. - 167 с.

9. Малишев Ю.А. Проекти Національного Фонду Гемофілії. Гемофілія. 2004. - С. 6-7.

10. Новикова Е.З. Рентгенологічні зміни при захворюваннях системи крові. - М .: Медицина, 1982. - 256 с.

11. Прохорова Є.Г., Жиляєв Є.В., Гордейцева Е.А. Радіоізотопний метод оцінки мінералізації кістки. Радіологія - практика. 2011. - С. 34-40.

12. Романовський Ю.Ф., Мазирко М.А., Федоров К.П., Баркаган З.С. Оцінка ефективності лікування гемофіліческіх артропатий за допомогою променевих методів дослідження. Гематологія та трансфузіологія. 2007. - С. 13-17.

13. Kellgren, JH; Lawrence, JS Radiological assessment of osteoarthrosis. Annals of the rheumatic diseases. 1957. - С. 494-502.

14. Lequesne M., Brandt K., Bellamy N. et al. Guidelines for testing slow acting drugs in osteoarthritis. J. Rheum, 1994. - С. 65-73.

15. Yu W., Lin Q., Guermazi A. et al. Comparison of radiography, CT and MR imaging in detection of arthropathies in patients with haemophilia. Haemophilia. 2009 Sep. - С. 1090-1096.

Гемофілічного артроз (arthritis haemo-philica) - це запалення суглобів у хворих на гемофілію. В основному уражаються великі ліктьовий, гомілковостопний, колінний, тазостегновий суглоби, тільки іноді дрібні суглоби [2, 9]. Після першого крововиливу набряк розсмоктується, а припухлість тканин навколо суглоба зникає. Якщо крововиливи повторні, згустки крові організовуються, через що потовщується суглобова сумка. Хрящі стоншуються, а частина тканин суглоба відмирає [5, 10]. Гострий постгеморрагіческій синовит переходить в хронічну фазу з розвитком віллезного гипертрофического синовіту, який значно впливає на подальше прогресування артропатії. В результаті розвиваються грубі деформуючі зміни і рання інвалідність серед хворих на гемофілію [5].

За літературними даними, своєчасна діагностика змін в суглобах при гемофілії на ранніх стадіях їх формування сприяє призначенню адекватної терапії, яка може істотно вплинути на прогноз еволюції захворювання [11, 12]. Завдяки розвитку нових технологій з'явилися нові можливості виявлення змін в кістково-суглобовому апараті і м'яких тканинах у хворих на гемофілію за допомогою цифрових рентгенівських апаратів, комп'ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), ультразвукового дослідження (УЗД), сцинтиграфії [3, 11]. МРТ дозволяє найбільш рано і досить точно ідентифікувати зміни в суглобах і періартікулярних тканинах при гемофіліческіх артропатиях [3, 6]. Роль стандартної рентгенографії, незважаючи на впровадження цих методів, не знижуючи, навпаки, цей метод є одним з перших методів в алгоритмі діагностики при гемофіліческіх артропатиях суглобів при різних стадіях [6, 7]. Це неінвазивний, доступний і економічно вигідний метод, що дозволяє в більшості випадків визначити ураження колінного суглоба при залученні в патологічний процес кісткових елементів, і часто ці зміни вже незворотні і важкі для лікування. Тим більше необхідно враховувати, що первинне лікувальний ланка мало оснащено МР-томографами, тому необхідно більш детально вивчати можливості наявних методів дослідження. Метод КТ є на сьогоднішній день одним з найбільш інформативних методів дослідження для оцінки кісткових змін при патології суглобів [3, 12]. В останні роки його широко застосовують для виявлення навіть незначних змін кісткової структури при крововиливах в суглоби, причому на самих ранніх стадіях розвитку захворювання [6, 12, 15]. Однак в літературі мало даних про застосування КТ для уточнення стадії прогресування при гемартрозах, немає чіткого опису КТ-семіотики різних стадій при гемофіліческіх артрозах [8]. В наявної вітчизняної і зарубіжної літератури основний акцент ставиться на МРТ суглобів [3, 8, 15], а при проведенні КТ йде тільки констатація КТ-змін в уражених суглобах, без чіткого поділу на стадії при прогресуванні гемартрозів. Можливості спіральної КТ при гемофілії поки мало вивчені [15], і стадії захворювання в основному визначаються за даними стандартної рентгенографії [8, 15].

Незважаючи на те що рентгенографія є одним з перших традиційних методів діагностики при обстеженні пацієнтів первинної ланки і служить важливим етапом в алгоритмі променевого дослідження при гемартрозах, пошук нових шляхів комплексного обстеження дозволить деталізувати променеву семіотику різних стадій гемофіліческіх артропатий, що дуже важливо в умовах оптимізації обстеження і сучасного лікування хворих на гемофілію рекомбінантними та іншими препаратами [2, 4] і визначенні показань до ендопротезування суглобів у п аціентов з гемофілічного артрозами.

мета

Оцінити роль комплексної променевої діагностики за допомогою стандартної рентгенографії та комп'ютерної томографії в оцінці тяжкості суглобового ураження у хворих на гемофілію.

Матеріал і методи

Робота заснована на аналізі результатів обстеження та лікування 87 хворих гемофілічного артропатиями великих суглобів, які отримували лікування в спеціалізованому відділі відновної ортохірургіі і політравми АТ «РНЦНМП». Відповідно до патогенетическими особливостями даного захворювання всі хворі були чоловічої статі. Практично всі хворі були працездатного віку із середнім віком 42,5 ± 10,3 років: 26-35 років - 45,8%, 36-55 років - 34,5%, 15-25 років - 16,3%, 46- 55 років - 3,4% хворих. У всіх випадках виявлено гемофілія А, і показанням для госпіталізації стало порушення функції колінних суглобів; через тривалість захворювання всі хворі з дитинства були визнані інвалідами II-III групи.

Рентгенографію колінних і тазостегнових суглобів до і після операції ендопротезування проводили на цифровому рентгенівському апараті «Siеmens». КТ проводилася на мультиспіральному комп'ютерному томографі апараті «Somatom Sensation» 40sl фірми «Siеmens» з використанням мультипланарної реконструкцією (МПР) і об'ємної (3D) -Реконструкція отриманих аксіальних зображень. Також для оцінки локального остеопорозу в ділянках розрідження кісткової тканини проводилася кількісна КТ-денситометрія, зміни в одиницях Хаунсфільда ​​(HU).

У 87 пацієнтів виявлено ураження 113 суглобів - майже у всіх пацієнтів артрози були локалізовані в колінному суглобі (артроз правого колінного суглоба у 56 хворих, лівого колінного суглоба - у 48 хворих, в 9 випадках - ураження кульшового суглоба). Причому через постійні гемартрозів в у 25 пацієнтів виявлено двосторонні поразки колінних суглобів. 65 пацієнтам з гемофілічного артрозами колінних суглобів проведено ендопротезування колінного суглоба, ендопротезування кульшового суглоба - 5 пацієнтам з 9.

Результати та їх обговорення

Всім пацієнтам при надходженні до стаціонару в першу чергу проведено рентгенологічне дослідження колінного суглоба з використанням цифрової системи, дослідження проводилося до і після операції ендопротезування. Після оцінки форми, розмірів, контурів суміжних епіметадіафізов кісток, що утворюють суглоб, структури їх губчастого і кортикального речовин робилося попередній висновок про ступінь вираженості і поширеності змін (кистоз кісток суглоба, остеопороз, передбачувана остеопенія, місцевий, регіонарний, поширений, імовірно системний процес). При цьому враховувалися: архітектоніка кісткової структури губчастої і компактної речовини, співвідношення товщини кортикальних пластинок диафизов до ширини кістковомозкового каналу.

Для оцінки тяжкості уражень суглобів у хворих на гемофілію ми дотримувалися клініко-рентгенологічної класифікації Е.З. Новікової [10], згідно з якою за даними рентгенографії з 104 обстежених колінних суглобів в 27 (26%) патології не виявили (хоча пацієнти скаржилися на болі в суглобах), I рентгенологічна стадія діагностована в 6 (5,8%) колінних суглобах, II стадія - в 7 (6,7%), рентгенопрізнакі артрозу III стадії виявлено в 39 (37,5)%, IV стадії - в 25 (24%) суглобах. У всіх 9 хворих зі скаргами на болі в тазостегновому суглобі рентгенологічна картина відповідала III-IV стадії артрозу з грубим порушенням функції суглобів. Також на рентгенограмах нами виявлені тіні звапніння гематом в м'яких тканинах навколо суглоба, частіше в підколінної області, як в ранніх стадіях, так і в запущених стадіях гемофілічного остеоартрозу.

Однак дана класифікація не має достатньо чітких критеріїв кожної стадії і є, на наш погляд, орієнтовною в оцінці тяжкості суглобового ураження. Крім цього, деякі автори відзначали характерну зміну надколінка у вигляді збільшення його переднезаднего розміру, придбання квадратної або прямокутної форми і невеликого зсуву в латеральну сторону [8]. Типовим симптомом є кратеро- або туннелеподобное руйнування в області межмищелкового ямки стегнової кістки [2, 10, 7].

Традиційно для визначення рентгенологічної стадії остеоартрозу колінних суглобів використовується класифікація I. Kellgren і I. Lawrence (1957) [14] і М. Lequesne (1982) [15], заснована на оцінці ступеня вираженості звуження рентгеносуставной щілини, субхондрального остеосклероза і величини крайових кісткових розростань , в ній виділяються 4 стадії. Традиційно провідною ознакою є звуження суглобової щілини [7]. Виразність його залежить від стадії артропатии. Одним з ранніх рентгенологічних ознак є остеопороз. Він зустрічається майже в 100% випадків. Кількісно він визначається при проведенні комп'ютерної томографії. У міру прогресування артропатії остеопороз наростає. Нерідко виникають внутрісуглобні переломи [7].

При рентгенографії у пацієнтів з гемофілічного артрозом були виявлені наступні зміни: зниження висоти суглобової щілини різного ступеня вираженості - 98,5% випадків; субхондральний остеосклероз - 99,2% випадків; крайові кісткові розростання суглобових поверхонь колінного суглоба - 87,8% випадків; деформація епіфізів кісток, які формують колінний суглоб, - 54,5% випадків; регіонарний остеопороз - 50,6% випадків; анкілоз в 34,2% випадках. Однак, з огляду на, що рентгенологічна картина на стадії остеоартрозу досить різноманітна, нами була проведена спроба уточнення стадійності рентгенологічних ознак гемофіліческіх остеоартрозів поза загостренням (тобто без клініки гострого гемартроза).

В даний час не обмежуються лише рентгенологічним дослідженням, в остаточному висновку враховують результати інших методів досліджень, що дозволяють з більшою точністю судити про патологічні зміни в суглобі [10]. Так, КТ-обстеження проведено після рентгенографії 104 колінних суглобів, і з 27 (26%) суглобів, які не мали на рентгенограмах ознак артрозу, при комп'ютерній томографії виявлено зміни, відповідні I стадії в 19 (70,4%) суглобах і II стадії - в 8 (29,6%) суглобах. У всіх цих суглобах виявлена ​​КТ-картина локальних ділянок розрідження кісткової тканини, тоді як на рентгенограмах ці дільниці не видно. При КТ-денситометрии щільність кісткової тканини в цих ділянках при I і II стадіях знижена до +45 - (+ 95) HU. Це свідчить про те, що традиційна рентгенографія на I стадії захворювання не дає позитивних результатів.

Таким чином, при I стадії відсутність рентгенологічних ознак захворювання на рентгенограмах не виключає наявності патологічного процесу і вимагає подальшого дослідження і динамічного спостереження, і більш детальну картину на початкових стадіях надає комп'ютерна томографія. Рання діагностика кісткових змін при гемофіліческіх артрозах дає надію на успішний результат захворювання при консервативному або хірургічному лікуванні.

Для більш точного визначення кісткових змін на різних стадіях гемофіліческіх остеоартрозів нами запропонований метод полуколичественной оцінки прогресування гемофілічного артрозу при стандартній рентгенографії, доповнений даними рентгенівської комп'ютерної томографії (табл. 1).

Таблиця 1

Оцінки прогресування гемофілічного артрозу при стандартній рентгенографії, доповнений даними рентгенівської комп'ютерної томографії, методом полуколичественной оцінки

стадія захворювання

ознаки

1-я стадія

на рентгенограмах: висота суглобової щілини не знижена або зниження незначне (до 10%), крайові остеофіти відсутні, субхондральні кісти відсутні

на комп'ютерних томограмах: видно поодинокі субхондральні кісти зі склеротичних обідком, ділянки підвищення КТ-щільності на 100-150HU в субхондральній зоні при КТ-денситометрії, деякий потовщення і ущільнення суглобової капсули, крупнопетлістая кісткова структура суглобових кінців в крайових відділах у вигляді локального розрідження кісткової тканини як ознаки локального остеопорозу: при КТ-денситометрии щільність кісткової тканини в цих ділянках знижена до +75 - (+ 95) HU (рис. 1)

2-я стадія

на рентгенограмах: незначне (від 10 до 25-50%) зниження висоти суглобової щілини, поодинокі дрібні остеофіти

на комп'ютерних томограмах: 2-3 дрібні субхондральні кісти зі склеротичних обідком, місцями з перериванням контуру, мовчазний субходндральний склероз, локальний в медіальній або латеральної частини тібіо-феморального області або пателло-феморального області суглоба, визначається крайова узурація в субхондральной шарі епіфізів, суглобові контури нерівні, межмищелкового піднесення кілька загострені, невеликі крайові дефекти на бічних поверхнях суглобових кінців від локального впливу гематом, кісткова структура крупнопет щира, ячеистая, при КТ-денситометрии щільність кісткової тканини в ділянках розрідження знижена до +45 - (+ 75) HU (рис. 2)

3-тя стадія

на рентгенограмах і на комп'ютерних томограмах деформація суглобових кінців, зниження висоти суглобової щілини більше 50%, субхондральний шар зруйнований за рахунок одного великого або 3 дрібних крайових остеофитов і більш, 2-3 великі або 3-5 дрібних субхондральних кіст і більш;

на комп'ютерних томограмах: як при асептичному некрозі - ознаки імпресійної перелому (рис. 3), субхондральний склероз, межмищелкового піднесення згладжені, зруйновані, кісткова структура метафізів кісток різко крупнопетлістая, пористість нерівномірна за рахунок великих ділянок розрідження кісткової тканини у вигляді вираженого остеопорозу: щільність кісткової тканини в цих ділянках знижена до +10 - (+ 45) HU.

4-я стадія

на рентгенограмах і на комп'ютерних томограмах: суглобові поверхні різко деформовані, розплющені, суглобова щілина різко звужена або повна облітерація міжкісткової простору з формуванням фіброзного (частіше кісткового) анкилоза, великі крайові остеофіти, великі кісти в субхондральной шарі більше 4-5, значно виражений, поширений субхондральний остеосклероз;

на комп'ютерних томограмах: підвищення КТ-щільності в ділянках імпресійної перелому, підвивихи, зміщення надколінка і його різна деформація, виражений остеопороз у вигляді великої пористої структури (КТ-щільність знижена місцями до -25 - (+ 10) HU). Відзначено узурація або дефекти кісток від здавлення хронічними гематомами, а також ділянки кальцинації і підвищення щільності в навколишніх м'яких тканинах при КТ-денситометрії до + 65- (+155) HU за рахунок звапніння гематом (рис. 4)

а б

Мал. 1. Рентгенограми правого колінного суглоба в прямій і бічній проекціях (а) пацієнта 15 років з гемофілією А, важкий перебіг, обсяг рухів не порушений, на серії КТ-зображень (б) в аксіальній проекції і МПР-реконструкції зображень - ознаки артрозу 1 го ступеня

а б

Мал. 2. Рентгенограми лівого колінного суглоба в прямій і бічній проекціях (а), а також серія КТ-зображень в аксіальній проекції і при МПР- і 3D-реконструкціях зображень (б) пацієнта 53 років з гемофілією А, важкий перебіг, з ознаками артрозу 2 -го ступеня, обсяг рухів дещо обмежений за рахунок обизвествівшейся гематоми в підколінної області у вигляді кальціната

Мал. 3. Серія комп'ютерних томограм лівого колінного суглоба в аксіальній проекції і при МПР- і 3D-реконструкції пацієнта 33 років з гемофілією А, важкий перебіг, з гемофілічного артрозом 3-го ступеня

На малюнку 4 представлені рентгенограми правого і лівого колінного суглоба пацієнта С., 40 років, з гемофілією А, інвалід з дитинства.

а б

Мал. 4. Рентгенограми колінних суглобів пацієнта в прямій (а) і бічний (б) проекціях пацієнта 40 років, з гемофілічного артрозом правого і лівого колінного суглоба 4-го ступеня

На малюнку 5 представлені КТ лівого колінного суглоба цього ж пацієнта.

а

б

в

Мал. 8. Серія КТ-зображень лівого колінного суглоба в аксіальній проекції (а), при МПР- (б) і 3D-реконструкції зображень (в) цього ж пацієнта

Комп'ютерно-томографічне дослідження дозволило виявити зміни, характерні і для пізніх стадій у більшої кількості хворих: II стадія артрозу в 11 (10,6%) колінних суглобах, III стадія - в 42 (40,4%) суглобах, IV стадія - 32 ( 30,7%).

З КТ-ознак в 56,4% випадках виявлено кистовидная перебудова структури дистального відділу стегнової і проксимального відділу великогомілкової кісток, без зміни їх форм, а також сегментарний колапс субхондральній пластинки, в 78,6% - запальне потовщення суглобової капсули з невеликою кількістю неоднорідною рідини (геморагічна рідина). Остеопротіческіе зміни виявлені при КТ практично у всіх обстежених суглобах, тоді як на рентгенограмах регіонарний остеопороз був відзначений в 50,6%. У м'яких тканинах, частіше в підколінної області, видно ділянки ущільнення м'яких тканин з кальцинацією за рахунок звапніння гематом.

При аналізі результатів проведеного клініко-рентгенологічного і КТ-обстеження виділені рентгенологічні ознаки в різні стадії гемофіліческіх артропатий. КТ, на відміну від рентгенографії, має високу чутливість в діагностиці ознак гемофіліческіх артропатий (91,8% і 72,7% відповідно), тоді як специфічність рентгенографії перевершує специфічність КТ (86,4% і 71,3% відповідно). Ці два дослідження не виключають один одного, а доповнюють, що підтверджує аналіз операційних характеристик діагностичного тесту.

Поєднання методів рентгенографії і мультіспіральной КТ підвищує діагностичну чутливість до 96,7%, співвідношення діагностичної чутливості та діагностичної специфічності (ДЧ: ДС) при цьому є оптимальним (3: 2). Як правило, така послідовність дій дозволяє в 90-95% випадків встановити правильний діагноз і стадію при гемофіліческіх артропатиях і уникнути діагностичних помилок і неточностей.

Висновок

Запропонований нами метод полуколичественной оцінки прогресування гемофілічного артрозу за допомогою стандартної рентгенографії, доповнений даними мультіспіральной комп'ютерної томографії, з деталізацією рентгено-томографічної семіотики різних стадій гемофіліческіх артропатий, з діагностичною чутливістю 96,7%, може служити практичної рекомендацією для лікарів рентгенологів, гематологів, травматологов- ортопедів. Своєчасне встановлення стадії змін в суглобах при гемофілії сприяє призначенню адекватної терапії, яка може істотно вплинути на прогноз еволюції захворювання, а також дозволяє виявити показання до ендопротезування суглоба. Своєчасне лікування остеопорозу, виявленого методами остеоденсітометріі, в тому числі і КТ-денситометрії, є основним заходом, що запобігає розвиток нестабільності після такої складної операції ендопротезування великих суглобів пацієнтам з гемофілічного остеоартрозами.

Рецензенти:

Даутов Т.Б., д.м.н., професор, зав. відділом радіології та ядерної медицини Національного наукового кардіохірургічного центру МОЗ РК, головний позаштатний рентгенолог, м.Астана;

Жунусов Е.Т., д.м.н., професор, заступник головного лікаря по інноваційної діяльності, головний ортопед-травматолог політравми та ортохірургіі ДКП на ПХВ «Міська лікарня № 1», м.Астана.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Абдрахманова Ж.С. МОЖЛИВОСТІ СТАНДАРТНОЇ рентгенографії та КОМП'ЮТЕРНОЇ ТОМОГРАФІЇ В ОЦІНКИ ТЯЖКОСТІ СУГЛОБОВОГО УРАЖЕННЯ У ХВОРИХ НА гемофілічного остеоартроз ПРИ ендопротезування колінного суглоба // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22059 (дата звернення: 13.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)