Альтернатива антибактеріальної терапії в акушерстві та гінекології

1. Характеристика і класифікація
2. Механізм дії бактеріофагів
3. Безпека
4. Результати власних досліджень

Інфекційна патологія жіночих статевих органів є найбільш актуальною проблемою акушерства, гінекології та перинатології, т. К. Саме з нею пов'язані запальні захворювання геніталій, звичне невиношування вагітності, безпліддя, хронічні тазові болі, внутрішньоутробна інфекція плода та новонародженого [1-4].

Етіологічна структура запальних захворювань статевих органів жінки вкрай різноманітна. Спектр збудників включає в себе десятки видів всіх класів мікроорганізмів - бактерії, віруси, найпростіші і гриби [5, 6]. Переважають змішані інфекції, в складі яких частота бактеріальних агентів і їх асоціацій перевищує 60%. При внутрішньоутробної інфекції різко збільшується частота ускладнень вагітності, асоційованих з бактеріальними ураженнями. Переважають втрати вагітності і плацентарна недостатність [3, 7, 8]. Серед інфекційних причин антенатальної смертності змішані інфекції становлять 75% [2, 3, 7].

Останнім часом стало зрозуміло, що без використання сучасних досягнень фундаментальної та клінічної мікробіології вирішити проблему інфекційної патології практично неможливо. Успіхи в галузі молекулярної і біохімічної вірусології пов'язані з розкриттям стратегії вірусного генома, виявленням особливостей біосинтезу облігатних для бактерій паразитів - бактеріофагів. Проте, проблема профілактики і лікування різних гострих і хронічних, в т. Ч. Персистирующих бактеріальних інфекцій, до сих пір далека від остаточного вирішення [4, 5].

Важливими питаннями є вибір методу контролю за ефективністю лікування, визначення критеріїв бактеріологічної виліковності, безпеку терапії [2, 4, 6, 9]. Неадекватна оцінка тяжкості перебігу інфекційного процесу і неправильно розроблена стратегія терапії призводять до розвитку аутоімунної патології і хронізації запальних захворювань [9-11].

У структурі патології, пов'язаної з персистирующими, рецидивуючими інфекціями, глобальною проблемою є порушення імунітету. В даний час понад 1/3 всієї патології людини протікає в поєднанні з клінічними ознаками імунної недостатності, що визначає тяжкість клінічних проявів захворювання, розвиток ускладнень і погіршення прогнозу. Саме зниження локальної та загальної резистентності організму призводить до довготривалим захворюванням.

Зміна парадигми імунітету вагітності створює тривало існуюче підвищення ризику маніфестації і рецидивування персистирующих інфекцій у вагітних та новонароджених [1-3, 7].

В даний час основою правильної лікарської діяльності є використання принципів доказової медицини, що грунтується на знанні поєднання доведеної ефективності лікувальних впливів і підтвердження їх безпеки. Саме оцінка співвідношення передбачуваної користі і прогнозованого (очікуваного) ризику є наріжним каменем якісної клінічної практики [2, 4]. Особливо високі вимоги до безпеки призначуваного медикаментозного лікування пред'являються в акушерстві та педіатрії.

Широке поширення антибіотикотерапії в середині XX в. мало свої переваги за рахунок універсальності впливу антибіотиків (широкого спектра їх дії), можливості проведення емпіричної терапії та відсутності стійких штамів мікроорганізмів.

В даний час проблема антибіотикорезистентності має критичне значення для всіх областей клінічної медицини. Полімікробна етіологія інфекційних захворювань в акушерстві та гінекології, селекція резистентних штамів збудників призводять до різкого зниження ефективності антибактеріальних препаратів першого ряду вибору. Існуючі рекомендації для лікування запальних захворювань включають вже і застосування декількох антибактеріальних препаратів [12].

Антибактеріальна терапія може стати причиною розвитку дисбактеріозу. У разі застосування антибіотиків на тлі дисбактеріозу може посилюватися ступінь його вираженості. Крім того, антибіотики знижують колонізаційної резистентність піхви і кишечника, збільшують проникність слизової оболонки, сприяючи тим самим проникненню умовно-патогенних мікроорганізмів у кров'яне русло, внутрішні органи і розвитку вторинного вогнища інфекції і алергізації організму [12, 13].

У США, Європі та Росії відбувається ренесанс таргетной терапії інфекцій за допомогою бактеріофагів [14-17]. Перевагами фаготерапіі є її висока специфічність, відсутність придушення нормальної флори, бактерицидну дію, в т. Ч. В біоплівках, самореплікаціі бактеріофагів в осередку ураження, т. Е. «Автоматичне дозування», відсутність токсичних і тератогенних ефектів, безпека під час вагітності, хороша переносимість та дуже низький хіміотерапевтичний індекс.

Призначення бактеріофагів можна без перебільшень назвати високоспецифічний антибактеріальною терапією. Історично єдиними лікарськими засобами, що пригнічують ріст бактерій, були антибактеріальні віруси - бактеріофаги. Препарати бактеріофагів мають хороші перспективи в якості альтернативи хіміотерапевтичне антибактеріальної терапії. На відміну від антибіотиків вони мають сувору селективність дії, не пригнічують нормальну мікрофлору, стимулюють фактори специфічного і неспецифічного імунітету, що особливо значимо при лікуванні хронічних запальних захворювань або бактеріоносійство.

Характеристика і класифікація

Лікувально-профілактичні бактеріофаги містять поліклональні вірулентні бактеріофаги широкого діапазону дії, активні в т. Ч. І щодо бактерій, стійких до антибіотиків [18]. Фаготерапія може успішно поєднуватися з призначенням антибіотиків [19].

Для приготування лікувально-профілактичних препаратів бактеріофагів використовують вірулентні фаги, виділені з навколишнього середовища і адаптовані до гомологічним збудників [20].

Лікувально-профілактичні препарати бактеріофагів випускають на підприємствах ФГУП «НВО« Мікроген »- Нижегородському філії« ІмБіо », в Пермському філії« НВО «Біомед», Уфимській філії «Іммунопрепарат». Всі препарати є або полівалентними, що містять фаги до різних видів і сероварам одного збудника (монокомпонентні), що належить до одного роду, або комбінованими, що містять фаги до бактеріальних збудників декількох родів бактерій.

В даний час в Російській Федерації зареєстровані бактеріофаги для лікування і профілактики кишкових інфекцій - дизентерійний полівалентний, сальмонельозний груп, А, В, С, D, Е, черевнотифозний; проти основних збудників гнійно-запальних захворювань - стафілококовий, стрептококовий, клебсіеллезний, протейний, синьогнійної, а також комбіновані препарати з декількох видів бактеріофагів: коліпротейний, піобактеріофаг полівалентний, що містить стафілококовий, стрептококовий, клебсіеллезний, протейний, синьогнійної та коли бактеріофаги, Інтест-бактеріофаг, що включає дизентерійний, сальмонельозний, стафілококовий, Ентерококові, протейний, синьогнійної та коли бактеріофаги (табл. 1, 2).

Гідність полівалентних (монокомпонентних) препаратів полягає в строгій специфічності дії, оскільки вони викликають загибель тільки свого конкретного виду бактерій і на відміну від антибіотиків не впливають на нормальну мікрофлору піхви і кишечника хворого. Використання бактеріофагів показало хороші результати при лікуванні і профілактиці кишкових інфекцій, дисбактеріозів, гнійно-запальних захворювань при хірургічної, педіатричної, гінекологічної, ЛОР та офтальмологічної патології. Вітчизняними неонатологами показана висока ефективність фаготерапіі гнійно-септичних інфекцій у дітей раннього віку.

Полікомпонентні препарати бактеріофагів найбільш зручні в клінічній практиці лікаря акушера-гінеколога, беручи до уваги постійне існування змішаних бактеріальних асоціацій [11, 17, 22].

Після визначення чутливості бактерій до конкретного фагу можна використовувати монокомпонентні полівалентні бактеріофаги. Різноманітність механізмів резистентності до антибіотиків обумовлює можливість комбінованого застосування хіміопрепарата з антибактеріальну активність у поєднанні з бактериофагом (Фаго-антибіотикотерапія). Особливо ефективна така комбінація для руйнування мікробних біоплівок.

Препарати бактеріофагів можуть призначатися для профілактики і лікування інфекційних захворювань, порушень мікроценозу, а також для запобігання колонізації слизових оболонок жіночих статевих органів умовно-патогенними бактеріями. В умовах зростання антибіотикорезистентності можна розглядати бактеріофаги як успішну альтернативу антибіотикам [14, 15, 17, 22].

Комбіновані препарати фагів мають більш високу активність літичної дії на бактеріальну клітину за рахунок синергізму дії окремих фагів і забезпечують отримання лікувального ефекту при інфекціях, викликаних асоціаціями мікробів.

Існують різноманітні лікарські форми бактеріофагів: рідкі, таблетовані, гелі. Зберігаються бактеріофаги при температурі від 2 до 10 ° С в сухому темному місці протягом 2-х років. Важливою умовою, що забезпечує результативність лікування фагів препаратами, є визначення чутливості до них збудника [21].

Механізм дії бактеріофагів

Вірулентні бактеріофаги, адсорбируясь на поверхні гомологичной мікробної клітини, ін'єктують свій генетичний матеріал в її цитоплазму, де інтенсивно розмножуються, використовуючи структурні компоненти клітини, і руйнують її. Далі зрілі фагів частинки готові до нового зараження, і політично процес повторюється з новими і новими бактеріальними клітинами. Швидкість інфікування бактеріальних клітин може досягати 1023 за 1 секунду [21].

Методика визначення чутливості мікроорганізмів до лікувально-профілактичним бактеріофагів

Визначення фагочувствітельності проводять на 1,5% м'ясо-пептонном агарі або агарі Хоттингера (для стафілококів і стрептококів в живильний агар додають 0,4% глюкози). Дно чашки Петрі із зворотного боку попередньо розкреслюють відповідно використовуваним фагів препаратів.

Бактеріальну суспензію добової агарної культури (5 од. По ВЗГ 42-28-01П) виділеного бактеріального штаму рівномірно розподіляють по поверхні чашки Петрі з добре підсушеної живильним середовищем. Надлишок рідини видаляють пастерівською піпеткою і підсушують в зоні полум'я пальника протягом 20-30 с.

На поверхню агару з вбралася культурою пастерівської піпеткою з тонко відтягнутим кінцем наносять по 1 краплі (0,03 мл) зразка препарату бактеріофагів. Після підсихання крапель фагів чашки інкубують в термостаті при температурі 37 ° С протягом 18-20 год, для бактерій роду Proteus - протягом 4-6 ч.

Облік і реєстрація результатів проводяться по 4-хрестової схемою:

++++ - зливний лізис;

+++ - полуслівной лізис (незначне зростання культури в зоні лізису);

++ - наявність в місці нанесення краплі фага більше 50 колоній фага (плями лізису);

+ - від 20 до 50 колоній фага;

± - менше 20 колоній фага;

- повна відсутність лізису. Наявність зон лізису ++++ і +++ свідчить про високу чутливість досліджуваного штаму до лікувально-профілактичного фагу, ++ - помірною, + - слабкої чутливості. Перевага повинна бути віддана бактеріофагів, що викликають лізис з інтенсивністю ++++ і +++ [17].

Безпека

Будучи нешкідливим біологічним методом лікування, фаготерапія може застосовуватися під час вагітності, в періоді новонародженості і в дітей раннього віку.

В даний час в клінічній медицині використовують тільки литические форми бактеріофагів, які мають бактерицидну дію і чітким механізмом саморегуляції власної популяційної активності.

Для отримання позитивних результатів використання бактеріофагів необхідно попереднє дослідження чутливості до них мікроорганізмів. При використанні бактеріофагів у великих клініках, лікарнях доцільно включати їх до складу виробничих штамів, на яких готуються комерційні препарати, госпітальні штами збудників гнійно-запальних захворювань, характерних для даного стаціонару.

Результати власних досліджень

З метою підвищення ефективності терапії вульвовагінальний інфекцій і запальних захворювань органів малого таза застосовували полівалентний піобактеріофаг Секстафаг® (НВО «Мікроген» МОЗ Росії).

Всього в дослідження включили 136 жінок. З запальними захворюваннями органів малого тазу (ЗЗОМТ) були 73 пацієнтки, 32 з яких отримували стандартну антибактеріальну терапію в поєднанні з пероральним прийомом Секстафага®, 41 - тільки протимікробні препарати. Критеріями виключення з'явилися важке і ускладнений перебіг інфекції.

Хворих з рецидивуючими порушеннями мікроценозу піхви (63) також розділили на дві групи: 28 жінок отримували тільки Секстафаг®, 35 - тільки метронідазол інтравагінально. Критерієм виключення служило виявлення кандидозу.

Усередині підгруп не було достовірних відмінностей за віком і соматичної патології. Спостереження за пацієнтами продовжували протягом 6 міс.

Піобактеріофаг полівалентний (Секстафаг®) має здатність специфічно лизировать мікроорганізми (стафілококи, стрептококи, патогенні кишкові і синьогнійної бактерії), Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae. Перорально препарат поливалентного бактеріофага пацієнти отримували по 20,0 мл 2 р. / Добу протягом 10 днів. Пероральний прийом передували прийомом лужної мінеральної води або розчином харчової соди.

Інтравагінально Секстафаг® вводили по 10,0 мл 2 р. / Добу на тампони з експозицією 60 хв протягом 10 днів.

В результаті проведення дослідження відзначено, що у хворих ВЗОМТ, які отримували комбіновану фагоантібіотікотерапію, тривалість лікування скоротилася в середньому до 5,8 cут, в той час як у пацієнтів тільки з антибіотиками тривалість ефективного курсу склала 8,7 добу.

Серед пацієнток з рецидивуючими порушеннями мікроценозу піхви ефективність монотерапії у вигляді інтравагінального введення поліфагія склала 85,7% (24 з 28). При призначенні метронідазолу вагінально мікробіологічна ефективність досягала 71,4% (25 з ​​35). Частота рецидивів БВ і неспецифічного кольпіту протягом 6 міс. спостереження знизилася в 4,2 рази після застосування поливалентного бактеріофага.

Під час призначення препарату бактеріофага не було відзначено алергічних реакцій, невмотивованої відмови від лікування. На тлі антибіотикотерапії тільки у однієї пацієнтки розвинулися диспепсичні явища, які не вимагали додаткового лікування і відмови від основної терапії.

Ізольовано від проведення цього дослідження виконано оцінку ефективності профілактичного використання препарату з бактеріофагами для профілактики рецидивування вагінальних інфекцій.

Групу пацієнтів склали 32 жінки, що мали скарги на патологічні вагінальні виділення, не корелювали з результатами обстеження з діагнозом «кандидоз», «сальпінгоофорит».

Беручи до уваги, що цільову когорту пацієнтів склали 32 жінки, демонструємо попередні результати спостережень, що тривали протягом не більше 7 міс.

Пацієнти, які взяли участь в дослідженні, пред'являли скарги на «незвичайні» виділення з піхви (частіше з'являються протягом 12-48 годин після статевого контакту - 87,5%), свербіж / печіння, неприємний запах вагінальних виділень (65,6%).

При проведенні активного збору анамнезу 12 (37,5%) пацієнток з рецидивуючими скаргами на вагінальні виділення відзначали прискорене сечовипускання / «позиви», «різі» при сечовипусканні, що клінічно трактувалося як посткоїтальний цистит.

В якості профілактики вульвовагінальний інфекцій і порушення мікробіоценозу піхви призначали гель Фагогін (виробник ТОВ НВЦ «мікросвіт»). Комплексне засіб в гелевою формі Фагогін включає 40 видів бактеріофагів, активних до патогенних штамів: Staphylococcus aureus spp., Hafnia alvei, Gardnerella vaginalis, Campylobacter spp., Haemophilus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas aeruginosa spp., Streptococcus spp., Klebsiella spp ., Bacteroides spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Escherichia coli spp., Neisseria gonorrhoeae.

Антибактеріальний засіб Фагогін призначене для профілактики вульвовагінальний інфекцій та інфекційних захворювань статевих органів, а також є засобом інтимної гігієни. Використання засобу Фагогін як засобу профілактики особливо актуально у вагітних для зниження ризику маніфестації і рецидивування персистирующих інфекцій.

Гель Фагогін вводився вагінально по 5 мл 2-3 р. / Добу протягом 3-4 тижнів. Обов'язковою рекомендацією було використання гелю Фагогін в якості гігієнічної процедури після статевого контакту.

Після 3 тижнів. терапії у 87,5% пацієнток скарги купировались. Явища посткоитального циститу регрессировали у 8 (66,7%) жінок. Принципи клінічних рішень застосування бактеріофагів в гінекології представлені на малюнку 1.

На даному етапі накопичених знань фундаментальної і клінічної мікробіології і вірусології, наявного клінічного досвіду необхідно виділити доведені переваги фаготерапіі:

• сувора специфічність: бактеріофаги впливають тільки на чутливі до них бактерії, в той час як антибіотики вражають бактерії без будь-якої специфічності, викликаючи пригнічення нормальної мікрофлори і формування резистентності;
• швидкодія і глибоке проникнення в осередок інфекції: при пероральному прийомі через 1 год бактеріофаги потрапляють в кров, через 1-1,5 год виявляються з бронхолегеневого ексудату і з поверхні опікових ран, через 2 год - з сечі, а також з ліквору хворих з черепно -мозковий травмами;
• самовідтворення: ДНК бактеріофага вбудовується в хромосому бактерії, внаслідок чого бактеріальна клітина починає продукувати сотні бактеріофагів, що вражають бактерії до їх повного знищення;
• саморегуляція: за відсутності бактерій, необхідних для розмноження, бактеріофаги швидко і повністю видаляються з організму;
• безпеку і відсутність протипоказань: препарати бактеріофагів можна призначати вагітним, годуючим матерям і дітям будь-якого віку, включаючи недоношених;
• повна сумісність з будь-якими лікарськими засобами: доведена ефективність препаратів бактеріофагів як при монотерапії, так і в комбінації з антибіотиками;
• стимуляція специфічного і неспецифічного імунітету: фаготерапія особливо ефективна при лікуванні хронічних запальних захворювань на фоні імунодепресивних станів;
• постійна актуалізація фагових клонів: препарати бактеріофагів відповідають сучасній етіологічній структурі збудників.

В даний час є обмежена кількість повідомлень про застосування фаготерапіі в акушерстві та гінекології. Поширення застосування бактеріофагів вимагає накопичення бази якісних рандомізованих багатоцентрових клінічних досліджень. Проте, очевидними є можливості і перспективи застосування бактеріофагів в акушерстві та гінекології:

• монотерапія порушень мікроценозу піхви;
• монотерапія або комбінація з антибіотиками при лікуванні ЗЗОМТ, в т. ч. хронічного ендометриту;
• профілактика і лікування інфекцій під час вагітності з екстрагенітальною локалізацією первинного вогнища;
• профілактика і лікування внутрішньоутробної інфекції;
• профілактика і лікування післяопераційних ускладнень при гінекологічних втручаннях і кесаревому розтині.

Таким чином, в умовах формування антимікробної резистентності, формування стійких бактеріальних плівок необхідність в нових альтернативних лікувальних технологіях і антимікробних препаратах набуває все більшої значущості. Перспективи застосування бактеріофагів стосуються не тільки антимікробної терапії, але і високоточної діагностики, а також онкології. Проведене дослідження показало, що полівалентний піобактеріофаг у вигляді монотерапії і поєднаної з антибіотиками терапії підвищує ефективність лікування, зменшує частоту рецидивів і має високу комплаентность.

література

1. Акушерство. Клінічні лекції: навчальний посібник / За ред. проф. О.В. Макарова., 2007. 640 с.
2. Акушерство. Національне керівництво / За ред. Е. К. Айламазяна, В.І. Кулакова, В.Є. Радзинського, Г. М. Савельєвої. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2014. 1200 с.
3. Стрижаков А.Н., Давидов А.І., Баєв О.Р., Буданов П.В. Генітальні інфекції. М .: Видавничий дім «Династія», 2003. 140 с.
4. Гінекологія. Національне керівництво / За ред. В.І. Кулакова, Г.М. Савельєвої, І.Б. Манухина. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2013. 704 с.
5. Прилепська В.М., Яглов В.В. Запальні захворювання органів малого тазу. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2010. 128 с.
6. Європейське керівництво з ведення хворих з патологічними виділеннями з піхви, спільно з ВООЗ, 2011 року.
7. Акушерство і гінекологія. Клінічні рекомендації / За ред. В.Н. Сєрова, Г.Т. Сухих. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2014. 1024 с.
8. Буданов П.В., Баєв О.Р., Пашков В.М. Порушення мікроценозу піхви // Питання гінекології, акушерства та перинатології. 2005. Т.4, № 2. С. 78-88.
9. Меззе Халед Бен Абдала. Клініко-мікробіологічні особливості і фаготерапія хронічного неспецифічного ендометриту: автореф. дис. канд. мед. наук / меззе Халед Бен Абдала. Перм, 2003. 27 с.
10. Лисак В.В. Мікробіологія: навч. посібник. Мінськ: БДУ, 2007. 430 с.
11. Мотовілова Т.М., Качалина Т.С., Анікіна Т.О. Оцінка ролі бактеріофагів в етіотропної терапії інфекційно-запальних процесів на прикладі лікування хронічного неспецифічного ендометриту. Погляд клініциста // Важкий пацієнт. 2013. № 8-9, Т. 11. С. 6-10.
12. Aguita Maria. Combatting Bacterial Infection. http://www.labnews.co.uk/features/combating-bacterial-infection/ 01.2008.
13. Tacconelli E. Antimicrobial use: risk driver of multidrug resistant microorganisms in healthcare settings // Curr. Opin. Infect. Dis. 2009. Vol. 22. P. 352-358.
14. Pirisi A. Phage therapy - advantages over antibiotics? // Lancet. 2000. Vol. 356 (9239). P. 1418.
15. Thiel K. Old dogma, new tricks - 21st Century phage therapy // Nature Biotechnology (Nature Publishing Group). 2004. Vol. 22 (1). P. 31-36.
16. Hanlon GW Bacteriophages: an appraisal of their role in the treatment of bacterial infections // Int. J. Antimicrob. Agents. 2007. Vol. 30 (2). P. 118-128.
17. Захарова Ю.А., Миколаєва А.М, Падруль М.М. Лікувально-профілактичні препарати бактеріофагів в терапії вагітних з пієлонефритом: досвід практичного використання, віддалені результати // Медична рада. 2013. № 8. С.58-62.
18. Guttman B., Raya R., Kutter E. Basic Phage Biology, in Bacteriophages: Biology and Applications / Kutter E., Sulakvelidze A. ed. CRP Press, 2005. FL. P. 29-66.
19. Самсонов А.А., Плотникова Є.Ю. Антибіотики: друзі чи вороги, як знайти консенсус? Погляд гастроентеролога на антибіотико-діарею // Важкий пацієнт. 2012. № 6. С. 16-24.
20. Raya RR, Hébert EM Isolation of phage via induction of lysogens. Bacteriophages: Methods and Protocols, Volume 1: Isolation, Characterization, and Interaction / Martha RJ Clokie, Andrew M. Kropinski, eds. 2009. Vol. 501. P. 23-32.
21. Guliy OI, Bunin VD, O'Neil D. et al. A new electro-optical approach to rapid assay of cell viability // Biosensors and Bioelectronics. 2007. Vol. 23. P. 583-587.
22. Трушков А.Г. Фагопрофілактика як метод попередження інфекційно-запальних ускладнень при абдомінальному розродженні: автореф. дис. канд. мед. наук. Перм, 2003. 21 с.