Легеневі прояви системних аутоімунних захворювань

1. Системна червона вовчанка
2. Ревматоїдний артрит
3. системна склеродермія
4. Поліміозит / дерматоміозит
5. хвороба Шегрена
6. Змішане захворювання сполучної тканини
7. гранулематоз Вегенера
8. Синдром Чардж-Стросса
9. синдром Гудпасчера
10. Хвороба Бехтерева (анкілозуючий спондиліт)
11. Висновок

В основі ураження легень (ПЛ) при системних аутоімунних захворюваннях (САЗ) лежать розлади механізмів иммунорегуляции і гіперреактивність організму. Макрофаги і лімфоцити є ключовими клітинами, які беруть участь в ініціації і збереженні імунної відповіді в легких. Альвеолярнімакрофаги - резиденти легеневої тканини - поглинають чужорідні агенти, які проникли через слизові поверхні легенів і бронхів. Крім того, ці клітини служать в якості антігенпредставляющіх клітин для Т-лімфоцитів. Відносно невелика кількість лімфоцитів присутні в нормальній паренхімілегенів. Однак після стимуляції відповідним антигеном навколишнього лімфоїдної тканини лімфоцити мігрують в легені і беруть участь у запальній реакції.

По суті, все САЗ виявляються залежними від неадекватної активації аутореактівних CD4 + Т-клітин і В-клітин. Від аутоімунних процесів можуть «постраждати» дихальні шляхи, плевра, легенева паренхіма. Хоча патологія легень зазвичай діагностується у пацієнтів зі сталим захворюванням, іноді ПЛ є першим проявом САЗ [1-3].

Проведення спеціальних досліджень, що включали комп'ютерну томографію з високою роздільною здатністю (КТВР) і біопсію легкого, виявило, що при САЗ зустрічаються різні гістологічні форми ураження інтерстицію легень (табл.).

Системна червона вовчанка

Системний червоний вовчак (ВКВ) - системне аутоімунне захворювання невідомої етіології, яке характеризується гіперпродукцією органоспецифічних аутоантитіл до різних компонентів клітинного ядра з розвитком иммуновоспалительного пошкодження тканин і внутрішніх органів.

З точки зору гістології ВКВ характеризується певною комбінацією запалення і фіброзу, а клінічний фенотип диктується відносним «внеском» кожного ураженого органу. Поразка тканин, мабуть, опосередковано характерною виробленням аутоантитіл, формуванням імунних комплексів і їх органоспецифічних відкладенням. Поразка дихальної системи при ВКВ включає патологію плеври, судинної системи легенів і паренхіми. Найбільш поширеним проявом є односторонній або двосторонній плеврит, який часто пов'язаний з перикардіальним випотом. Провідну роль в патогенезі бактеріальної пневмонії хворих ВКВ грає опортуністична інфекція. Легенева кровотеча у пацієнтів ВКВ є ще одним проявом ПЛ, хоча і спостерігається рідше. Інтерстиціальне ураження легень (ИПЛ) при ВКВ зустрічається рідше, ніж при ревматоїдному артриті (РА) або системної склеродермії (ССД). Легеневий фіброз (ЛФ) зачіпає в основному базальні відділи нижніх сегментів легені. Гострий вовчаковий пневмоніт (люпус-пневмоніт) є рідкісним проявом ВКВ. Легенева гіпертензія (ЛГ) при ВКВ зустрічаються рідше, ніж при інших САЗ. Незвичайний синдром, який називають синдромом «зморщеного легкого», був описаний у хворих ВКВ, при цьому відзначається підйом половини купола діафрагми, обумовлений первинним ураженням її м'язів і збереженій іннервації. В результаті розвивається ателектаз і фіброз легені на ураженій стороні. Все це супроводжується значним дихальним порушенням по рестриктивному типу [1-5].

Ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит (РА) - системне аутоімунне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням суглобів за типом хронічного прогресуючого ерозійно-деструктивного поліартриту і позасуглобовими проявами.

ПЛ при РА було вперше описано в 1948 р, коли Еллман і Болл встановили дифузний фіброз легенів у трьох пацієнтів. Легеневі прояви при РА включають ураження плеври, освіту ревматоїдних вузликів в легенях, ИПЛ, легеневий васкуліт, альвеолярні крововиливи, бронхообструктивні зміни. Майже у половини хворих РА при розтині виявляється плеврит. Ексудативний плеврит може бути одностороннім або двостороннім і зберігатися протягом багатьох місяців. Наявність плеврального випоту викликає порушення легеневої функції. Як правило, плевральна рідина буває ексудативної з низьким вмістом глюкози і низьким рівнем комплементу. Найчастіше у пацієнтів з РА зустрічається сухий плеврит і є знахідкою при рентгенологічному дослідженні.

Ревматоїдні вузлики (РУ), як поодинокі, так і множинні, можуть бути виявлені в легеневій паренхімі хворих РА. РУ легенів у пацієнтів з РА були вперше описані Каплан в 1953 р РУ можуть з'явитися до, під час або після початку РА. ИПЛ характеризується хронічним запаленням стінок альвеол і скупченням великих мононуклеарних клітин в альвеолах. Досить часто у хворих РА зустрічається поєднання ИПЛ і підшкірних ревматоїдних вузликів. Прогноз для пацієнтів з РА з ИПЛ несприятливий. Легеневий васкуліт є одним з рідкісних легеневих проявів РА. Альвеолярні крововиливи, не часто зустрічаються у хворих РА, призводять до кровохаркання і анемії. У пацієнтів з РА відзначається висока частота ураження бронхів. ПЛ може бути результатом токсичного впливу препаратів, які використовуються в терапії РА. Для того щоб забезпечити оптимальний ефект від лікування, лікар завжди повинен враховувати можливу легеневу патологію при оцінці стану пацієнтів з РА [1-3].

системна склеродермія

Системна склеродермія (ССД) - дифузне захворювання сполучної тканини з прогресуючим фіброзом, поширеними вазоспастична порушеннями і характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату і внутрішніх органів. Серед вісцеральних проявів ССД ПЛ займає важливе місце.

Плеврит при ССД спостерігається рідше, ніж при РА і ВКВ. У той же час у хворих ССД значно вище частота ИПЛ, при цьому морфологічне дослідження показує виражений фіброз інтерстиціальної тканини і потовщення міжальвеолярних перегородок. Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) демонструє зниження дифузійної здатності легень (ДСЛ) навіть при відсутності будь-яких клінічних симптомів і рентгенологічних змін.

У пацієнтів з ССД виявляється рестриктивний тип порушення вентиляції легень. У більшості хворих ССД з ЛФ спостерігається гістологічна картина звичайної інтерстиціальної пневмонії (ГІП), проте в багатьох випадках зустрічається Гістопатологічні тип неспецифічної інтерстиціальної пневмонії (НІП).

Розвиток ЛФ ініціюється мікросудинної змінами, які призводять до пошкодження ендотеліальних клітин і поразки альвеолярного епітелію. Це призводить до активації каскаду згортання (рис.).

Експресія аутоантитіл є предиктором ураження внутрішніх органів, зокрема ПЛ. Наявність антитіл до Scl-70 (антісклеродермальние антитіла з молекулярної масою 70 кДа, антитіла до топоізомерази I) в значній мірі є фактором ризику розвитку ИПЛ, в той час як антіцентромерние антитіла (АЦА) говорять про низьку ймовірність розвитку рентгенологічних ознак ЛФ.

У пацієнтів з ССД зустрічається легенева гіпертензія (ЛГ). ЛГ може бути ізольованою, що виникла внаслідок ураження судин, або вторинної - при ураженні паренхіми легких або лівих відділів серця. ЛГ розвивається у 5-7% хворих, частіше на пізніх стадіях лімітованої форми ССД. Предиктор ЛГ - ізольоване зменшення ДСЛ. Рідше зустрічаються аспіраційна пневмонія, причиною якої є дисфункція стравоходу, а також спонтанний пневмоторакс, лікарський пневмоніт [1-3, 6-8].

Поліміозит / дерматоміозит

Поліміозит / дерматоміозит (ПМ / ДМ) - група хронічних дифузних захворювань поперечно мускулатури, основним проявом яких виступає м'язова слабкість.

Близько 40% пацієнтів з ПМ / ДМ мають патологію легеневої системи. Однією з причин цього є ураження м'язів. Поразка міжреберних м'язів і високе стояння діафрагми призводять до зменшення екскурсії грудної клітки і появи вентиляційних порушень за рестриктивному типу. На відміну від інших САЗ, ПЛ при ПМ / ДМ торкається в першу чергу дихальні шляхи або плевру. Найбільш поширеною патологією є аспіраційна пневмонія, яка виникає через слабкість м'язів глотки і верхньої третини стравоходу.

Поразка интерстиция легких зачіпає переважно нижні відділи. ИПЛ може мати медленнопрогрессірующее або фульмінантні перебіг. Важливим прогностичним фактором є наявність антитіл до аміноацілсінтетазам транспортної РНК (тРНК), найчастіше (антитіл до гістіділ-тРНК-синтетази (анти-Jo-1)). Тестування анти-Jo-1 допомагає в діагностиці ПМ / ДМ з антісінтетазним синдромом, який характеризується гострим початком міозиту, ИПЛ, лихоманкою, артритом, феноменом Рейно і зміною шкіри кистей за типом «рука механіка». Рідше у хворих ПМ / ДМ зустрічаються облітеруючий бронхіоліт з організуючою пневмонією і дифузне ураження альвеол [1-3, 9-11].

хвороба Шегрена

Хвороба Шегрена (БШ) - системне аутоімунне захворювання невідомої етіології, характеризується ураженням секретирующих епітеліальних залоз, із залученням переважно слинних і слізних залоз (ксеростомія, ксерофтальмія).

Поразка екзокринних залоз верхніх дихальних шляхів часто призводить до сухості носових ходів і бронхів. Найбільш поширеним проявом ПЛ, пов'язаним з БШ, є лімфоцитарний пневмоніт, що вражає нижні частки. У пацієнтів з БШ може розвинутися плеврит (з або без випоту), ИПЛ з вогнищами лімфоїдної інфільтрації. При розвитку неходжкінських лімфом метастатичні ураження легень зустрічаються часто, рідше спостерігають формування MALT-тканини (mucosal-associated lymphoid tissue) з розвитком первинної MALT-лімфоми [1-3, 12, 13].

Змішане захворювання сполучної тканини

Змішане захворювання сполучної тканини (синдром Шарпа) (CЗСТ) - аутоімунне захворювання, що характеризується наявністю окремих ознак ВКВ, ССД, РА, ПМ / ДМ в поєднанні з високим титром антитіл до екстрагується ядерного антигену - U1-RNP.

ИПЛ і ЛГ досить часто зустрічаються у хворих з СЗСТ, при цьому нерідко мають субклінічний перебіг. Обстеження пацієнтів з СЗСТ показало підвищення рівня імунних комплексів (ІК) і збільшення споживання комплементу. ІК-опосередковане ушкодження альвеолярно-капілярної мембрани і легеневої тканини може відігравати важливу роль в патогенезі ИПЛ при СЗСТ. При дослідженні показників функції зовнішнього дихання хворі з СЗСТ демонструють зниження дифузійної здатності легень (ДСЛ) і рестриктивний тип порушення вентиляції. Прогноз ИПЛ у пацієнтів з СЗСТ більш сприятливий, ніж при РА і ССД. ЛГ є основною причиною смерті хворих з СЗСТ [1-3, 14, 15].

гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (ГВ) - системний некротизуючий васкуліт дрібних вен і артерій з утворенням гранульом в судинних стінках і оточуючих тканинах дихальних шляхів, нирок та інших органів.

ПЛ розвивається у більшості пацієнтів з ГВ. Клінічні прояви ПЛ при ГВ різноманітні, починаючи від безсимптомних вузликів в легенях і закінчуючи фульмінантні альвеолярним кровотечею. ГВ може супроводжуватися утворенням пухлиноподібних інфільтратів з нерівними краями, які можуть розпадатися і утворювати порожнини. Плеврит, легенева кровотеча і збільшення лімфатичних вузлів середостіння зустрічаються рідко. Поразка трахеальні або бронхіальних стінок зазвичай проявляється гранулематозним потовщенням слизової оболонки або підслизового шару, при цьому виникає обструктивний тип порушення вентиляції легень. Часте ускладнення - колапс бронхів і постобструктівная пневмонія. Інфільтрати, які можуть збільшуватися і зменшуватися, спочатку часто неправильно діагностуються як пневмонія. Приблизно в 20% випадків розвивається прогресуюча легенева недостатність, пов'язана з ЛФ, пневмонією або пневмонітом, індукованим циклофосфамидом. ДСЛ, як правило, зменшена, але при розвитку дифузних альвеолярних геморрагий спостерігають її зростання. Описані випадки розвитку бронхоплевральних свищів [1-3].

Синдром Чардж-Стросса

Синдром Чардж-Строса (СЧС) - еозинофільні, гранулематозное запалення респіраторного тракту і некротизуючий васкуліт, що вражає дрібні і середні судини, часто поєднується з астмою і еозинофілією.

Легкі - це найбільш битий орган при даному синдромі; більше 90% пацієнтів з синдромом СЧС в анамнезі мають астму. При рентгенологічному дослідженні легенів виявляються вогнища консолідації, що розподіляються по периферії, які часто бувають минущими. Можуть з'являтися вузлики, при розпаді що не утворюють порожнини. Інші менш поширені прояви ПЛ включають потовщення междольковой перегородки та потовщення бронхіальної стінки. Плевральні випоти утворюються рідко.

Існують три фази розвитку СЧС: продромальная фаза, яка характеризується наявністю алергічних захворювань (як правило, астма або алергічний риніт), може тривати від кількох місяців до багатьох років; еозинофілія / фаза інфільтрації тканин, в якій може спостерігатися дивно висока периферична еозинофілія, а також інфільтрація еозинофілами тканин легенів, шлунково-кишкового тракту та інших органів; васкулітная фаза, в якій некротичний васкуліт вражає широкий спектр органів - серце, легені, периферичні нерви і шкіру. Діагноз доводиться верифікувати з іншими васкулітами, в першу чергу ГВ [1-3].

синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера (СГ) (геморагічний легенево-нирковий синдром) - прогресуюче аутоімунне захворювання легенів і нирок, що характеризується утворенням антитіл до базальних мембран капілярів клубочків нирок і альвеол і проявляється поєднанням легеневих і ниркових геморагій.

Патоморфологически в легких спостерігається картина венуліти, артеріолітов, капіллярітов з вираженими явищами деструкції і проліферації; ураження капілярів спостерігається переважно в міжальвеолярних перегородках, розвивається альвеоліт з геморагічним ексудатом в альвеолах.

У більшості випадків ПЛ і нирок відбувається одночасно. Клінічні прояви ПЛ включають в себе кашель, задишку і кровохаркання, яке може з'являтися на кілька місяців раніше ознак ураження нирок. У розвитку альвеоліту при СГ величезне значення має активація альвеолярних макрофагів. В активованому стані вони виділяють близько 40 цитокінів. Цитокіни I групи (хемотаксинами, лейкотрієни, інтерлейкін-8) підсилюють надходження поліморфноядерних лейкоцитів в легені. Цитокіни II групи (фактори росту - тромбоцитарний, макрофагальний) сприяють переміщенню в легені фібробластів. Альвеолярнімакрофаги продукують також активні форми кисню, протеази, які пошкоджують легеневу тканину.

Дослідження рідини бронхоальвеолярного лаважу (ЖБАЛ) не є діагностичним при СГ, але може використовуватися для підтвердження наявності дифузної альвеолярної геморагії у пацієнтів з гломерулонефритом і легеневими інфільтратами, але без кровохаркання. ЖБАЛ, яка залишається геморагічної після багаторазових промивань, дозволяє підтвердити дифузний геморагічний синдром, особливо при супутньому зниженні гематокриту.

Гістологічне та імунологічні дослідження біоптатів легеневої тканини при СГ характеризується ознаками геморагічного альвеоліту, гемосидероза і інтерстиціального фіброзу, а також лінійних відкладень імуноглобуліну G (IgG) і С3-компонента комплементу на базальних мембранах легеневих альвеол.

Рентгено-комп'ютерне дослідження легких при СГ демонструє наявність легеневих інфільтратів в прикореневій області з поширенням на нижні і середні відділи легень. Дослідження легеневих тестів виявляє рестриктивний тип порушення вентиляції легень (зниження життєвої ємності легень - ЖЕЛ), але в міру прогресування захворювання приєднуються обструктивні зміни (зниження об'єму форсованого видиху за 1 сек - ОФВ1, індексу Тиффно) [1-3].

Хвороба Бехтерева (анкілозуючий спондиліт)

Хвороба Бехтерева (ББ, анкілозуючийспондиліт, АС) - хронічне системне захворювання, що характеризується запальним ураженням суглобів хребта, навколохребцеві тканин і крижово-клубового зчленування з анкилозірованієм міжхребцевих суглобів і розвитком кальцифікації спінальних зв'язок.

ПЛ у Хворов АС зустрічається в 50-85% віпадків и обумовлено анкилозирующим процесом в грудному відділі хребта, зниженя діхальної ЕКСКУРСІЙ грудної кліткі, втому и слабкістю діхальніх м'язів. У Хворов АС найчастіше розвівається емфізема легенів, потім ИПЛ, хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), апікальній фіброз, бронхоектазія и Ураження плеври. Апікальний пневмофиброз, який зустрічається нечасто (3-4%), вимагає проведення диференціальної діагностики з туберкульозними змінами. Фіброз верхньої частки легені зазвичай протікає безсимптомно, але може викликати кашель, виділення мокротиння та задишку.

При АС частіше зустрічається рестриктивний тип порушення вентиляції легень. У хворих на АС з хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) дослідження ФЗД демонструє обструктивні вентиляційні зміни [1, 16, 17].

Висновок

Таким чином, при САЗ можуть спостерігатися різні типи легеневої патології. Розвиток ПЛ обумовлено особливостями патофізіологічних характеристик основного захворювання. Основні легеневі прояви САЗ включають захворювання плеври, ИПЛ, ураження бронхіального дерева. При РА і ВКВ частіше, ніж при інших САЗ, зустрічається ураження плеври. ИПЛ в даний час все більше визнається як найчастіше і серйозний прояв САЗ. ПЛ у хворих з САЗ робить істотний негативний вплив на якість життя (ЯЖ): у хворих знижуються показники ЯЖ, що характеризують фізичний, психоемоційний статус і соціальну активність.

ПЛ при САЗ має велике значення в формуванні образу захворювання, при цьому багато в чому визначає його тяжкість і прогноз. Поряд з базисною терапією САЗ, ПЛ необхідно розглядати як важливу мету для терапевтичного впливу.

література

1. Ревматологія, національне керівництво. Під ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насонової. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2008.
2. Castelino FV, Varga J. Interstitial lung disease in connective tissue diseases : evolving concepts of pathogenesis and management // Arthritis Research & Therapy. 2010 року; 12: 213.
3. Bouros D., Pneumatikos I., Tzouvelekis A. Pleural involvement in systemic autoimmune disorders // Respiration. 2008; 75: 361-371.
4. Kriegel MA, Van Beek C., Mostaghimi A. et al. Sterile empyematous pleural effusion in a patient with systemic lupus erythematosus: a diagnostic challenge // Lupus. 2009 року; 18: 581-585.
5. Pego-Reigosa JM, Medeiros DA, Osenberg DA Respiratory manifestations of systemic lupus erythematosus: old and new concepts // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009 року; 23: 460-480.
6. Varda J., Abraham D. Systemic sclerosis: a prototypic multisystem fibrotic disorder // J Clin Invest. 2007; 117: 557-567.
7. Yanaba K., Hasegawa M., Takehara K. et al. Comparative study of serum surfactant protein-D and KL-6 concentrations in patients with systemic sclerosis as markers for monitoring the activity of pulmonary fibrosis // J Rheumatol. 2004; 31: 1112-1120.
8. McNearney TA, Revelle JD, Fischbach M. et al. Pulmonary involvement in systemic sclerosis: associations with genetic, serologic, sociodemographic, and behavioral factors // Arthritis Rheum. 2007; 57: 318-326.
9. Tillie-Leblond I., Wislez M., Valeyre D. et al. Interstitial lung disease and anti-Jo-1 antibodies: difference between acute and gradual onset // Thorax. 2008; 63: 53-59.
10. Chen IJ, Jan Wu YJ, Lin CW et al. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis // Clin Rheumatol. 2009 року; 28: 639-646.
11. Fujisawa T., Suda T., Nakamura Y. et al. Differences in clinical features and prognosis of interstitial lung diseases between polymyositis and dermatomyositis // J Rheumatol. 2005; 32: 58-64.
12. Ito I., Nagai S., Kitaichi M. et al. Pulmonary manifestations of primary Sjögren's syndrome: a clinical, radiologic, and pathologic study // Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 632-638.
13. Parambil JG, Myers JL, Lindell RM et al. Interstitial lung disease in primary Sjögren's syndrome // Chest. 2006; 130: 1489-1495.
14. Bodolay E., Szekanecz Z., Devenyi K. et al. Evaluation of interstitial lung disease in mixed connective tissue disease (MCTD) // Rheumatol. 2005; 44: 656-661.
15. Kinder BW, Shariat C., Collard HR et al. Undifferentiated connective tissue disease-associated interstitial lung disease: changes in lung function // Lung 2010 року; 188: 143-149
16. Quismorio FP Jr. Pulmonary involvement in ankylosing spondylitis // Curr Opin Pulm Med. 2006; 12: 342-345.
17. Lee CC, Lee SH, Chang IJ et al. Spontaneous pneumothorax associated with ankylosis spondylitis // Rheumatol. 2005; 44: 1538-1541.

Д. В. Бестаев1, кандидат медичних наук
Е. Л. Насонов, доктор медичних наук, професор, академік РАН

ФГБУ НІЇР ім. В. А. Насонової РАМН, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf