Черепно-мозкова травма

1. Загальні відомості
2. Струс головного мозку
3. клінічна картина
4. діагноз
5. лікування
6. Забій головного мозку
7. клінічна картина
8. діагноз
9. Дифузне аксональное пошкодження головного мозку
10. діагноз
11. Здавлення головного мозку
12. діагноз
13. Лікування черепно-мозкової травми
14. Прогноз при черепно-мозковій травмі

Черепно-мозкова травма - ушкодження кісток черепа і / або м'яких тканин (мозкові оболонки, тканини мозку, нерви, судини). За характером травми розрізняють закриту і відкриту, проникаючу і непроникаючу ЧМТ, а також струс або забій головного мозку. Клінічна картина черепно-мозкової травми залежить від її характеру і тяжкості. Основними симптомами є головний біль, запаморочення, нудота і блювота, втрата свідомості, порушення пам'яті. Забій головного мозку і внутрішньомозкова гематома супроводжуються осередковими симптомами. Діагностика черепно-мозкової травми включає анамнестичні дані, неврологічний огляд, рентгенографію черепа, КТ або МРТ головного мозку.

Загальні відомості

Черепно-мозкова травма - ушкодження кісток черепа і / або м'яких тканин (мозкові оболонки, тканини мозку, нерви, судини ). Класифікація ЧМТ ґрунтується на її біомеханіки, вигляді, типі, характер, форми, тяжкості ушкоджень, клінічної фазі, періоді лікування, а також під кінець травми.

З біомеханіки розрізняють наступні види ЧМТ:

• ударно-протиударний (ударна хвиля поширюється від місця отриманого удару і проходить через мозок до протилежної сторони з швидкими перепадами тиску);
• прискорення-уповільнення (переміщення і ротація великих півкуль по відношенню до більш фіксованому стовбура мозку);
• поєднана (одночасний вплив обох механізмів).

По виду ушкодження:

• вогнищеві (характеризуються локальними макроструктурними ушкодженнями мозкової речовини за винятком ділянок руйнувань, дрібно- і великовогнищевий крововиливів в області удару, противоудара і ударної хвилі);
• дифузні (натяг і поширення первинними і вторинними розривами аксонів в семіовального центрі, мозолистом тілі, підкіркових утвореннях, стовбурі мозку);
• поєднані (поєднання вогнищевих і дифузних пошкоджень головного мозку).

За генезу ураження:

• первинні поразки: вогнищеві забої і розтрощення мозку, дифузні аксональні пошкодження, первинні внутрішньочерепні гематоми, розриви стовбура, множинні внутрішньомозкові геморагії;
• вторинні ураження:

1. внаслідок вторинних внутрішньочерепних факторів (відстрочених гематом, порушень ликворо- і гемоциркуляции внаслідок внутрижелудочкового або субарахноїдального крововиливу, набряку мозку, гіперемії та ін.);
2. внаслідок вторинних внечерепних факторів ( артеріальна гіпертензія , Гіперкапнія, гіпоксемія, анемія та ін.)

За своїм типом ЧМТ класифікуються на: закриту - пошкодження, які не порушили цілісність шкірних покривів голови; переломи кісток склепіння черепа без ушкодження прилеглих м'яких тканин або перелом основи черепа з розвиненої ликвореей і кровотечею (з вуха або носа); відкриту непроникаючу ЧМТ - без пошкодження твердої мозкової оболонки і відкриту проникаючу ЧМТ - з пошкодженням твердої мозкової оболонки. Крім цього виділяють ізольовану (відсутність будь-яких внечерепних ушкоджень), поєднану (позачерепні пошкодження в результаті механічної енергії) і комбіновану (одночасний вплив різних енергій: механічної і термічної / променевої / хімічної) черепно-мозкову травму.

По тяжкості ЧМТ ділять на 3 ступені: легку, середньої тяжкості і тяжку. При співвіднесенні цієї рубрикації зі шкалою коми Глазго легку черепно-мозкову травм оцінюють в 13-15, среднетяжелую - в 9-12, важку - в 8 балів і менше. Легка черепно-мозкова травма відповідає струсу і ушиби мозку легкого ступеня, середньотяжкий - ушиби мозку середнього ступеня, важка - ушиби мозку важкого ступеня, дифузному аксонального пошкодження і гострого здавлення мозку.

По механізму виникнення ЧМТ буває первинна (впливу на мозок травмуючої механічної енергії не передує будь-яка церебральна або внецеребрального катастрофою) і вторинна (впливу травмуючої механічної енергії на мозок передує церебральна або внецеребрального катастрофа). ЧМТ у одного і того ж пацієнта може відбуватися вперше або повторно (двічі, тричі).

Виділяють наступні клінічні форми ЧМТ: струс мозку, забій мозку легкого ступеня, забій мозку середнього ступеня, забій мозку важкого ступеня, дифузне аксональное ушкодження, здавлювання мозку. Протягом кожної з них поділяється на 3 базисних періоду: гострий, проміжний і віддалений. Тимчасова протяжність періодів перебігу черепно-мозкової травми варіює залежно від клінічної форми ЧМТ: гострий - 2-10 тижнів, проміжний - 2-6 місяців, віддалений при клінічному одужанні - до 2 років.

Струс головного мозку

Найпоширеніша травма серед можливих черепно-мозкових (до 80% всіх ЧМТ).

клінічна картина

Пригнічення свідомості (до рівня сопору) при струсі мозку може тривати від кількох секунд до кількох хвилин, але може й не бути зовсім. На нетривалий період часу розвивається ретроградна, конградная і антеградная амнезія . Безпосередньо після черепно-мозкової травми виникає одноразова блювота, дихання частішає, але незабаром приходить в норму. Також приходить в норму і артеріальний тиск, за винятком тих випадків, коли анамнез обтяжений гіпертензією. Температура тіла при струсі мозку зберігається в нормі. Коли потерпілий приходить до тями, виникають скарги на запаморочення, головний біль , Загальну слабкість, поява холодного поту, приплив крові до обличчя, шум у вухах. Неврологічний статус на даній стадії характеризується м'якою асиметрією шкірних і сухожильних рефлексів, дрібним горизонтальним ністагмом в крайніх відведеннях очей, легкими менінгіальні симптомами , Які зникають протягом першого тижня. При струсі головного мозку в результаті черепно-мозкової травми через 1,5 - 2 тижні відзначається поліпшення загального стану пацієнта. Можливо збереження деяких астенічних явищ.

діагноз

розпізнавання струсу головного мозку - непросте завдання для невролога або травматолога , Так як основними критеріями його діагностування є складові суб'єктивної симптоматики за відсутності будь-яких об'єктивних даних. Необхідно ознайомитися з обставинами травми, використовуючи для цього інформацію, наявну у свідків того, що сталося. Велике значення має обстеження у отоневролога , За допомогою якого визначають наявність симптомів подразнення вестибулярного аналізатора за відсутності ознак випадання. Через м'якої семіотики струсу головного мозку та можливості виникнення подібної картини в результаті однієї з багатьох дотравматіческіх патологій, особливе значення в діагностиці надається динаміці клінічних симптомів. Обгрунтуванням діагнозу «струс мозку» є зникнення таких симптомів через 3-6 доби після отримання черепно-мозкової травми. При струсі мозку відсутні переломи кісток черепа . Склад ліквору і його тиск зберігаються в нормі. на КТ головного мозку не визначаються внутрішньочерепні простору.

лікування

Якщо потерпілий з черепно-мозковою травмою прийшов в себе, в першу чергу йому необхідно надати зручне горизонтальне положення, голова повинна бути трохи піднята. Потерпілому з черепно-мозковою травмою, що знаходиться в несвідомому стані, необхідно надати т. Н. «Рятівне» положення - укласти його на правий бік, особа повинна бути повернуто до землі, ліві руку і ногу зігнути під прямим кутом в ліктьовому і колінному суглобах (якщо виключені переломи хребта і кінцівок). Такий стан сприяє вільному проходженню повітря в легені, запобігаючи западання язика, потрапляння блювотних мас, слини і крові в дихальні шляхи. На рани, що кровоточать на голові, якщо такі є, накласти асептичну пов'язку.

Всіх постраждалих з черепно-мозковою травмою в обов'язковому порядку транспортують в стаціонар, де після підтвердження діагнозу встановлюють їм постільною режим на строк, який залежить від клінічних особливостей перебігу захворювання. Відсутність ознак осередкових уражень головного мозку на КТ і МРТ головного мозку , А також стан пацієнта, що дозволяє утриматися від активного медикаментозного лікування, дозволяють вирішити питання на користь виписки пацієнта на амбулаторне лікування.

При струсі головного мозку не застосовують чрезмерноактівного медикаментозного лікування. Його основні цілі - нормалізація функціонального стану головного мозку, купірування головного болю, нормалізація сну. Для цього використовують анальгетики, седативні засоби (як правило, таблетованих форм).

Забій головного мозку

Забій головного мозку легкого ступеня виявляють у 10-15% постраждалих з черепно-мозковою травмою. Забій середнього ступеня тяжкості діагностують у 8-10% потерпілих, важкий забій - у 5-7% постраждалих.

клінічна картина

Для забиття мозку легкого ступеня характерна втрата свідомості після травми до декількох десятків хвилин. Після відновлення свідомості з'являються скарги на головний біль, запаморочення, нудоту . Відзначають ретроградну, конградная, антероградную амнезію. Можлива блювота, іноді з повторами. Життєво важливі функції, як правило, зберігаються. спостерігається помірна тахікардія або брадикардія , Іноді підвищення артеріального тиску. Температура тіла і дихання без істотних відхилень. М'яко виражені неврологічні симптоми регресують через 2-3 тижні.

Втрата свідомості при ударі мозку середнього ступеня може тривати від 10-30 хвилин до 5-7 годин. Сильно виражена ретроградна, конградная і антероградна амнезія. Можлива багаторазова блювота і сильний головний біль. Порушені деякі життєво важливі функції. Визначається брадикардія або тахікардія, підвищення артеріального тиску, тахіпное без порушення дихання, підвищення температури тіла до субфебрильної. Можливо прояв оболонкових ознак, а також стовбурових симптомів: двосторонні пірамідні ознаки, ністагм , Дисоціація менінгеальних симптомів по осі тіла. Виражені осередкові ознаки: окорухові і зіничні порушення, парези кінцівок, розлади мови і чутливості. Вони регресують через 4-5 тижнів.

Забій мозку важкого ступеня супроводжується втратою свідомості від декількох годин до 1-2 тижнів. Нерідко він поєднується з переломами кісток основи та склепіння черепа, рясним субарахноїдальним крововиливом. Відзначаються розлади життєво важливих функцій: порушення дихального ритму, різко підвищений (іноді знижений) тиск, тахі-або брадиаритмия. Можливе блокування прохідності дихальних шляхів, інтенсивна гіпертермія. Осередкові симптоми ураження півкуль часто маскуються за що виходить на перший план стовбурової симптоматикою (ністагм, парез погляду, дисфагія , Птоз, мідріаз, децеребрационная ригідність, зміна сухожильних рефлексів, поява патологічних стопного рефлексів). Можуть визначатися симптоми орального автоматизму, парези, фокальні або генералізовані епіпріступи. Відновлення втрачених функцій йде важко. У більшості випадків зберігаються грубі залишкові рухові порушення і розлади психіки.

діагноз

Методом вибору при діагностиці забиття головного мозку є КТ головного мозку. На КТ визначають обмежену зону зниженої щільності, можливі переломи кісток склепіння черепа, субарахноїдальний крововилив. При ударі мозку середнього ступеня тяжкості на КТ або спіральної КТ в більшості випадків виявляють вогнищеві зміни (некомпактно розташовані зони зниженої щільності з невеликими ділянками підвищеної щільності).

При ударі тяжкого ступеня на КТ визначаються зони неоднорідного підвищення щільності (чергування ділянок підвищеної і зниженої щільності). перифокальний набряк головного мозку сильно виражений. Формується гіподенсівная доріжка в область найближчого відділу бічного шлуночка. Через неї відбувається скидання рідини з продуктами розпаду крові і мозкової тканини.

Дифузне аксональное пошкодження головного мозку

для дифузного аксонального пошкодження головного мозку типово тривалий коматозний стан після черепно-мозкової травми, а також яскраво виражені стовбурові симптоми. Комі супроводжує симетрична або асиметрична децеребрація або декортикация як спонтанними, так і легко провокується подразненнями (наприклад, больовими). Зміни м'язового тонусу вельми варіабельні (горметония або дифузна гіпотонія). Характерно прояв пирамидно-екстрапірамідних парезів кінцівок, в тому числі асиметричні тетрапарез. Крім грубих порушень ритму і частоти дихання виявляються і вегетативні розлади : Підвищення температури тіла і артеріального тиску, гіпергідроз та ін. Характерною особливістю клінічного перебігу дифузного аксонального пошкодження мозку є трансформація стану пацієнта з тривалою коми в транзиторное вегетативний стан . Про настання такого стану свідчить спонтанне відкривання очей (при цьому відсутні ознаки стеження і фіксації погляду).

діагноз

КТ-картина дифузного аксонального ураження мозку характеризується збільшенням обсягу мозку, в результаті якого під здавленням знаходяться бічні і III шлуночки, субарахноїдальні конвекситальной простору, а також цистерни підстави мозку. Нерідко виявляють наявність дрібновогнищевих геморрагий в білій речовині півкуль мозку, мозолисте тілі, підкіркових і стовбурових структурах.

Здавлення головного мозку

Здавлення головного мозку розвивається більш ніж в 55% випадків черепно-мозкової травми. Найчастіше причиною здавлення головного мозку стає внутрішньочерепна гематома ( внутрішньомозкова , Епі- або субдуральна). Небезпека для життя потерпілого представляють стрімко наростають вогнищеві, стовбурові і загальномозкові симптоми. Наявність і тривалість т. Н. «Світлого проміжку» - розгорнутого або стертого - залежить від ступеня тяжкості стану потерпілого.

діагноз

На КТ визначають двоопуклу, рідше плоско-опуклу обмеженою зону підвищеної щільності, яка примикає до склепіння черепа і локалізується в межах однієї або двох часток. Однак, якщо джерел кровотечі кілька, зона підвищеної щільності може бути значного розміру і мати серповидної форму.

Лікування черепно-мозкової травми

При надходженні в реанімаційне відділення пацієнта з черепно-мозковою травмою необхідно провести наступні заходи:

• Огляд тіла потерпілого, під час якого виявляють або виключають садна, синці, деформації суглобів, зміни форми живота і грудної клітки, крово- і / або лікворотеченіе з вух і носа, кровотеча з прямої кишки і / або уретри, специфічний запах з рота.
• всебічне рентгенівське дослідження : Череп в 2х проекціях, шийний, грудний і поперековий відділ хребта, грудної клітки, кістки тазу, верхніх та нижніх кінцівок.
• УЗД грудної клітини, УЗД черевної порожнини і заочеревинного простору.
• Лабораторні дослідження: загальний клінічний аналіз крові і сечі, біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, білірубін і т. Д.), Цукор крові, електроліти. Дані лабораторні дослідження необхідно проводити і надалі, щодня.
• ЕКГ (три стандартних і шість грудних відведень).
• Дослідження сечі і крові на вміст алкоголю. У разі необхідності проводять консультацію токсиколога .
• консультації нейрохірурга , хірурга , Травматолога.

Обов'язковою методом обстеження постраждалих з черепно-мозковою травмою є комп'ютерна томографія. Відносними протипоказаннями до її проведення можуть служити геморагічний або травматичний шок , А також нестабільна гемодинаміка. За допомогою КТ визначають патологічний осередок і його розташування, кількість і обсяг гіпер- і гіподенсівних зон, стан і ступінь зміщення серединних структур головного мозку, стан і ступінь пошкодження головного мозку і черепа. При підозрі на менінгіт показане проведення люмбальної пункції і динамічного дослідження ліквору, яке дозволяє контролювати зміни запального характеру його складі.

Неврологічний огляд пацієнта з черепно-мозковою травмою слід проводити кожні 4 години. Для визначення ступеня порушення свідомості використовують шкалу коми Глазго (стан мови, реакція на біль і здатність відкривати / закривати очі). Крім того, визначають рівень вогнищевих, окорухових, зіничних і бульбарних розладів.

Потерпілому з порушенням свідомості 8 балів і менше за шкалою Глазго показана інтубація трахеї, завдяки якій підтримується нормальна оксигенація. Пригнічення свідомості до рівня сопору або коми - показання до проведення допоміжної або контрольованої ШВЛ (Не менше 50% кисню). З її допомогою підтримується оптимальна церебральна оксигенація. Пацієнти з тяжкою черепно-мозковою травмою (виявлення на КТ гематоми, набряк мозку і т. Д.) Потребують моніторингу внутрішньочерепного тиску, який необхідно підтримувати на рівні нижче 20 мм рт.ст. Для цього призначають манітол, гіпервентиляцію, іноді - барбітурати. Для профілактики септичних ускладнень застосовують ескалаціонную або деескалаціонной антибактеріальну терапію. Для лікування посттравматичних менінгітів використовують сучасні протимікробні препарати, дозволені для ендолюмбального введення (ванкоміцин).

Харчування пацієнтів почінають пізніше 3 трьох діб после ЧМТ. Його обсяг збільшують поступово і в кінці першого тижня, що пройшла з дня отримання черепно-мозкової травми, він повинен забезпечувати 100% калорическую потреба пацієнта. Спосіб харчування може бути ентеральним або парентеральним. для купірування епілептичних нападів призначають протисудомні препарати з мінімальним титруванням дози (леветірацетам, вальпроати).

показанням до операции служить епідуральна гематома об'ємом понад 30 см ³. Доведено, що метод, який забезпечує максимально повну евакуацію гематоми - транскраніальне видалення . гостра субдуральна гематома товщиною понад 10 мм також підлягає хірургічному лікуванню. Пацієнтам в комі видаляють гостру субдуральну гематому за допомогою краніотомії, зберігаючи або видаляючи кістковий клапоть. Епідуральна гематома об'ємом більше 25 см³ також підлягає обов'язковому хірургічному лікуванню.

Прогноз при черепно-мозковій травмі

Струс головного мозку - переважно оборотна клінічна форма черепно-мозкової травми. Тому більш ніж в 90% випадків струсу головного мозку результатом захворювання стає одужання потерпілого з повним відновленням працездатності. У частини пацієнтів після гострого періоду струсу головного мозку відзначають ті чи інші прояви посткоммоціонного синдрому : Порушення когнітивних функцій, настрою, фізичного благополуччя і поведінки. Через 5-12 місяців після черепно-мозкової травми ці симптоми зникають або істотно згладжуються.

Прогностичну оцінку при важкої черепно-мозковій травмі проводять за допомогою шкали результатів Глазго. Зменшення загального кол-ва балів за шкалою Глазго підвищує ймовірність несприятливого результату захворювання. Аналізуючи прогностичну значимість вікового фактора, можна зробити висновок про його суттєвий вплив як на інвалідизацію, так і на летальність. Поєднання гіпоксії та артеріальної гіпертензії є несприятливим фактором прогнозу.