Вплив комбінованих препаратів фенілефрину на утримання назального оксиду азоту у дітей з бронхіальною астмою

Встановлено, що у більшості дітей з бронхіальною астмою (БА) мають місце симптоми алергічного риніту (АР), а також характерні особливості протікання простудного риніту, що, можливо, свідчить про залучення всього респіраторного тракту в процес алергічного запалення при даному захворюванні. Алергічне ураження слизової порожнини носа, як правило, поширюється і на слизову параназальних синусів, в зв'язку з чим багато авторів ставлять знак рівності між АР та алергічних риносинуситом, а також вказують на велику частоту виникнення синуситів інфекційної природи, зумовлених гострим простудним ринітом. Діагностика особливостей перебігу риніту і оптимізація його терапії є важливою складовою ведення дітей з БА, проте в даний час цю проблему не можна вважати остаточно вирішеною. Зокрема, не вирішено питання діагностики вираженості алергічного запалення при риніті, об'єктивізації його симптомів, в тому числі в ході проведеної терапії.

Одним з важливих маркерів алергічного запалення в даний час розглядається оксид азоту II (NO), який генерується в верхніх і нижніх відділах дихальних шляхів (ДП). Його генерація в верхніх дихальних здійснюється переважно в параназальних синусах у високих концентраціях - до 1000 ppb, що дозволяє пригнічувати розмноження патогенів та підтримувати биття війок назального епітелію. Фізіологічні рівні NO безперервно продукуються конститувною NO-синтази. При експресії індуцібельной NO-синтази в ході запалення спостерігається підвищення вмісту NO в шоковому органі. У відповідь на дію проінфламматорних цитокінів NO може виступати в якості модулятора і ефектора окремих ланок запального процесу. Назальний NO (nNO) - NO, емітованих в порожнину носа і носоглотки вище піднебінної фіранки. Відомо, що підвищення вмісту nNO відзначається при АР, в той же час зміст його при синуситах знижується внаслідок порушення сполучення між порожниною носа і параназальні синусами і, отже, скруті надходження високих концентрацій nNO з параназальних синусів в порожнину носа. Таким чином, визначення змісту NO у видихуваному повітрі може розглядатися як простий неінвазивний діагностичний маркер запалення і захворювань дихальних шляхів, що особливо актуально в педіатрії. З огляду на високу потенційну діагностичну значущість визначення NO в назальном повітрі, доцільна розробка ефективних і доступних методів вимірювання його концентрації. Поширений в даний час хемілюмінесцентний метод визначення вмісту оксиду азоту в пробах повітря є досить дорогим. З метою широкого впровадження в клінічну практику доступних методів детекції NO в повітрі, що видихається нами розвивається новий метод (ВНІІЕФ, м Саров), заснований на реєстрації NO напівпровідниковими хімічними сенсорами, в результаті чого підвищується його селективність по відношенню до фізіологічних компонентів. Прототип приладу продемонстрував межа виявлення NO на рівні 5 ppb для зразків на основі штучного повітря і 10-20 ppb для зразків повітря, що видихається пацієнтом. Дані показники дозволяють в даний час використовувати прилад для вимірювання назальних концентрацій NO.

Для лікування риніту використовується широкий арсенал лікарських препаратів, важливу роль серед яких відіграють засоби симптоматичної терапії, спрямовані на швидку мінімізацію симптомів риніту і поліпшення носового дихання у пацієнтів. Особливе місце серед препаратів цієї групи займає Виброцил - комбінований препарат, що містить фенілефрин і диметинден. Фенілефрин - симпатоміметичний засіб, при місцевому застосуванні якого спостерігається селективне помірне судинозвужувальну дію через альфа-1-адренергічні рецептори, розташовані в венозних судинах, за рахунок чого відзначається швидке і пролонговану усунення набряку слизової оболонки носа і параназальних синусів. Дія фенілефрину потенцируется протиалергічну ефектом другого компонента Виброцил - диметиндену, що є антагоністом гістамінових Н1-рецепторів. Важливо відзначити, що препарат не порушує активність миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа і параназальних синусів.

З метою вивчення клінічної значущості вимірювання nNO при БА і риніті у дітей, а також динаміки даного показника під впливом фармакотерапії проведено дослідження змісту nNO у дітей з БА і ринітом розробляються методом прямої сенсорної детекції. Обстежено 10 здорових суб'єктів у віці від 11 до 40 років, середній вік 27 ± 4 роки, і 40 дітей з БА різної тяжкості, середній вік 12,6 ± 4,6 року. В якості супутньої патології у всіх дітей були симптоми риніту різної тяжкості. Крім стандартного обстеження у всіх пацієнтів досліджено зміст nNO, в тому числі у частині пацієнтів до і після ендоназального введення препарату Віброцил. Збір назального повітря, що видихається для подальшого визначення змісту в ньому оксиду азоту проводився в спеціальні мішки-колектори, які не сорбирующие NO. Пацієнт в положенні сидячи виробляв спонтанний вдих атмосферного повітря ротом через загубник, приєднаний до фільтру NO / NO2 (Ionics Instruments, AFL 14010-01), що дозволяло усунути домішка атмосферних оксидів азоту у вдихуваному повітрі. Видих в мішок-колектор здійснювався через назальні канюлі, забезпечені системою пневматичної підкачки для щільної обтурації носових ходів. Перед мішком-колектором повітря проходило через цифровий витратомір (модель TSEC), що дозволяло визначати швидкість потоку і точно дозувати обсяг відібраної проби. Об'єктивізація зміни назальной обструкції під впливом препарату Віброцил проводилася визначенням назального респіраторного опору (НРС) (Microint MR5000, MicroMedocal).

Результати дослідження. Зміст nNO в групі дітей з БА і ринітом склало 107 ± 3 ppb, що достовірно перевищило аналогічний показник в групі здорових, що склав 92 ± 5 ppb (критерій Стьюдента t = -2,10, p = 0,040). Результати зіставлення симптомів АР і вмісту оксиду азоту у видихуваному назальном повітрі наведені в табл. 1 і 2. Встановлено, що зі збільшенням вираженості ринореї зміст nNO також збільшується.

Обструкція носових ходів не настільки однозначно впливає на вміст оксиду азоту в повітрі, що видихається назальном повітрі. Наявність назальной обструкції в цілому супроводжується більш високим рівнем вмісту оксиду азоту в назальном повітрі, проте ступінь обструкції не впливає на рівень NO. Можливо, це пов'язано з тим, що в міру наростання назальной обструкції порушується повідомлення порожнини носа і параназальних синусів, що призводить до утруднення дифузії високих концентрацій оксиду азоту з параназальних синусів в порожнину носа.

При дослідженні впливу препарату Віброцил на концентрацію назального NO і назальні респіраторне опір (НРС) встановлено, що через 20 хвилин після використання препарату Віброцил клінічно у всіх обстежених пацієнтів відзначалося поліпшення носового дихання, що супроводжувалося підвищенням вмісту nNO і істотним зниженням НРС. Початкове зміст nNO в середньому склало 130,2 ± 9,8 ppb до інгаляції препарату Віброцил і 138,2 ± 10,9 ppb після інгаляції препарату Віброцил. Відмінності достовірні, парний критерій Стьюдента склав 3,7 при p = 0,0049. На рис. відображена динаміка НРС до і після ендоназального введення спрею Виброцил. Вихідний рівень НРС склав 0,59 ± 0,11 кПа / л / с, через 20 хвилин після інгаляції препарату Віброцил відзначено істотне зниження НРС в середньому до 0,27 ± 0,03 кПа / л / с. Відмінності достовірні, парний критерій Ст'юдента склав 2,91 при р = 0,011. Наведені результати свідчать про зниження під впливом препарату Віброцил набряку слизової порожнини носа і збільшенні вмісту nNO, можливо, за рахунок збільшення надходження останнього з параназальних синусів.

Мал. Зіставлення назального респіраторного опору до і через 20 хвилин після ендоназального введення спрею Виброцил

Таким чином, рівень назального оксиду азоту в групі хворих з ринітом достовірно вище, ніж в групі здорових, що свідчить про підвищення продукції назального NO у даної групи хворих. Визначення вмісту оксиду азоту в назальном видихуваному повітрі за які розробляються методиками відображає закономірності перебігу патологічних процесів, описані в літературі для пацієнтів з алергічними захворюваннями, що свідчить про доцільність використання даного методу діагностики в клінічній практиці. Під впливом препарату Віброцил відзначається значуще зменшення вираженості НРС і достовірне збільшення концентрації назального оксиду азоту (ймовірно, внаслідок збагачення назального повітря оксидом азоту, що генерується в параназальних синусах). Це може свідчити про зниження під впливом препарату Віброцил назальной обструкції і поліпшення сполучення між порожниною носа і параназальні синусами, таким чином, можна сказати, що застосування препарату Віброцил ефективно і достовірно знижує ступінь персистирующего набряку слизової внаслідок алергічного запалення у хворих атипіків, що дозволяє рекомендувати Віброцил в якості препарату вибору при ринітах у пацієнтів із супутньою атопией.

література

1. Вознесенський Н. А. Видихуваний оксид азоту - біомаркерів бронхіальної астми: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000..
2. Chatkin JM, Ansarin K., Silkoff P. E. et al. Exhaled nitric oxide as a noninvasive assessment of chronic cough // Am. J. Respir. Crit Care Med. 1999; 159: 1810-1813.
3. Janson C., Kalm-Stephens P., Foucard T. et al. Exhaled nitric oxide levels in school children in relation to IgE sensitisation and window pane condensation // Respir Med. 2005; 99 (8): 1015-1021.
4. Saito J., Inoue K., Sugawara A. et al. Exhaled nitric oxide as a marker of airway inflammation for an epidemiologic study in schoolchildren // J Allergy Clin. Immunol. 2004, Sep; 114 (3): 512-516.
5. Kharitonov SA, Alving K., Barnes PJ Task Force Report. Exhaled and nitric oxide measurements: recommendations // Eur. Resp. Jour. 1997; 10: 1683-1693.
6. American Thoracic Society. Recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide in Adults and Children тисяча дев'ятсот дев'яносто дев'ять // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160: 2104-2117.
7. Malmberg LP, Petays T., Haahtela T. et al. Exhaled nitric oxide in healthy nonatopic school-age children: determinants and height-adjusted reference values ​​// Pediatr. Pulmonol. 2006, Jul; 41 (7): 635-642.
8. Baraldi E., Azzolin NM, Biban P. et al. Effect of antibiotic therapy on nasal nitric oxide concentration in children with acute sinusitis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 1680-1583.
9. Leynaert B., Neukirch C., Bousquet J. et al. Association between asthma and rhinitis according to atopic sensitization in a population-based study // J. Allergy Clin. Immunol. 2004, Jan; 113 (1): 86-93.
10. Arnal JF, Didier A., Rami J. Nasal nitric oxide is increased in allergic rhinitis // Clin Exp. Allergy. 1997; 27: 358-362.
11. Lanz MJ, Lin AH, Buchmeier AD et al. Nasal nitric oxide (nNO) decreases in children with grass pollen allergy with oral cetirizine syrup // J. Allergy Сlin. Immunol. 1998; abstracts 244. P. 1013.
12. Baraldi E., Azzolin NM, Carra S. et al. Effect of topical steroids on nasal nitric oxide production in children with perennial allergic rhinitis: a pilot study // Respir. Med. 1998; 92: 558-561.
13. Henriksen AH, Sue-Chu M., Lingaas Holmen T. et al. Exhaled and nasal NO levels in allergic rhinitis: relation to sensitization, pollen season and bronchial hyperresponsiveness // Eur. Resp. J. 1999; 13: 301-306.
14. Grftziou Ch., Lignos M., Dassiou M. et al. Influence of atopy on exhaled NO in patients with stable asthma and rhinitis // Evr. Respir. J. 1999; 14: 897-901.
15. Cardinale F., de Benedictis FM, Muggeo V. et al. Exhaled nitric oxide, total serum IgE and allergic sensitization in childhood asthma and allergic rhinitis // Pediatr Allergy Immunol. 2005, May; 16 (3): 236-242.
16. Jouaville LF, Annesi-Maesano I., Nguyen LT et al. Interrelationships among asthma, atopy, rhinitis and exhaled nitric oxide in a population-based sample of children // Clin. Exp. Allergy. 2003 Nov; 33 (11): 1506-1511.
17. Franklin PJ, Taplin R., Stick SM A community study of exhaled nitric oxide in healthy children // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159: 69-73.
18. Prasad A., Langford B., Stradling JR et al. Exhaled NO as a screening tool for asthma in school children // Respir. Med. 2006, Jan; 100 (1): 167-173.
19. Chang SY, Lian D., Lee SX Relationship between exaled nitric oxide and atopy in Asian young adults // Respirology. 2005; 10 (1): 40-45.
20. Leynaert B., Neukirch F., Bousquet MD et al. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity // J. Allergy Сlin. Immunol. 2000; 106: 201-205.

Т. І. Єлісєєва *, доктор медичних наук
С. В. Красильникова *, кандидат медичних наук
В. В. Калиновський **, кандидат медичних наук

* ВМИ ФСБ Росії, Нижній Новгород
** НІІЕФА, Саров

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf