НОВЕ В АЛЕРГОЛОГІЇ І ІМУНОЛОГІЇ

Джон Дж. Кондемі
НОВЕ В АЛЕРГОЛОГІЇ І ІМУНОЛОГІЇ

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: John J. Condemi. Update in allergy and immunology. Ann Intern Med 1996; 125: 744-750.

Прогрес в алергології та імунології спостерігається в чотирьох основних областях. По-перше, ретельний збір анамнезу досі залишається найкращим способом виявлення причини ідіопатичної кропив'янки та анафілаксії, однак виявлена ​​цікава і несподівана зв'язок між хронічну кропив'янку та захворюваннями щитовидної залози. По-друге, зроблена спроба визначити, які антитіла характерні для синдрому антіфосфолі Пидне антитіл. По-третє, показано, що ефективність стероїдної терапії при астмі залежить від часу введення препаратів. По-четверте, результати одного з досліджень можуть допомогти лікарям виявляти і лікувати частина хворих з синдромом хронічної втоми.

Кропив'янка і анафілаксія

Для виявлення причини розвитку кропив'янки або анафілаксії необхідно ретельно збирати анамнез і обстежити хворого. Зробити висновок про ідіопатичному характер цих процесів можна лише після прискіпливого опитування і визначення складу всіх речовин, впливу яких піддавався хворий; даного питання присвячено безліч статей з алергології, але для обговорення відібрана лише частина з них.

Звичайно, кропив'янка не відноситься до загрозливого життю стану, але вона приносить хворим багато неприємностей через вираженого свербежу, порушень сну, а при наявності ангіоневротичногонабряку (набряку Квінке) може навіть спотворювати їх. Лікарі, які хотіли б уникнути застосування стероїдів при цьому захворюванні, нерідко змушені направляти хворого до алерголога - тільки для того, щоб побачити, що той все-таки призначив стероїди і антигістамінні засоби. Під час виявлення алергену важливо лікувати хворого, так як обстеження часто вимагає декількох візитів до лікаря, будь то лікар загальної практики або вузький фахівець.

Діагностика кропив'янки зазвичай не надто складна, але при цьому важливо враховувати два моменти. По-перше, поєднання ангіоневротичногонабряку з кропив'янкою має по суті той же клінічне значення, що і одна неускладнена кропив'янка. Однак набряк Квінке без кропив'янки - окремий синдром, найчастіше обумовлений застосуванням інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту або спадковими факторами. По-друге, кропивниця може в значній мірі нагадувати багатоформна (ексудативну) еритему, яка з'являється при васкулітах. Однак після кропив'янки на шкірі не залишається ніяких слідів, а на місці многоформной еритеми спостерігаються ділянки гіперпігментації.

Деякі причини гострої кропив'янки та анафілаксії вкрай важко виявити

Ефективність діагностики та лікування кропив'янки залежить від встановлення моменту появи висипу. Гостра рецидивна кропив'янка розвивається протягом декількох хвилин після контакту з алергеном і зберігається кілька годин. Найбільш часта причина - прийом аспірину, і в більшості випадків причину можна встановити при першому опитуванні. Однак в окремих випадках цей процес може бути надзвичайно важкий, вимагає кропіткої і прискіпливого збору анамнезу і тестування численних можливих алергенів.

Beaudouin E., Kanny G., Lambert H., Fremont S., Moneret-Vautrin DA Food anaphylaxis following ingestion of carmine. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 74: 427-30.

Автори представили клінічний випадок розвитку анафілактичної реакції після вживання йогурту. Причиною реакції виявився кармін, природний барвник, екстрагуються з висушених самок комах і додається в харчові продукти - льодяники, морозиво, випічку, печиво, сиропи, лікери, оцет, сир, масло, йогурт, м'ясні делікатеси, ковбаси, бульйони, джеми і ікру.

Це повідомлення нагадує про те, що лікар повинен вивчати етикетки потенційно алергенних харчових продуктів. Часто буває корисно застосовувати схему трьох відвідувань. При першому відвідуванні лікар ставить діагноз кропив'янки або анафілактичного синдрому на підставі клінічних симптомів. При другому відвідуванні хворої приносить етикетки всіх продуктів, які він вживав до появи симптоматики. Третє відвідування відбувається після того, як лікар зв'язався з виробниками і уточнив наведені ними дані про алергенність продуктів.

Kanny G., Fremont S., Talhouarne G., Nicolas JP, Moneret-Vautrin DA Anaphylaxis to mustard as a masked allergen in chicken dips. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 75: 340-2.

Все більша кількість випадків анафілаксії обумовлено вживанням спецій. В даному випадку анафілактичні реакції розвинулася у хворого через 20 хв після вживання "підливи для курчати" (суміші різних соусів) в ресторані швидкого обслуговування. Подібні реакції були у нього кілька разів і раніше, всі вони були пов'язані з вживанням гірчиці.

Багато лікарів вважають алергологічне тестування складної клінічної процедурою, у всіх наведених в даному огляді випадках дійсно застосовувалися радіоаллергосорбентний тести. Однак будь-який лікар може проводити нескладні тести після звуження кола потенційних алергенів. Наприклад, у даного хворого можна було виконати просту шкірну пробу - змастити гірчицею шкіру і вколоти її в цьому місці, при цьому на місці уколу з'явилися б набряклість і гіперемія.

При наявності позитивної реакції необхідно розрізняти запальну (не пов'язану з IgE) і алергічну (опосередковану IgE) реакцію. Для цього слід провести шкірні проби також і несенсибілізованими людині, який може вживати гірчицю без побічних ефектів, і встановити, при якому розведенні гірчиці у нього відсутня будь-яка реакція. Якщо при такому ж розведенні гірчиця викликає реакцію у сенсібілізі рованного обстежуваного, алергічна реакція вважається підтвердженою.

Audicana MT, Fernandez de Corres L., Munoz D., Fernandez E., Navarro JA, del Pozo MD Recurrent anaphylaxis caused by Anisakis simplex parasitizing fish. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 558-60.

Іноді харчову алергію викликають не їжа сама по собі і не харчові добавки, а що містяться в ній паразити. В даному випадку у хворого періодично розвивалися тяжкі анафілактичні реакції після вживання риби. При цьому види риб були різними, а реакція спостерігалася не завжди. Обстеження показало, що у хворого була алергія на Anisakis simplex - частий паразит риби, що живе в Північному морі. Щоб не заразитися живими паразитами, рибу слід піддавати глибокому заморожуванню, а потім - кулінарній обробці при температурі вище 60 ° C протягом 10 хв, але, на жаль, ці методи не впливають на антигенні властивості паразита.

Schwartz HJ Latex: a potential hidden food allergen in fast food restaurants. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 139-40.

Якщо розвиток кропив'янки пов'язано з відвідуванням ресторану, лікар повинен пам'ятати, що алергени можуть потрапити в їжу під час її приготування. У даній роботі повідомляється про два випадки розвитку анафілактичної реакції в ресторані швидкого харчування у хворих з відомою алергією на латекс. Після ретельного опитування і обстеження було виявлено, що анафілаксія була обумовлена ​​латексом, що потрапили в їжу з рукавичок обслуговуючого персоналу. Пізніше ці хворі вживали ту ж саму їжу з ресторану; проте до неї ніхто не торкався руками в рукавичках з латексу, і у хворих не було ніяких реакцій.

Це повідомлення також показує, як можна проводити "неформальне" алергологічне тестування. Коли прийом певного харчового продукту пов'язаний з розвитком негайної реакції, хворий може принести цей продукт в кабінет лікаря і прийняти його там. У таких контрольованих обставин діапазон можливих причин може бути значно звужений.

Tarlo SM, Dolovich J., Listgarten C. Anaphylaxis to carrageenan: a pseudo-latex allergy. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 933-6.

В даному повідомленні представлений випадок анафілаксії, що розвилася під час застосування клізми з барієм. Спочатку передбачалося, що алергію викликав латексний ректальний наконечник. Однак результати шкірної проби на латекс виявилися негативними, а потім було виявлено, що причиною реакції став ірландський мох (карраген), що додається до розчину барію. Ірландський мох - емульгуючу і суспензії засіб, яке входить до складу багатьох фармацевтичних препаратів, деяких харчових продуктів, косметичної продукції, взуттєвих кремів.

Клізма з барієм була призначена тому, що у хворої протягом 8 міс спостерігалися нудота, блювота, здуття живота і пронос. Ці симптоми були полічені проявами синдрому роздратованої кишки. Однак, як тільки хвора стала уникати всього, що містить ірландський мох, шлунково кишкові симптоми зникли. У зв'язку з цим виникає питання, чи не обумовлена ​​чи симптоматика синдрому роздратованої кишки у частини хворих алергічними реакціями?

Анафілаксія - стан, що загрожує життю хворих, а кропивниця може доставити їм чимало серйозних неприємностей. Латекс викликає алергію так само часто, як аспірин і деякі харчові продукти (наприклад, тріска, арахіс, соя, яєчний білок, мигдаль, волоські горіхи, омари). З огляду на складність виявлення причинного фактора, всі хворі, у яких коли-небудь розвивалися анафілактичніреакції, повинні мати при собі адреналін для ін'єкцій, особливо при відвідуванні ресторанів.

Хронічна кропив'янка може бути пов'язана з аутоімунним захворюванням

Rumbyrt JS, Katz JL, Schocket AL Resolution of chronic urticaria in patients with thyroid autoimmunity. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 901-5.

Хронічна кропив'янка проявляється у вигляді тривало існуючої висипу, то посилюється, то слабшає. Причини її виникнення досі встановити набагато важче, ніж причини гострої кропив'янки та анафілаксії. Крім того, діагностику хронічної кропив'янки ускладнює її схожість до сироваткової хвороби і васкулитами; проте васкуліти зазвичай супроводжуються лихоманкою і артралгиями.

У раніше проведених дослідженнях причину хронічної кропив'янки вдавалося встановити тільки в 10-20% випадків. В останніх роботах виявлено, що однією з причин може бути інфекція Helicobacter pylori. У деяких хворих з хронічною кропив'янкою і виразковою хворобою, зумовленою H. pylori, лікування інфекції антибіотиками призводило не тільки до загоєнню виразок, а й до зникнення кропив'янки.

Дослідження, проведене JS Rumbyrt et al., Дозволяє припустити, що хронічна кропивниця може бути пов'язана і з аутоімунними станами. А. Leznoff et al. [1] показали раніше, що у деяких хворих з хронічною кропив'янкою високий титр антитиреоїдних антитіл. Однак у цих хворих спостерігалися також симптоми захворювання щитовидної залози. JS Rumbyrt et al. вивчали взаємозв'язок аутоімунних процесів і кропив'янки у хворих з клінічними ознаками хронічної кропив'янки і наявністю антитіл до щитовидній залозі, але без порушення її функції.

Тироксин призначали 10 хворим з хронічною кропив'янкою і збереженою функцією щитовидної залози; при цьому у 7 з них титр антитіл до щитовидній залозі був підвищений, а у 3 хворих ці антитіла були відсутні (контрольна група). Під час лікування оцінювали функцію щитовидної залози, визначали титр Антимікросомальні і антітіреоглобуліновие антитіл. Якщо клінічні ознаки кропив'янки зникали, лікування тироксином припиняли; якщо вони з'являлися знову, лікування відновлювали.

У контрольній групі призначення тироксину було неефективним. При наявності антитіл ознаки кропив'янки зникли протягом 4 тижнів у всіх 7 хворих. У 5 з них після припинення лікування спостерігався рецидив кропив'янки, а після його відновлення симптоми знову зникли. Зміст тиреотропного гормону знизилося у всіх хворих, що реагували на лікування, але зникнення симптомів кропив'янки НЕ корелювало з титром антитиреоїдних антитіл.

Таким чином, у деяких хворих з еутиреозу аутоиммунитет до щитовидній залозі може бути пов'язаний з хронічною кропив'янкою, і лікування гормонами щитовидної залози призведе до клінічно му вирішенню кропив'янки. Наявність антитиреоїдних антитіл - показник аутоімунного процесу, але між їх титром і активністю захворювання кореляції не відзначено. Однак зниження рівня тиреотропного гормону, обумовлене лікуванням, корелює зі сприятливим клінічним ефектом; можливо, хронічна аутоиммунная стимуляція щитовидної залози сприяє вивільненню медіаторів з клітин запалення щитовидної залози, які і викликають кропив'янку.

Виявлення взаємозв'язку хронічної кропив'янки з інфекцією H. pylori і аутоімунні захворювання дозволяє в даний час встановити її причину майже в 50% випадків.

Анафілаксія як прояв психосоматичного розладу

Choy AC, Patterson R., Patterson DR, Grammer LC, Greenberger PA, McGrath KG, et al. Undifferentiated somatoform idiopathic anaphylaxis: nonorganic symptoms mimicking idiopathic anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 893-900.

Не всі анафілактоїдні реакції відносяться до істинної анафілаксії. Ідіопатична анафілаксія - синдром кропив'янки або ангіоневротичного набряку Квінке в поєднанні з колапсом, інсультом, бронхоспазмом або важкими шлунково-кишкового порушеннями. А.С. Choy et al. обстежили і лікували хворих із соматичною симптоматикою, дуже схожою на ідіопатичну анафілаксію.

Автори попередньо обстежили і пролікували 350 хворих з ідіопатичною анафілаксією. Вони використовували загальноприйняту класифікацію [2], що включала і атипові форми ідіопатичною анафілаксії. При атипових формах перебіг хвороби відповідало ідіопатичною анафілаксії, але цей діагноз був виключений через недостатню кількість даних об'єктивного фізикального обстеження і відсутності реакції на лікування. Після появи публікації S. Wong et al. [2], яка включала опис 9 хворих з атиповою формою ідіопатичною анафілаксії, було вивчено ще 11 таких хворих.

Всі 20 хворих з атиповою формою не мали відповідних об'єктивних ознак ідіопатичною анафілаксії і не реагували на лікування, що застосовується при ній, але відповідали критеріям недиференційованих психосоматичних розладів, викладеним в "Діагностичному і статистичному довіднику по психічних розладів".

У 2 хворих симптоми зникли після того, як був поставлений діагноз психосоматичного розладу. У 1 хворого з дисфункцією голосових зв'язок симптоми зникли після проведення мовної терапії. 9 хворих були спрямовані на консультацію до психіатра; 3 з них погодилися на неї, після чого у них спостерігалося поліпшення; 1 хворий відмовився надалі спостерігатися у психіатра. Від психіатричного обстеження відмовилися 5 хворих, у яких симптоми анафілаксії зберігалися, змушуючи їх постійно звертатися за допомогою у відділення невідкладної терапії.

Вартість попереднього обстеження кожного з цих хворих становила от 3000 до 150 000 доларів (в середньому 30 545 доларів). Запідозрити наявність психосоматичного розладу дозволило відсутність реакції на лікування преднізоном (60 мг щоранку), гідроксизину (25 мг 3 рази / добу), альбутеролом (2 мг 3 рази / добу) і на ін'єкції адреналіну. Для підтвердження діагнозу хворих з психосоматичними розладами слід по можливості проконсультувати у досвідченого психіатра.

Синдром антифосфоліпідних антитіл

У минулому обстеження і направлення до вузьких спеціалістів хворих з підозрою на синдром антифосфоліпідних антитіл було рідкісною подією, так як про це синдромі було відомо дуже небагато. Залежно від переважання тих чи інших ознак і симптомів хворих направляють до невропатолога, гематолога, ревматолога або алерголога.

Для синдрому антифосфоліпідних антитіл характерна рецидивна тромбоемболія - ​​артеріальна, венозна або змішана. Вона може приводити до інсульту, емболії легеневої артерії, що повторюється мимовільних абортів. Нерідко спостерігається сітчаста "мармуровість" шкіри, обумовлена ​​наявністю тромбів в посткапілярних венулах. Як не дивно, рівень тромбоцитів часто буває знижений. Характерні і вазомоторні прояви, такі як мігрень, синдром Рейно, минущі напади ішемії.

В даний час при лабораторному обстеженні хворого з підозрою на синдром антифосфоліпідних антитіл використовуються три методи. Для підтвердження діагнозу досить позитивних результатів хоча б одного з них. По-перше, може бути підвищений титр IgG-антитіл до кардіоліпіну (хоча він може також підвищуватися при сифілісі, ВІЛ-інфекції та інших інфекційних хворобах). По-друге, можуть бути позитивні результати тесту на вовчаковий антикоагулянт. По-третє, через інактивації фосфоліпідів в сироватці крові може подовжуватися активований частковий тромбопластиновий час. Наявність антифосфоліпідних антитіл спочатку пов'язували на системний червоний вовчак (таким чином виникло їх початкова назва - вовчаковий антикоагулянт), але зараз стало ясно, що синдром антифосфоліпідних антитіл найчастіше розвивається як первинне захворювання.

Синдром антифосфоліпідних антитіл може бути обумовлений наявністю антитіл до білка

Cabiedes J., Cabral AR, Alarcon-Segovia D. Clinical manifestations of the antiphospholipid syndrome in patients with system lupus erythematosus associate more strongly with anti-beta2-glycoprotein-1 than with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol 1995; 22: 1899-906.

Білок, присутній в сіроватці крови людини в нормі (b2- глікопротеїн-1), оказался кофактором зв'язування антіфосфоліпідніх Антитіл з негативно зарядженості фосфоліпідамі, Які віявлені у хворого на системний червоний вовчак и синдромом антіфосфоліпідніх Антитіл. З іншого боку, наявність цього білка схоже не обов'язково для реактивності антикардіоліпінові антитіл при сифілісі.

J. Cabiedes et al. визначали наявність та клінічне значення антитіл до b2- глікопротеїну-1, який не містить фосфоліпідів, у 94 хворих на системний червоний вовчак. Відповідно до клінічних та серологічним критеріям, у 21 з них був синдром антифосфоліпідних антитіл (1-я група). У 18 хворих були клінічні ознаки цього синдрому, але не було антифосфоліпідних антитіл (2-я група). У 33 хворих не було ні клінічних, ні серологічних ознак синдрому (3-тя група). У 22 хворих результати дослідження на антифосфоліпідні антитіла були позитивні ми, але не було відповідних клінічних проявів (4-я група).

Антитіла до b2- глікопротеїну-1 були у 35 з 39 хворих на системний червоний вовчак та клінічними проявами синдрому антіфосфолі Пидне антитіл (1-я і 2-я групи), але лише у 2 з 55 хворих на системний червоний вовчак без клінічних проявів цього синдрому (3-я і 4-я групи) (р <0,001). При визначенні b2- глікопротеїну-1 позитивний результат відзначений у 16 ​​хворих на системний червоний вовчак та клінічними проявами синдрому антифосфоліпідних антитіл (2-я група), але не мали антіфосфолі Пидне антитіл. Реакція на b2- глікопротеїн-1 була позитивна у всіх 35 хворих на системний червоний вовчак і судинними ускладненнями, але антитіла до нього виявлені тільки у 4 з 55 хворих на системний червоний вовчак без судинних проявів (р <0,001). Ці результати свідчать про те, що клінічні прояви синдрому антифосфоліпідних антитіл тісно пов'язані з наявністю антитіл до b2- глікопротеїну-1, який не містить фосфоліпіди.

Титр антитіл корелює з активністю хвороби

Cabral AR, Cabiedes J., Alarcon-Segovia D. Antibodies to phospholipid-free beta2-glycoprotein-1 in patients with primary antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1995; 22: 1894-8.

Після того, як J. Cabiedes et al. виявили тісний зв'язок між синдромом антифосфоліпідних антитіл і b2- глікопротеїном-1, що не містить фосфоліпіди, ті ж дослідники почали вивчати антитіла до цього білка і їх взаємозв'язок з клінічними проявами первинного (не пов'язаного з системний червоний вовчак) синдрому антифосфоліпідних антитіл.

Вони провели порівняльне обстеження 15 хворих з первинним синдромом антифосфоліпідних антитіл і високими титрами IgG- і IgM-антитіл до кардіоліпіну, 13 хворих з сифілісом і позитивною реакцією на антикардіоліпінові антитіла і 76 здорових осіб в якості контролю.

IgG-антитіла до b 2-глікопротеїну-1, який не містить фосфоліпіди, виявлені у 12 хворих з первинним антифосфоліпідним синдромом, але були відсутні у хворих з сифілісом і у здорових обстежуваних (р <0,001). У 5 хворих з високим титром IgM-антитіл до кардіоліпіну результати визначення IgG-антитіл до b 2-глікопротеїну-1 були позитивними. У 3 хворих виявлялися IgG- або IgM-антитіла до кардіоліпіну, але були відсутні антитіла до b 2-глікопротеїну-1. Крім того, у деяких хворих з синдромом антифосфоліпідних антитіл результат визначення вовчакового антикоагулянту була негативною, а антитіл до b2- глікопротеїну-1 - позитивним; у 3 хворих з позитивною реакцією на вовчаковий антикоагулянт були відсутні антитіла до b 2-глікопротеїну -1. Антитіла до b 2-глікопротеїну-1 не виявлено ні в одного хворого з сифілісом і в жодного здорового обстежуваного.

При первинному синдромі антифосфоліпідних антитіл титр антитіл до b 2-глікопротеїну-1 корелює з активністю хвороби. З нею повинні корелювати і інші антитіла; вони можуть бути спрямовані проти b2- глікопротеїну-1, пов'язаного з фосфоліпідами, а не тільки проти изучавшегося b 2-глікопротеїну-1. Тест на антикардіоліпінові антитіла призначений для скринінгових досліджень, наявність IgG- або IgM-антитіл до кардіоліпіну пов'язано з клінічними проявами синдрому. Вовчаковий антикоагулянт, ймовірно, є особливим видом антитіл. Патогенез синдрому антифосфоліпідних антитіл може включати в себе кілька механізмів тромбоутворення.

Важливо зрозуміти, коли проводити дослідження для виявлення цього синдрому і про що свідчать їх результати. Ці дослідження слід призначати при інсульті в досить молодому віці і без явних причин, при незвичайних емболіческіх явищах або емболії легеневої артерії за відсутності очевидних факторів ризику, при повторних викиднів. Оскільки в даний час вже доведено ефективність лікування синдрому антифосфоліпідних антитіл, доцільно також обстежувати хворих з незвичайними поєднаннями мігрені, сітчастої "мраморности" шкіри і синдрому Рейно.

Варфарин найбільш ефективний при вторинній профілактиці тромбозу

Khamashta MA, Cuadrado MJ, Mujic F., Taub NA, Hunt BJ, Hughes GR The management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody syndrome. N Engl J Med 1995; 332: 993-7.

До недавнього часу нелегко було вибрати оптимальний підхід до лікування синдрому антифосфоліпідних антитіл, оскільки це захворювання важко виявити, воно розвивається у невеликого числа хворих, тривале спостереження за ними організувати досить складно. MA Khamashta et al. вивчали ефективність застосування варфарину і аспірину в низьких дозах для вторинної профілактики тромбозу при синдромі антифосфоліпідних антитіл. У ретроспективне дослідження було включено 147 хворих (124 жінки) з синдромом антифосфоліпідних антитіл і тромбозами в анамнезі. У 62 хворих цей синдром був первинним, у 66 хворих він був пов'язаний з системний червоний вовчак, а у 19 хворих був схожий на неї. Антитромботическое лікування, призначають хворим, представлено в табл. 1.

Таблиця 1. Схеми антитромботического лікування при синдромі антифосфоліпідних антитіл

Примітка. МНС - міжнародна нормалізована пропорція.

Рецидив тромбозу спостерігався у 101 (69%) хворого, всього виявлено 186 тромбів. Лікування високими дозами варфарину (які підтримували значення міжнародного нормалізованого співвідношення> 3,0) в поєднанні з низькими (75 мг / добу) дозами аспірину або без нього запобігало повторні тромбози набагато ефективніше, ніж лікування низькими дозами варфарину (міжнародне нормалізоване Співвідношення <3,0 ) в поєднанні з низькими дозами аспірину або без нього, або лікування одним аспірином. Частота рецидивів тромбозу була максимальною протягом перших 6 місяців після скасування варфарину. Кровотечі відзначені у 29 хворих, які отримували варфарин, і у 7 з них вони були важкими.

Ризик рецидиву тромбозу при синдромі антифосфоліпідних антитіл високий (див. Табл. 1). Таким хворим показана тривала антикоагулянтна терапія, при якій міжнародне нормалізоване співвідношення підтримується на рівні не менше 3,0; найбільші побоювання при цьому викликають геморагічні ускладнення. Питання, на який дане дослідження не змогло відповісти і який все ще не вирішене, - протягом якого часу слід продовжувати лікування.

астма

Оптимальне лікування астми багато в чому залежить від співвідношення між гострою гиперреактивностью дихальних шляхів і пізньої запальною реакцією. Перша найбільш ефективно лікується b- агоністами, а друга - протизапальними засобами. Відносну роль кожного компонента хвороби досить просто визначити при оцінці функції легенів за допомогою спірометрії, що проводиться до і після інгаляції швидкодіючого b- агоніста. Вважається, що поліпшення спірограмми в порівнянні з вихідною обумовлено зниженням гіперреактивності дихальних шляхів, а що залишається дихальна недостатність розглядається як прояв запальної реакції.

Інгаляція однієї дози стероїдного препарату о 3 годині дня виявилася досить ефективною

Pincus DJ, Szefler SJ, Ackerson L.М., Martin RJ Chronotherapy of asthma with inhaled steroids: the effect of dosage timing on drug efficacy. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 1172-8.

При вираженому запальному компоненті астми велике значення набуває лікування стероїдами. Найчастіше хворі запитують у лікаря, в який час дня краще приймати призначені ліки. Дослідження, в яких кортикостероїди системної дії призначали хворим 1 раз на добу о 3 годині дня, продемонстрували певні переваги цього режиму лікування. DJ Pincus et al. призначали хворим, які до включення в дослідження брали теофілін і один з b- агоністів, інгаляції триамцинолона - або по 800 мкг (8 вдихів) 1 раз / сут о 3 годині дня, або по 200 мкг (2 вдиху) 4 рази / добу, після чого порівняли противоастматические і системні ефекти цих двох режимів лікування.

Критеріями оцінки служили значення об'єму форсованого видиху за 1с (ОФВ1), максималь ної швидкості видиху, відповідні реакції на проби з метахолином і застосування b- агоністів. Системні ефекти препарату оцінювали по зміні числа еозинофілів і рівня кортизолу в крові. В обох групах число еозинофілів знижувалося, а рівень кортизолу, вимірюваний вранці, не змінювався.

Таким чином, результати лікування були однакові в двох досліджуваних групах. Єдина відмінність полягала в тому, що при багаторазових інгаляціях триамцинолона для зниження ОФВ1 на 20% було потрібно більшу кількість метахоліну. Системні ефекти двох режимів не відрізнялися. В обох групах загальне число еозинофілів знижувалося, і ступінь клінічного поліпшення була однаковою.

Дане дослідження показує, що одноразова інгаляція високої дози триамцинолона о 3 годині дня так само ефективна, як і поділ цієї дози на 4 інгаляції на добу. Оскільки режим одноразового прийому більш зручний для хворих, він може розглядатися в якості альтернативи стандартним режимам. Аналіз історій хвороби показує, що одноразовий прийом ліків між 5 і 6 годинами дня міг би дати аналогічний ефект і забезпечити високий ступінь спрощення режим лікування, так як 3 годині дня часто буває незручним часом для прийому ліків.

Синдром хронічної втоми

Наше розуміння синдрому хронічної втоми змінилося, але його симптоматика досі призводить лікарів в замішання (табл. 2). Спочатку передбачалося, що синдром викликається вірусом Епштейна-Барр, але ця гіпотеза була спростована в ході проведення ряду досліджень. Брак знань про патогенетичні механізми цього синдрому часто не дозволяє лікарям вирішити, яку терапію призначати хворим з симптомами, такими, що відповідають критеріям дигностики синдрому хронічної втоми, які в даний час використовуються в Центрах з контролю і профілактиці захворювань (див. Табл. 2).

Таблиця 2. Діагностичні критерії синдрому хронічної втоми, використовувані в Центрах з контролю і профілактиці захворювань *

Для постановки діагнозу необхідно, щоб хворий відповідав основним критеріям або щоб у нього було шість малих симптомів і принаймні дві ознаки, що виявляються при фізикальному обстеженні

Основні критерії

Постійне відчуття втоми або швидкої стомлюваності, яка не зникає при постільному режимі і виражено настільки сильно, що призвело до зниження середнього рівня щоденної активності принаймні на 50% протягом принаймні 6 міс

Досить обгрунтоване виключення інших хронічних хвороб, включаючи хронічне психічне захворювання

малі симптоми

Помірна лихоманка (від 37,5 до 38,6 ° C при пероральному вимірі) або озноб

Гострий біль в горлі

Біль в області передніх і задніх шийних або пахвових лімфовузлів

Незрозуміла загальна м'язова слабкість

Дискомфорт або болі в м'язах

Тривале (і 24 ч) загальне стомлення після раніше легко переносяться фізичних навантажень

Вперше з'явилися дифузні головні болі

Мігруючі болі в суглобах без запалення

Нейропсихічні симптоми, світлобоязнь, минуща скотома, забудькуватість, надмірна дратівливість, неадекватна реакція на зовнішні подразники, утруднене мислення, нездатність концентруватися, депресія

Розлади сну (сонливість або безсоння)

Гостре або підгострий поява симптомів (зі слів хворого)

фізикальне обстеження

Помірне підвищення температури тіла (від 37,6 до 38,6 ° C при пероральному вимірі або від 37,8 до 38,8 ° C при ректальному)

неекссудатівний фарингіт

Пальпуються або хворобливі передні і задні шийні або пахвові лімфовузли (<2 см в діаметрі)

Примітка. * - наводиться по Holmes GP, et al. Ann Intern Med 1988; 108: 387-9.

Синдром хронічної втоми може бути пов'язаний з гіпотонією

Bon-Holaigah I., Rowe PC, Kan J., Calkins H. The relationship between neurally mediated hypotension and the chronic fatigue syndrome. JAMA 1995; 274: 961-7.

Дослідники з університету Дж. Гопкінса виявили, що у багатьох хворих після непритомного стану протягом декількох тижнів спостерігалися симптоми хронічної втоми. Надалі при обстеженні молодих людей з підвищеною стомлюваністю вдалося виявити підгрупу осіб, у яких під час проведення ортостатичної проби розвивалася гіпотонія і у яких стомлюваність знижувалася після вживання солі або прийому ліків, що підвищують тиск.

Потім дослідники порівняли реакцію на ортостатичну пробу у 14 здорових обстежуваних (контрольна група) і у 23 хворих, що відповідали суворим критеріям синдрому хронічної втоми. Всім їм проводили трьохетапну ортостатическую пробу з изопротеренолом. Після цього хворим призначали фторгідророкортізон, b- блокатори і дизопірамід (окремо або в комбінації).

Гіпотонічну реакцію спостерігали у 22 з 23 хворих з синдромом хронічної втоми і лише у 4 з 14 обстежуваних в контрольній групі (р <0,001). Вже на першому етапі ортостатичної проби зниження артеріального тиску відзначено у 16 ​​хворих з синдромом хронічної втоми, але у здорових обстежуваних воно не змінювалося (р <0,001). У 9 хворих симптоми синдрому хронічної втоми повністю або майже повністю зникли після лікування нейрогенної гіпотонії. Хоча це дослідження проводили не сліпим методом, воно дозволяє припустити, що принаймні частина хворих з синдромом хронічної втоми може мати нейрогенную гіпотонію і що у цих хворих стан може покращитися після медикаментозної корекції даного серцево-судинного рефлексу.

література

1. Leznoff A., Josse RG, Denburg J., Dolovich J. Association of chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity . Arch Dermatol 1983; 119: 636-40.

2. Wong S., Dykewicz MS, Patterson R. Idiopathic anaphylaxis. A clinical summary of 175 patients. Arch Intern Med 1990; 150: 1323-8.

Повернення до змісту | Повернення на home page "Міжнародного журналу медичної практики"