Принципи ведення пацієнтів після перенесених інсультів або транзиторних ішемічних атак в амбулаторній практиці

1. постінсультний період
2. Артеріальна гіпертензія
3. гіполіпідемічна терапія
4. Цукровий діабет 2-го типу
5. фібриляція передсердь
6. Рекомендації щодо застосування антитромбоцитарних терапії
7. Постінсультні когнітивні порушення
8. Висновок

Інсульт - одна з лідируючих причин захворюваності і смертності в світі [1]. Він також є другою за поширеністю причиною деменції, найбільш частою причиною розвитку епілепсії у дорослих та частою причиною депресії [1, 2]. Існують великі відмінності в поширеності, захворюваності та смертності від інсульту між країнами Східної та Західної Європи [2]. Це обумовлено відмінностями поширеності факторів ризику (ФР) з більш високим рівнем артеріальної гіпертензії (АГ) та інших ФР, які призводять до більшої кількості важких інсультів в Східній Європі. Значні регіональні відмінності також були виявлені і в Західній Європі [2]. У Росії захворюваність на інсульт і смертність від нього залишаються одними з найвищих в світі; щорічно реєструється більше 400 000 інсультів, летальність при яких протягом першого місяця досягає 35% [3]. Серед інсультів основну частину складають ішемічні інсульти (ІІ), повторний ІІ виникає приблизно у 30% хворих в період до п'яти років з моменту першого інсульту, проте його ризик особливо великий у перший рік після захворювання [3]. Крім цього, у пацієнтів з перенесеним ІІ в 2-3 рази підвищено ризик інфаркту міокарда (ІМ), нестабільної стенокардії або раптової серцевої смерті [3, 4]. Тому в постінсультних періоді обгрунтовано застосування загальнотерапевтичних принципів вторинної профілактики, спрямованої на запобігання не тільки церебральних, але і кардіологічних ускладнень [3].

Протягом останнього десятиліття було опубліковано безліч оглядів і рекомендацій по лікуванню ІІ і транзиторних ішемічних атак (ТІА) або специфічних аспектів допомоги при різних типах ІІ як вітчизняними, так і зарубіжними експертами [3, 5-10]. В цілому всі ці документи відображають багатофакторний підхід як до вторинної профілактики ІІ, так і до поліпшення якості життя пацієнтів після ІІ.

постінсультний період

В даний час постінсультний період прийнято поділяти на чотири етапи: гострий період (перші 3-4 тижні); ранній відновний період (перші 6 місяців); пізній відновний період (від 6 місяців до 1 року) і резидуальний період (понад 1 року) [11]. Основними завданнями, які доводиться вирішувати в усі періоди лікування хворих, які перенесли інсульт, є: відновлення порушених функцій; профілактика повторного інсульту і інших серцево-судинних захворювань, а також підбір оптимальної терапії всіх супутніх захворювань; побутова і соціальна адаптація до наявного дефекту. У даній статті зупинимося докладніше на вторинній профілактиці ІІ і оптимізації супутньої терапії. Оскільки саме супутня патологія часто є ключовим фактором розвитку повторних ІІ, то правильна терапевтична стратегія може істотно вплинути на прогноз у пацієнта.

Артеріальна гіпертензія

Контроль артеріального тиску (АТ) вважається однією з найважливіших складових вторинної профілактики інсульту. Артеріальна гіпертензія є у 70% хворих, які перенесли ІІ. Починати антигіпертензивну терапію, якщо вона не була призначена раніше, рекомендується у всіх пацієнтів, які перенесли інсульт або ТІА, з рівнем АТ> 140/90 мм рт. ст., проте слід пам'ятати, що користь від антигіпертензивних препаратів у хворих з рівнем артеріального тиску <140/90 мм рт. ст. не доведена.

Переглянуті цільові значення АТ, до яких слід прагнути у пацієнтів, які перенесли інсульт: <140/90 мм рт. ст. Слід врахувати, що ці рекомендації даються з вказівкою на необхідність індивідуального підходу до зниження артеріального тиску з урахуванням вихідного рівня, так як при різкому антигіпертензивний ефект існує небезпека гипоперфузии мозку.

Оптимальна схема, що включає конкретних представників класу антигіпертензивної терапії, для постінсультних хворих не встановлена, тому що практично не проводилося порівняльних досліджень. Головним моментом застосування антигіпертензивної терапії залишається ефективний контроль АТ і досягнення оптимальних значень, що визначаються індивідуально для кожного пацієнта, який переніс інсульт (т. Е. Баланс між можливістю розвитку гіпоперфузії і контролем АТ).

гіполіпідемічна терапія

Лікування дисліпідемії та атеросклерозу у пацієнтів, які перенесли ІІ, проводиться, відповідно до сучасних вимог, із застосуванням статинів та / або блокаторів всмоктування холестерину, в комплексі з корекцією режиму харчування і способу життя. Цільовий рівень для пацієнтів, які перенесли ІІ: ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль / л (менше ~ 70 мг / дл) або, якщо не можливо досягнення даного значення, зниження рівня ХС ЛПНЩ на ≥ 50% від вихідного [12].

Цукровий діабет 2-го типу

Цукровий діабет (ЦД) придбав в останні десятиліття епідемічний характер поширення в популяції: 2025 року, за даними експертів ВООЗ, в світі передбачається збільшення числа хворих з даною патологією до 380 млн осіб, з яких понад 90% припадає на ЦД 2-го типу [13].

СД - найбільш важливий фактор ризику розвитку ІІ і ТІА. Відносний ризик розвитку інсульту вище в осіб з ЦД 2-го типу в 1,8-6 разів у порівнянні з особами без ЦД [14]. У дослідженні MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) ризик смерті від інсульту серед пацієнтів з СД був в 2,8 рази вище в порівнянні з пацієнтами без ЦД, при цьому ризик смерті від ІІ був вище в 3,8 рази, від субарахноїдального крововиливу - в 1,1 рази і від внутрішньомозкового крововиливу - в 1,5 рази [15]. СД є фактором ризику розвитку порушень мозкового кровообігу незалежно від наявності інших факторів ризику (АГ і підвищення рівня холестерину). У більшості (72-75%) хворих на ЦД відзначається нетромботіческій характер інсульту, що перевищує стандартні показники серед населення в цілому. Також відзначено, що у пацієнтів з СД гірше протікає процес відновлення після інсульту. Розглядаючи зв'язок цукрового діабету зі збільшенням частоти виникнення постинсультной деменції, дослідники підкреслюють, що причиною цього може бути характерне для СД поразку церебральних судин, що погіршує відновлення після інсульту, а також обумовлений гіперглікемією тканинної ацидоз, що підсилює ушкодження нейронів в гостру фазу [16]. З огляду на такий характер взаємозв'язку ІІ і СД, сучасні міжнародні рекомендації радять у всіх пацієнтів, які перенесли ІІ, визначати рівень глікемії натщесерце, рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1с) або проводити тест на толерантність до глюкози [9].

Сучасна діабетологія в своєму розпорядженні дані декількох великих клінічних досліджень, де було встановлено, що строгий контроль глікемії з досягненням цільових рівнів HbA1c <6% або <6,5% забезпечує деякі переваги в профілактиці нефатального інфаркту міокарда в порівнянні з пропонувалися раніше цільовими значеннями HbA1c <7- 8%. Однак це не приводило до зниження загальної смертності і частоти інсультів. Більш того, інтенсивна цукрознижуючих терапія у хворих на ЦД подвоювала ризик гіпоглікемічних ускладнень і коми [13]. Тому сучасні міжнародні та вітчизняні рекомендації, в рамках вторинної профілактики інсульту у пацієнтів з СД, наказують дотримуватися таких цільових значень HbA1с, що не погіршують прогноз у пацієнта. Т. е., Іншими словами, до рівня HbA1c <6% можна прагнути переважно у молодих осіб з невеликим стажем СД без ознак ішемічної хвороби серця (ІХС) за умови гарної переносимості інтенсивної цукрознижувальної терапії та мінімізації ризику розвитку гіпоглікемії. Докладні рекомендації російських експертів по досягненню цільових значень HbA1с представлені в табл. 1 [9].

Терапія пацієнтів з СД після інсульту також залишається не цілком вивченим аспектом як в плані безпеки розвитку гіпоглікемічних ускладнень, так і профілактики повторних цереброваскулярних подій. На сьогоднішній день лише два препарати серед великого спектра всієї цукрознижувальної терапії показали свою захисну роль в зниженні ризику повторних інсультів - це емпагліфлозін і піоглітазон, який був включений в європейські рекомендації щодо ведення пацієнтів з СД після перенесеного ІІ з 2008 р [7].

фібриляція передсердь

Фібриляція передсердь (ФП) є найбільш поширеною аритмією в клінічній практиці, складаючи приблизно третина госпіталізацій з приводу порушень ритму серця [17]. Частота народження її в загальній популяції становить 1-2%, а у людей старше 70 років приблизно в 5-10% випадків і підвищує ризик розвитку ІІ в 3-4 рази [17]. При ФП відбувається уповільнення течії крові і утворення тромбів, переважно в вушку лівого передсердя, що здатне викликати емболію судин головного мозку (кардіоемболічний інсульт) і інших органів.

Між багатьма факторами ризику розвитку ІІ існує взаємовплив, що призводить до значного підвищення ймовірності розвитку ІІ при їх комбінації. У пацієнтів з неклапанною ФП ризик розвитку ІІ зростає зі збільшенням віку, при наявності серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, СД, тромбу в лівому передсерді, перенесених ІІ або транзиторної ішемічної атаки або тромбоемболії інших органів [17]. В останні роки для оцінки ризику інсульту при ФП найбільш широко використовується шкала CHA2DS2-VASc, яка включає кілька основних незалежних ФР інсульту (табл. 2). Абревіатура CHA2DS2-VASc походить від перших букв англомовних назв факторів ризику інсульту; чим вище бал за шкалою CHA2DS2-VASc, тим вище ризик інсульту. На підставі результатів останніх досліджень Європейським товариством кардіологів (European Society of Cardiology, ESC) надано рекомендації щодо профілактики інсульту та інших тромбоемболічних ускладнень у хворих з ФП з використанням шкали CHA2DS2-VASc (табл. 3) [18]. Як видно з даних, представлених в табл. 3, в якості лікування пацієнтам, які мають ≥ 2 балів за шкалою CHA2DS2-VASc, рекомендуються тільки пероральніантикоагулянти, при одному балі також краще пероральніантикоагулянти. Якщо у пацієнта за шкалою CHA2DS2-VASc 0 балів, то слід відмовитися від антитромботичної терапії або використовувати аспірин (що менш переважно). Запропонований ESC алгоритм призначення антитромботичних засобів пацієнтам з ФП представлений на рис. В нашій країні у пацієнтів, які перенесли ІІ або ТІА на тлі ФП, багато лікарів віддадуть перевагу антагоністові вітаміну К (АВК) - варфарину - нові пероральніантикоагулянти (НВАК) внаслідок їх ефективності та безпеки, відсутність взаємодії з низкою харчових продуктів і необхідності регулярного лабораторного контролю крові . Основним обмеженням широкого застосування НВАК може бути їх більш висока вартість, однак слід враховувати витрати на лабораторні дослідження (контроль МНО) і лікування можливих геморагічних ускладнень при використанні АВК - варфарину [19]. Перевага НВАК над АВК істотно також в тих регіонах, де погано налагоджений лабораторний контроль МНО при лікуванні АВК. Дабігатрану етексилат - найбільш широко застосовуваний з усіх НВАК в умовах реальної клінічної практики. У постреєстраційних дослідженнях, національних і міжнародних регістрах взяло участь понад 250 000 чоловік [20-23]. За результатами цих спостережень стало ясно, що профіль ефективності та безпеки дабігатрану етексилат повністю відповідає даним, отриманим в умовах дослідження RE-LY, а по зниженню ризику ІІ, внутрішньочерепних кровотеч, загальної смертності - навіть перевершує його [24]. Дабігатрану етексилат (Прадакса) - єдиний на сьогоднішній день володіє доведеним перевагою перед варфарином та іншими НВАК в зниженні ризику ІІ при ФП, зниженні загальної та серцево-судинної смертності і може бути препаратом вибору у хворих з факторами ризику (2 і більше балів по CHA2DS2- VASc) або вже перенесеним інсультом [22-24].

Для оцінки ризику можливого кровотечі при призначенні антикоагулянтів застосовується шкала оцінки ризику кровотечі у пацієнтів з ФП HAS-BLED: перевищення суми балів за цією шкалою 3 і більше буде свідчити про підвищений ризик кровотеч при призначенні антикоагулянтів. Разом з тим оцінка ризику кровотеч за шкалою не повинна бути підставою для відмови лікаря від призначення антикоагулянтів. Шкала дозволить передбачити розвиток ускладнень антикоагулянтної терапії і скорегувати дозування препаратів. Таким чином, пацієнтам з неклапанною ФП, пароксизмальної або постійної формою, для профілактики повторного інсульту показана терапія АВК або НВАК. Вибір антитромботичного засобу повинен бути індивідуальним, заснованим на ФР, вартості, переносимості, перевагу пацієнта, взаємодії з іншими препаратами та іншими клінічними характеристиками, в тому числі функцією нирок і терапевтичний діапазон МНО, якщо пацієнт приймає АВК [18, 25].

Рекомендації щодо застосування антитромбоцитарних терапії

Антитромбоцитарна терапія (АТ) є ключовою ланкою в лікуванні хворих, що перенесли ТІА або ІІ. Таким чином, всім пацієнтам після ІІ або ТІА, яким не показані антикоагулянти, або тим, хто категорично відмовляється їх приймати, необхідно призначати АТ [3, 9]. Чотири антитромбоцитарних препарату (АТП): Аспірин (АСК), комбінація «Аспірин + дипіридамол повільного вивільнення», клопідогрель і тиклопідин схвалені Управлінням з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (Food and Drug Administration, FDA) для профілактики судинних подій у хворих з ІІ або ТІА. В середньому АТП знижують відносний ризик ІІ, гострого інфаркту міокарда та смертність на 22%. Аналіз більш 19 000 хворих, які перенесли ІІ або ТІА, показав, що АТ здатна запобігти рецидив у 36 з 1000 хворих, які отримували цю терапію на протязі двох років [7]. До теперішнього часу не розроблено диференційованої тактики призначення АТ в залежності від клінічного варіанту ІІ (лакунарний, атеротромботический і ін.), Тому важливий індивідуальний підхід до вибору препарату виходячи з знань його особливостей, клінічної картини захворювання, прихильності хворого до лікування. При призначенні АТ слід враховувати коморбидность серцево-судинних захворювань, ступінь ризику ускладнень, переносимість препарату, переваги хворого, економічні чинники [3, 7, 9].

Рекомендації Американської асоціації серця / Американської асоціації інсульту (American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA)), оновлені в 2014 р, вперше вводять відмінності в тактиці АТ в підгострому періоді ІІ або протягом 30 днів після ТІА залежно від ступеня стенозу великих внутрішньочерепних артерій. Для хворих з вираженими стенозами (70-99%) це подвійна АТ (АСК + клопідогрель). Пацієнтам з помірним стенозированием внутрішньочерепних артерій (50-69%) може бути призначений клопідогрель в якості монотерапії або комбінація АТП або цілостазол [9]. Російські рекомендації підтримують АСК як основу АТ у пацієнтів після ІІ або ТІА. Раціональна комбінація двох АТП (за винятком дипиридамола повільного вивільнення (МВ) в поєднанні з АСК) має певні переваги при нестабільних проявах атеротромбоза, тобто у пацієнтів з високою ймовірністю повторних атеротромботичних ускладнень, що перевищує ризик кровотеч. Поєднання клопідогрелю з АСК переважно у хворих з гострим коронарним синдромом (ГКС), ІМ або недавнім коронарним або каротидного стентування. Для пацієнтів з некардіоемболіческім інсультом або ТІА використання АТП краще, ніж пероральних антикоагулянтів, і рекомендується для зниження ризику повторного інсульту і інших серцево-судинних ускладнень. Тактика ведення хворих, які перенесли некардіоемболіческій інсульт, ймовірно асоційований з атеротромбозом, узагальнена в російських рекомендаціях: АСК 75-150 мг / день, комбінація АСК 25 мг з дипіридамолом МВ 200 мг двічі на день або клопідогрель 75 мг / день - прийнятні для початкової терапії. Терапія клопідогрелем або дипиридамолом МВ плюс АСК може бути краще монотерапії АСК. При непереносимості АСК завжди рекомендується клопидогрел [3].

Вибір препарату повинен бути здійснений індивідуально з урахуванням супутніх ФР, ціни, переносимості та інших клінічних характеристик. Додавання АСК до клопідогрелю збільшує ризик геморагічних ускладнень і в звичайній практиці для вторинної профілактики інсульту не рекомендується. Для пацієнтів, які перенесли повторний інсульт на тлі прийому АСК, немає доказів користі від збільшення дозування АСК, або заміни на інший антиагрегант, або комбінації двох засобів. Інші варіанти комбінованої АТ знаходяться в стадії вивчення [3, 9].

У профілактиці кардіоемболічного ІІ провідне місце займає антикоагулянтна терапія. АВК і НВАК при призначенні адекватних доз ефективно попереджають повторні епізоди кардіоцеребральній емболії у хворих з ФП. Однак в окремих випадках, коли прийом антикоагулянтів неможливий, альтернативою може виступати АТ. АСК знижує ризик ІІ на 21% в порівнянні з плацебо. Згідно з дослідженням SPAF 1, найбільш безпечними і ефективними вважаються дози Аспірину 75-100 мг / сут. У дослідженні ACTIVE A протягом 3,6 року порівнювали ефективність АСК і АСК + клопідогрель у 7550 хворих ФП. Подвійна антитромботична терапія виявилася ефективнішою монотерапії (3,3% і 2,4% в рік, p <0,001). У той же час було відзначено деяке збільшення числа великих кровотеч, що склали 2,2% в групі подвійний АТ в порівнянні з 1,3% на монотерапії. Кумулятивний аналіз «ризик / користь» показав, що відмінності між групами не достовірні (p = 0,54). Виходячи з цього зроблено висновок, що додавання клопідогрелю дає невеликий, але позитивний ефект [3, 9]. Якщо в стратегіях первинної профілактики ІІ або ТІА АСК залишається золотим стандартом, то вторинна профілактика вимагає більш агресивною АТ, і це провідна тенденція останніх років. Так, для сучасних рекомендацій характерно більш часте застосування комбінованої АТ, більш широко пропонується застосування клопідогрелю. У Британських рекомендаціях, опублікованих в 2012 р, по веденню хворих з ІІ клопідогрелю віддається перевага в найбільш поширених клінічних ситуаціях:

• Хворим з ІІ або ТІА з синусовим ритмом клопидогрел повинен стати стандартною антитромботичної терапією.
• Клопідогрел повинен застосовуватися в дозі 75 мг / сут.
• Хворим з непереносимістю до клопідогрелю пропонується заміна на Аспірин 75 мг / день у комбінації з дипіридамолом повільного звільнення 200 мг / 2 рази на день.
• Якщо клопидогрел і дипіридамол протипоказані або до них існує несприйнятливість, пропонується Аспірин 75 мг / сут.
• Якщо клопидогрел і Аспірин протипоказані або до них існує несприйнятливість, пропонується дипиридамол повільного звільнення 200 мг / 2 рази на день.
• Комбінація Аспірину з клопідогрелем не рекомендується для тривалої профілактики після ІІ / ТІА і має інші свідчення, такі як ОКС або процедура коронарного стентування.

Такі переваги зв'язуються з високою ефективністю препарату і меншою частотою випадків самовільного припинення його прийому в порівнянні з іншими АТ [10]. Британський Національний інститут якості медичної допомоги (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) рекомендує призначення дженериків клопідогрелю для зменшення вартості лікування при збереженні його ефективності. Всесвітня організація охорони здоров'я висунула тезу про те, що ні в одній країні немає достатніх коштів на охорону здоров'я. З метою зниження вартості фармакотерапії рекомендується проведення в медичній практиці політики заміни оригінальних препаратів на дженерики. Для забезпечення належної безпеки дженериків FDA ввело спеціальні вимоги до їх якості. Препарати категорії А - це ліки, ефективність яких схожа з оригінальними, з доведеною біоеквівалентністю, таким чином, дженерик повинен бути фармацевтичні ідентичний оригіналу, з терапевтичної еквівалентності за результатами проведених клінічних досліджень. Фармацевтично еквівалентні лікарські препарати містять однакові активні інгредієнти в однаковій лікарській формі, призначені для одного способу введення і ідентичні за силою дії або концентрації активних речовин. Препарат, що відноситься до категорії А, проводиться на заводі, відповідає правилам GMP, тобто вимогам ВООЗ до виробництва, який регламентує жорсткі стандарти щодо приміщень, обладнання, сировини, персоналу, методів контролю і багато чого іншого, дотримання яких передбачає в кінцевому підсумку високу якість продукції . З 2016 року вийшов новий клопидогрел Клапітакс. Клапітакс фармацевтичні еквівалентний оригіналу, біоеквівалентен, проводиться на заводі, сертифікованому ВООЗ по стандарту GMP, і при цьому вартість місяці лікування Клапітаксом в 4-5 разів доступнішим, ніж в оригіналу. Клапітакс з широким вибором дозувань, крім традиційних 75 мг клопідогрелю випускається в дозі 150 мг (для пацієнтів з високим ризиком тромбозу) і 300 мг (навантажувальна доза, яка використовується в стаціонарах). У Росії на сьогоднішній день налічується більше 20 дженериків клопідогрелю. Порівняння інструкцій із застосування дженеріческіх препаратів показало, що таблетки Клапітакса в порівнянні з іншими дженериками найбільш еквівалентні оригіналу за складом допоміжних речовин. Клапітакс має такий же термін придатності, як в оригіналу: 3 роки, а не 2 роки, як у деяких інших дженериків. Доступна вартість і якість дозволяють широко застосовувати його як в кардіології, так і в неврології.

Постінсультні когнітивні порушення

У перші місяці після інсульту у більшості пацієнтів діагностуються когнітивні порушення (КН). За даними різних досліджень, постінсультні КН різного ступеня тяжкості виявляються у 40-70% пацієнтів, які перенесли інсульт, в середньому - приблизно у половини пацієнтів, включаючи пацієнтів з ТІА [26]. При цьому поширеність найважчого виду КН - постінсультной деменції становить від 7% до 40% в залежності від віку пацієнта і тяжкості перенесеного інсульту [26, 27]. Більшість досліджень показують, що найбільш високий ризик розвитку деменції в перші 6 місяців після інсульту [27]. Основні фактори ризику постінсультних КН - похилий вік, повторний інсульт, низький рівень освіти, виражений лейкоареоз і / або атрофія гіпокампа за даними магнітно-резонансної томографії, лівопівкульним локалізація інсульту. Важливим предиктором постінсультной деменції є КН, що розвиваються до інсульту, що нерідко виявляється ретроспективно при направленому расспросе родичів. Даний факт свідчить про те, що інсульт не єдина причина КН, але часто декомпресивні або виявляє клінічно вже існували порушення [28, 29]. Можна виділити три клініко-патогенетичних варіанти постінсультних КН: наслідок інфаркту «стратегічної» для когнітивних функцій локалізації, судинні постінсультні КН, пов'язані з повторними інфарктами і / або лейкоареоз, і змішані (судинно-дегенеративні) КН, обумовлені декомпенсацією вже існувало до інсульту дегенеративного процесу [29]. Разом з тим когнітивний дефект після інсульту має безперечну тенденцію до відновлення. Підходи до ведення постінсультних КН ті ж, що і при КН в цілому, найбільш часто використовуються ноотропні і вазоактивні препарати [29, 30]. Перспективно вивчення профілактичного ефекту нейропротектівних засобів стосовно розвитку постінсультних КН і деменції у відновному періоді інсульту [30]. Активно ведеться пошук нових лікарських засобів, здатних вплинути на перебіг і результат судинних захворювань головного мозку. В останні роки була детально вивчена роль серотоніну в розвитку і підтримці вазоконстрикції судин головного мозку і подальшому зниженні мозкового кровотоку. Було показано, що мозкові артерії більш сприйнятливі до серотоніну, ніж периферичні судини [31]. Інші фактори, пов'язані з підвищеною чутливістю до серотоніну, - атеросклероз, при якому церебральні артерії більш схильні до дії серотоніну, і гіпертензія, коли зростає щільність розташування рецепторів 5-HT2 [32]. Нафтидрофурил (Дузофарм) - недавно з'явився в Росії препарат, який є представником нового класу - селективних антагоністів серотонінових рецепторів типу 5-HT2. Фармакологічні властивості нафтидрофурилу, синтезованого більше 40 років, були добре вивчені, і доведено високу ефективність при терапії периферичних судинних розладів [32]. Він включений в рекомендації Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування захворювань периферичних артерій як єдиний вазоактивний препарат з рівнем доказовості А, в Національний формуляр Великобританії в якості єдиного і безальтернативного препарату для консервативної терапії переміжної кульгавості [33]. Рецептори 5-HT2 розташовані в клітинах гладкої мускулатури судин і в тромбоцитах крові. При взаємодії з рецепторами 5-HT2 серотонін викликає вазоконстрикцію, підвищення агрегації тромбоцитів і проникності судин, стимулює проліферацію клітин ендотелію. Селективно впливаючи на рецептори 5-HT2, тим самим блокуючи їх від впливу серотоніну, нафтідрофуріл запобігає скорочення гладкої мускулатури артеріол, гальмує агрегацію тромбоцитів, зменшує проникність судинної стінки і підвищує рівень метаболізму в пошкодженої тканини мозку in vitro. Крім того, при ішемічних станах нафтідрофуріл зменшує аеробний метаболізм, що призводить до підвищення вироблення АТФ і забезпечує її збереження. Результатом комплексного дії нафтидрофурилу є поліпшення мікроциркуляції та обміну речовин в головному мозку [32].

У недавньому відкритому проспективному порівняльному дослідженні проаналізовано результати лікування 650 пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт [34]. Половині пацієнтів, які перенесли ІІ, через 2-4 тижні призначали нафтідрофуріл (Дузофарм) в дозі 300 мг / сут, тривалість курсу склала 2 міс. Згідно з результатами дослідження застосування Дузофарм підвищувало ефективність реабілітації хворих, які перенесли інсульт (статистично достовірно в порівнянні з пацієнтами контрольної групи збільшилися ступінь відновлення неврологічних функцій і рівень побутової адаптації), крім того, прийом Дузофарм супроводжувався достовірним поліпшенням емоційного стану. У 2011 р був опублікований Кохрановского огляд, присвячений ефективності та безпеки нафтидрофурилу при деменції [35]. З 28 релевантних публікацій для ретельного підсумкового аналізу були відібрані 9, які відображали результати терапії 847 пацієнтів в 9 якісно проведених рандомізованих сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях (6 з них виконані в одному центрі, 1 - в 2 центрах і 2 дослідження були мультицентрового). Доза нафтидрофурилу становила від 300 до 600 мг / сут, а тривалість прийому - від 2 до 12 міс. Результати підтвердили позитивний ефект нафтидрофурилу щодо поліпшення поведінкових і когнітивних функцій, а також функціональних можливостей і корекції порушень настрою у пацієнтів з деменцією. Позитивний вплив препарату на когнітивні функції виявлялося переважно у пацієнтів з судинною деменцією. Таким чином, в арсеналі лікарів з'явився новий вазоактивний препарат з нейропротекторной активністю і потенційно сприятливим впливом на когнітивні функції пацієнта після ІІ.

Висновок

Профілактику повторного інсульту слід починати якомога швидше після події, що сталася і продовжувати далі постійно. Профілактика повинна бути спрямована на все коррігіруемие фактори ризику розвитку інсульту, без винятку. Велику роль тут відіграє здоровий спосіб життя, який передбачає відмову від куріння або зменшення кількості викурених сигарет, відмова від вживання наркотиків і зловживання алкоголем, адекватна фізична активність і зниження надмірної ваги, а також корекція харчування. Терапія всіх супутніх захворювань повинна бути скоригована з урахуванням її впливу на прогноз пацієнта, і, звичайно, не можна залишати без уваги таке поняття, як якість життя пацієнта після інсульту, яке нерозривно пов'язане з когнітивним потенціалом і його відновленням.

література

1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M., Jamison DT, Murray CJ Global and regional burden of disease and risk factors , 2001: Systematic analysis of population health data // Lancet. 2006; 367: 1747-1757.
2. Redon J., Olsen MH, Cooper RS et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high blood pressure // Eur Heart J. 2011 року; 32: 1424-1431.
3. Фонякін А. В., Гераскина Л. А. Профілактика ішемічного інсульту. Рекомендації по антитромботичної терапії. Під ред. Сусліним З. А. М .: Іма-Прес, 2014.
4. Dhamoon MS, Tai W., Boden-Albala B. et al. Risk of myocardial infarction or vascular death after first ischemic stroke // Stroke. 2007; 38: 1752-1758.
5. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. AHA / ASA Guideline // Stroke. 2011 року; 42: 227-276.
6. Goldstein LB, Bushnell Ch. D., Adams RJ et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association // Stroke. 2011. Vol. 42. P. 517-584.
7. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. The European Stroke Organization (ESO), 2008.120 с. http://www.eso-stroke.org.
8. Jauch EC, Saver JL, Adams HP et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke // Stroke. 2013. Vol. 44. P. 870-947.
9. Kernan W. et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association // Stroke. 2014; 45: 2160-2236.
10. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 4 th edition. London: Royal College of Physicians, 2012.
11. Кадиків А. С., Чернікова Л. А., Шахпаронова В. Н. Реабілітація неврологічних хворих. М.: МЕДпресс-інформ; 2008. 560 с.
12. Діагностика та корекція порушень ліпідного обміну з метою профілактики і лікування атеросклерозу. Російські рекомендації. V перегляд. М., 2012. C. 50.
13. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 5 th ed. International Diabetes Federation; 2011 року.
14. Bloomgarden Z. Cardiovascular disease in diabetes // Diabetes Care. 2008; 31: 1260-1267.
15. Stamler J., Vaccaro O., Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Diabetes Care. +1993, Feb; 16 (2): 434-444.
16. Шишкова. В. Н. Взаємозв'язок розвитку метаболічних і когнітивних порушень у пацієнтів з цукровим діабетом, предіабетом і метаболічним синдромом // Consilium Medicum. 2010 року; 1: 36-43.
17. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in atrial fibrillation: a systematic review // Neurology. 2007; 69 (6): 546-554.
18. Camm AJ, Lip GY, de Caterina R. et al. 2012 focused up date of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation // Eur Heart J. 2012; 33: 2719-2747.
19. Mani H., Lindhoff-Last E. New oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation : a review of pharmacokinetics, safety, efficacy, quality of life, and cost effectiveness // Drug Des Devel Ther. 2014: 8: 789-798.
20. Graham et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation // Circulation. 2015-го, Jan13; 131 (2): 157-164. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.114.012061.
21. Larsen et al. Dabigatran and warfarin for secondary prevention of stroke in atrial fibrillation patients: a nationwide cohort study // Am J Med. 2014 року, Dec; 127 (12): 1172-1178.e5. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2014.07.023.
22. Villiness T. et al. A comparison of the safety and effectiveness of dabigatran and warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients in a large healthcare system // Thromb Haemost. 2015-го, Oct 8; 115 (3).
23. Seeger J. et al. Safety and effectiveness of dabigatran and warfarin in routine care of patients with atrial fibrillation // Thromb Haemos. 2015; 115. http://dx.doi.org/10.1160/TH15-06-0497.
24. Connolly S. et al. Additional events in the RE-LY trial // New England Journal of Medicine. 2014; 371; 15: 1464-1465.
25. Діагностика та лікування фібриляції передсердь. Рекомендації РКО, ВНОА і АССХ, 2012.
26. Pendlebury ST, Rothwell PM Prevalence, incidence, and factors associated with prestrike and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis // Lancet Neurol. 2009. V. 8. P. 1006-1018.
27. Левін О.С., Усольцева Н. І., Юніщенко Н. А. постінсультні когнітивні порушення // Важкий пацієнт. 2007. № 8. C. 26-29.
28. Шишкова В. Н. Значення артеріальної гіпертензії в розвитку ураження головного мозку - від легких когнітивних порушень до деменції // Системні гіпертензії. 2014; 11 (1): 45-51.
29. Шишкова В. Н. Когнітивні порушення як універсальний клінічний синдром в практиці терапевта // Терапевтичний архів. 2014; 11: 128-134.
30. Шишкова В. Н. Профілактика деменції у пацієнтів з артеріальною гіпертензією // Важкий пацієнт. 2014; 14 (4): 26-32.
31. Шишкова В. Н. Нейропротекция у пацієнтів з артеріальною гіпертонією: мінімізація несприятливого прогнозу // Терапевтичний архів. 2014; 8: 113-118.
32. Бєлова А. Н., Шакурова Д. Н., Гаязова Е. В. Нафтидрофурил в терапії цереброваскулярних захворювань: огляд літератури та власні спостереження // Неврологія, нейропсихіатрія, психосоматика. 2015; 7 (4): 110-115.
33. European Stroke Organisation, Tendera M., Aboyans V., Bartelink ML et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2011, Nov; 32 (22): 2851-2906. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehr211. Epub 2011 Aug 26.
34. Ковальчук В., Токарєва Є. Медикаментозна реабілітація як можливість поліпшення функціонального стану пацієнтів після інсульту // Лікар. 2015; (9): 52-55.
35. Lu D., Song H., Hao Z. et al. Naftidrofuryl for dementia (Review) // Cochrane Database Syst Rev. 2011, Dec 7; (12): CD002955. DOI: 10.1002 / 14651858.CD002955.pub4.

В. Н. Шишкова, кандидат медичних наук

ГБУЗ ЦПРІН ДЗМ, Москва

Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf