MEDISON.RU - Допплерографія стінки прямої кишки у дітей з хронічними запорами - Дворяковский І.В.

УЗД сканер HS70

Точна і впевнена діагностика. Багатофункціональна ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.

Вступ

Хронічні закрепи залишаються однією з актуальних проблем у педіатрії , Причому не мають вікових обмежень. Основними методами дослідження таких пацієнтів прийнято вважати рентгеноконтрастний і ехографіческій. Обидва методи високоінформативними і доповнюють один одного. Цінність останнього полягає в можливості вивчення розмірів і структури стінки дистального відділу товстої кишки, зокрема прямої кишки, яка найбільш схильна до змін при хронічних запорах, в результаті чого її стан є визначальним в тактиці лікування і його прогнозу.

У зв'язку з цим мета роботи полягає в оцінці стану прямої кишки у дітей з різною тривалістю хронічних закрепів.

матеріали та методи

Ультразвукове дослідження дистальних відділів товстої кишки проведено 300 дітям у віці від 5 днів до 16 років. Методика дослідження була неодноразово описана в попередніх роботах [1-3]. Додатково до неї була проведена доплерографія судин стінки кишки в кольоровому і імпульсному режимах.

Оцінка функціонального стану прямої кишки виконувалася за наступними параметрами: реакція на введення рідини, ширина просвіту кишки, товщина і структура її стінки. При доплеровском дослідженні в кольоровому режимі визначалося наявність або відсутність судин в м'язовому і підслизовому шарах, напрямок кровотоку по ним. обстеження в імпульсному режимі дозволяло диференціювати вени і артерії і визначати стандартні характеристики кровотоку: напрямок, швидкість, індекс резистентності.

Необхідно підкреслити, що технічно візуалізація судин була дуже скрутній через дрібного калібру судини і перистальтичних скорочень в кишці.

Всі діти були поділені на групи; при цьому основним критерієм розподілу служило стан прямої кишки.

У I групу увійшли діти з нормальною товщиною і структурою стінки, але без розширення або з незначним розширенням прямої кишки. У II - діти з потовщеним, але однорідним м'язовим шаром, розширеної прямою кишкою, але функціонує ректосігмоідного сфинктером. У III групі були діти з потовщеним м'язовим шаром стінки кишки, від якого реєструвалися гіперехогенние ехосигнали лінійної конфігурації. У всіх хворих III групи пряма кишка була різко розширена. У IV групу увійшли хворі з розширеною прямий і сигмоподібної кишкою і з тонкою стінкою прямої кишки. V групу склали 11 хворих з локальним потовщенням слизової оболонки в дистальному відділі прямої кишки. У хворих всіх груп за даними ехографії сфінктерного апарату був сформований нормально.

Результати досліджень

Вік дітей 1 групи від 5 днів до 6 років. У 70% дітей (частіше до 5-6 років) пряма і особливо сигмовидна ободова кишки при введенні рідини розширювалися вкрай незначно або не має права продовжувати зовсім, тобто мав місце гіпертонус. Характерно, що у більшості з цих пацієнтів спазм в сигмовидної ободової кишці локалізувався в її середній і нижній третині. Вище цього спазму мало місце деяке розширення кишки, але відсутність гіпертрофованого м'язового шару, характерного для супрастенотіческого розширення, виключало хвороба Гіршпрунга. У решти 30% дітей, як правило, у віці від 6 до 10 років, просвіт прямої і сигмовидної кишок як до введення рідини, так і після введення був розширений, досягаючи 50 і 45 мм відповідно (норма 2,1 + 0,4 і 1,5 + 0,1 мм). Такий стан кишки дозволяло говорити про її гіпотонус, але без зміни структури стінки.

Ні в однієї дитини з цієї групи судини при доплеровском дослідженні не візуалізувалися.

Вік дітей II групи (потовщений м'язовий шар прямої кишки) від 6 до 12 років. Кількість дітей з гіпо- та гипертонусом було практично рівним: 48 і 52% відповідно. М'язовий шар кишки у цих пацієнтів представлявся гетерогенної, гіпоехогенної структурою, що має асиметричну товщину, яка досягала 9 мм (норма 1,8 + 0,3 мм). У 31% загальної кількості дітей в м'язовому шарі при кольоровому доплеровском картировании виявлялися судини у вигляді коротких лінійних сигналів, розташованих головним чином в області ректосігмоідного сфінктера. За забарвленням кровотік в цих судинах був разнонаправлен. Оцінка в імпульсному режимі продемонструвала, що всі видимі судини були венами (рис. 1), доплеровская крива мала чіткий лінійний характер, а середня швидкість кровотоку становила 0,03-0,08 м / с. Наявність видимих ​​вен в стінці кишки не залежало від віку пацієнта, але було пов'язано з тривалістю затримки стільця.

Мал. 1. Доплерограмми різноспрямованого венозного кровотоку у дітей II групи.

У III групу (неоднорідний м'язовий шар) увійшли діти від 7 до 16 років. У значної більшості дітей (93%) мав місце гипотонус прямої кишки, коли ширина її просвіту досягала 80 мм. Товщина м'язового шару кишки була ідентичною такий у II групі. Явним ж відмінністю була візуалізація сильних ехосигналів лінійної конфігурації, які в ряді випадків були об'єднані в кільце. Крім того, у більшості дітей (64%) на всьому протязі в прямій кишці і в ректосігмоідном відділі зазначалося потовщення слизової. У 41% дітей при кольоровому доплеровском картировании визначалися судини в різноспрямованого кровотоці, локалізовані як в області ректосігмоідного сфінктера, так і видимі на досить тривалому протязі в інших відділах кишки (рис. 2 а). Дослідження в імпульсному режимі показало, що останні були артерії. Оцінка кровотоку по ним у хворих з тривалістю захворювання не менше 4 років продемонструвала високий індекс резистентності ІР = 1,0 (рис. 2 б), тоді як у дітей, які страждають запорами більше 5 років, індекс резистентності склав 0,76 + 0,03 (рис. 2 в). Саме у цих дітей венозний кровотік мав шунтирующий характер (рис. 2 г). Це виражалося в реєстрації різко посиленою швидкості кровотоку на ділянці з'єднання вен з різноспрямованим кровотоком. Таке псевдоускореніе зазвичай пов'язане з турбулентним рухом крові.

Мал. 2. Дослідження кровотоков по судинах в стінці прямої кишки у дітей III групи.

а) Різноспрямований артеріальний кровотік в режимі кольорового допплерівського картування.

б) У імпульсному режимі при ІР = 1,0.

г) Венозний шунтирующий кровотік.

У IV групи увійшли 15 дітей від 10 до 16 років з тонкою стінкою (менше 3,0 мм), шари якої не мали чіткого розмежування. Просвіт прямої і сигмовидної ободової кишок був різко розширено. Судини в стінці кишки не визначались.

Обговорення

Аналіз отриманих даних показує, що порушення спорожнення кишечника функціонального характеру може розвиватися вже у новонароджених і грудних дітей. Ризик виникнення таких порушень збільшується, якщо у дитини була родова асфіксія. У перші місяці життя у них відзначається затримка стільця, і консистенція калу буває щільною, іноді типу "овечого". Це пов'язано з вираженим спазмом в товстій кишці, що знаходить своє підтвердження при рентгенологічному і УЗ дослідженнях, коли можна виявити гіпертонус в дистальному відділі товстої кишки, особливо в прямій і сигмовидної ободової кишках. Як правило, спастичний стан в кишечнику простежує у дітей до 4-5 років, значно рідше в більш старшому віці. При УЗ дослідженні в цей період захворювання виражених змін в стінці прямої і сигмовидної ободової кишок не відзначається, судини не візуалізуються.

Характерним є тільки розширення прямої кишки, яке найвиразніше простежується у дітей від 3 до 5 років.

У міру прогресування захворювання, коли спорожнення кишечника відбувається не регулярно і в повному обсязі, паралельно з розширенням дистальних відділів товстої кишки розвивається вікарний (робоча) гіпертрофія м'язового шару, коли його товщина, згідно з даними УЗ дослідження, досягає 9 мм. Розвиток гіпертрофії призводить, очевидно, до розвитку додаткових судин і збільшення діаметра існуючих. Спочатку виявляються вени, які мають різне спрямування; при цьому основним місцем первинної локалізації судин є зона ректосігмоідного сфінктера. Поступово відбувається зменшення спазму в кишечнику і на зміну йому приходить гипотонус, який спочатку поширюється на пряму кишку, а потім захоплює і проксимальні відділи товстої кишки.

Подальше збільшення тривалості хвороби призводить до розвитку неоднорідності в м'язовому шарі кишки, яке виражається в появі лінійних гіперехогенних сигналів, які в ряді випадків є кільце, що повторює форму кишки на поперечному зрізі. Раніше проведене гістологічне дослідження препаратів такий кишки показало, що слизова оболонка була з підкресленою і кілька гіпертрофованої базальноїмембраною, підслизовий шар був помірно склерозирован, инфильтрирован лімфогістіоцитарні елементами з незначною кількістю нейтрофілів. У м'язовій оболонці, що має незначну товщину, спостерігався інтенсивно розвинений інтерстиціальний набряк і набухання міоцитів. У частині набряклих м'язових клітин мало місце змішування вакуолей в ядрах і навіть лізис останніх, що говорить про склеротичних процесах в м'язовому шарі. З огляду на високу щільність ділянок склерозу, можна припустити, що саме вони стали причиною виникнення додаткових ехосигналів.

Структурні зміни в стінці кишки, згідно з даними доплерівського дослідження, призводять до додаткової її васкуляризації, що виразилося присутністю як венозного, так і артеріального кровотоку.

Оцінка індексу резистентності (ІР) показала, що у дітей з меншим стажем хвороби його показник був досить високий (1,0), що визначається низькою діастолічної швидкістю кровотоку можливо через гіпертонусу судинної стінки. Разом з тим такий показник індексу резистентності типовий для судин, віддалених від серця, наприклад, артерії нижніх кінцівок.

У дітей з тривалістю захворювання більше 5 років характеристики кровотоку значно відрізнялися від попередніх за рахунок наявності досить високої діастолічної швидкості і, як наслідок, достовірно більш низького індексу резистентності (0,76 + 0,03). Причиною цього могло бути тільки зниження тонусу стінки судини і виключало друге припущення про причини високого індексу резистентності у попередніх пацієнтів. Різниця в діастолічної швидкості кровотоку між цими пацієнтами дозволяла припустити наявність відносного застою крові в стінці кишки, що побічно було підтверджено виявленим різноспрямованим венозних кровотоком з шунтуванням. Саме у цих дітей, не дивлячись на комплексне лікування, не було явного клінічного поліпшення.

Подальша зміна стінки у пацієнтів з тривалістю захворювання більше 10 років характеризувалося її структурною перебудовою: зменшення товщини і відсутність чіткої диференціації шарів. У жодного з цих пацієнтів не візуалізувалися судини, що могло бути пов'язано з їх значним витончення і уповільненням кровотоку.

висновок

Функціональні порушення моторики товстої кишки, які проявляються у вигляді хронічних закрепів з нерегулярним і неповним випорожненням кишечника, представляють серйозну потенційну небезпеку для нижніх відділів товстої кишки і можуть стати причиною глибокої перебудови структури її стінки. УЗ оцінка динаміки зміни стінки кишки дозволяє припустити наступні етапи змін. Спочатку на тлі епізодичних запорів, коли провідним є спазм в дистальному відділі товстої кишки, змін в стінці прямої кишки не відзначається. У міру посилення запорів відбувається поступове розширення прямої і сигмовидної ободової кишок з гіпертрофією м'язового шару і розвитком додаткового венозного кровотоку. Надалі розвиваються склеротичні зміни в м'язовому шарі, і стан гіпертонусу змінюється гипотонусом. Компенсаторно, мабуть, відбувається посилення артеріального кровотоку, а потім зниження тонусу стінок артерій і розвиток шунтирующего венозного кровотоку. Кінцевою стадією тривалих функціональних порушень моторики товстої кишки (хронічних закрепів) є атонія дистальнихвідділів з тонкою стінки кишки і порушенням кровотоку в ній.

Таким чином, реєстрація додаткових венозних і артеріальних судин в стінці прямої і сигмовидної ободової кишок при їх гіпотонус є поганим прогностичним ознакою для дитини з хронічним запором.

література

1. Можливості ехографії в оцінці стану дистальних відділів товстої кишки у дітей / І.В.Дворяковскій, Л.В.Кедік, А.І.Ленюшкін, В.В. Лукін // УЗД в акуш., Гінек. і педіатріі1993. N 3. С. 88-92.
2. Дворяковский І.В. УЗ діагностика в практиці планової хірургії // УЗ діагностика в дитячій хірургії. І.В. Дворяковский, О.А. Бєляєва. М .: Профіт, 1997. С. 48-64.
3. Кедик Л.В. Клінічна оцінка УЗ змін при порушенні функції товстої кишки у дітей: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1993. С.160.

УЗД сканер HS70

Точна і впевнена діагностика. Багатофункціональна ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.