Оголений нерв. Докладна розповідь про причини, патогенез і перспективи лікування розсіяного склерозу - Проект Fleming

1. хвороба самобичування
2. Хвороба похмурих країн
3. Танути, як морозиво
4. заглушити імунітет
5. Повернути час назад

Пам'ятаю цю свою майже істерику з приводу перевірки зору (навіть сльози були!) Дуже добре. Літо, краса, ніяких начебто передчуттів. А молоденька дівчина-окуліст чомусь занепокоїлася і погнала мене робити ядерно-магнітний резонанс.

Через годину результат був готовий. У лікарів сумнівів не було - розсіяний склероз. По-моєму, спочатку мені самій цих слів не сказали. А якби сказали, я б не злякалася. Я не знала, що це таке. Мені запам'яталися якісь каламутні слова типу "тіні в головному мозку". З чого раптом? (Тут і далі курсивом виділено фрагменти з книги Ірини Ясиной "Історія хвороби").

***

Жан Шарко

Найбільш рання згадка про розсіяному склерозі зустрічається в щоденниках Фредеріка д'Есте, онука короля Георга III. Незважаючи на те, що при його житті це захворювання не діагностувалося, з 1822 по 1846 рр. він вів докладний журнал, в який заносив відомості про всі свої симптоми, що включають минущу втрату зору, оніміння рук, слабкість в ногах, нетримання сечі і запаморочення. Розсіяний склероз стали вважати окремою клініко-патологічної нозологій з 1850 року, коли французький невролог Жан-Мартен Шарко відзначив взаємозв'язок між симптомами цього захворювання і пошкодженням нервових волокон.

У наступні 50 років висувалися різні гіпотези про причини захворювання, в т.ч. інфекційна гіпотеза, а при дослідженні цереброспінальної рідини були виявлені олігоклональних смуги імуноглобулінів. До 1950 року було вже ясно, що РС - це захворювання центральної нервової системи (ЦНС), а до 1960 році було відкрито позитивний ефект гормонів-кортикостероїдів при лікуванні загострень. До 1990-х років уже використовувалися перші ін'єкційні препарати, що змінюють перебіг розсіяного склерозу (ПІТРС), а в 2001 р, після впровадження магнітно-резонансної томографії (МРТ) для доказу поширення вогнищ в просторі і часі, були революційно змінені критерії діагностики даної патології .

хвороба самобичування

Отже, розсіяний склероз - це хронічне аутоімунне захворювання, що вражає центральну нервову систему, тобто головний і спинний мозок.

Варто пояснити, що ховається під терміном "аутоімунне захворювання". В організмі є імунна система з великою кількістю клітин "співробітників" - макрофагів, лімфоцитів, лейкоцитів і т.д. У разі потрапляння в організм чужорідного агента - вірусу або бактерії (по-науковому, частинки, які викликають імунну відповідь, називаються антигеном) - імунна система бореться з ними як раз за допомогою цих клітин. Але іноді трапляється так, що імунна система починає плутати чужорідні антигени і антигени, що знаходяться на поверхні власних тканин організму. Таким чином виникає аутоімунна реакція - організм атакує сам себе (докладніше про аутоімунні захворювання можна прочитати в нашій статті про вовчак ).

Механізм розвитку запальних аутоімунних змін в ЦНС досить вивчений. У нормі імунна система відрізняє антигени власних тканин від чужорідних (бактерій, вірусів, etc.) і не руйнує їх. Аутоімунний процес розвивається, коли імунна система організму не здатна до цього розрізнення і внаслідок схожості екзогенного антигену з антигенами власних тканин починає їх атакувати. У разі розсіяного склерозу такий мішенню стає мієлін ЦНС. Мієлін - особлива речовина, що сприяє високій швидкості передачі сигналу від однієї нервової клітини до іншої. Без мієліну ця швидкість різко знижується.

Під впливом тих чи інших факторів навколишнього середовища розвивається аутоімунний процес з утворенням особливих клітин Th1 (Т-хелпери, підвид лімфоцитів), що діють проти антигенів мозку, головним чином проти основного білка мієліну (MBP). Th1 активується клітинами ЦНС - макрофагами, мікроглією і астроцитами. При цьому, впливаючи на мієлін, вони виділяють прозапальні цитокіни, що сприяють розвитку запалення, що призводить до демієлінізації аксонів головного і спинного мозку.

Иммунопатологические механізми розсіяного склерозу: MOG - myelin oligodendrocyte glycoprotein (мієлінові глікопротеїн олигодендроцитов); MBP - myelin basic protein (основний білок мієліну)

МРТ головного мозку при розсіяному склерозі. Добре видно ділянки деміелініаціі - округлі вогнища білого кольору

Відбувається руйнування міелінпродуцірующіх клітин - олигодендроцитов. У білій речовині мозку відбувається проліферація (тобто розростання) астроглії, що призводить до утворення характерних бляшок демиелинизации (гліозоволокністих рубців), які добре видно при МРТ головного та спинного мозку.

Але при розсіяному склерозі уражається не тільки мієлін (хоча раніше вважали саме так), але і власне аксони, а, за даними останніх досліджень, і тіла нервових клітин.

Хвороба похмурих країн

Що ж призводить до виникнення розсіяного склерозу?

В даний час це захворювання розглядається як мультифакториальное, в запуску і розвитку якого важливу роль відіграють вірусна інфекція, спадкова схильність, а також географічні чинники.

Так, існує чітка кореляція між поширеністю розсіяного склерозу і географією. Вважається, що це хвороба сіверян. Подивіться на карту поширеності цієї патології:

На ній чітко видно, що чим північніше країна, тим частіше зустрічається розсіяний склероз серед її жителів. Вчені намагалися знайти зв'язок між цими двома фактами і зробили висновок, що існує зв'язок між інсоляцією (кількістю сонячних днів), вітаміном D (який виробляється в шкірі тільки під впливом сонячних променів) і виникненням цієї патології. Чим менше сонця - тим вище ризик захворіти.

Однак це не єдиний фактор, що впливає на захворюваність. Безумовно, ризик захворіти у одних людей більше, ніж у інших, і існує деяка генетична схильність. Але не виявлено якогось одного конкретного гена, що викликає розсіяний склероз (мало того, виявлено близько 50 генів-кандидатів). У людей, в сім'ях яких вже є випадки цього захворювання, ризик виникнення вище.

Окремо слід сказати про групу ендогенних ретровірусів людини - human endogenous retroviruses, або HERV. До них відноситься і недавно виділений з нейронів і В-лімфоцитів хворих з розсіяним склерозом специфічний ретровірус. Цей РС-асоційований ретровірус (MSRV - multiple sclerosis-associated retrovirus) що невиявлений ні у здорових осіб, ні у хворих іншими неврологічними захворюваннями. Цей вірус провокує розвиток запалення і демілінізаціі. Більш детальне вивчення цього інфекційного агента, ймовірно, незабаром наблизить розгадку природи розсіяного склерозу.

Танути, як морозиво

Розсіяний склероз - це така погана штука, при якій рішуче неможливо рух назад, що б ти не робив ... онімів пальці - все, тепер так і буде. Чи не хоче йти красиво і пружно ліва нога - все, тепер не змусиш. Потім права. Потім просто пересуватися. Як-небудь. Кожне загострення веде до більш швидкої втрати функцій. Де тебе прихопить цього разу, ніхто не знає. Ноги, руки, очі, здатність тримати рівновагу. Відновлення неможливо. Точніше, іноді можливо, при менш шкідливою формі хвороби, ніж моя.

Це все на моєму власному прикладі дохідливо пояснив мені прямий до неподобства доктор Олексій Бойко.

- Ви ніколи не будете колишньою, - куди вже ясніше.

Ірина Ясина досить точно описала розвиток патології. Часто першим її ознакою є порушення зору і біль в області очного яблука. Люди або не надають цьому значення, або йдуть до офтальмолога, який, поставивши діагноз "ретробульбарний неврит" і, прописавши дексаметазон (гормональний препарат) в невеликих дозах, відправляє пацієнта лікуватися додому. А даремно - адже якщо в цей момент зробити МРТ головного мозку, вже можна побачити характерні для розсіяного склерозу зміни і вчасно почати терапію (докладно прочитати про можливості МРТ можна тут , А розповідь про те, як вручали Нобелівську премію з медицини - тут )

Після цього епізоду багато на довгі роки забувають про лікаря. Поки у них не почне підвертається нога, крутитися голова, не стане турбувати часте сечовипускання. І, знову ж таки, багато хто піде до ЛОРа (ну а хто ж лікує запаморочення?), До уролога (це, напевно, простатит / цистит), або спишуть порушення ходи на занадто активні заняття спортом. Поки не стане ясно, що всі ці симптоми - це не збій різних систем окремо, а поломка головного комп'ютера - ЦНС.

Звичайно, не у всіх випадках захворювання протікає так важко. Буває, що симптоматика приходить і йде, не залишаючи й сліду. Але з роками навіть у таких пацієнтів регрес після чергового загострення стає неповним, залишаючи після се бе дефіцит - порушення координації, зниження чутливості в руках, постійні запаморочення ...

Справа в тому, що існує кілька типів перебігу розсіяного склерозу. Перший - ремиттирующий, він зустрічається в 75% випадків і характеризується періодами загострення і ремісій. Через якийсь час ремиттирующий тип переходить у вторинно-прогресуючий, тобто після чергового загострення симптоми йдуть не до кінця. Існує також первинно-прогресуючий тип перебігу захворювання. Він спостерігається в 10-15% і проявляється як поступове прогресування інвалідизації. І, нарешті, існує доброякісний тип течії - як раз той випадок (5-8%), коли про симптоми захворювання людина забуває на багато років.

заглушити імунітет

У більшості випадків лікарі вдаються до лікування гормонами-кортикостероїдами у великих дозах - це називається пульс-терапія. Суть цього лікування полягає в тому, щоб придушити аутоімунне запалення в ЦНС гормонами. Пацієнтам протягом декількох днів крапельно вводять 5-7 г метилпреднізолону. Це знімає гостру фазу запалення, припиняючи аутоіммунну атаку. Однак і "здорові", "нормальні" імунні клітини теж страждають, так як гормони діють невибіркову. Тому протягом півтора-двох тижнів пацієнтам рекомендується дотримуватися щадний режим - обмежити прогулянки, уникати контакту з застудженими людьми.

Іноді вдаються до "механічної очистки" крові - плазмаферезу. Суть цієї процедури полягає в наступному: у пацієнта беруть певну кількість крові і видаляють з неї рідку частину - плазму - в якій містяться аутоантитіла, атакуючі мієлін. Віддалену плазму заміщають альбуміном. Процедуру повторюють, як правило, два-три рази.

При наявності протипоказань (наприклад, при виразці шлунка або патології згортання крові) або неефективності вищеперелічених способів вдаються до іншої терапії. Це "потужна артилерія" - імуносупресивної терапії цитостатиками (наприклад, циклофосфамід або мітоксантрон). Такі препарати використовуються для лікування онкологічних захворювань і володіють великою кількістю важких побічних явищ - від всім відомого випадання волосся, як при хіміотерапії, до виникнення мієлоїдної лейкемії, ураження серцевого м'яза або розвитку аменореї (припинення менструацій). Однак часто це того варте, і застосування такої терапії призупиняє прогресування захворювання.

Повернути час назад

Розсіяний склероз є захворюванням, яке вражає, як правило, людей працездатного віку, причому жінки хворіють в три рази частіше за чоловіків. Його можна назвати соціально значущим захворюванням, івалідізірующім найбільш активну частину населення. Близько 2,3 млн осіб в світі мають цей діагноз.

Однак в 90-х роках минулого століття ситуація змінилася - в клініку були введені препарати, що змінюють перебіг розсіяного склерозу - ПІТРС. Вони знижують частоту загострень і збільшують час між ними.

В даний час використовується кілька ПІТРС.

Препарати першої лінії (тобто використовуються в першу чергу) називаються иммуномодулирующими - вони змінюють активність клітин імунної системи (T- і B-лімфоцитів). До них відносяться препарати інтерферон-бета-1 (Авонекс, ребіф, екставія) і глатирамера ацетат (копаксон), що виконує роль "пастки", яка блокує аутоантитіла. Однак ці препарати мають ряд побічних ефектів, найчастішими з яких є грипоподібні явища і наростання м'язового тонусу. Крім того, препарати вводяться підшкірно від одного до семи разів на тиждень і викликають шкірні реакції в місцях уколів.

Першим пероральних (тобто таблетованих) ПІТРС є препарат Фінголімод. Цей препарат опосередковано знижує міграцію патогенних запальних клітин в ЦНС. Однак і це не панацея: у частини пацієнтів Фінголімод викликає порушення серцевого ритму, набряк частини сітківки (жовтої плями), негативно відбивається на роботі печінки.

До новітніх ПІТРС відносяться препарати моноклональних антитіл, що знищують циркулюючі T- і B-лімфоцити, що викликають аутоімунних атаку. Такими ліками є алемтузумаб (анти-CD 52), ритуксимаб, окрелізумаб і офтумаб (анти-CD 20) і лахінімод (докладніше про моноклональні антитіла можна прочитати в нашій статті ).

До експериментальних методів терапії відноситься лікування стовбуровими клітинами, проте, як було написано в одному з видань, присвячених терапії РС, "питання застосування стовбурових клітин набагато частіше піднімається пацієнтами, ніж їх лікарями-неврологами". Це якийсь спосіб "перезавантаження" імунної системи шляхом видалення кісткового мозку та заміщення його власними (або "заново вирощеними") кровотворними стовбуровими клітинами. Широкого поширення цей метод поки не отримав внаслідок відсутності достовірної доказової бази, ускладнень і його дорожнечу.

Невивченою залишається і стимулювання репарації при розсіяному склерозі. Анти-Лінго-антитіло стимулює диференціацію і мієлінізацію олигодендроцитов, тобто, на відміну від перерахованих вище препаратів, що впливають тільки на запальний компонент захворювання, цей препарат впливає на відновлення мієліну. Однак цей метод лікування ще не пройшов всі фази дослідження (зараз проводиться II фаза).

***

Раніше я думала, що склероз - це коли щось забуваєш. Пам'ятаєте жарт - нічого не болить і весь час багато новин? Моя болячка виявилася іншою. Це дуже тяжке аутоімунне ураження центральної нервової системи. Без видимих причин відбувається збій в імунітеті, і він починає боротися не із зовнішнім вірусом або іншим подразником, а з твоїм власним білком. Конкретно, з білком мієліну, обволікаючим нервові закінчення. Що відбувається з електричним дротом, позбавленим обмотки, ізоляції? Його коротить. Струм по ньому не доходить до мети. Так і з сигналом мозку. Нервові закінчення, позбавлені мієлінової оболонки, не передають сигнал. М'язи, постійно не отримують команд, слабшають. Пам'ятайте приказку, що нервові клітини не відновлюються? Так це про розсіяний склероз. А найстрашніше, що цей імунну відповідь неможливо виправити. Хвороба - як атомна реакція. Будучи запущеної, не зупиняється. По крайней мере, поки ніхто, ніде в світі не знає, як це зробити.

Якщо ви знайшли помилку, видiлiть її мишкою та натисніть Ctrl + Enter