аспіраційна пневмонія

1. Загальні відомості
2. причини
3. Фактори ризику
4. патогенез
5. Симптоми аспіраційної пневмонії
6. діагностика
7. Лікування аспіраційної пневмонії
8. Прогноз і профілактика

Аспіраційна пневмонія - це інфекційно-токсичний пошкодження легеневої паренхіми, що розвивається внаслідок попадання в нижні дихальні шляхи вмісту ротової порожнини, носоглотки, шлунка. Аспіраційна пневмонія проявляється кашлем, тахіпное, ціанозом, тахікардією, болем у грудях, лихоманкою, появою смердючої мокроти. Діагностика аспіраційної пневмонії спирається на аускультативні і рентгенологічні дані, результати бронхоскопії, мікробіологічного дослідження вмісту нижніх дихальних шляхів і плеврального випоту. Лікування аспіраційної пневмонії вимагає проведення оксигенотерапії, антибіотикотерапії, ендоскопічної санації трахеобронхіального дерева; при необхідності проводиться дренування розвинулися абсцесів або емпієми плеври.

Загальні відомості

Під аспіраційної пневмонією в пульмонології розуміється запалення легенів, що виникло в результаті встановленого епізоду випадкового потрапляння в нижні дихальні шляхи вмісту ротоносоглоткі або шлунка. Серед різних форм пневмоній аспіраційна пневмонія має досить велику питому вагу: на її частку припадає близько 23% випадків важких форм легеневої інфекції. Аспіраційний синдром нерідко зустрічається у практично здорових осіб під час сну. Так, при дослідженнях з іригації носоглотки розчином, міченим радіоактивними ізотопами, аспірація була зафіксована у 45-50% здорових людей і у 70% літніх пацієнтів у віці старше 75 років з порушенням свідомості.

аспіраційна пневмонія

причини

Аспіраційні пневмонії розвиваються на тлі випадкового попадання твердих частинок або рідини в повітроносні шляхи. Проте, одного лише факту аспірації недостатньо для виникнення аспіраційної пневмонії. У механізмі розвитку пневмонії грає роль кількість аспірованого вмісту і його характер, число мікроорганізмів, що потрапляють в термінальні бронхіоли, їх вірулентність, стан захисних факторів організму.

У більшості випадків етіологія аспіраційних пневмоній носить полімікробний характер. Більше 50% випадків аспіраційної пневмонії викликається анаеробної флорою (Бактероїдами, превотеллой, фузобактеріямі, порфіромонадамі, вейлонелли і ін.); близько 10% - тільки аеробними видами (стафілококами, гемофільної палички, клебсиеллой, кишковою паличкою, ентеробактеріями, протеєм, синьогнійної палички); в інших випадках - комбінованої флорою. Важливим мікробіологічними субстратом при розвитку аспіраційної пневмонії виступає присутність в ротовій порожнині і верхніх дихальних шляхах патогенної мікрофлори при карієсі, пародонтозі, гінгівіті, тонзиліті і т. Д.

Фактори ризику

Найчастіше преморбідним фоном для аспіраційних пневмоній є:

Порушення свідомості, зумовлені різними факторами:

Захворювання периферичної та центральної нервової системи:

• міастенія
• розсіяний склероз
• хвороба Паркінсона
• метаболічна енцефалопатія
• епілепсія
• пухлини головного мозку
• інсульт

Захворювання, що супроводжуються порушенням акту ковтання (дисфагією) і регургітацією:

Травми і ятрогенні пошкодження:

• травматичні і ятрогенні пошкодження дихальних шляхів при пораненнях
• сторонніх тілах трахеї і бронхів
• блювоті різного генезу
• проведенні трахеостомії, інтубації
• ендотрахеальних маніпуляцій.

У дитячому віці:

патогенез

Сценарій розгортання подій при аспірації вмісту в трахеобронхіальне дерево може варіювати від повної відсутності порушень до розвитку респіраторного дистрес-синдрому, дихальної недостатності і загибелі пацієнта. Умовами, що приводять до розвитку аспіраційної пневмонії, служать порушення факторів місцевого захисту в дихальних шляхах і патологічний характер аспіраційних мас (кількість, хімічні властивості і рН, ступінь інфікованості та ін.). Основними патогенетичними ланками, що приводять до виникнення аспіраційної пневмонії, виступають механічна обструкція дихальних шляхів, гострий хімічний пневмоніт і бактеріальна пневмонія.

При вдиханні великого обсягу аспирата або великих твердих частинок виникає механічна обструкція трахеобронхіального дерева. Виникає при цьому захисний кашльовий рефлекс сприяє ще більш глибокому проникненню аспірованого субстрату в бронхи і бронхіоли, що може привести до розвитку набряку легенів. Механічна обструкція супроводжується розвитком ателектазів легкого і застоєм секрету, на тлі яких збільшується ризик інфікування легеневої паренхіми.

У відповідь на агресивну дію аспірованого вмісту розвивається гострий хімічний пневмоніт, що характеризується викидом біологічно активних речовин, активацією системи комплементу, вивільненням факторів некрозу пухлин, цитокінів і т. Д. Подальші патологічні зміни в легеневій паренхімі обумовлені її пошкодженням біологічно активними речовинами, а не прямою дією аспирата. На тлі рефлекторного бронхоспазма, ателектазу частини легкого, зниження легеневої перфузії і прямого пошкодження альвеол швидко розвивається гіпоксемія. З приєднанням бактеріального компонента наростає дихальна недостатність, лихоманка, кашель, т. Е. З'являються всі ознаки бактеріальної пневмонії. У цій стадії аспіраційної пневмонії рентгенологічно визначаються вогнища інфільтрації, нерідко виникають легеневі абсцеси і емпієма плеври.

Симптоми аспіраційної пневмонії

У клінічному перебігу аспіраційна пневмонія проходить етапи пневмонита, некротизуючої пневмонії, абсцедування і емпієми плеври. На відміну від бактеріальної легеневої інфекції, клініка аспіраційної пневмонії розгортається поступово і стерто. Протягом декількох днів після епізоду аспірації можуть мати місце субфебрилітет, слабкість, сухий болісний кашель. Надалі наростають задишка, біль у грудній клітці, лихоманка, тахікардія, ціаноз, виділення пінистої мокроти з домішкою крові при кашлі. Нерідко, вже через 10-14 діб при аспіраційної пневмонії виникає абсцедирование легеневої тканини і емпієма плеври. При цьому з'являється продуктивний кашель з виділенням гнійного мокротиння з гнильним запахом, кровохаркання, озноб.

діагностика

На аспирационную пневмонію вказує наявність в анамнезі епізоду аспірації, що підтверджується фізикальними, рентгенологічними, ендоскопічними та мікробіологічними даними. Під час огляду виявляються ознаки гіпоксемії (задишка, ціаноз, тахікардія), відставання ураженої сторони грудної клітки при диханні, іноді - гнильний запах з рота. Для з'ясування причин, що призвели до аспіраційної пневмонії, крім огляду пацієнта пульмонологом і торакальним хірургом, може знадобитися консультація гастроентеролога, невролога, отоларінголога.Подтверждающая діагностика включає:

• Рентген. рентгенографія легенів в 2-х проекціях дозволяє визначити типову локалізацію аспіраційної пневмонії в так званих залежних сегментах легкого: задніх верхнедолевих і верхніх ніжнедолевие сегментах (при аспірації вмісту в горизонтальному положенні) або нижніх частках (при знаходженні пацієнта під час аспірації в горизонтальній позиції). Крім цього, визначаються ателектази легкого, вогнищадеструкції в легеневій паренхімі, скупчення газу над ексудатом в порожнині плеври.
• Виділення збудника. Важливим етапом діагностики аспіраційної пневмонії служить бактеріологічний посів мокротиння на мікрофлору з визначенням чутливості до антибіотиків, а також бактеріологічне дослідження промивних вод бронхів. Тому з діагностичною метою зазвичай вдаються до проведення бронхоскопії з забором мокротиння , Взяття промивних вод з трахеобронхіального дерева.
• Дослідження крові. Для з'ясування тяжкості гіпоксемії при аспіраційної пневмонії досліджується газовий склад крові, КОС крові. Проводиться дослідження біохімічних показників крові, посів крові на стерильність, на аеробні та анаеробні бактерії.

Лікування аспіраційної пневмонії

При аспірації чужорідних тіл, що призводять до обтурації просвіту повітроносних шляхів, показано термінове ендоскопічне видалення стороннього тіла з трахеї / бронха. Проводиться оксигенотерапія - подача зволоженого кисню, в важких випадках - інтубація і ШВЛ. Основою лікування аспіраційної пневмонії служить антибактеріальна терапія. При призначенні протимікробних препаратів враховується чутливість до них анаеробних і аеробних збудників. При аспіраційних пневмоніях зазвичай призначають комбінації декількох антибактеріальних препаратів (наприклад, фторхіналонов або цефалоспоринів і метронідазолу). Тривалість курсу антибактеріального лікування при аспіраційної пневмонії становить 14 днів.

При наявності абсцесів в легенях виконується їх дренування, проводиться вібраційний масаж, перкуторний масаж грудної клітини. При необхідності здійснюється повторна трахеальная аспірація секрету , Санаційні бронхоскопії і бронхоальвеолярний лаваж . До хірургічного втручання вдаються при організації абсцесів великих розмірів (більше 6 см), легеневій кровотечі, освіту бронхоплевральной фістули. При аспіраційної пневмонії, ускладненій емпієма плеври, виконується дренування плевральної порожнини, проводяться санаційні промивання, введення в порожнину плеври антибіотиків і фібринолітиків. Можливе проведення відкритого дренування ( торакостоміі ), плевректоміі з декортикацією легкого .

Прогноз і профілактика

При невеликих обсягах аспірованого вмісту, стабільному загальному тлі і своєчасному грамотному лікуванні, прогноз при аспіраційної пневмонії не викликає побоювань. У разі розвитку масивного пневмонита, легеневих абсцесів, емпієми плеври, бронхоплевральних свищів, сепсису - прогноз вкрай серйозний. Летальність при ускладненому перебігу аспіраційних пневмоній складає 22%.

З огляду на високий ризик аспіраційної пневмонії серед осіб, які страждають захворюваннями нервової і травної систем, необхідно проводити лікування основного патологічного стану. Пацієнтам з дисфагією і схильністю до аспірації рекомендується дробове харчування і щадна дієта. Для профілактики рефлюксу у пацієнтів з дисфагією, тяжкохворих і післяопераційних пацієнтів необхідно піднімати головний кінець ліжка під кутом 30-45 °. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, які перебувають на ШВЛ, зондовом харчуванні. Велику роль у попередженні аспіраційних пневмоній грає гігієна і своєчасна санація порожнини рота, регулярне відвідування стоматолога.