Реферат: Бронхіальна астма у дітей

Самарський державний медичний університет МОЗ РФ

Кафедра факультетської педіатрії ІПО

реферат

"Бронхіальна астма у дітей"

Миненкова О.В.

Самара 2008

Зміст

Вступ

1. Причини виникнення бронхіальної астми у дітей

2. Клінічна картина і схеми оцінки статусу хворого з бронхіальною астмою

3. Аналіз захворюваності на бронхіальну астму у дітей ММУ ГП№9 ДПО-3 (ділянка 23)

висновки

література

Бронхіальна астма (БА) є поширеним захворюванням, що завдає істотної шкоди здоров'ю людини. Епідеміологічні дослідження останніх років свідчать про те, що від 4 до 10% населення планети страждають БА різного ступеня тяжкості (виразності). [1]

За визначенням експертів ВООЗ, БА - "хронічне захворювання, основою якого є запальний процес в дихальних шляхах за участю різноманітних клітинних елементів, включаючи гладкі клітини, еозинофіли і Т-лімфоцити. У схильних осіб цей процес призводить до розвитку генералізованої бронхіальної обструкції різного ступеня вираженості, повністю або частково оборотною спонтанно або під впливом лікування. Запальний процес викликає також содружественное посилення відповіді дихальних шляхів у вигляді бронхіальної обст рукции на різні зовнішні і внутрішні стимули ".

Найчастіше початок захворювання припадає на дитячий вік до 10 років - 34%, від 10 - 20 років - 14%, від 20 - 40 років - 17%, від 40 - 50 років - 10%, від 50 - 60 років - 6%, старше - 2%. Часто перші напади захворювання починаються на першому році життя. Лікування бронхіальної астми вимагає глибокого, постійного лікувального дії під контролем фахівців.

Бронхіальна астма у дітей в ранньому дитинстві протікає незвично, нерідко приймається за коклюш, бронхопневмонию, бронхоаденіт (первинний туберкульозний лімфаденіт бронхів у дітей). У людей похилого віку напади не виражені, переважають явища хронічного астматичного бронхіту.

Спадковість в походженні бронхіальної астми не є суттєвою - вона не визначає час, специфічність умов прояви і форму страждання. Спадковість обумовлює лише такі особливості організму, які в умовах впливу зовнішнього середовища - більш-менш тривалого контакту з алергеном - можуть стати основою для розвитку алергічного стану.

Кліматичний фактор. Клімат, грунт, висота над рівнем моря зумовлюють частоту виникнення бронхіальної астми. Так, наприклад, низька хмарність, циклони, переміщення фронтів великих повітряних мас частішають бронхіальну астму більш, ніж в два рази в порівнянні з тихою погодою. Говорячи про грунті, слід зауважити, що глинистий грунт сприяє розвитку астми в 93, 8% випадків. У долинах і на рівнинах з високим стоянням грунтових вод бронхіальна астма зустрічається частіше.

Причинні (етіологічні) фактори - сенсибилизируют дихальні шляхи і провокують початок астми. Пускові механізми БА можна розділити на п'ять груп:

А - знаходяться в повітрі алергени (інгаляційні)

Б - неаллергические подразники

В - вірусні та бактеріальні інфекції

Г - хімічні сполуки і деякі види їжі

Е - психологічні чинники

Найбільш важливими є А інгаляційні алергени, що включають: побутові алергени-домашні кліщі (в домашнього пилу), алергени тварин, тарганів і гриби.

Домашній пил - Давно відомо, що в чистому і провітрюваному приміщенні ймовірність захворювання знижується. Це особливо стосується патології органів дихання. Відомо, що при бронхіальній астмі значне число випадків її виникнення пов'язане, на думку багатьох дослідників, з появою побутової алергії до домашнього пилу. Близько 70% страждають БА чутливі саме до домашнього пилу, і для багатьох вона є єдиним важливим алергеном.

Однак сама по собі домашній пил неоднорідна за складом, і дуже важливо визначити, які саме її складові є найбільш частими алергенами, що викликають бронхіальну астму. У 1964 р голландські вчені вразили світ повідомленням, що основним компонентом пилу є кліщ.

Домашній пиловий кліщ є найбільш поширеним потужним побутовим алергеном по всьому світу. Алергени його знаходяться в тілі, секреті, продуктах життєдіяльності і складають основну частину домашнього пилу. Їх можна знайти на слущенного шкірі людини і тварин, на підлозі, причому вони прагнуть забратися глибше в килими, м'які меблі. Умовою для зростання є t-22-26 і отн. вологість більше 55%. При температурі менше 10 гр. вони гинуть, однак і частки їх тіла є реальними пусковими факторами виникнення симптомів алергії. Основні симптоми кліщовий алергії: 1-чхання і хрипи, що з'являються відразу з ранку 2-виникнення симптомів при застиланні ліжку 3-поліпшення стану поза домом.

Цвілеві грибки найдрібніші рослини без коріння і стебел, що розмножуються спорами, які виділяють в навколишнє повітря. Велика їх кількість може міститися в багатьох видах їжі-це сири, пиво, сухофрукти, залежаний хліб.

Алергени тварин переважають в слині, екстементах і епітелію. Кішки є потужними сенсибілізаторами (основний алерген-в шкурі і в секреті сальних залоз). Навіть після видалення кішки з дому котячий алерген утримується протягом кількох тижнів, а то і місяців. Алергічна сенсибілізація до собакам не є такою поширеною (основний алерген-в шерсті і епітелію). Гризуни-які живуть в спальнях у багатьох дітей є також сильним причинним фактором розвитку БА у їх власників (сенсибілізація до білків сечі). Алергізація до тарганів для деяких районів може бути поширеним, ніж до домашнього пилу т.к центральне опалення дозволило їм мігрувати за зони їх звичайного проживання в тропічному кліматі. Близько 83% больних БА на момент опитування мали контакт з тарганами, з них понад 10% чітко пов'язували загострення хвороби з появою тарганів в житло, більш ніж у 1/3 пацієнтів спостерігалися позитивні шкірні тести на алерген свідчать на користь етіологічної значущості тарганів і продуктів їх життєдіяльності.

ЗОВНІШНІ АЛЕРГЕНИ - найбільш поширеним з яких є пилок.

Пилок рослин - алергени пилку знаходяться в основному в пилку дерев, трав і бур'янів. З пилку вивільняються частки гранул крохмалю, особливо після злив, що на перший погляд і є причиною загострення БА. Пилок дерев переважає ранньою весною, пилок трав - пізньою весною і влітку, бур'янів - влітку і восени.

Б Неспецифічні тригери, широко поширені в навколишньому середовищі, також є серйозними стимуляторами БА., Так як підвищують ризик розвитку хвороби при впливі причинного фактора, а також можуть збільшувати схильність до астми.

В Вірусні інфекції відносяться до найбільш сильним з усіх тригерів. Доведено, що існує тимчасовий зв'язок між ГРВІ та розвитком БА в дебюті, а також загострення БА після перенесеної ГРВІ. Подібно дії пасивного куріння, ГРВІ розглядається як фактор ризику виникнення БА. За даними дослідження Державного наукового центру пульмонології -часті ГРВІ сприяють розвитку у дітей ХБ або бронхіоліту з подальшим формуванням у 50% з їх числа БА. Це свідчить про етіологічну і патогенетичної зв'язках ГРВІ та БА; у 75% хворих на ГРВІ був зафіксований підйом рівня противірусного Ig-E, який в подальшому, активуючи огрядні клітини, індукує виділення простагландинів і лейкотрієнів (медіатори бронхообструкции при БА)

Г. Бактеріальні інфекції також здатні вивільняти медіатори запалення і викликати обструкцію бронхів. В останні роки в клінічній алергології проблеми бактеріальної алергії істотно витіснені уявленнями про провідну роль атопії в генезі більшості алергічних захворювань і характерного для неї неінфекційного спектра сенсибілізації. У той же час зв'язок інфекції та астми, клінічно незаперечна. Результати сучасних досліджень, особливо в галузі вивчення lgE-відповіді при дії інфекційного антигену, створення нових типів діагностичних і лікувальних алергенів, дозволяють припускати відродження інтересу клініцистів-алергологів до проблеми інфекційної алергії. Бронхіальна астма - захворювання, при якому "шоковим" органом є бронхи і слизові оболонки нижніх дихальних шляхів "населення" різними видами патогенних (клебсієла, пневмокок) і умовно-патогенних (зеленящий Str., Staf., Нейссерія), мікробів, сапрофитов (сарцин , діфтероіди). Результати оцінки гіперчутливості хворих до алергенів аутогенних штамів, виділених зі слизових оболонок бронхів цих хворих показують, що серед алергенів зазначених культур провідними виявилися нейссерий і стафілококи. Значна алле генна активність відзначена у клебсієли, однак, частота виявлення цього мікроба в посівах зі слизових, оболонок бронхів хворих не перевищує 10-15%.

Д. Харчова алергія - це імунологічно опосередкована гіперчутливість хворих до харчових продуктів. У загальній популяції вона зустрічається у 1-2% людей. У дітей до 3-х років частота її підвищується до 8%. Як причина БА-алергія на їжу спостерігається у 4-6% у дітей, і у 1-4% у дорослих. Непереносимість їжі може бути обумовлена: - високим вмістом біогенних амінів і лібераторів (цитрусові, суниця, томати, риба, шоколад, сир та ін.) - наявністю штучних добавок і барвників (кондитерські вироби, консерви, масло) пацієнти, з чутливістю до них відчувають горіння щік, поколювання в пальцях після прийому їжі з цими добавками.

Однак, найбільш часто сенсибілізація розвивається до молока, горіхів, хлібним злакам. У 40% хворих є алергія на продуктам рослинного походження (яблука, груші, абрикоси, персики, морква). Підвищена чутливість до їжі часто розвивається на тлі захворювань шлунково-кишкового тракту: гастриту, панкреатиту, коліту, дисбактеріозу кишечника, Її клінічні симптоми нерідко виникають після прийому алкоголю і гострих страв.

У перебігу захворювання виділяють наступні періоди:

1) провісників;

2) пріступний;

3) послеприступном;

4) між нападами.

Період провісників бронхіальної астминаступает за кілька хвилин, іноді днів до приступу і характеризується появою занепокоєння, дратівливості, порушенням сну. Нерідко відзначаються чхання, свербіж очей і шкіри, закладеність і серозні виділення з носа, нав'язливий сухий кашель, головний біль.

Приступ задухи бронхіальної астми характеризується відчуттям нестачі повітря, здавленням в грудях, вираженої експіраторной задишкою. Дихання свистяче, хрипи чути на відстані. Маленькі діти перелякані, кидаються в ліжку, діти старшого віку приймають вимушене положення - сидять, нахилившись вперед, спираючись ліктями на коліна, ловлять ротом повітря. Мова майже неможлива. Обличчя бліде, з синюшним відтінком, покрите холодним потом. Крила носа роздуваються при вдиху. Грудна клітка в стані максимального вдиху, в диханні бере участь допоміжна мускулатура. Мокрота при кашлі відділяється насилу, в'язка, густа. При перкусії визначається коробковий звук. Аускультативно на фоні жорсткого або ослабленого дихання вислуховується велика кількість сухих свистячих хрипів, нерідко - крепітація.

Зміни з боку серцево-судинної системи: при бронхіальній астмі

тахікардія, приглушення тонів серця, підвищення артеріального тиску; шкірні покриви блідо-сірого кольору, виражений періоральний ціаноз, ціаноз губ, вушних раковин, кистей рук.

Приступ бронхіальної астми завершується, як правило, наявність густого пінистої мокроти і поступовим полегшенням дихання.

Тривалість нападу бронхіальної астми коливається від декількох хвилин до декількох годин або днів.

Якщо напад бронхіальної астми не лікувати протягом 6 годин, то говорять про розвиток астматичного статусу.

У послеприступном період е бронхіальної астми відзначаються:

загальна слабкість, сонливість, загальмованість;

зміни з боку дихальної системи :. вислуховується бронхіальне дихання, розсіяні сухі хрипи на видиху;

зміни з боку серцево-судинної системи:

брадикардія, зниження артеріального тиску.

Але про повне відновлення дихання можна судити лише за результатами пікфлоуметріі.

У міжнападу бронхіальної астми - стан залежить від ступеня тяжкості захворювання і функції зовнішнього дихання.

Вимірювання функції легень при бронхіальній астмі так само необхідно, як вимірювання артеріального тиску при гіпертонічній хворобі.

Вимірювання функції зовнішнього дихання проводиться за допомогою - пикфлоуметра (РЕР-метра).

Пікфлоуметрія (англ. - піковий потік) - це метод визначення пікової швидкості форсованого видиху. Він дозволяє визначити максимальну швидкість, з якою повітря проходить по дихальних шляхах під час форсованого видиху.

Постійна реєстрація значень пікфлоуметріі допомагає своєчасно виявити період провісників нападу бронхіальної астми.

Щоденне вимірювання пікової швидкості видиху протягом 2-3-х тижнів дозволяє провести оцінку ступеня тяжкості бронхіальної астми і виробити відповідний план лікування.

Якщо протягом 2-3-х тижнів пацієнтові не вдається досягти показника пікової швидкості видиху, що становить 80% належної величини (таблиці належних величин додаються до всіх Пікфлоуметрія), то можливо буде потрібно проведення курсу лікування кортикостероїдними препаратами для визначення максимальних функціональних можливостей пацієнта.

Тривале вимір пікової швидкості видиху дає можливість оцінювати ефективність проведеного лікування.

Характеристика тяжкості бронхіальної астми у дітей.

При вирішенні питання про тяжкість бронхіальної астми педіатра необхідно враховувати:

анамнез захворювання (частота, тяжкість, тривалість нападів ядухи і їх еквівалентів, ефективність лікувальних препаратів і процедур); дані фізикального обстеження; дані інструментального обстеження; результати лабораторного обстеження.

1. Легкий ступінь: характеризується рідкісними нападами (рідше 1 разу на місяць), порівняно швидко зникаючими в результаті лікування. В періоді ремісії загальний стан не страждає, показники зовнішнього дихання коливаються в межах вікової норми.

2. Среднетяжелая ступінь: напади задухи повторюються 3-4 рази на місяць. Протікають з вираженими порушеннями функції дихання і кровообігу: тахипное, тахікардія, приглушення тонів серця, чітко реєструється коливання максимального артеріального тиску під час дихального циклу - його підвищення під час видиху і зниження при вдиху. Показники функції зовнішнього дихання складають від 60 до 80%.

3. Важка ступінь: характеризується частими (кілька разів на тиждень) нападами задухи, що виникають на тлі вираженого здуття легких, задишки і тахікардії. Пацієнти приймають вимушене положення. Шкірні покриви блідо-сірого кольору, виражений періоральний ціаноз, ціаноз губ, вушних раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивний, видих галасливий, тривалий, з'являється втягнення грудної клітки під час вдиху, в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура. Показники функції зовнішнього дихання складають менше 60%.

При оцінці тяжкості захворювання враховують

кількість нічних симптомів на місяць, тиждень, добу

кількість денних симптомів на тиждень, день

вираженість порушень фізичної активності та сну

кращі показники ОФВ1 і ПСВ за добу

добові коливання ОФВ 1 і ПСВ

У стратифікації астми за ступенем тяжкості є поняття ступені, що відповідає визначеним градаціях ознак симптомокомплексу астми. Виділяють чотири ступені, якщо пацієнт не приймає базисних препаратів, то кожна з цих ступенів відповідає одній з чотирьох ступенів тяжкості:

Ступінь 1. Інтермітуюча астма

Напади хвороби виникають рідко (менш ніж один раз на тиждень)

короткі загострення

Нічні напади хвороби виникають рідко (не частіше двох разів на місяць)

ОФВ1 або ПСВ більше 80% від норми

Розкид ПСВ менш 20%

Ступінь 2. Легка персистуюча астма

Симптоми хвороби виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день

Загострення можуть порушувати сон хворого, пригнічувати фізичну активність

Нічні напади хвороби виникають, щонайменше, 2 рази на місяць

ОФВ1 або ПСВ більше 80% від норми

Розкид ПСВ 20-30%

Ступінь 3. Персистирующая астма середньої тяжкості

Напади астми виникають практично щодня

Загострення порушують сон хворого, знижують фізичну активність

Нічні напади хвороби трапляються дуже часто (частіше 1 рази в тиждень)

ОФВ1 або ПСВ знижуються до показників від 60% до 80% від нормальної величини

Розкид ПСВ більше 30%

Ступінь 4. Важка персистуюча астма

Напади хвороби виникають щодня

Нічні напади астми трапляються дуже часто

Обмеження фізичної активності

ОФВ1 або ПСВ складають близько 60% від норми

Розкид ПСВ більше 30%

Якщо пацієнт знаходиться на базисної терапії, ступінь тяжкості захворювання визначається ступенем і дозуванням базисного препарату:

Стратифікація тяжкості в залежності від ступені та дозування ІГКС Ступінь низькі дози середні дози високі дози Ступінь 1 Інтермітуюча Легка персистуюча Персистирующая середньої тяжкості Ступінь 2 Легка персистуюча Персистирующая середньої тяжкості Важка персистуюча Ступінь 3 Персистирующая середньої тяжкості Важка персистуюча Важка персистуюча Ступінь 4 Важка персистуюча Важка персистуюча Важка персистуюча

Схема 1. Оцінка Скарги, клінічніх сімптомів и анамнезу захворювання

Схема 2. Оцінка фізікального обстеження хворого

Схема 3. Дослідження Функції зовнішнього дихання

Схема 4. Оцінка алергологічного статусу

В період 2004-2008 рр. диспансерная група хворих хронічними неспецифічними захворюваннями легень значно змінила свою структуру в бік збільшення питомої ваги алергологічної патології. Значне зростання алергічних захворювань серед дітей, в тому числі бронхіальної астми обумовлений погіршенням екологічної ситуації, зниженням рівня здоров'я дитячого населення, зміною характеру харчування, зростанням алергічної навантаження на дитячий організм.

Дані за 2004-2008 рр свідчать, що поширеність бронхіальної астми на ділянці складає 12,7 0/00 Всі діти з патологією органів дихання складаються взяті на диспансерному обліку у пульмонолога і алерголога.

Звертає увагу щорічне зростання бронхіальної астми по місту (темп приросту за 4 роки склав 33,2%), що вимагає посилення алергологічної допомоги дітям і перегляду кадрових нормативів з алергології в системі охорони здоров'я.

Зміни показників ФЗД відповідають формі, періоду захворювання, відбивали характер порушень бронхіальної прохідності і служили не тільки критерієм діагностики різних форм бронхолегеневих захворювань, але і ефективності проведеної терапії.

Особливістю перебігу бронхіальної астми на досліджуваній території є переважання обструктивного синдрому, нашарування алергічного компонента, схильність до затяжного і рецидивуючого перебігу, триває зростання і омолодження бронхіальної астми, тенденція до розвитку важких форм. Зростає кількість дітей з поєднаною поліорганної патологією, що можна пояснити наявністю дисбалансу імунної системи внаслідок масивного несприятливого впливу на навколишнє середовище. Збільшується число дітей стійких до традиційної терапії.

Відповідно зі зміною концепцією патогенезу бронхіальної астми змінюються й терапевтичні підходи до її лікування. Якщо в минулому в лікуванні бронхіальної астми першочергова увага приділялася бронходілатірующей терапії, то в даний час після зняття нападу ядухи першочерговим є протизапальна терапія, яка попереджає розвиток обструкції бронхів і гіперреактивність їх (інтал, тайлед, інгаляційні стероїди, аколат, задитен).

У ММУ ДП №9 ДПО-3 застосовуються диференційовані комплекси реабілітаційних заходів для дітей відповідно виявленої патології. Оздоровлюючі програми включають не тільки традиційні методи (ЛФК, масаж, фізіо - і фітотерапія, дієтолікування), але і лазеротерапію, сауна - і бальнеотерапію, гастроентеросорбцію, імуномодулятори (лейкінферон, миелопид, есберітокс, иммунал, нуклеинат натрію, кверцетин і т.д. ), антірефлюксную терапію.

Приклад 1. Дитина І, 10 років. Близько 3 років тому появілсісь напади задухи, що супроводжуються почуттям страху, неможливістю вдихнути. Подібні стани з'являлися не частіше 2-3 разів на тиждень в денний час. Лікувалися амбулаторно, користувалися інгаляторами (Біротек). З травня 2005 року, напади стали частішати. Інгалятори напад стали знімати не завжди. Був призначений курс диференційованого комплексу реабілітаційних заходів. Після 2х тижневого лікування, кількість нападів скоротилася до 1 на місяць. В даний час хвора перебуває під наглядом фахівця клініки. Проходить планові повторні цикли лікування (1 раз в 3 місяці).

Приклад 2. Хлопчик 13 років, спостерігається з 1997 року з приводу бронхіальної астми. Скарги на задуху ночами після гострого респіраторного захворювання. З'являлося покашлювання з ломота в спині, "затуманиванием" голови, бажання смикатися. Полегшення наставало від згинання навпіл на четвереньках, затамувавши подих. Тіло покривалося білими плямами. Вперше кашель з'явився в 6-річному віці на море, супроводжувався лихоманкою. Після півдня виникли напади задухи. Неодноразово лікувався в стаціонарах. На прийом интала, аспірину, пипольфена виникав набряк долонь і підошов, аж до набряку Квінке. Стан дитини прогресивно погіршувався: напади задухи стали приводити до втрати свідомості. Була оформлена інвалідність.

У ранньому віці страждав на атопічний дерматит, замазали гормональними мазями, переніс гнійничкові висипання на ногах, гнійний отит, гайморит, ангіни. Лікувався антибіотиками.

Віддає перевагу прохолоду. Любить яйця, солодощі (торти). Боїться "нечистої сили", темряви, бджіл, "що про нього подумають інші". Хлопчик впертий, боязкий, ледачий, безініціативний, але легкий на підйом, обережний, розсудливий як дорослий, уважний до оточуючих, вимагає уваги і любові до себе. Зовні високий, щільний, темноволосий, кароокий, товариська, "гарячий", пітливий.

При огляді: помірна задишка, вологий кашель з важко відокремлюємо мокротиння, в легких маса сухих і різнокаліберних вологих хрипів.

Призначено реабілітаційна терапія на тлі основного лікування. В даний час напади не повторюються.

Особливістю перебігу бронхіальної астми є переважання обструктивного синдрому, нашарування алергічного компонента, схильність до затяжного і рецидивуючого перебігу, триває зростання і омолодження бронхіальної астми, тенденція до розвитку важких форм. Зростає кількість дітей з поєднаною поліорганної патологією, що можна пояснити наявністю дисбалансу імунної системи внаслідок масивного несприятливого впливу на навколишнє середовище. Збільшується число дітей стійких до традиційної терапії.

Із загальної кількості дітей перебувають на диспансерному обліку в поліклініках, хворих на бронхіальну астму фактично мається на 2,2-2,8 рази більше, ніж реєструється, що веде до недостатнього лікування цієї категорії дітей. Поширеність бронхіальної астми 12,7% 0.

Застосування комплексної цілеспрямованої терапії з використанням іммунокоррігіющіх засобів і реабілітаційних заходів (організація режиму дня і харчування, санація супутніх вогнищ інфекції, ЛФК, масаж, фізіотерапія, загартовування) на етапах диспансерного спостереження (реабілітаційні палати, санаторій, поліклініка) є більш ефективним в порівнянні з загальноприйнятою терапією, швидше покращує клініко-функціональні показники, скорочує частоту загострень бронхолегеневих захворювань в 2,8-3 рази.

Розроблена навчальна програма (яка в даний час впроваджується в практику) для батьків дітей, які страждають на бронхіальну астму ,, дозволяє знизити загальне число госпіталізацій в 2,2 рази, число загострень захворювання в 2 рази. Створення Астма-школи будкет сприяти підвищенню ефективності лікування дітей, поліпшення довгострокового прогнозу, а в кінцевому підсумку і якості життя дітей.

1. Балаболкин І. І // Актуальні проблеми педіатрії: Зб. наукових праць / Казанський мед. ін-т. - Казань, 1996. - З 16-22.

2. Хвороби органів дихання у дітей. Керівництво для лікарів / С.В. Рачинський, В.К. Таточенко, Р.Г. Артамонов та ін. - М .: Медицина, 1987. - 496

3. Бронхіальна астма у дітей: діагностика, лікування та профілактика. // Науково-практична програма - М .; 2004.

4. Національна програма "Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика ". - Москва, 1997, - 90 с.

5. Цой О.М., Архипов В.В. Комбінована терапія бронхіальної астми: перспективи гнучкого дозування препарату / Consilium-Medicum, Том 06, № 10, 2004.

[1] Овчаренко С. І. Бронхіальна астма: діагностика та лікування. // РМЗ. Т. 10. - 2002. - №17.