Лікування раку яєчника 3-4 стадії малоінвазійними методами. Ліквідація асциту. Лапароскопічна операція. Хіміотерапія.

Моя місія лікаря

Мій досвід лапароскопічних оперативних втручань з приводу кіст, пухлин і раку яєчників становить понад 800 операцій, який узагальнено в численних наукових працях і монографіях. Регулярно по цій темі мною проводиться майстер-класи для гінекологів і онкологів.

Вибір тактики лікування пацієнток з раком яєчників 3-4 стадії здійснюється трьома фахівцями: лікарем-хірургом, онкологом і хіміотерапевтів, з обов'язковою участю морфолога високого рівня.

Подивитися відео операцій в моєму виконанні Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Для визначення виду пухлини яєчника і ступеня ураження внутрішніх органів, а також вибору правильної тактики хірургічного та медикаментозного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД органів малого таза і черевної порожнини, дані МРТ малого таза з контрастом, результати крові на онкомаркери, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Існує два основні підходи в лікуванні раку яєчника 3-4 стадії.

перший підхід

Неоад'ювантна хіміотерапія з подальшою інтервального ціторедукціі (виконання радикальної операції з видаленням всіх уражених тканин і лімфовузлів) лапароскопічним способом. Цей метод я активно використовую у своїй практиці в Швейцарській університетській клініці.

Цей метод має на увазі виконання на першому етапі діагностичної лапароскопії. Під час лапароскопії проводиться ліквідація асциту (забір рідини на цитологічне дослідження), оцінка стану черевної порожнини і малого таза, по можливості, якщо немає проростання в навколишні органи і тканини, то видалення первинного вогнища (аднексектомія). Потім обов'язково виконується біопсія яєчника або освіти з іншого боку, великого сальника, лімфовузлів, тазової очеревини, біопсія метастазів з печінки і діафрагми. Далі другим етапом за даними гістологічного дослідження виконується 3 сеансу неоад'ювантної хіміотерапії.

Після контрольного обстеження черевної порожнини і малого таза (ЯМРТ і МСК), через 1,5- 2 місяці після діагностичної лапароскопії та 3-х курсів хіміотерапії, виконується лікувальна лапароскопія, спрямована на радикальне видаленням первинного вогнища пухлини яєчника (якщо він не був видалений при первинної лапароскопії). Обов'язково проводиться пангістеректоміі з екстирпацією великого сальника, аортокавальние і тазова лімфаденектомія, тазовий перітонеумектомія і видалення виявляються метастазів. Після остаточного гістологічного дослідження проводиться подальша хіміотерапія.

ВАЖЛИВО!

При використанні авторського підходу неоад'ювантної хіміотерапії, з подальшою інтервального ціторедукціі лапароскопічним способом, вся ціторедукціі виконується малоінвазивним методом, через 3-4 проколу черевної стінки.
Це дозволяє:
- не мати величезної кількості хірургічних ускладнень пов'язаних з лапаротомной операцією;
- почати хіміотерапію через 10-14 днів після діагностичної лапароскопії;
- отримати негайний ефект від терапії, у вигляді зменшення первинної пухлини в кілька разів, відсутності асциту, зниження набряку параканкрозного тканин;
- в найсприятливіших умовах виконати радикальну ціторедукціі малоінвазивним лапароскопічним способом;
- почати наступну хіміотерапію через 10-14 днів після повторної радикальної лапароскопії;
- скоротити терміни госпіталізації до 2 днів при діагностичної лапароскопії і 2-3 днів при радикальної лапароскопії.

Використання неоад'ювантної хіміотерапії на першому етапі дозволяє хірургу при повторній лапароскопії виконати весь необхідний обсяг ціторедукціі в абсолютно інших умовах - при відсутності набряку тканин, запальних інфільтратів і великих розмірів пухлини. Це дає можливість виконати операцію вже не відкритим, а лапаросокпіческім способом, прецензійні виділяти тканини, використовувати сучасні ЛІГІР системи для гемостазу і лімфостазу. Операційне поле протягом всієї операції залишається сухим, крововтрата мінімальна, дренажі в черевній порожнині залишаються вкрай рідко, лімфорея і лімфоцеле відсутні.

другий підхід

Первинна ціторедукціі (радикальна операція відкритим лапаротомних способом) з подальшою хіміотерапією. Це вид комбінованого лікування раку яєчників, який використовується більшістю хірургів.

Цей метод має на увазі виконання на першому етапі радикального оперативного втручання з видаленням первинного вогнища (пангістеректоміі) і всіх уражених органів і тканин (великого сальника, лімфовузлів, перітонеумектомія, видалення метастазів в брижі тонкої і товстої кишки, печінки, діафрагми і т.д.). Далі другим етапом за даними гістологічного дослідження призначається хіміотерапія.

Недоліком цього підходу є дуже висока травматичність оперативного втручання. Операція в даній ситуації в 95% випадків може бути виконана тільки відкритим способом (розріз через весь живіт від мечоподібного відростка до лобка), супроводжується високою крововтратою (до 1-2 літрів), тривалістю (до 9-10 годин). Цей вид оперативного втручання супроводжується видаленням великої кількості органів і тканин. так як на цьому етапі неможливо оцінити їх стан - ураження викликане онкологічним процесом або вторинним запальним набряком.

В післяопераційному періоді відзначається велика кількість хірургічних ускладнень: неспроможність кишкових швів, перитоніт, евентрація кишки в післяопераційну рану, нагноєння рани, тривала лімфорея (витікання лімфи по дренажу, з втратою білка і освітою лімфоцеле - великих скупчень лімфи в черевній порожнині), освіту вентральних гриж . Розвитком анемії і гіпопротеїнемії. Все це призводить до тривалого знаходження пацієнток в реанімаційному відділенні і стаціонарі і супроводжується високою післяопераційною летальністю.

Варто обов'язково зазначити, що виконання першого етапу подібним способом призводить до тривалої затримки виконання хіміотерапії (до 2-3 місяців), не менш важливого, а скоріше головного етапу в лікуванні раку яєчника.

Прихильники першого підходу і передопераційної хіміотерапії резонно відзначають, що для багатьох хворих III-IV стадій раку яєчника виконання первинної оптимальної ціторедукціі навіть відкрито, неможливо технічно і небезпечно операційними ускладненнями. На жаль, до сих пір не існує загальноприйнятих критеріїв, які пророкують можливість виконання або невиконання оптимальної ціторедукціі на першому етапі, тому проведення діагностичної лапароскопії та передопераційної хіміотерапії, яка підвищує шанс її виконання на другому етапі, представляється логічним.

Однакові цифри безрецидивної і загальної виживаності, отримані при проведенні рандомізованих досліджень, зробили метод проведення передопераційної хіміотерапії при раку яєчників популярним в США і Європі, про що свідчить збільшення частоти його використання.

За результатами двох рандомізованих досліджень, які порівнюють виконання первинної ціторедуктівной операції з подальшою хіміотерапією і проведення 3 курсів передопераційної хіміотерапії з подальшим виконанням ціторедукціі і продовженням хіміотерапії, були зроблені висновки про рівнозначної ефективності цих двох лікувальних тактик. При цьому кількість хірургічних ускладнень при лапароскопії зменшується в 15 разів, а якість життя під час лікування і після нього виростає в рази.

З огляду на вищесказане, я дотримуюся такої тактики в лікуванні раку яєчника 3-4 стадії - це неоад'ювантна хіміотерапія, з подальшою інтервального ціторедукціі лапароскопічним способом.

За бажанням пацієнта, всі курси хіміотерапії можуть бути проведені в Швейцарській університетської клініки під контролем досвідчених онкологів і хіміотерапевтів.

ЛІТЕРАТУРА ПО ТЕМІ «лапароскопічних операцій при раку І ДОБРОЯКІСНИХ ПУХЛИНАХ ЯЄЧНИКІВ»

Лапароскопічне видалення кісти яєчника (професор К.В. Пучков, вересень 2011 року в м.Астана (Республіка Казахстан).

1. Пучков К.В., Фуміч Л.М., Политова А.К., Козлачкова О.П., Рязанцев М.Є., Осипов В.В. Оперативне лікування пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників з використанням лапароскопічного доступу // 50 років Рязанському державному медичному університету: наукові підсумки і перспектіви.- Рязань, 2000.- Ч. 2.- С. 171-172.


2. Пучков К.В., Фуміч Л.М., Козлачкова О.П., Политова А.К., Осипов В.В. Оперативне лікування пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників з використанням малоінвазивних технологій // Ендоскопія в діагностиці, лікуванні та моніторингу жіночих хвороб / під ред. В.І. Кулакова, Л.В. Адамян. - М., 2000. - С.132-134.


3. Пучков К.В., Куликов Є.П., Фуміч Л.М., Козлачкова О.П., Политова А.К., Осипов В.В. Сучасні підходи до хірургічного лікування оваріальних утворень // Ендоскопічна хірургія 2001. - Т.7, №3. - С. 69.


4. . Пучков К.В., Фуміч Л.М. Лапароскопічний доступ в хірургічному лікуванні оваріальних новоутворень: адекватність і перспективи // Тихоокеанський мед. журн.- 2002. - №2 (спец. вип.). - С.39-41.


5. Пучков К.В., Куликов Є.П., Фуміч Л.М., Политова А.К. Лапароскопічний доступ в лікуванні оваріальних новоутворень. Чи вирішує він завдання, поставлені онкологами? // Лапароскопія і гістероскопія в гінекології і акушерстві / під ред. В.І. Кулакова, Л.В. Адамян.- М .: Панторі, 2002. - С.462-463.


6. Пучков К.В., Іванов В.В., Тюріна А.А., Фуміч Л.М. Популяційний склад і функціональна активність імунокомпетентних клітин у жінок з пухлиноподібними утвореннями яєчників в процесі комплексного хірургічного лікування // Нові технології в гінекології / під ред. В.І. Кулакова, Л.В. Адамян. - Панторі. - М., 2003. - с.89-90.


7. Пучков К.В., Колесов В.Ю., Колесникова Н.О. Променева діагностика сьогодні - пошук, рішення, перспектива // Магнітно-резонансна томографія в багатопрофільній клінічній лікарні. - Рязань: ГУОЗ РОКБА, 2004.- С.3-7.


8. Пучков К.В., Іванов В.В .. Технологія дозованого ЛІГІР електротермічного впливу на етапах лапароскопічних операцій: Монографія М .: ІД Медпрактика, 2005.- 176 с.


9. Пучков К.В., Черноусова Н.М., Андрєєва Ю.Є., Гранільщікова І.Г., Политова А.К., Фуміч Л.Г. Лапароскопічний доступ в стадіюванні і лікуванні хворих на злоякісні пухлини яєчників. Тактика хірурга в умовах неспеціалізованих стаціонарів // 20 років Клінічної лікарні №1: Зб. наук.-практ. робіт. / ГУП «Медичний центр». Управління справами Мера і Уряду Москви.- М .: ВД «Медпрактика-М», 2008.- С.51-55.


10. Пучков К.В., Черноусова Н.М., Андрєєва Ю.Є., Политова А.К., Фуміч Л.Г., Бірюков А.С. Стадіювання і лікування хворих на злоякісні пухлини яєчників з використанням лапароскопічного доступу. Питання тактики хірурга в умовах неспеціалізованих стаціонарів // Московський хірургічний журнал. - 2008. - №4. - С.10 - 14.


11. Puchkov KV, Podzolkova NM, Andreeva JE, Dobychina AV, Korennaya VV Laparoscopic treatment of rare forms of endometriosis. // 21st ESGE Annual Congress (Paris, 11-14 September 2012), р. 16-17.


12. Puchkov K., Podzolkova N., Andreeva Y., Korennaya V. Laparoscopic minimally invasive surgical treatment for rare forms of endometriosis // Abstracts from the 1 Europian Congress on Endometriosis, 29 November- 1 Desember 2012, Siena, Italy. Journal of Endometriosis, 2012; 4 (4): - P.204- 205.


13. Puchkov K., Podzolkova N., Andreeva Y., Korennaya V., Dobychina A. Laparoscopic treatment of rare forms of endometriosis // Abstracts book of the 17-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 8-11 November, 2012 Lisbon, Portugal. - P.194.


14. Vergote I, Trope CG, Amant F, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N. Engl. J. Med. 2010 року; 363: 943-953.


15. Kehoe S, Hook J, Nankivell M, et al. Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2015; 386: 249-257.


16. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol. Oncol. 2009 року; 114: 26-31.


17. Meyer L, Cronin A, Sun C, et al. Use and effectiveness of neoadjuvant chemotherapy for treatment of ovarian cancer. J Clin Oncol, published online before print September 6, 2016. doi: 10.1200 / JCO.2016.68.1239.


18. Vergote I, Tropé CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, Verheijen RH, van der Burg ME, Lacave AJ, Panici PB, Kenter GG, Casado A, Mendiola C, Coens C, Verleye L, Stuart GC, Pecorelli S, Reed NS; European Organization for Research and Treatment of Cancer-Gynaecological Cancer Group; NCIC Clinical Trials Group. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer.