Контроль бронхіальної астми у дорослих

1. +1001 причина говорити про алергію і інфекціях разом

З 1970-х років поширеність бронхіальної астми (БА) збільшувалася в більшості країн світу, що пов'язано з урбанізацією і переорієнтацією способу життя на західний.

John Rees, Лондон, Великобританія

На сьогодні в світі близько 300 млн хворих на бронхіальну астму ( Мал. 1 ); за прогнозами, в 2025 році цей показник може скласти 400 млн. Бронхіальна астма відповідальна за кожну 250-ю смерть і становить 1% від усіх причин непрацездатності. Серед пацієнтів у віці від 18 до 64 років хронічні симптоми БА є причиною незадовільного самопочуття в 8% випадків. Добре контрольована астма зменшує тягар хронічної патології як для пацієнтів, так і для служб охорони здоров'я.
Контроль БА означає мінімум симптомів і відсутність загострень - для пацієнтів, задовільні результати клініко-інструментального обстеження - для лікарів, досягнення кінцевих точок - в клінічних дослідженнях.
Контроль зазвичай визначається тяжкістю симптомів, ефективною профілактикою загострень, а також за допомогою простих досліджень, таких як пікфлоуметрія. Сучасні керівництва по бронхіальній астмі стверджують, що більшість хворих на бронхіальну астму можуть досягати повного контролю БА і вести нормальний спосіб життя, який не обмежують ні симптоми БА, ні побічні ефекти терапії. Глобальна ініціатива по астмі (GINA) заявляє: «Астму можна успішно лікувати і контролювати. У більшості пацієнтів можна запобігти заподіюють неспокій денні та нічні симптоми і важкі напади астми; виключити або мінімізувати застосування швидкодопомогових препаратів; досягти практично нормальної легеневої функції; зберегти активний спосіб життя ».

Хороший контроль БА дозволяє отримати як короткострокові, так і віддалені вигоди
- Спосіб досягнення контролю БА повинен враховувати власні цілі та очікування пацієнта
- Індивідуалізоване лікування, засноване на придушенні запалення дихальних шляхів, може дати кращі результати при меншій терапевтичної навантаженні
- Необхідні подальші дослідження для пошуку оптимального способу застосування даного підходу і можливостей його впровадження в реальну клінічну практику
- При БА не слід застосовувати довготривалі β2-агоністи без інгаляційних кортикостероїдів
- Для різних пацієнтів можуть підходити різні способи лікування і контролю, однак прості індивідуалізовані схеми терапії покращують контроль

В інструкціях GINA для визначення тяжкості БА використовують також симптоми астми ( таблиця ), Але при цьому підкреслюється, що критерії адекватного контролю для кожного пацієнта залежать від його особистих цілей і очікувань.
Визначення фіксованого рівня легеневої функції або цільового контролю симптомів неприйнятно, тому що кожен пацієнт має свої цілі і бажає компромісу між цими цілями, побічними ефектами або незручністю терапії, необхідної для досягнення ідеального контролю.

Чи досягнуть хороший контроль? Хоча в численних клінічних дослідженнях показано, що хороший контроль БА може бути досягнутий у більшості пацієнтів, це не відповідає реальній ситуації в загальносвітовий популяції. У недавньому європейському дослідженні 82% пацієнтів повідомили про недостатній контроль БА, більшість з них вели обмежений спосіб життя. Хоча 94% пацієнтів повідомили, що хотіли б жити без симптомів астми, 90% вважають симптоми невід'ємною її частиною. Дослідження в США, яке охопило близько 60 тис хворих на бронхіальну астму, показало, що недостатній контроль БА був у 75%, у ще більшої кількості хворих страждав спосіб життя. Таким чином, хоча хороший контроль БА можливий і пацієнти вважають за краще не мати симптомів астми, досягти цього поки не вдалося, можливо, почасти через низькі очікувань пацієнтів і лікарів.
Як виміряти контроль? Регулярне проведення пікфлоуметріі забезпечує просту об'єктивну оцінку обструкції дихальних шляхів, в той же час дане дослідження може поліпшити результати лікування БА тільки в комбінації з моніторингом симптомів по індивідуалізованого плану. Цінність пікфлоуметріі зростає у пацієнтів з низькою чутливістю до респіраторної обструкції.
У клінічній практиці важливо запитувати пацієнта про контроль симптомів і вплив БА на повсякденну активність, щоб краще зрозуміти відчуття їм контролю БА і ставлення до захворювання. Проте існуючі керівництва часто не містять адекватної інформації для визначення контролю БА. Для стандартизації підходу до оцінки контролю симптомів були розроблені різні опитувальники. Королівська колегія терапевтів (Великобританія) особливо виділяє три питання, рекомендовані Британською торакальним суспільством як інструмент для опитування пацієнтів. Ці питання забезпечують простий моніторинг, незважаючи на деяку необ'єктивність.

Питання для оцінки контролю астми протягом минулого тижня або місяця - Відзначали чи Ви розлади сну через симптомів астми (в тому числі кашлю)?
- Відзначали чи Ви звичайні симптоми астми в денний час (кашель, задишку, тяжкість у грудях або задуха)?
- Чи впливає астма на Вашу нормальну активність (наприклад, роботу по дому, професійну діяльність, навчання в школі)?

У клінічних дослідженнях для визначення контролю астми застосовують більш складну оцінку якості життя. При цьому враховують симптоми, емоційну сферу, схильність до зовнішніх стимулів, обмеження активності, участь в диханні допоміжних м'язів і ін. Один з можливих критеріїв астми в клінічних дослідженнях - так звані дні (тижні) без астми.
Контроль запалення дихальних путейДаже якщо астма представляється контрольованою, в біоптатах слизової бронхів можна побачити поширене запалення, на яке можна впливати лікуванням. Реальна оцінка запалення може дозволити проводити терапію відповідно до концепції контролю патологічного процесу. Цей підхід вимагає простий, не вимагає великих матеріальних витрат періодичної оцінки запалення. Сюди входять такі методи, які дозволяють зменшити і частоту загострень, і терапевтичну навантаження: бронхіальна біопсія або лаваж з наступним гістологічним дослідженням; реактивність дихальних шляхів; визначення еозинофілії мокротиння. Дослідження повітря, що видихається, в тому числі моніторинг оксиду азоту ( Мал. 2 ), - більш простий і перспективний метод, що дозволяє знизити терапевтичну навантаження без погіршення контролю ( Мал. 3 ).
Переваги ефективного тривалого контролю БАКонтроль симптомів забезпечує короткострокові переваги для пацієнтів, в той час як придушення запалення зменшує симптоми, загострення і необхідність додаткового лікування. Припускають, що тривалий контроль запалення дихальних шляхів може зменшити ймовірність їх ремоделювання з прогресією від оборотної обструкції до незворотної. Доказів такої можливості з'являється все більше, однак вони побічно і вимагають тривалих контрольованих досліджень. Обсерваційні спостереження показують, що результатом відстроченого призначення протизапальної терапії може бути нижча легенева функція.
Які препарати використовувати для контролю? Фармакотерапія необхідна більшості пацієнтів з бронхіальною астмою для контролю захворювання. Зазвичай у дорослих хворих на бронхіальну астму найбільш ефективні інгаляційні кортикостероїди, вони залишаються базовими препаратами в постійній терапії хронічної астми. Антагоністи лейкотрієнових рецепторів можуть бути корисною альтернативою в пацієнтів, які не можуть або не хочуть застосовувати інгаляційні кортикостероїди; крім того, препарати цієї групи виявляють адитивний ефект до низьких або середнім дозам інгаляційних кортикостероїдів. В якості альтернативних препаратів розглядають також інгібітори фосфодіестерази-4. Довготривалі β2-агоністи зазвичай використовують як додаткову терапію вибору у пацієнтів, які не досягають контролю на низьких або середніх дозах інгаляційних кортикостероїдів.
Терапевтичної стратегії інгаляційні кортикостероїди, і довготривалі β2-агоністи зазвичай застосовують два рази в день. Тому ці препарати доцільно комбінувати в інгалятори, що до того ж виключає застосування тільки довготривалих β2-агоністів. Виділяють два підходи до контролю за симптомами астми.
• Призначення доз, достатніх для повного придушення симптомів, припускаючи тривалий стабільний контроль. У клінічних дослідженнях цей підхід характеризувався отриманням оптимального контролю БА у 71% пацієнтів.
• Зміна доз у відповідь на зміну симптомів, що використовують багато пацієнтів. В цьому випадку подвоєння дози інгаляційних кортикостероїдів може бути недостатньо. У ряді досліджень при порушенні контролю дозу підвищували в 4 рази з швидким зниженням після зникнення симптомів. Даний підхід, який втягує пацієнта в більш активний терапевтичний план, тільки в деяких дослідженнях дозволив досягти кращого контролю з більш рідкісними загостреннями і з меншою дозою інгаляційних кортикостероїдів, при цьому збільшення дози проводили після зміни симптомів протягом 24-48 годин.
Один із зазначених двох підходів може бути рекомендований для пацієнтів, які хочуть або активно контролювати своє захворювання і мінімізувати терапію, або повністю пригнічувати симптоми астми зі зміною терапії тільки при загостреннях. Інші підходи сьогодні вважають неефективними для контролю БА.
Предиктори низької прихильності терапії БА Фактори, на які важко або неможливо впливати
- Психологічні проблеми
- Когнітивні розлади
- Бессимптомное захворювання
- Тривалість захворювання
- Вартість лікування
Пацієнт - Пропуск доз
Лікар і пацієнт - Неадекватна ведення або планування візитів
- Побічні ефекти препаратів або занепокоєння про такі ефекти
- Недостатня віра в терапію
- Нерозуміння суті захворювання
- Погані взаємини пацієнта з медичним персоналом
- Перешкоди догляду та лікування
- Складність терапії

Прихильність терапії останнє десятиліття значна увага приділяється дотриманню режиму терапії. При досягненні задовільного контролю симптоми перестають діяти як нагадує фактор. На прихильність до лікування впливає багато чинників:
• Терапевтичні цілі пацієнта
• Віра пацієнта в терапію
• Соціально-економічні фактори
• Шлях введення препаратів
• вибраний пристрій для введення
• Ставлення до побічних ефектів
Для узгодження терапевтичної стратегії лікаря слід брати до уваги очікування пацієнта від лікування бронхіальної астми. На практиці пацієнти можуть виявляти різні шаблони прихильності. Особливе значення прихильність має у пацієнтів, які застосовували монотерапію інгаляційними кортикостероїдами, так як після застосування препарату негайного полегшення не настає. Перспективним вважають індивідуальну бихевиоральную терапію. Більш доступний метод - регулярно перевіряти інгаляційні пристрої.
Провідні керівництва підкреслюють важливість проходження адекватному плану ведення хворих на бронхіальну астму для досягнення контролю над захворюванням. Прогноз покращують навчання пацієнтів, профілактичні огляди, ведення пацієнтом письмового терапевтичного щоденника. Найбільш важливі складові плану ведення - індивідуалізація і простота для пацієнта.
Подальше поліпшення моніторингу хворих на бронхіальну астму залежить від новітніх технологічних розробок, таких як портативний цифровий пікфлоуметра, використання комунікаційних засобів для інтерактивного ведення пацієнтів, інтелектуальні інгалятори з функцією нагадування і реєстрації прийнятих доз.

Стаття підготовлена за матеріалами British Medical Journal, 2006; 332: 767-771.
Підготував Олексій Гладкий

+1001 причина говорити про алергію і інфекціях разом

Бронхіальна астма - одне з найбільш широко поширених хронічних захворювань, яке при відсутності адекватного лікування призводить до істотного погіршення якості життя, а в ряді випадків - і до летального результату. На жаль, рівень захворюваності БА в більшості країн світу неухильно зростає, особливо серед дітей. За оцінками експертів Глобальної ініціативи щодо боротьби з бронхіальною астмою (GINA), наведеними в недавно опублікованій «Глобальної стратегії по лікуванню і профілактиці бронхіальної астми» (перегляд 2006 року), в даний час в світі на це захворювання страждає близько 300 млн чоловік! У різних регіонах світу поширеність БА в популяції коливається від 1 до 18%.
В основі патогенезу алергічних захворювань, в тому числі і БА, лежить генетична схильність до аномально підвищеного імунної відповіді на вплив широкого спектра факторів навколишнього середовища - алергенів. При його реалізації виникає хронічне алергічне запалення, яке локалізується в певному «органі-мішені»: шкірі при атопічний дерматит, слизовій оболонці кишечника при харчової алергії і, нарешті, слизовій оболонці бронхів при БА, що представляє собою не що інше, як хронічне алергічне запальне захворювання дихальних шляхів. До найбільш поширених факторів ризику розвитку БА відносяться вплив алергенів, наприклад кліщів домашнього пилу, вовни тварин, тарганів, пилку і цвілі; виробничі та хімічні іррітанти, тютюновий дим, забруднення повітря, сильні емоційні переживання; спадкова схильність, а також респіраторні інфекції. На складній і часом суперечливою взаємозв'язку між інфекційними захворюваннями і патологічними процесами, в основі розвитку яких лежить імунологічний феномен алергії, варто зупинитися окремо. Наукові досягнення останніх років дозволили відкрити «завісу таємниці» в розумінні цієї проблеми, і в той же час, поставили перед клініцистами велика кількість невирішених питань.
Так, протягом останнього десятиліття увагу клініцистів привертає так звана «гігієнічна гіпотеза», згідно з якою до розвитку БА певною мірою привертає недостатня кількість інфекційних контактів в ранньому дитинстві, а перенесені в цей час інфекції, навпаки, сприяють правильному становленню механізмів імунного захисту дитячого організму і формування «неалергічного» фенотипу. Популяційні дослідження, що оцінюють значення певних інфекційних контактів (інфікування вірусами гепатиту А, простого герпесу, H. pylori, Toxoplasma gondii) в розвитку БА, свідчать про їх протективний ролі. У той же час, короткочасні епізоди глистової інвазії можуть викликати загострення атопічного процесів
(M. Yazdanbakhsh et al., 2005).
Бактеріальна інфекція також може надавати прямо протилежний вплив на алергічне запалення, тобто як стимулювати, так і гальмувати його розвиток. Як приклад можна навести цікаві дані про суперечливу ролі входить до складу мембрани грамнегативних бактерій ендотоксину: з одного боку, він попереджає формування атопії, але одночасно є і фактором ризику неатопической БА
(W. Eder et al., 2004). Накопичуються дані і про зворотного зв'язку між інфекційними і алергічними процесами: наприклад, нещодавно було виявлено, що у хворих на бронхіальну астму ризик розвитку інвазивної пневмококової інфекції як мінімум удвічі вище, ніж в осіб без цього захворювання (TR Talbot et al., 2005).
Активно обговорюється внесок в розвиток БА вірусних інфекцій, перенесених в перші роки життя. Визнано, що деякі віруси є потужними тригерами загострень БА. Зокрема, при важкому перебігу бронхіоліту, викликаного респіраторно-синцитіальним вірусом, у дітей раннього віку в подальшому підвищується ризик сенсибілізації до поширених харчовим і інгаляційних алергенів, а також розвитку епізодів утрудненого дихання і БА (N. Sigurs et al., 2000).
Очевидно, в процесі подальшого вивчення багатогранних аспектів взаємозв'язку патологічних процесів інфекційної і алергічної природи вчених і лікарів чекає ще багато цікавих відкриттів. Запрошуємо провідних вітчизняних клініцистів взяти участь в цій дискусії і поділитися своїми поглядами з даної проблеми.

Читайте також