Helicobacter pylori і алергія

Численні дослідження останніх десятиліть показали, що Helicobacter pylori (НР), визнаний більшістю дослідників як етіологічного фактора розвитку хронічного гастриту, виразкової хвороби і асоційованої з лімфоїдної тканиною пухлини MALTоми, може бути причиною захворювань практично всіх органів і систем. В останні роки пильно вивчається роль НР у розвитку ішемічної хвороби серця, атеросклеротичного ураження судин мозку, ряду аутоімунних захворювань, а також алергічних станів.

Вплив НР на макроорганізм може бути зумовлене різними механізмами. НР викликає пряме пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, в результаті якого підвищується проникність його стінок для великих молекул з розвитком як істинної алергії, так і псевдоаллергии. Зміна функції епітелію веде до порушення процесів травлення і всмоктування зі зміною складу шлункового і кишкового вмісту, в тому числі кишкової мікрофлори. Ці процеси посилюють дисфункцію органів травлення, також сприяючи розвитку алергії. Крім того, можлива модифікація поверхневих антигенів епітеліоцитів з подальшою аутоімунної реакцією. Показана певний зв'язок НР-інфікування з розвитком аутоімунних процесів не тільки в шлунково-кишковому тракті, а й в інших системах організму: цукрового діабету 1 типу, аутоімунного тиреоїдиту, хвороби Сьегрена, тромбоцитопенічна пурпура, аутоімунних нефропатії і полінейропатії. Навіть атеросклероз і ішемічна хвороба серця можуть розглядатися як аутоімунний процес, індукований НР.

Чим більше виражені фактори вірулентності НР, тим більшою мірою вірогідний розвиток алергічного процесу у інфікованого хворого. У той же час алергічні стани, не пов'язані з НР, часто характеризуються підвищеною проникністю кишкової стінки і зниженням захисних механізмів, в тому числі зниженням рівня секреторного IgA. Остання обставина призводить до інфікування і колонізації НР в шлунково-кишковому тракті. Слизова оболонка шлунково-кишкового тракту є бар'єром для аліментарних антигенів, і запальний процес в шлунково-кишковому тракті будь-якого походження може порушувати його цілісність, підвищувати проникність слизової оболонки і збільшувати проходження через неї харчових антигенів. Таким чином, НР-інфекція та алергія є тісно пов'язані процеси.

У ряді досліджень було показано, що запальний процес в шлунково-кишковому тракті, пов'язаний з НР, може бути причиною виникнення хронічної кропив'янки [1, 2, 3, 4, 5], яка, за різними даними, в 47% випадків поєднується з НР -інфекції, в 50% - з виявленням антитіл до високоафінними рецепторами IgE, в 12-20% - з антитиреоїдними антитілами. Liutu M. і співавт. у 40 з 107 дітей з хронічною кропив'янкою виявили антитіла класу IgG до НР. При цьому активний гастрит був підтверджений у 30 з 32 НР-позитивних пацієнтів, а підвищений рівень IgE визначався у 64% НР-позитивних та у 39% НР-негативних пацієнтів [6]. Поєднання хронічної кропив'янки з аутоімунний тиреоїдит достовірно асоціюється з інфікуванням CagA (+) - штамами НР, але не CagA (-) - штамами [7]. Ерадикація НР не призводить до повного виліковування, але знижує тяжкість процесу і зменшує потребу в антигістамінних препаратах, що, однак, може бути пов'язано з лікуванням хелікобактерної гастриту [8].

Описана зв'язок НР з розвитком ангіоневротичного набряку у дітей, в основі якого лежать зміни в системі комплементу. Ерадикація НР призводить як до купірування клінічних проявів, так і до відновлення імунологічних показників [9].

У дітей з атопічним дерматитом і харчовою алергією дуже часто зустрічаються антихелікобактерну антитіла [10, 11, 12]. Показано також підвищення ефективності лікування атопічного дерматиту при одночасної ерадикації НР [13].

Нами вивчалася зв'язок харчової алергії з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (ЯДК) у 63 дітей у віці 5-16 років (середній вік - 12,6 ± 0,13 років), а також у дітей з хронічним гастродуоденітом. Ми диференціювали явну і приховану алергію без клінічних проявів, але з підвищенням рівня IgE в крові, а також справжню і псевдоаллергию. Було встановлено, що сумарна частка пацієнтів з явною істинної алергією, з прихованою аллергизацией і з псевдоаллергическими реакціями серед дітей з ЯДК в активній стадії захворювання досягає 71%, а при хронічному гастродуоденіті - 35%. Клінічно алергічні прояви алергії спостерігалися у 23% дітей з ЯДК в активній стадії і 14% - в стадії ремісії. У більшості дітей алергія була викликана харчовими антигенами. Прихована алергія на тлі активної стадії виразкової хвороби мала місце у 48% хворих, в період ремісії - у 22%, псевдоаллергические реакції спостерігалися у 14% дітей в активній стадії і 8% - в стадії ремісії (рис. 1). При цьому для дітей з ЯДК і харчовою алергією характерна велика тривалість больового синдрому на тлі проведеного лікування, в порівнянні з хворими без харчової алергії.

Вивчення кислотно-пептичної фактора показало, що підвищення його активності сприяє розвитку алергічних і, більшою мірою, псевдоаллергических реакцій, за рахунок прямого впливу на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Важливо також, що для інфікованих НР хворих з харчовою алергією характерні відносно більш низькі значення антихелікобактерних IgA-антитіл в крові в порівнянні з пацієнтами без харчової алергії, що говорить про відносне зниження бар'єрної функції слизової оболонки шлунково-кишкового тракту у цих дітей.

Зв'язок НР і харчової алергії при ЯДК може бути представлена ​​схематично ( Мал. 2 ). Як уже зазначалося, харчова алергія характеризується селективним зниженням вироблення антихелікобактерних IgA-антитіл, але значним підвищенням в крові антихелікобактерних IgG-антитіл, що вказує на зниження бар'єрної функції слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що само по собі провокує розвиток алергії. Запальний процес на слизовій оболонці шлунка і тонкої кишки (гастрит, дуоденіт), індукований НР, сприяє протіканню як алергічних, так і псевдоаллергических процесів за рахунок ще більшого підвищення проникності слизової оболонки. Запальний процес може бути пов'язаний як з прямою дією НР на слизову оболонку шлунка і, в меншій мірі, дванадцятипалої кишки, так і виникати опосередковано, в результаті підвищення активності кислотно-пептичного фактора. Останній механізм реалізується частково через активацію гастрин-продукуючих клітин і підвищення кислої секреції, а також секреції пепсиногену.

У багатьох інфікованих НР осіб відзначається позитивний тест на специфічні IgE. НР може індукувати IgE-опосередкований вихід гістаміну з людських базофілів in vitro. Гладкі клітини слизової оболонки беруть участь в харчової алергії. Раніше було показано, зокрема, що у НР-позитивних хворих ЯДК кількість Ecl-клітин, що продукують гістамін, в 3 рази перевищує таке у НР-позитивних осіб без дуоденальної виразки. Рівень гастрину в крові і гістаміну в слизовій оболонці шлунка при ЯДК вище в порівнянні з контрольною групою, тоді як у НР-позитивних осіб без дуоденальної виразки мають місце проміжні значення. Спостереження говорять про можливе гістамін-опосередкованому дії НР [14].

В роботі N. Figura et al. [15] досліджувався, в яких випадках НР-інфекція асоціюється з харчовою алергією у дорослих пацієнтів. Автор показав, що CagA-позитивні пацієнти з харчовою алергією достовірно переважають у порівнянні з інфікованими пацієнтами без алергії (р = 0,030, Mantel-Haenszel test). Оскільки штами НР, які експресують CagA, мають більш високий прозапальних потенціалом, правомірно зробити висновок, що виражене запальне ураження слизової оболонки шлунка здатне підвищувати трансепітеліальном проникність і сприяти неселективному пасажу алергенів, яка у атипіків може прямо стимулювати IgE-опосередкований відповідь. При цьому CagA-позитивна НР-інфекція сприяє харчової алергії. Таким чином, з одного боку, на тлі ЯДК або хронічногогастродуоденита можливе загострення прихованої алергії. З іншого боку, харчова алергія провокує розвиток гастриту, дуоденіту і підтримує вже наявний процес. У підсумку замикається порочне патогенетичний коло.

Дані вітчизняної та зарубіжної літератури вказують на можливе значення внутрісімейного контакту для інфікування НР. Було показано, що у родичів хворих з ЯДК НР виявляється достовірно частіше в порівнянні з родичами здорових осіб (71% в порівнянні з 58%, p <0,05). При цьому у 34% НР-позитивних родичів мають місце диспепсичні симптоми, в порівнянні з 12% НР-негативних (p <0,02). Цікаво, що у 8 з 18 обстежених подружніх пар було виявлено ідентичний штам НР, а в інших 10 - різні штами. Дослідження показує можливість передачі інфекції в сім'ї. На це ж вказують роботи інших авторів [16]. Можна припустити, що харчова алергія у родичів може бути пов'язана не тільки зі спадковою схильністю до алергічних станів, але також з сімейним вогнищем бактерії.

На підставі отриманих даних можна стверджувати, що у хворих з ЯДК харчова алергія зустрічається досить часто і її розвиток безпосередньо пов'язано з НР-інфікуванням. При цьому істинно алергічний процес регулюється значно рідше псевдоалергічного. ЯДК ускладнює перебіг харчової алергії, а успішне лікування виразкового процесу сприяє зниженню активності процесу алергічного. Хоча антиалергійна терапія і не впливає на терміни загоєння виразкового дефекту, проте вона сприяє поліпшенню самопочуття хворого, зменшуючи больову симптоматику.

Виходячи з цього, для лікування хворих ЯДК в поєднанні з ПА патогенетично обгрунтовано проведення адекватної терапії виразкового процесу, включаючи, при необхідності, антихелікобактерну і антисекреторних терапію, в поєднанні з протиалергічні заходами.

Сучасна ерадикація НР передбачає застосування «потрійних» і «квадро-схем» терапії. Потрійні схеми можуть бути побудовані на основі препаратів вісмуту або антисекреторних лікарських засобів, з якими комбінуються 2 антибактеріальних препарату. Базовим препаратом вісмуту зазвичай є де-нол (вісмуту субцитрат), а в якості антисекреторних засобів використовуються кошти з групи блокаторів протонного насоса (омепразол, рабепразол, екозомепразол) або, рідше, блокаторів H2-гістамінових рецепторів (в основному, фамотидин). Серед антибактеріальних засобів частіше застосовуються амоксицилін, макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, рокситроміцин), Ніфурател. Раніше широко призначається метронідазол в даний час не рекомендується в зв'язку зі значною поширеністю метронідазол-резистентних штамів НР. Слід зазначити, що в останні роки підвищується також поширеність кларитроміцин-резистентних штамів, проте вона поки не досягла критичних значень. Зберігає свою ефективність амоксицилін. Перспективним вважається застосування нітрофуранових препаратів, особливо останнього покоління, до яких відноситься ніфуротель (макмірор). «Квадро-схема» антигелікобактерної терапії включає препарати вісмуту, антисекреторні засоби і 2 антибактеріальних препарату. Тривалість курсу зазвичай становить 7 днів, а ефективність ерадикації на сьогоднішній день наближається до 80-90%.

Таким чином, в даний час накопичені дані, що вказують на те, що інфікування НР сприяє розвитку алергії і псевдоаллергии як за рахунок прямої дії на слизову оболонку, так і опосередковано, через активацію інших патогенних факторів. Ерадикація НР сприяє лікуванню хворого, що слід враховувати при складанні плану діагностичних і терапевтичних заходів, включаючи тести на НР-інфекцію, і призначення адекватних антихелікобактерних засобів.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

С. В. Бельмер, доктор медичних наук, професор
Т. В. Гасилина, кандидат медичних наук
М. Аль Хатіб, кандидат медичних наук
РГМУ, Москва