ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ГОСТРОЇ мезентеріальних ішемії ПІСЛЯ кардіохірургічної допомоги

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Бєлов Д.В. 1, 2 Гарбузенко Д.В. 1

1 ФГБОУ ВО «Південно-Уральський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

2 ФГБУ «Федеральний центр серцево-судинної хірургії»

Абдомінальні ускладнення в ранньому післяопераційному періоді після операцій на серці в умовах штучного кровообігу зустрічається в 0,4-2,9% випадків. Гостра мезентериальная ішемія займає від 10,0 до 67,0% в структурі абдомінальних ускладнень, але пов'язана з нею летальність у пацієнтів, що знаходяться в критичному стані, досягає 90%. Серед причин розвитку виділяють обтураційні (мезентериальная емболія, мезентеріальний артеріальний і венозний тромбоз) і необтураціонную мезентеріальних ішемію. В основі патогенезу розвитку мезентеріальних ішемії після кардіохірургічних втручань лежить порушення кровотоку, активація гуморального імунітету, гіпокоагуляція, гіпотермія, перерозподіл кровотоку, гіперкаліємія. Зважаючи на специфіку ведення хворих в післяопераційному періоді (седатации, аналгезія, продовжена ШВЛ та ін.) Її діагностика може бути скрутною. Стратифікація чинників ризику і індивідуальний підхід до вибору діагностичних і лікувальних заходів, спрямованих на ранню діагностику та профілактику розвитку мезентеріальних ішемії у хворих, які перенесли кардіохірургічні втручання, дозволить знизити високу летальність, характерну для цього ускладнення. Виділення серед пацієнтів осіб з високим ризиком гострої мезентеріальні ішемії за даними факторів ризику може підвищити настороженість лікарів, дозволить проводити ранній скринінг.

кардіохірургія

фактори ризику

гостра мезентериальная ішемія

1. Eris C. Acute mesenteric ischemia after cardiac surgery: an analysis of 52 patients / C. Eris, S. Yavuz, S. Yalcinkaya et al. // Scientific World Journal. - 2013. - Р. 1-8.

2. Nilsson J. Intestinal ischemia after cardiac surgery: analysis of a large registry. / J. Nilsson, E. Hansson, B. Andersson // J Cardiothorac Surg. - 2013. - № 8. - Р. 156.

3. Liu CT Acute Mesenteric Ischemia after Coronary Artery Bypass Grafting / CT Liu, GS Liao, CS Tsai et al. // J. Med. Sci. - 2013. - № 33 (6). - Р. 369-372.

4. Bala M. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery / M. Bala, J. Kashuk, EE Moore et al. // World J Emerg Surg. - 2017. - № 12. - Р. 38.

5. Goleanu V. Acute mesenteric ischemia after heart surgery / V. Goleanu, L. Alecu, О. Lazar // Chirurgia (Bucur). - 2014. - № 109 (3). - Р. 402-406.

6. Mothes H. Acute mesenteric ischemia following cardiovascular surgery. A nested case-control study / H. Mothes, J. Koeppen, O. Bayer et al. // Int J Surg. - 2016. - № 26. - Р. 79-85.

7. Clair DG Mesenteric Ischemia / DG Clair, JM Beach. // N Engl J Med. - 2016. - № 374. - Р. 959-968.

8. Björck M. Editor's Choice e Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS) / M. Björck, M. Koelemay, S. Acosta et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2017. - № 53. - Р. 460-510.

9. Groesdonk HV Risk factors for nonocclusive mesenteric ischemia after elective cardiac surgery / HV Groesdonk, M. Klingele, S. Schlempp et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2013. - № 145 (6). - Р. 1603-1610.

10. Minko P. A Scoring-System for Angiographic Findings in Nonocclusive Mesenteric Ischemia (NOMI): Correlation with Clinical Risk Factors and its Predictive Value / P. Minko, J. Stroeder, HV Groesdonk et al. // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2014. - № 37 (3). - Р. 657-663.

11. Viana FF Gastrointestinal complications after cardiac surgery: 10-year experience of a single Australian centre / FF Viana, Y. Chen, AA Almeida et al. // ANZ J Surg. - 2013. - № 83 (9). - Р. 651-656.

12. Бєлов Д.В. Абдомінальні ускладнення у хворих, які перенесли кардіохірургічні операції / Д.В. Бєлов, Д.В. Гарбузенко // Актуальні питання хірургії: збірник науково-практичних робіт / Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку РФ, Регіональна дирекція медичного забезпечення на Південно-Уральської залізниці, Державна бюджетна освітня установа вищої професійної освіти «Південно-Уральський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації . - Челябінськ, 2014. - С. 27-30.

13. Бєлов Д.В. Небезпека гострого бескаменного холециститу після кардіохірургічних втручань (клінічне спостереження) / Д.В. Бєлов, Д.В. Гарбузенко // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. Додаток. - 2015. - Т. 25. - № 1 S45. - С. 70.

14. Плотніков Г.П. Абдомінальні ускладнення при операціях на серці зі штучним кровообігом / Г.П. Плотніков, Д.Л. Шукевич, Е.В. Григор'єв // Комплексні проблеми серцево-судинних захворювань. - 2014. - № 1. - С. 75-86.

15. Москвичева М.Г. Аналіз захворюваності на ішемічну хворобу серця в Челябінській області / М.Г. Москвичева, С.А. Бєлова, Д.В. Бєлов // Оренбурзький медичний вісник. - 2014. - Т.II. № 2 (6). - С. 26-29.

Абдомінальні ускладнення після операцій на серці в умовах штучного кровообігу зустрічаються в 0,4-2,9% випадків. Гостра мезентериальная ішемія (ОМІ) займає від 10-67% в їх структурі з високими цифрами летальності 40-90% [1].

Під ОМІ розуміють раптове порушення кровопостачання тонкої кишки, що призводить до ішемії, пошкодження клітин, некрозу кишки і в кінцевому рахунку, при відсутності лікування, смерті пацієнта [1-3]. За даними Mothes, ОМІ зустрічається в 1,15% випадків після кардіохірургічних операцій, але супроводжується високим рівнем летальності, що досягає 68% [4-6]. В її перебігу виділяють 3 фази: 1) ішемія; 2) інфаркт кишечника; 3) перитоніт.

Слід враховувати 4 основні причини розвитку ОМІ для діагностики та визначення тактики ведення хворих:

- в 50% випадків ОМІ розвивається гостра мезентериальная артеріальна емболія [7; 8]. Емболія може виникати з лівого передсердя в разі його при фібриляції передсердь (ФП), аневризмі лівого шлуночка з тромбозом, стулок мітрального і аортального клапана при ендокардиті. Як показали дослідження, особливо вразлива верхня брижова артерія в зв'язку з її відносно великим діаметром і гострим кутом відходження від аорти [8]. У 20% випадків відбуваються одночасні емболії декількох артерій;

- в 25% випадків ОМІ зустрічається гострий мезентеріальний артеріальний тромбоз, пов'язаний з предсуществующей атеросклеротичними змінами мезентеріальних артерій. Багато з цих пацієнтів мають в історії ознаки хронічної мезентеріальних ішемії, що включають біль після прийому їжі, втрату ваги або страх перед прийомом їжі [3];

- в 20% розвивається неокклюзіонная мезентериальная ішемія (Номі), яка проявляється вазоконстрикцией брижових артерій внаслідок низького мезентериального кровотоку [8-10] у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю (СН), кардіогенний шок, сепсисом, поліорганною недостатністю;

- мезентеріальний венозний тромбоз становить менше 10% випадків інфаркту кишечника. Він проявляється тріадою Вірхова: уповільненням кровотоку, гіперкоагуляції і судинним запаленням [8].

Матеріал і методи дослідження

У дослідження включені 6586 пацієнтів (5164 чоловіки і 1422 жінки), яким в період з 2011 по 2017 р були виконані операції на серці в кардіохірургічних відділеннях ФГБУ «ФЦССХ». Був проведений аналіз первинної медичної документації «Медична карта стаціонарного хворого» (форма № 003 / о) пацієнтів, які перенесли коронарне шунтування (КШ) в умовах штучного кровообігу (ІК) з приводу ІХС. У кожній «Медичній карті стаціонарного хворого» було заповнена і підписана пацієнтом «Інформована добровільна згода пацієнта на обробку своїх персональних даних», де пацієнт давав дозвіл на використання персональних даних для проведення наукових досліджень. На кожного хворого дані з медичної карти заносилися в таблицю Microsoft Excel 2010. У таблицю занесені такі відомості про пацієнтів: прізвище, ім'я, по батькові, стать, вік, зріст, вага, індекс маси тіла, фракція викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ), наявність в анамнезі постінфарктного кардіосклерозу, гострого порушення мозкового кровообігу, хронічної хвороби нирок (ХХН), цукрового діабету, мультифокального атеросклерозу, тривалість ІК, час стискання аорти, супутні операції на клапанах, виконання рестернотоміі і її причини, розвиток фібриляції передсердь (ФП), гострого інфаркту міокарда (ІМ) та гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) в інтра- і післяопераційному періоді, застосування екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) і внутрішньоаортальної балонної контрпульсації (вабко) [11-13].

Перераховані вище критерії зіставляли між групою пацієнтів, у яких були зареєстровані ранні абдомінальні ускладнення, і групою пацієнтів без ранніх абдомінальних ускладнень з урахуванням їх репрезентативності. Це дозволило виявити фактори, що призводять до розвитку ранніх абдомінальних ускладнень, і розробити систему профілактичних заходів, покликаних унеможливлювати їх виникнення. Для розрахунку статистичних показників сформовані групи порівняння, які визначалися розрахунковим шляхом: загальне число пацієнтів після КШ з ІК зменшувалася на число пацієнтів з певними видами ранніх абдомінальних ускладнень. Статистична обробка даних виконана за допомогою пакета прикладних програм Statsoft Statistica 10.0 for Windows і SPSS Statistica 23.0. Нормальність розподілу даних перевірялася з використанням критерію Колмогорова-Смирнова. Оскільки при аналізі розподілу ряду ключових змінних виявлені відхилення від нормального розподілу, аналіз первинних даних проводився з використанням непараметричних тестів і показників. Для їх опису використовувалася медіана (значення, яке займає середнє положення серед точок даних, розбиваючи вибірку на дві рівні частини) і 95% довірчий інтервал (ДІ). Оцінювався весь інтервал значень і позначень кордонів 25%, 50% (власне медіана) і 75% квартилей. Для перевірки гіпотези про рівність середніх для кількісних змінних використовувався U-критерій Манна-Уїтні. За рівень довірчої ймовірності приймалося значення р <0,05. Для оцінки незалежного впливу кожного фактора використовувався метод побудови моделі множинної логістичної регресії з покроковим включенням змінних.

Результати дослідження та їх обговорення

Частота абдомінальних ускладнень в нашій популяції склала 1,12% (73 пацієнта з 6586). Найбільш часто зустрічалися шлунково-кишкові кровотечі - 42,5% (n = 31) і паралітична кишкова непрохідність - 37,0% (n = 27), рідше: гострий безкам'яний - 9,6% (n = 7) і калькульознийхолецистит - 6,8% (n = 5), некроз кишки - 8,2%, (n = 6), гострий панкреатит - 4,1% (n = 3). На думку багатьох дослідників [2; 3], розвиток парезу кишечника після операцій на серці зі штучним кровообігом є проявом ОМІ, тому ми об'єднали пацієнтів з паралітичної кишкової непрохідності та пацієнтів з некрозом кишки, крайньою формою ОМІ, в одну групу.

Медіанний вік пацієнтів з абдомінальними ускладненнями склав 64 роки [95% ДІ 58; 70]. Середня ФВ ЛШ у цій категорії пацієнтів склала 56 [95% ДІ 45; 61,36]. Тривалість ІК - 109 хвилин [95% ДІ 72; 168], час стискання аорти - 55 хвилин [95% ДІ 35; 102]. Встановлено, що в групі пацієнтів з ранніми абдомінальними ускладненнями після КШ з ІК переважали чоловіки, вони склали 82,2% (n = 60). В анамнезі у пацієнтів цієї групи були у 65,8% пацієнтів ПІК, у 11,0% - ГПМК, у 19,2% - ХХН, мультифокальний атеросклероз - у 31,5%, цукровий діабет - у 13,7%, ураження клапанного апарату - у 39,7%. В післяопераційному періоді у 15,1% пацієнтів були ранові ускладнення і 39,7% пацієнтам потрібно виконання рестернотоміі. В післяопераційному періоді у 49,3% пацієнтів розвинулася ФП, у 23,29% - повторний ІМ, у 9,72% - ГПМК, треба було застосування ЕКМО у 15,07% пацієнтів. Нами проведена порівняльна оцінка групи пацієнтів з абдомінальними ускладненнями (n = 73) після КШ c ІК і групи пацієнтів без абдомінальних ускладнень після КШ з ІК (n = 6513). Встановлено, що відсутні достовірні відмінності між двома групами за такими критеріями, як стать, наявність в анамнезі ПІК, ХХН. У той же час за іншими критеріями, таким як наявність в анамнезі мультифокального атеросклерозу, цукрового діабету, виконання поєднаних операцій, виконання рестернотомій за всіма причин, розвиток інтра- і післяопераційного ІМ і ГПМК, ФП, виконання ЕКМО, ВАКБ, є достовірні відмінності (p <0,05). Прояви ОМІ найбільш часто діагностується на 3-ю добу післяопераційного періоду (частота нових випадків 2 на 1000 пацієнтів). Для розвитку ОМІ також є значущим фактор інфекційно-гнійних ранових ускладнень. Крім цього, чотириразове збільшення ризику спостерігається у осіб чоловічої статі. Наявність у пацієнта мультифокального атеросклерозу призводить до помірного підвищення ризику при всіх перерахованих вище ускладненнях. Тривалість оклюзії аорти та штучного кровообігу має найбільший вплив на ризик виникнення шлунково-кишкових кровотеч і ОМІ.

Абдомінальні ускладнення після операцій на серці зустрічаються не часто, але супроводжуються високою летальністю, за даними літературних джерел останніх років, зустрічаються в 0,4-2,9% спостережень [4; 11; 12]. Ці стани не тільки обтяжують перебіг післяопераційного періоду, а й самі можуть бути безпосередньою причиною смерті. Висока летальність, що досягає 71,0%, наголошується в разі ішемії / інфаркту кишечника, середня - до 44,0% - при перфорації виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, і відносно низька летальність спостерігається в разі розвитку шлунково-кишкових кровотеч, гострого холециститу, гострого панкреатиту, гострої кишкової непрохідності, вона становить від 11 до 27% [3]. Високі цифри летальності обумовлені різними факторами, які включають в себе загальний важкий стан пацієнта після операції на серці і в ряді випадків пізню діагностику.

Пізня діагностика абдомінальних ускладнень пов'язана зі стертою клінічною картиною гострої абдомінальної хірургічної патології внаслідок продовженої штучної вентиляції легенів, застосування наркотичних анальгетиків, седації пацієнтів [13; 14]. В інших випадках прояви абдомінальних ускладнень, такі як нудота, блювання, відсутність відходження стільця і ​​газів, можуть бути розцінені як звичний плин раннього післяопераційного періоду.

Багато дослідників відзначають, що ключем до ранньої діагностики ОМІ є високий рівень клінічної настороженості в плані розвитку ОМІ. При незворотною ОМІ з некрозом кишки виявляються ознаки перитоніту. За спостереженням фахівців, крім болю в животі, спостерігається в 44% випадках нудота, в 35% - блювота, в 35% - діарея і в 16% - виділення крові з прямої кишки [4].

Встановлено різна діагностична цінність інструментально-лабораторних методів [10]. Так, за даними Björck M. [8], оглядова рентгенографія органів черевної порожнини має обмежену цінність у діагностиці ОМІ в ранні терміни. Однак в пізні терміни при некрозі кишкової стінки з перфорацією може спостерігатися вільний газ в черевній порожнині. Ряд авторів також вважає, що ультразвукове дослідження черевної порожнини (УЗД) може бути корисним в ранню стадію для оцінки неспецифічних ознак, таких як перистальтика, розмір петель кишечника, наявність випоту в черевній порожнині. Мультиспіральна КТ ангіографія (МСКТ) є невід'ємним методом ранньої діагностики ОМІ з чутливістю 93% і специфічністю 100%. Результати МСКТ ангіографії показують як прямі, так і непрямі ознаки ОМІ, а також структурні зміни органів черевної порожнини [10, 11]. Застосування ангіографії дозволяє провести не тільки діагностику ураження, але і ендоваскулярне лікування [1].

В даний час не існує прямих маркерів ОМІ. Більш ніж у 90% пацієнтів відзначається підвищена кількість лейкоцитів. Одним з найбільш часто зустрічаються ознак є метаболічний ацидоз з підвищеним вмістом лактату, що спостерігається у 88% пацієнтів. Підвищення амілази спостерігалося приблизно у половини пацієнтів з ОМІ [3]. Збільшення лактату є критерієм погіршення системної перфузії і має низьку специфічність 42% [8]. У той же час концентрація лактату в плазмі крові підвищується набагато пізніше, ніж в портальному кровотоці при розвитку ОМІ. Експериментальні роботи [4; 8] показують, що лактат в порто-мезентеріальні венозній кровообігу ефективно метаболізується в печінці, тому рівень лактату плазми не збігається з рівнем лактату портального кровотоку.

У роботах дослідників показано, що D-димер має високу ранньої чутливістю, але низькою специфічністю при діагностиці ОМІ, його обмеженість пов'язана з підвищенням концентрації після будь-яких хірургічних втручань. На можливість використання інших біомаркерів ОМІ вказують у своїх дослідженнях багато дослідників, але ці роботи не закінчені і вимагають подальшого вивчення.

У клінічних рекомендаціях зазначено, що при підтвердженні ОМІ негайно повинна бути почата інфузійна терапія для поліпшення вісцеральної перфузії і введення антибіотиків широкого спектру дії. Багато авторів рекомендують по можливості скасування вазопрессоров [4; 8].

У більшості пацієнтів з Гостра оклюзією верхньої бріжової артерії ВБА необхідна реваскулярізації кишечника. Для ендоваскулярного лікування ОМІ Використовують Різні доступ, в Деяк випадка застосовується пряма пункція ВБА при лапаротомії. У літературних джерелах навідні следующие варіанти лікування: аспіраційна емболектомія з ВБА [3], емболектомія або локальний тромболізіс в ВБА, антеградная реканализация и стентування ВБА, ретроградна катетерізація и стентування ВБА [7]. Використовують Різні методи Відновлення кровотоку в залежності від патофізіології ОМІ. Тромбоз ВБА на початку відходження від аорти може зажадати проведення аорто-мезентериального шунтування [4]. Пацієнти з перитонітом вимагають екстреної операції. Хід операції залежить від змін, виявлених при лапаротомії [6; 7].

При підозрі на Номі основну увагу слід приділяти лікуванню основного захворювання для поліпшення брижових перфузії, включаючи інфузійну терапію, поліпшення серцевого викиду і відмова від вазопрессоров. Додаткове лікування включає системну антикоагуляція і селективне введення в ВБА судинорозширювальних і спазмолітичних засобів, найчастіше папаверину гідрохлориду [8]. Показаннями до лапаротомії служать наявність перитоніту, перфорація або погіршення загального стану пацієнта. З огляду на те що пацієнти часто перебувають в критичному стані, смертність залишається дуже високою і досягає 50-85% [4].

Більшість авторів вказують, що найчастіше абдомінальні ускладнення у пацієнтів, після КШ з ІК, мають в результаті зменшення кровотоку в мезентеріальні басейні ішемічну природу. Вказується, що предикторами розвитку ускладнень з боку органів черевної порожнини є вік понад сімдесят років; наявність в анамнезі виразкової хвороби дванадцятипалої кишки або шлунка; алкоголізм; важкий загальний початковий стан пацієнта; тривалий стаж куріння; необхідність застосування антикоагулянтів і антиагрегантів; хронічні захворювання, такі як хронічна хвороба нирок, гіпертонічна хвороба, мультифокальний атеросклероз, цукровий діабет і застійна серцева недостатність. З іншого боку, чіткі дані про значення зазначених факторів на розвиток абдомінальної патології після коронарного шунтування відсутні.

Під час самого втручання негативний вплив на розвиток абдомінальних ускладнень надають тривалий ІК; поєднання коронарного шунтування і клапанних втручань; операції в екстреному порядку; розвиток інфаркту міокарда під час операції; кровотечі; аритмії і синдром низького серцевого викиду. Визнаючи патогенез розвитку ранніх абдомінальних ускладнень складним процесом, дослідники вважають, що важливими елементами розладів при ІК є непульсірующій характер кровотоку, посилення гуморального імунітету, розвиток гіпокоагуляції, використання гіпотермії, зменшення кровопостачання внутрішніх органів внаслідок перерозподілу кровотоку, можливість емболіческого ураження судин [8; 10]. З іншого боку, роль тривалості ІК в патогенезі ускладнень з боку органів черевної порожнини до кінця не встановлена ​​[6]. Доведено, що при ІК субфізіологіческій характер перфузії, активація вазоконстрикторов, включаючи ангіотензин II, з подальшим збільшенням системного судинного опору можуть викликати гостру мезентеріальних ішемію. Грунтуючись на цьому, можна припустити, що КШ без ІК було б пов'язано з меншим числом ускладнень з боку органів черевної порожнини. Проте багато досліджень не підтверджують цю точку зору: у хворих під час КШ без ІК порушення перфузії слизової оболонки шлунка розвивається так само, як і при використанні апарату ІК. В інших дослідженнях не виявлено достовірної різниці в захворюваності і смертності від гострої абдомінальної хірургічної патології після КШ з ІК і без нього [8].

Тривале ШВЛ більше 24 годин викликає зменшення ударного об'єму, зниження артеріального тиску і збільшення опору мезентеріальних артерій, що індукує тимчасову брижеечную ішемію [4; 10]. Додатково, пов'язані з нею підвищення рівня катехоламінів і активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи сприяють перерозподілу кровотоку і вазоконстрикції у внутрішніх органах [3]. Внаслідок порушення між потребою в кисні і його подачею розвивається руйнування слизової оболонки, а також зміна моторики кишечника [12]. Це сприяє порушенню бар'єрної функції епітелію шлунково-кишкового тракту, приводячи до транслокації бактерій і ендотоксинів, активації синдрому системної запальної реакції, викликаючи поліорганну недостатність [6; 7; 10]. Надалі при відновленні серцевого викиду і периферичного судинного опору реперфузійного пошкодження може бути причиною розвитку гострої неокклюзіонной ішемії.

Висновки

Рання діагностика ОМІ основна мета на шляху зниження її летальності в післяопераційному періоді у кардіохірургічних пацієнтів [15]. Виділення серед пацієнтів осіб з високим ризиком ОМІ за даними факторів ризику підвищить настороженість лікарів у плані розвитку ОМІ, дозволить проводити ранній скринінг та розробити алгоритм лікувально-діагностичних заходів для профілактики і лікування даної патології.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Бєлов Д.В., Гарбузенко Д.В. ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ГОСТРОЇ мезентеріальних ішемії ПІСЛЯ кардіохірургічної допомоги // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27694 (дата звернення: 14.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)