Тригерні фактори формування коморбидной алергічної бронхіальної астми

1. Матеріал і методи дослідження
2. Результати та обговорення
3. висновки

У зарубіжній і вітчизняній літературі значна увага присвячена вивченню не тільки поширеності алергічних захворювань, а саме бронхіальній астмі (БА), алергічного риніту (АР), атопічного дерматиту (АТД), але і оцінці взаємозв'язку симптомів БА та інших алергічних захворювань [1-5] . Серед них першість по частоті асоціації з БА належить АР [1, 4].

Епідеміологічні дослідження останніх років показують, що у більшості пацієнтів астма і риніт супроводжують один одного, маючи загальні фактори ризику, схожість імунологічної відповіді і хронічного алергічного запалення [6-8].

Дослідження за поширеністю БА і АТД, проведені в педіатричній практиці, вказують, що так званий «атопічний життєвий цикл» і «атопічний марш» характеризуються розвитком різних атопічних захворювань: у 30-60% хворих АТД розвивається БА, у 35-66% - АР , при цьому поєднання БА з АР і АТД (дерматореспіраторний синдром) обумовлює найбільш важкий перебіг захворювання, при якому періодично виникають загострення як БА, так і коморбидной аллергопатологии з короткочасними ремісіями, резистентністю до медикаментів спеку терапії, зниженням якості життя хворого. В останні роки доведено тісний зв'язок БА з АР: у 40% хворих АР виявляється БА, 80% хворих на бронхіальну астму страждають АР [9-15].

При асоціації БА з АР відзначається посилення дії на бронхи алергенів, холодного повітря і інших тригерів, які посилюють мікроциркуляторні порушення і мукоциліарну дисфункцію в слизовій оболонці бронхів, підсилюють бронхіальну гіперреактивність [16]. При поєднанні з АР алергічна бронхіальна астма протікає значно важче, а лікування АР зменшує симптоми і полегшує перебіг БА (рівень доказовості А) [17].

Вивченню взаємозв'язку БА і АТД також присвячений ряд досліджень [18-20]. У хворих на бронхіальну астму відзначається висока частота розвитку АТД, що підтверджується наявністю прямого кореляційного зв'язку між частотою симптомів БА і АТД за даними Міжнародного дослідження астми і алергії у дітей (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, ISAAC) [21, 22].

Як БА, так і АР, АТД об'єднують єдині іммунопатогенетіческіе механізми формування алергічного запалення, в основі яких лежить IgE-опосередкована реакція, що викликається причинно-значущим алергеном.

Рання діагностика алергічних хвороб, попередження їх розвитку, підбір адекватної терапії для мінімізації симптомів, запобігання прогресування хвороби і появи множинних форм алергії є провідною при веденні пацієнтів з алергією.

Протягом останніх десятиліть активно вивчаються механізми патологічних реакцій, розвиваються діагностичні тест-системи та підходи для підвищення ефективності терапії. У той же час діагностичний пошук причинного алергену утруднений у пацієнтів з полівалентною сенсибілізацією і / або з перехресними реакціями на алергени не споріднених генетично груп [23, 24].

Лідируючими етіологічними тригерами астми і АР залишаються пилкові та побутові алергени (А. Д. Адо, В. І. Шустова, Б. В. Дзантіев, 1985; І. І. Воржева, А. І. Остроумов, 1987; І. С. Гущин, Н. І. Ільїна, С. А. Польнер, 2002; Л. В. Лусс, 2002; Т. Н. Суровенко, 2005; T. Platts-Mills et al., 1989; NE Eriksson, A. Holmen, 1996; LP Boulet et al., 1997). Вивчення спектра сенсибілізації у дорослих хворих алергічної БА (Н. М. Ненашева, 2008) показало наявність полівалентної сенсибілізації до інгаляційних алергенів декількох груп (побутові алергени кліщів домашнього пилу сімейства Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae і Dermatophagoides microceras, Euroglyphus maynei; пилкові - алергени пилку дерев, злакових і бур'янів; епідермальні; грибкові) у переважної більшості хворих алергічної БА - 84% (ДІ: 80-87%). Сенсибілізація до дерматофагоідний кліщів в різних популяціях хворих алергічної БА коливається від 35% до 86% (Т. Н. Суровенко, 2005; T. Platts-Mills et al. 1989; NE Eriksson, A. Holmen, 1996; LP Boulet et al. , 1997). Дані про частоту розвитку БА у хворих з алергією до пилку рослин варіюють в різних регіонах РФ від 6,5% до 76,6% (А. Д. Адо, В. І. Шустова, Б. В. Дзантіев, 1985; І. І. Воржева, А. І. Остроумов, 1987; І. С. Гущин, Н. І. Ільїна, С. А. Польнер, 2002; Л. В. Лусс, 2002).

Наявність полівалентної сенсибілізації до інгаляційних неінфекційних алергенів декількох груп (пилкових, побутових, епідермальних) характерно і для пацієнтів з АР і АТД. В середньому до 35% дорослих з атопічний дерматит сенсибілізовані до інгаляційних алергенів, однак ці співвідношення дуже широко варіюють в залежності від дослідження [25, 26].

Метою цього дослідження було вивчити спектр причинно-значущих алергенів у розвитку алергічної бронхіальної астми середньої тяжкості, коморбидной з алергічним ринітом та атопічний дерматит.

Матеріал і методи дослідження

Обстежено 1500 хворих на бронхіальну астму, серед яких було виділено 720 пацієнтів з алергічною БА, з них 338 в поєднанні з АР, 92 в поєднанні з АТД і 132 пацієнта в поєднанні алергічної БА з АР і АТД. Вік обстежених (n = 132) коливався від 18 до 32 років (середній вік 22,28 ± 4,99 року), серед яких чоловіків було 83 (63,0%), жінок - 49 (37,0%). Середня тривалість захворювання склала 11,29 ± 5,95 року. Всі 132 пацієнта отримували базисну протизапальну терапію топическими формами глюкокортикостероїдів, антілейкотріеновие препарати (35,3% відповідно), блокатори Н1-гістамінових рецепторів (в 13,3%), що відповідало міжнародним і вітчизняним рекомендаціям по діагностиці та лікуванню алергічної БА, АР і АТД .

До основної групи (1-я група) було включено 88 пацієнтів з алергічною БА, коморбидной з АР і АТД (56 чоловіків і 32 жінки), у віці від 18 до 32 років (середній вік 22,38 ± 0,54). Групу порівняння (2-я група) склали 44 пацієнта з алергічною БА, коморбидной з АР і АТД (27 чоловіків і 17 жінок), у віці від 18 до 32 років (середній вік 21,48 ± 0,69) (р = 0 , 3094). Середній вік дебюту БА пацієнтів склав 8,12 ± 1,47 року. Тривалість перебігу алергічної БА, коморбидной з АР і АТД, коливалася від 3 до 30 років, середня тривалість хвороби досліджуваної групи (n = 132) склала 11,75 ± 5,95 року. Тривалість захворювання алергічної БА, коморбидной з АР і АТД, до першого візиту до алерголога для пацієнтів 1-ї групи становила в середньому 11,18 ± 0,55 року, для хворих 2-ї групи 12,32 ± 1,94 року (р = 0,3889).

Комплексне обстеження включало детальний збір скарг, вивчення анамнезу захворювання, алергологічного анамнезу та анамнезу життя, оцінку факторів, що впливають на перебіг захворювання, фізикальне обстеження. Стандарт лабораторного дослідження включав: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Всім пацієнтам проводилося дослідження функції зовнішнього дихання методом спірографії і пікфлоуметріі.

З метою діагностики алергічного захворювання, виявлення причинно-значимого фактора (алергену), що сприяє його розвитку, використовувалися алергологічні методи обстеження, які включали: збір алергологічного анамнезу, шкірні тести з 46 найменуваннями водно-сольових екстрактів неінфекційних (побутових, епідермальних, пилкових, харчових) алергенів, провокаційні тести (за показаннями), імунологічні лабораторні методи обстеження (визначення рівня антиген-специфічних імуноглобулінів класу Е (IgE) в сироватці до ові (за показаннями).

Кожне тестування проводилося з використанням стандартизованих лікувально-діагностичних алергенів, що містять 10000 одиниць білкового азоту (PNU) в 1 мл, виготовлених з пилку рослин, домашнього пилу, кліща домашнього пилу, пера подушок, шерсті тварин, харчових продуктів, які пройшли реєстрацію і допущених до застосування в Росії. Оцінку результатів тестування здійснювали через 20 хвилин за шкалою, розробленою Н. Д. Беклемішева і В. З Мошкевічем (1974): негативна (-) реакція - немає відмінностей від контролю, сумнівна (±) - гіперемія без пухиря в місці скарификации, слабоположітельная ( +) - пухир діаметром 2-3 мм з гіперемією, позитивна (++) - пухир до 5 мм, невелика гіперемія, різко позитивна (+++) - пухир до 10 мм з гіперемією і псевдоподиями, дуже різка ступінь позитивної (++ ++) реакції - пухир більше 10 мм з великою гіперемією і псевдоподиями.

Матеріали дослідження були піддані статистичній обробці з використанням непараметричних критеріїв. Накопичення, коригування, систематизація, статистичний аналіз вихідної інформації і візуалізація отриманих результатів проводилися в електронних таблицях Excel. Біометричний аналіз здійснювався з використанням пакетів Statistica 7, можливостей MS Excel.

Результати та обговорення

У всіх пацієнтів (n = 132) в анамнезі були вказівки на клінічні прояви гіперреактивності дихальних шляхів на дію зовнішніх тригерних факторів. У 1/3 пацієнтів в якості тригера виступали спекотна погода, запах косметичних і синтетичних миючих засобів, підвищена вологість повітря. Реакцію на морозне повітря описували чверть хворих у вигляді нападів сухого кашлю. Всі хворі (n = 132) в якості специфічного тригера нападів ядухи відзначали контакт з причинно-значущими алергенами: пилковими - пилок дерев, злакових, бур'янів і побутовими - домашній пил, кліщ домашнього пилу, пір'я подушок.

За результатами шкірного тестування з неінфекційними алергенами в 100% випадків отримано позитивні результати у вигляді поєднання побутової та пилкової сенсибілізації.

Побутова сенсибілізація характеризувалася переважно чутливістю до алергенів домашнього пилу (100%) і кліща домашнього пилу (75,8%). Пилкова сенсибілізація була представлена ​​чутливістю до алергенів пилку дерев (пилок берези - 95,5%, вільхи - 77,3), злакових (пилок багаття (76,5%), їжаки (79,5%), костриці (77,3% )) і бур'янів (пилок полину (97,7%), лободи (90,9%)) (рис. 1).

При цьому чутливість до алергенів домашнього пилу відзначена як у вигляді моносенсібілізаціі (1/4 пацієнтів), так і в поєднанні з іншими алергенами цієї групи (3/4 - з кліщем домашнього пилу) (рис. 2).

При вивченні спектра пилкової сенсибілізації у 99,9% обстежених хворих виявлена ​​підвищена чутливість до 3-10 і більше алергенів (рис. 3).

Певне значення відводилося ступеня вираженості шкірних тестів. При проведенні тестування з побутовими і пилковими алергенами реєструвалися шкірно-алергічні реакції щодо негайного типу різної інтенсивності (від «+» до «++++»), що враховувалося при підборі алергенів для проведення аллергенспеціфіческой імунотерапії (Асіта).

З аналізу отриманих результатів шкірного тестування встановлена ​​чутливість до пилку бур'янів, а саме до алергенів пилку полину з інтенсивністю «++++» у 58 (43,9%) пацієнтів, «+++» у 38 (28,8%) ; лободи - «++++» у 25 (18,9%) хворих і «+++» у 35 (26,5%). Серед алергенів злакових трав причинно-значущими були багаття ( «+++» в 22,0% (29) випадків, «++++» - в 17,4% (23)) і костриця ( «+++» - у 30 (22,7%) пацієнтів, «++++» - у 28 (21,2%)). З алергенів пилку дерев підвищена чутливість «+++» до пилку берези відзначена у 39 (29,5%) пацієнтів, «++++» - у 37 (28,0%).

При специфічному тестуванні крім місцевих реєструвалися загальні системні реакції. Так, у 7 (5,9%) хворих спостерігалися короткочасні напади запаморочення, у 4 (3,4%) напади задухи, у 9 (7,6%) - закладеність носа, ринорея, що корелювало з інтенсивністю шкірної реакції на алергени ( р <0,0038). Загальні реакції купировались самостійно протягом години при прийомі симптоматичних засобів (бронхолітики, інгаляційні глюкокортикоїди, антигістамінні препарати).

Таким чином, у всіх 132 пацієнтів з алергічною БА, коморбидной з АР і АТД, встановлено поєднання побутової (домашній пил, кліщ домашнього пилу) з полівалентною пилкової сенсибілізацією (до трьох груп пилкових алергенів - пилку дерев (береза), злакових (багаття, костриця ) і бур'янів (полин, лобода)). Причому у переважної більшості (85,75) хворих алергічної БА, коморбидной з АР і АТД, спектр побутової сенсибілізації характеризується поєднанням 2-3 алергенів і лише в 14,3% представлений чутливістю до одного з причинно-значущих чинників (алергену домашнього пилу). Спектр сенсибілізації до пилкових алергенів у цих же пацієнтів, за даними шкірного тестування, в 94,3% характеризується поєднанням від 6 і більше 20 алергенів і лише в 6,7% від 2 до 5 найменувань алергенів.

Визначення спектру причинно-значущих чинників розвитку алергічної БА, коморбидной з АР і АТД, мало значення при підборі АСИТ.

висновки

1. Моносенсібілізація (чутливість до одного алергену) у пацієнтів з алергічною БА, коморбидной з АР і АТД, не зустрічається.
2. Найбільш частими причинно-значимими факторами розвитку алергічної БА, коморбидной з АР і АТД, є поєднання побутової і полівалентної пилкової сенсибілізації: до домашнього пилу в 100%, до алергенів кліща домашнього пилу - 75,8%, до пилку бур'янів (полин, лобода ) - 72,7%, до алергенів пилку дерев (береза) - 57,5%, до пилку злакових трав (багаття, костриця, їжака) - 43,9%.

література

1. Ненашева Н. М. Бронхіальна астма і супутні захворювання: у фокусі алергічний риніт // Практична пульмонологія. 2014. № 1. С. 2-8.
2. Gough H. et al. Allergic multi morbidity of asthma, rhinitis, and eczema over 20 years in the German birth cohort MAS // Pediatr. Allergy Immunol. 2015. Vol. 22.
3. Henriksen L. et al. Incidence rates of atopic dermatitis, asthma, and allergic rhinoconjunctivitis in Danish and Swedish children // J. Allergy Clin. Immunol. 2015. Vol. 136, № 2. P. 360-366.
4. Brozek G. et al. Increasing prevalence of asthma, respiratory symptoms and allergic diseases: Four repeated surveys from 1993-2014 // Respir Med. 2015. Vol. 109, № 8. P. 982-990.
5. Garcia-Aymerich J. et al. Phenotyping asthma, rhinitis and eczema in MeDALL population-based birth cohorts: an allergic comorbidity cluster // Allergy. 2015. Vol. 70, № 8. P. 973-984.
6. Ємельянов А. В. та ін. Алергічний риніт і бронхіальна астма в реальній клінічній практиці: результати Російського багатоцентрового дослідження // Російський алергологічний журнал. 2012. № 1. С. 29-36.].
7. Чичкова Н. В., Лопатін О. С., Гітель Е. П., Сулейманов Н. С. Оцінка стану імунної системи у хворих на бронхіальну астму з супутніми захворюваннями порожнини носа і навколоносових пазух // Вісник отоларингології. 2012. № 12. С. 27-30.
8. Bottema RW, Nolte IM, Howard TD et al. Interleukin 13 and interleukin 4 receptor-α polymorphisms in rhinitis and asthma // Int. Arch. Allergy Immunol. 2010. Vol. 153, № 3. P. 259-267.
9. Кунгур Н. В., Герасимова Н. В., Кохан М. М. Атопічний дерматит. Типи перебігу, принципи терапії. Єкатеринбург, 2000. 265 с.
10. Сергєєв Ю. В., Новіков Д. К., Караулов А. В., Сергєєв А. Ю. Атопічний дерматит: гетерогенність клінічних форм і різноманітність механізмів патогенезу // Іммунопатол. Аллергол. Інфектол. 2001. № 3. С. 61-73.
11. Papadopoulos NG, Arakawa H., Carlsen KH, Custovic A. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. 2012; 67 (8): 976-997.
12. Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE et al. Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program // Am J Respir Crit Care Med. 2010 року; 181: 315-323.
13. Howrylak JA, Fuhlbrigge AL, Strunk RC, Zeiger RS, Weiss ST, Raby BA Childhood Asthma Management Program Research Group Classification of childhood asthma phenotypes and long -term clinical responses to inhaled anti-inflammatory medications // J Allergy Clin Immunol. 2014; 133 (5): 1289-300, 1300. e1-12.
14. Назарова Е. В., Латишева Е. А. Нові горизонти в лікуванні бронхіальної астми: Релвар Елліпта - інноваційний препарат в удосконаленому засобі доставки // раж. 2015; № 5, 82-89.
15. Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика ». 4-е изд. М., 2012. 180 с.
16. Гусєва Е. Д., Ареф'єва Н. А. Іммуноріноцітологіческіе показники у дітей з алергічним ринітом та бронхіальною астмою // Російська ринология. 2010. № 3. С. 7.
17. Brozek JL, Baena-Cagnani CE, Bonini S. et al. Methodology for development the allergic rhinitis and its impact of asthma Guideline 2008 update // Allergy. 2008. Vol. 63, № 1. P. 38-46.
18. Ревякіна В. А., Філатова Т. А. Від атопічного дерматиту до бронхіальної астми у дітей // Лікуючий Лікар. 2006. № 1. С. 16-20.
19. Galli E. et al. Atopic dermatitis and asthma // Allergy Asthma Proc. 2007. Vol. 28, № 5. P. 540-543.
20. Foliaki S. et al. Prevalence of symptoms of childhood asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema in the Pacific: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) // Allergy. 2007. Vol. 62, № 3. P.259-264.
21. Wang H.-Y. et al. Disparate geographic prevalence of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema among adolescents in five Canadian cities // Pediatric Allergy and Immunology. 2010. Vol. 21, № 5. P. 867-877.
22. Spergel JM Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in children // Immunol // Allergy Clin. North Am. 2010. № 30. P. 269-280.
23. Osterballe M., Hansen TK, Mortz CG et al. The prevalence of food hypersensitivity in an unselected population of children and adults // Pediatr Allergy Immunol. 2005. 16: 567-573.
24. Bousquet J., Gern JE, Martinez FD et al. Birth cohorts in asthma and allergic diseases: report of a NIAID / NHLBI / MeDALL joint workshop // J Allergy Clin Immunol. 2014. 133 (6): 1535-46.
25. Eller E., Kjaer HF, Host A. et al. Food allergy and food sensitization in early childhood: results from the DARC cohort // Allergy. 2009. 64: 1023.
26. Flohr C., Johansson SG, Wahlgren CF, Williams H. How atopic is atopic dermatitis? // J Allergy Clin Immunol. 2004. 114: 150.

Е. В. Надею *, 1
В. І. Совалкін *, доктор медичних наук, професор
Г. І. Нечаєва *, доктор медичних наук, професор
В. В. Гольтяпін **, кандидат фізико-математичних наук
Е. Н. Логінова *, кандидат медичних наук

* ФГБОУ ВО ОмГМУ МОЗ РФ, Омськ
** ФГБУН ІМ ім. С. Л. Соболева СО РАН, Новосибірськ

1 Контактна інформація: [email protected]

Тригерні фактори формування коморбидной алергічної бронхіальної астми / Є. В. Надею, В. І. Совалкін, Г. І. Нечаєва, В. В. Гольтяпін, Е. Н. Логінова
Для цитування: Лікуючий лікар № 5/2018; Номери сторінок у випуску: 76-79
Теги: полівалентна сенсибілізація, коморбидность, аллергенспеціфіческая імунотерапія

Купити номер з цією статтею в pdf