Всесвітня ініціатива по бронхіальній астмі (GINA)

1. Керівництво для лікарів і середнього медичного персоналу
2. Вступ
3. Що відомо про БА?
4. діагностика БА
5. Чи всі діти зі свистячим диханням хворі БА?
6. Класифікація БА за рівнем контролю
7. Чотири складові в лікуванні БА
8. 1. Розвиток співробітництва в ланцюжку пацієнт / сім'я / лікар
9. 2. Визначення факторів ризику і скорочення контакту з ними
10. 3. Оцінка, лікування і контроль БА
11. Оцінка контролю БА
12. Лікування для досягнення контролю БА
13. Моніторинг утримування контролю БА
14. Коригуючий лікування:
15. 4. Управління загостреннями БА
16. Атаки БА вимагають негайного лікування:
17. Контроль відповіді на лікування
18. наступні дії
19. Випадки, які потребують особливої ​​уваги

Бронхіальна астма (БА) є однією з головних причин хронічної захворюваності і смертності в світі. Згідно з підтвердженими статистичними даними рівень захворюваності БА за останні 20 років значно зріс, особливо в дитячому колективі. Діяльність Всесвітньої ініціативи з БА спрямована на об'єднання зусиль по підвищенню компетентності медичних кадрів, працівників органів охорони здоров'я та громадськості для запобігання і лікування цього грізного захворювання, а також на поліпшення управління БА. Ініціатива займається підготовкою наукових доповідей по БА, сприяє поширенню і розробці рекомендацій, підтримує міжнародне співробітництво в дослідженнях цієї патології.

тематичний номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГІНЕКОЛОГІЯ

Керівництво для лікарів і середнього медичного персоналу

Перегляд 2006 року

Згідно Всесвітньої стратегії менеджменту і запобігання бронхіальної астми

Вступ

Всесвітня ініціатива по БА запропонувала систематизований підхід для досягнення і утримування контролю БА, який може застосовуватися в системі охорони здоров'я на місцевому рівні з використанням наявних коштів. Для цієї мети підготовлений ряд освітніх програм.

Програма Всесвітньої ініціативи з БА включає наступні публікації:

• Всесвітня стратегія менеджменту і запобігання БА (2006).

  Наукова інформація та рекомендації для програм по БА.

• Керівництво по менеджменту та запобігання БА (2006).

  Збірник інформації для медичного персоналу з надання першої медичної допомоги.

• Керівництво по менеджменту та запобігання БА у дітей (2006).

  Збірник інформації для педіатрів та іншого медичного персоналу.

• Що Ви і члени Вашої сім'ї повинні робити під час епізоду БА.

  Інформація в буклетах для пацієнтів і членів їх сімей.

Публікації доступні на сайті http://www.ginasthma.org.

Дане Керівництво розроблено на основі Всесвітньої стратегії менеджменту і запобігання БА (2006). Вихідний документ містить дані всебічного дослідження БА, доказові рівні і витяги з наукової літератури.

Що відомо про БА?

На жаль ... БА є одним з найбільш поширених в світі хронічних захворювань. У різних популяціях поширеність симптомів БА у дітей становить від 1 до 30% і більше з тенденцією до зростання, особливо серед дітей молодшого віку.

На щастя ... БА піддається ефективному лікуванню, і більшість пацієнтів можуть досягти хорошого контролю над захворюванням. Контроль БА у дітей дозволяє:

• уникати небезпечних нічних і денних симптомів;
• мінімізувати прийом швидкодопомогових препарату;
• вести продуктивний, фізично активний спосіб життя;
• мати (практично) нормальні показники легеневої функції;
• уникати серйозних нападів.

• БА є причиною виникнення повторюваних епізодів свистячого дихання, задишки, відчуття сорому в грудній клітці і кашлю, що мають місце вночі або під ранок.
• БА ініціює хронічний запальний процес в дихальних шляхах, що призводить до їх гіперчутливості; фактори ризику виступають пусковими механізмами обструкції дихальних шляхів, внаслідок чого надходження повітря в легені обмежена (через звуження просвіту бронхів, утворення заторів слизу, посилення запалення).
• Загальноприйняті фактори ризику БА: контакт з алергенами (кліщі домашнього пилу, тварини з густою шерстю, таргани, пилок рослин і цвілеві гриби), професійні дратівливі кошти, куріння тютюну, респіраторні (вірусні) інфекції, фізичне навантаження, сильне емоційне збудження, хімічні подразники і ліки (аспірин і β-блокатори).
• Для досягнення і утримування контролю БА використовується ступінчастий підхід до призначення медикаментозної терапії з урахуванням всіх можливих несприятливих ефектів і вартості лікування.
• Астматичні атаки (або загострення) носять епізодичний характер, проте запальний процес в дихальних шляхах постійно присутня.
• Для запобігання симптомів і атак, а також поліпшення легеневої функції багато пацієнтів потребують щоденного прийому контролюючого препарату. Для лікування гострих симптомів БА (свистяче дихання, відчуття сорому в грудній клітці і кашель) потрібно прийом швидкодопомогових препаратів.
• Досягнення і утримування контролю БА вимагає тісної співпраці між пацієнтом і його лечащей командою.
• Сором внаслідок наявності БА не обґрунтований. На це захворювання страждають багато олімпійські чемпіони, політичні лідери і знаменитості, що не завадило їм стати успішними людьми.

діагностика БА

Найчастіше БА може бути виявлено на підставі даних анамнезу та наявних симптомів.

Запідозрити БА можна при наявності будь-якого з наступних симптомів:

• епізоди свистячого дихання частіше ніж один раз на місяць;

• поява кашлю або свистячого дихання на тлі підвищеної активності;

• поява кашлю, переважно в нічний час, при відсутності вірусної інфекції;

• відсутність сезонних варіацій для свистячого дихання;

• персистенция симптомів у дітей старше 3 років;

• симптоми виникають або прогресують при наявності:

  • тварин з густою шерстю;
  • аерозольних хімікатів;
  • коливань температури;
  • кліщів домашнього пилу;
  • прийому ліків (аспірин, β-блокатори);
  • фізичного навантаження;
  • пилку;
  • респіраторних (вірусних) інфекцій;
  • куріння;
  • сильного емоційного збудження;

• застуда у дітей має затяжний перебіг або одужання настає не раніше ніж через 10 днів;

• зникнення симптомів при призначенні адекватної терапії.

Функціональне дослідження легень допомагає оцінити тяжкість, оборотність і варіабельність симптомів дихальної недостатності, підтвердити діагноз БА пацієнтам старше 5 років.

Кращим методом визначення ступеня і оборотності обструкції дихальних шляхів у хворих на бронхіальну астму є спірометрія.

• Величина приросту ОФВ1 ≥12% (або ≥200 мл) після прийому бронходилататора вказує на оборотність бронхообструкції при БА (найчастіше встановити оборотність обструкції при даному вимірі не вдається, що є підставою для повторного тестування).

  Велике значення для діагностики і моніторингу БА має вимір пікової швидкості видиху (ПСВ).

• Зіставлення величини ПСВ з раніше визначеним кращим індивідуальним показанням пикфлоуметра дозволяє оцінити якість контролю БА.

• Величина приросту ПСВ в 60 л / хв (або ≥20% від вихідного) після інгаляційного прийому бронходилататора або добова варіабельність ПСВ> 20% (при частоті вимірювань два рази в день> 10%) припускають діагноз БА.

Чи всі діти зі свистячим диханням хворі БА?

Ні. Більшість дітей старше 5 років зі свистячим диханням хворіють БА. Однак діагностика БА у дітей 5-річного віку і молодше - дуже складне завдання, оскільки епізоди свистячого дихання і кашлю у цій категорії пацієнтів можуть бути не пов'язані з БА, особливо у дітей віком до 3 років. Чим молодша дитина, тим більша ймовірність постановки альтернативного діагнозу, який пояснює періодичні епізоди свистячого дихання.

Незважаючи на можливість передозування, ймовірність ефективного купірування епізодів свистячого дихання при призначенні протизапальних препаратів і бронходилататорів вище, ніж при призначенні антибіотиків.

Можливими, але досить рідкісними причинами періодичних епізодів свистячого дихання, особливо у дітей молодшого віку, є хронічний риносинусит, муковісцидоз, гастроезофагеальний рефлюкс, рецидивні вірусні інфекції нижнього відділу дихальних шляхів, бронхолегеневої дисплазії, туберкульоз, звуження внутрішньогрудних дихальних шляхів внаслідок вродженої вади розвитку, аспірація стороннього тіла, синдром первинної реснитчатой ​​дискінезії, імунна недостатність і вроджене захворювання серця.

Діагностика БА у дітей 5 років і молодше повинна грунтуватися на клінічній оцінці, визначенні симптомів та фізикальних даних. Перспективним методом підтвердження діагнозу в даній віковій групі є пробне призначення бронходилататорів короткої дії і інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС). Явна клінічне поліпшення під час лікування і погіршення стану після припинення лікування підтверджують діагноз БА. Дітей 4-5 років можна навчити користуватися пикфлоуметром, але отримання достовірних результатів вимагає батьківського контролю.

Для правильної діагностики та ведення дітей з БА потрібні:

• щоденне ведення особистого календаря для запису симптомів і значень ПСВ (для дітей старше 5 років), що є важливим способом управління БА в період дитинства;
• постановка шкірних алергічних проб або вимірювання специфічного IgE в плазмі крові, які можуть надати допомогу у визначенні факторів ризику БА для отримання належних рекомендацій.

Класифікація БА за рівнем контролю

Традиційно ступінь вираженості симптомів, ступінь обмеження надходження повітря і варіабельність показників легеневої функції дозволяють класифікувати БА за ступенем тяжкості (інтермітуюча, м'яка персистирующая, середньотяжкий персистирующая або важка персистуюча).

Однак при встановленні ступеня тяжкості БА слід враховувати як безпосередньо тяжкість даного захворювання, так і відповідь на терапію. До того ж ступінь тяжкості БА не є постійною характеристикою захворювання, оскільки з плином місяців або років вона може змінюватися.

У зв'язку з цим для безперервного менеджменту БА найбільш значущою і прийнятною є класифікація БА за рівнем контролю (http://www.asthmacontrol.com;

• запитальник контролю БА (ACQ): http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm;
• запитальник оцінки терапії БА (ATAQ): http://www.ataqinstrument.com;
• система кількісних показників контролю БА.

Чотири складові в лікуванні БА

Метою лікування БА є досягнення і як можна більш тривале утримання контролю клінічних проявів захворювання. Контроль БА дозволяє пацієнтам запобігати виникненню більшості атак, уникати завдають занепокоєння денних і нічних симптомів і зберігати фізичну активність.

Для досягнення цієї мети необхідна взаємозв'язок чотирьох складових терапії:

1. Розвиток співробітництва в ланцюжку пацієнт / сім'я / лікар.
2. Визначення факторів ризику і скорочення контакту з ними.
3. Оцінка, лікування і контроль БА.
4. Управління загостреннями БА.

1. Розвиток співробітництва в ланцюжку пацієнт / сім'я / лікар

За допомогою кожного учасника лечащей команди діти та їхні сім'ї можуть активно управляти БА, що дозволяє вести продуктивний, фізично активний спосіб життя і запобігати можливим проблемам.

Дітей і їх найближче оточення навчають:

• уникати контактів з факторами ризику;
• правильно приймати препарати;
• розуміти різницю між контролюючим і швидкодопомогових препаратами;
• перевіряти статус контролю БА за допомогою симптомів і, по можливості, значень ПСВ у дітей старше 5 років;
• розпізнавати ознаки погіршення стану і вживати відповідних заходів;
• визначати стани, які потребують невідкладної медичної допомоги.

Освітня робота повинна бути невід'ємною частиною взаємодії між пацієнтом та медичними працівниками. Для донесення пацієнтам важливої ​​інформації про БА необхідно використовувати такі методи освітньої роботи, як докладне обговорення проблеми (з лікарем, медсестрою, працівником соціальної служби, консультантом або викладачем), організація демонстрацій, використання текстових матеріалів, відео- або аудіокасет, створення груп підтримки, участь в групових заняттях і театральних постановках.

Результатом спільної роботи з дитиною і членами його сім'ї / людиною, доглядають за ним, повинен стати письмовий індивідуальний план дій при БА, виправданий з медичної та практичної точок зору. Приклад індивідуального плану дій наведено в http://www.asthma.org.uk;
http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html;
http://www.asthmanz.co.nz.

2. Визначення факторів ризику і скорочення контакту з ними

Для поліпшення контролю БА і зменшення потреби в препаратах пацієнти повинні вжити заходів по виключенню з навколишнього середовища факторів ризику, що провокують виникнення симптомів захворювання ( табл. 3 ). Однак найчастіше пацієнти реагують на численні фактори, повне виключення яких з оточення практично неможливо. Таким чином, для утримування контролю БА визначальне значення має медикаментозна терапія. Контроль БА забезпечує меншу чутливість пацієнтів до факторів ризику.

Незважаючи на те що частою причиною виникнення симптомів БА є фізична активність, пацієнти не повинні уникати фізичних навантажень. Інгаляційний прийом β2-агоніста швидкої дії перед активними вправами може запобігти виникненню симптомів БА (як альтернатива: прийом антагоніста лейкотрієнів або кромоліну).

Дітям старше 3 років з тяжкою БА рекомендовано проведення щорічної вакцинації проти грипу або, по крайней мере, в період, коли вакцинація рекомендована загальній популяції. Однак стандартна програма вакцинації дітей з БА не запобігає виникнення загострень захворювання і не покращує її контролю.

3. Оцінка, лікування і контроль БА

Мета лікування БА - досягнення і утримання контролю захворювання - може бути досягнута пацієнтами шляхом безперервного проведення:

• оцінки контролю БА;
• лікування для досягнення контролю БА;
• моніторингу утримування контролю БА.

Оцінка контролю БА

Моніторинг стану пацієнта необхідний для встановлення поточного лікувального режиму, визначення прихильності лікувального режиму і оцінювання рівня контролю БА. Розпізнати контрольовану, частково контрольовану і неконтрольовану БА можна за спрощеною схемою, представленої в таблиці 1 .

Лікування для досягнення контролю БА

Для кожного пацієнта старше 5 років встановлюють певну «щабель» лікування ( табл. 4 ).

На кожному ступені лікування швидкодопомогових препарат повинен забезпечити необхідну швидке купірування симптомів. Однак регулярний або підвищений його прийом вказують на недостатньо хороший рівень контролю БА.

На ступенях лікування 2-5 пацієнти потребують прийомі одного або більше контролюючих препаратів, які запобігають розвитку симптомів і атак БА. В даний час найбільш доступними ефективними контролюючими препаратами є ІГКС ( табл. 5 ).

Для пацієнтів з недавно діагностованою БА або хворих, ще не отримували лікування, терапію БА слід починати з рівня 2 (в разі вираженої симптоматики - з рівня 3). Якщо поточний лікувальний режим не забезпечує контролю БА, необхідний перехід на щабель, лікувальний режим якої встановить контроль БА.

Для дітей 5 років і молодше в якості початкового контролюючого препарату рекомендовані малі дози ІГКС ( табл. 4А ). Якщо таке лікування не встановлює контролю за симптомами астми, оптимальним вибором є підвищення дози глюкокортикостероїду.

На сьогодні в арсеналі лікарів є безліч контролюючих ( додаток А ) І швидкодопомогових ( додаток В ) Препаратів для терапії БА. Лікування призначають відповідно до затверджених рекомендацій з урахуванням стану місцевих ресурсів і матеріального становища кожного пацієнта.

Препаратами вибору в лікуванні БА є інгаляційні препарати, оскільки пряме надходження діючої речовини в дихальні шляхи визначає виражений терапевтичний ефект з мінімальним системним дією.

Моніторинг утримування контролю БА

Проведення безперервного моніторингу необхідно для утримування контролю БА, перебування на самій нижній сходинці лікування і мінімізації терапевтичної навантаження, що дозволяє зменшити фінансові витрати і гарантувати безпеку.

Повторні обстеження пацієнтів повинні проводитися через 1-3 місяці після першого візиту з подальшим контролем кожні 3 місяці. Після виникнення загострення БА протягом двох тижнів - місяця необхідно проводити спостереження за пацієнтом.

Під час кожного візиту необхідно ставити питання, перелік яких подано в таблиці 6 .

Коригуючий лікування:

• Если Сейчас лікувальний режим не Забезпечує контролю БА, та патенти, перейти на Наступний щабель лікування. Як правило, протягом 1 місяця має наступіті Поліпшення стану. Однако перед ЦІМ слід перевіріті правільність Виконання пацієнтом техніки лікування, оцініті комплайенс и можливий Вплив факторів ризики.
• У разі частково контрольованої БА та патенти Розглянуто можлівість переходу на Наступний щабель лікування. При цьом повінні буті враховані доступність, ефективність, ВАРТІСТЬ і Безпека препарату Вибори, а такоже задоволеність пацієнта досягнуть рівнем контролю.
• При утріманні контролю БА, щонайменш, протягом 3 місяців - необходимо поступово зніжуваті степень лікування з послідовнім зниженя дозуюч препарату. Мета - мінімізуваті Кількість препарату, необхідного для утрімування контролю БА.

У зв'язку з варіабельністю течії БА моніторинг необхідній даже после Досягнення контролю. Посилення симптомів захворювання або розвиток загострень прямо вказують на втрату контролю і необхідність подальшої корекції лікування.

При наявності супутніх станів / захворювань, погіршують перебіг БА, відсутності відповіді дитини на адекватне лікування або неможливості досягнення контролю на ступені лікування 3 необхідна консультація фахівця.

4. Управління загостреннями БА

Загострення БА (атаки БА) - епізоди прогресивного посилення задишки, кашлю, свистячого дихання або відчуття сорому в грудній клітці або їх комбінація.

• Не можна недооцінювати тяжкість атак БА, оскільки важкі атаки БА можуть загрожувати життю.

• Діти / підлітки з високим ризиком смерті внаслідок БА потребують посиленої уваги, а при виникненні атак - надання невідкладної допомоги. Серед них пацієнти, в анамнезі яких:

  • БА, близька до летальної;
  • пов'язаний з БА випадок госпіталізації або звернення за медичною допомогою протягом минулого року або виконана раніше внаслідок БА інтубація трахеї;
  • прийом оральних кортикостероїдів в даний або недавні часи;
  • надмірна залежність від інгаляційних β2-агоністів швидкої дії;
  • наявність психосоціальних проблем або спростування наявності / тяжкості БА;
  • відсутність комплайенса.

Пацієнти повинні негайно звернутися за медичною допомогою у випадках:

• виникнення важкої атаки БА ( табл. 7 ):

  • задишка в спокої, нахил тулуба вперед, можливість говорити окремими словами, а не пропозиціями (відмова немовляти від годування), схвильованість, млявість або неспокій, брадикардія або ЧДД> 30 / хв;
  • гучне дихання зі свистом або його відсутність;
  • ЧСС:> 160 уд / хв у немовлят; > 120 уд / хв - у дітей 1-2 років; > 110 уд / хв - у дітей 2-8 років;
  • значення ПСВ <60% від прогнозованого або індивідуального кращого показника навіть після попереднього лікування;
  • дитина знесилений;

• відсутність відповіді на прийом бронходилататора щонайменше 3 год;

• відсутність поліпшення стану через 2-6 год після орального прийому глюкокортикостероїдів;

• продовження погіршення стану.

Легкі атаки БА, які характеризуються значенням ПСВ <20% від прогнозованого, нічними пробудженнями і посиленим прийомом β2-агоністів швидкої дії, як правило, можуть бути куповані будинку за умови підготовленості пацієнта і наявності індивідуального плану менеджменту БА.

Важкі і часто помірні атаки БА потребують лікування в медичній установі.

Атаки БА вимагають негайного лікування:

• в умовах медичного закладу подача кисню пацієнтам з гипоксемией (досягнення насичення крові киснем до 95%);
• першочерговий прийом інгаляційних β2-агоністів швидкої дії в адекватній дозі (2-4 вдиху кожні 20 хвилин протягом першої години, потім 2-4 вдиху кожні 3-4 год для легких атак; 6-10 вдихів кожні 1-2 год для помірних атак );
• ранній оральний прийом глюкокортикостероїдів (преднізолон в дозі 0,5-1 мг / кг або еквівалентний препарат протягом першої доби) при виникненні важких або помірних атак дозволяє ліквідувати запалення і прискорити одужання;
• прийом метилксантинів не рекомендований при призначенні високих доз інгаляційних β2-агоністів. При недоступності інгаляційних β2-агоністів може бути застосований теофілін. У разі щоденної базисної терапії теофіліном, додавання теофіліну короткого дії слід проводити під контролем концентрації в плазмі.

Для купірування атак не рекомендовані:

• седативні препарати (абсолютне протипоказання);
• муколітики (можливе посилення кашлю);
• фізіотерапевтичні процедури (можливо погіршення стану);
• гідратація великими об'ємами рідини для дітей старшого віку (для немовлят і дітей молодшого віку може бути необхідна);
• антибіотикотерапія (не призначається для купірування атак, але показана пацієнтам з супутньою пневмонією або бактеріальною інфекцією, наприклад при наявності синуситу);
• адреналін (адреналін) (може бути показаний в гострих випадках для лікування анафілаксії і ангинозного набряку);
• внутрішньовенний прийом сульфату магнію для дітей молодшого віку.

Контроль відповіді на лікування

Оцініть симптоми і, по можливості, показання пикфлоуметра. У лікарні оціните насичення крові киснем; газовий склад артеріальної крові пацієнтів з запідозрений гіповентиляцією, виснаженням, важким дистрессом або значенням ПСВ 30-50% від прогнозованого.

наступні дії

З метою створення стратегії запобігання атак БА ідентифікуйте пускові чинники вже дозволеного загострення і переглянете план лікування пацієнта.

Випадки, які потребують особливої ​​уваги

• Хірургічне втручання. Гіперреактивність дихальних шляхів, обмеження надходження повітря і гіперсекреція слизу - механізми, які спричиняють розвиток ускладнень під час і після оперативного втручання у хворих на бронхіальну астму. За кілька днів до оперативного втручання необхідно провести оцінку легеневої функції. Короткий курс глюкокортикостероїдів показаний при значенні ОФВ1 <80% від індивідуального кращого значення.
• Риніт, синусит і назальні поліпи. Часто риніт і БА є супутніми захворюваннями. Лікування риніту може полегшити симптоми БА. Гострий / хронічний синусит ускладнює перебіг БА, тому повинен бути вилікуваний. Нерідко при БА, риніті і підвищеної чутливості до аспірину виявляють назальні поліпи, в основному у дітей старшого віку. Назальні поліпи добре піддаються місцевому лікуванню глюкокортикостероїдами.
• Респіраторні інфекції. Респіраторні інфекції сприяють виникненню свистячого дихання, викликають загострення симптомів БА. Лікування загострення БА інфекційного генезу проводять за стандартною схемою лікування загострень БА.
• Гастроезофагеальний рефлюкс. У хворих на бронхіальну астму гастроезофагеальний рефлюкс спостерігається в 3 рази частіше в порівнянні із загальною популяцією, що вимагає відповідного лікування. Однак лікування гастроезофагеального рефлюксу не покращує контролю БА.
• Анафілаксія. Анафілаксія - загрозливе життя стан, який може симулювати БА і погіршувати прогноз при її наявності. Негайне лікування включає оксигенотерапію, внутрішньом'язове введення адреналіну, ін'єкції антигістамінних препаратів, внутрішньовенне введення гідрокортизону і внутрішньовенну гідратацію.

© GINA 2006 Translated from English with permission

Читайте також