Нормалізація тубарной функції при алергічного риніту

Спостережуваний в усьому світі зростання числа хворих, які страждають на алергію, дав ВООЗ можливість зробити невтішний прогноз, що ця тенденція буде зберігатися. Так, поширеність алергічного риніту (АР) у дітей Росії (за даними ISAAC (International Study of Asthma and Allergic in Children)) в 1993-2000 рр. склала 9,8-29,6%. Відповідно до міжнародної класифікації (ARIA, 2001) виділяють интермиттирующую і персистирующую форми АР, які по клініці відповідають раніше прийнятим сезонної і цілорічної формам.

У процесі перебігу алергічного запалення підвищується експресія адгезивних молекул, які здійснюють прилипання еозинофілів до судинного ендотелію. Доведено, що адгезивні молекули є одночасно рецепторами для вірусів, в тому числі і для риновірусів. Цим пояснюється той факт, що хворі з АР і бронхіальною астмою більш схильні до розвитку вірусних інфекцій. При цьому часті респіраторно-вірусні захворювання у пацієнтів з атопією знижують місцевий імунітет, особливо в області верхніх дихальних шляхів, сприяючи формуванню осередків хронічного запалення (аденоидита, синуситу, риніту, тонзиліту) внаслідок приєднання вторинної інфекції [1]. Нерідко алергічний риніт супроводжується «заложенностью вух», деяким зниженням слуху, «потріскування» в вухах і іншими симптомами, що свідчать про дисфункцію слухових труб.

Слухова труба (tuba auditiva) - евстахиева труба, барабанно-глоткова труба - канал, який з'єднує носоглотку з барабанною порожниною. Вперше детально описана 1564 р італійським лікарем і анатомом Євстахієм (В.? Eustachio).

Слухова труба ( Мал. 1 ) - парне освіту довжиною 30-40 мм; діаметр її просвіту дорівнює 1-2 мм. Ось слухової труби нахилена донизу і досередини і утворює кут близько 45 ° з сагітальній і близько 30 ° з горизонтальною площиною. Барабанне отвір слухової труби проектується в Ніжнепередняя сегменті барабанної перетинки. Слухова труба має кісткову (близько 1/3 довжини) і хрящову частини. Кісткова частина слухової труби відкривається на передній (сонної) стінці барабанної порожнини барабанним отвором. Вона являє собою нижню частину м'язово-трубного каналу скроневої кістки - полуканал слухової труби, розташований в місці з'єднання кам'янистій і лускатої частин скроневої кістки. Медиально від неї знаходиться сонний канал з проходить в ньому внутрішньої сонною артерією.

Хрящова частина слухової труби лежить на зовнішньому підставі черепа в борозні у заднього краю великого крила клиноподібної кістки і підходить медіальний кінцем до основи медіальної пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Хрящова частина слухової труби закінчується глоткових отвором, розташованим на бічній стінці носоглотки. В області отвори медійна пластинка утворює потовщення у вигляді валика. Місце переходу кісткової частини в хрящову називається перешийком слухової труби, просвіт її в області перешийка звужений.

Від стінок слухової труби беруть початок три м'язи м'якого піднебіння: напружує піднебінну фіранку, що піднімає піднебінну фіранку і трубно-глоткова. Скорочення цих м'язів, що викликає зміщення хрящових і перетинчастої пластинок стінки слухової труби, регулює величину її просвіту і сприяє проникненню повітря в барабанну порожнину.

Артерії слухової труби є гілками висхідній глоточной, середньої менингеальной артерій і артерії крилоподібного каналу. Відня супроводжують артерії і впадають в венозний крилоподібними сплетіння. Лімфатичні судини прямують в латеральні заглоткові і глибокі шийні лімфатичні вузли. Іннервація слухової труби здійснюється гілками барабанного сплетіння і крилонебного вузла.

Слизова оболонка стінки слухової труби є продовженням слизової оболонки барабанної порожнини з одного боку і носоглотки - з іншого. Слухова труба покрита багаторядним миготливим епітелієм, містить келихоподібних слизові клітини. Рух війок епітелію направлено в сторону носоглотки. На поверхні епітелію відкриваються протоки слизових залоз. Поблизу глоточного отвори слухової труби в слизовій оболонці носоглотки зосереджена лімфоїдна тканина - трубна мигдалина.

Слухова труба виконує вентиляційну, дренажну і захисну функції. Вентиляційна функція (барофункція) забезпечує звукопроведеніе і полягає в підтримці рівності тиску по обидва боки барабанної перетинки. При підвищенні атмосферного тиску повітря з носоглотки через слухову трубу проникає в барабанну порожнину, а при зниженні - в зворотному напрямку - з середнього вуха в носоглотку. При порушенні барофункції слухової труби спостерігаються зниження слуху за рахунок порушення звукопроведенія і зниження стійкості барабанної перетинки по відношенню до баротравмі. Дренажна функція слухової труби полягає у видаленні з барабанної порожнини транссудату або ексудату. Захисна функція слухової труби пов'язана з бактерицидними властивостями її слизу, що виділяється слизовими залозами і містить Ig А.

Слід зазначити деякі анатомічні особливості слухової труби у новонароджених: барабанне отвір слухової труби проектується в верхньому сегменті барабанної перетинки, слухова труба коротка і широка, має форму циліндра, що сприяють більш легкому (у порівнянні з дорослими) проникненню збудників інфекції в надбарабанное поглиблення барабанної порожнини.

Порушення дренажної і захисної функцій слухової труби може стати причиною розвитку гострого середнього отиту. Порушення прохідності слухової труби є протипоказанням до робіт, які вимагають хорошого слуху, пов'язаних з перепадами атмосферного тиску. Основна ознака порушення функції слухової труби - втягнути барабанної перетинки, що визначається більш низьким тиском в барабанної порожнини в порівнянні з атмосферним.

Існує ряд нескладних суб'єктивних тестів для визначення ефективності роботи (прохідності) слухової труби.

Проба «порожнього глотка». Якщо прохідність слухових труб у пацієнта нормальна, то при ковтанні він відчуває «клацання» або «потріскування» в вухах.

Проба Тойнбі (ковтання при притиснутих до перегородці крилах носа). При гарній прохідності слухових труб також відчуваються «клацання» або «потріскування» в вухах.

Проба Вальсальви - пацієнт робить глибокий вдих, закриває рот і ніс і намагається видихнути. Якщо слухові труби прохідні, виникають такі ж відчуття, як в попередніх пробах. Не слід проводити даний тест в осіб похилого і старечого віку і пацієнтів, схильних до підвищення артеріального тиску.

Продування по Політцеру. Для проведення даної проби необхідний балон (гумова груша ємністю 300-500 мл) з трубкою зі знімним наконечником-оливою. Наконечник вводять акуратно в ніс. Пацієнт вимовляє по складах такі слова, як: пароплав, ку-ку, також-також. У цей момент доктор здавлює грушу, і повітря потрапляє в носоглотку і слухові труби. У рідкісних випадках продування слухових труб цим методом може викликати у пацієнта запаморочення, відчуття тяжкості в лобі, біль у вусі в момент продування. З обережністю слід використовувати цей метод при рубцевих змінах барабанної перетинки, т. К. Це може привести до її розриву.

Об'єктивним методом дослідження роботи слухових труб є тімпанометрія, оцінка результатів якої не представляє особливих труднощів (рис. 2).

Тимпанограм типу А - при відсутності патології середнього вуха і нормально функціонуючої слуховий трубі тиск в барабанної порожнини дорівнює атмосферному, тому максимальна податливість барабанної перетинки реєструється при створенні в зовнішньому слуховому проході такого ж тиску, яке приймається за 0.

Тимпанограм типу В - при наявності випоту в середньому вусі або адгезивних явищах в барабанної порожнини зміна тиску в зовнішньому слуховому проході не приводить до істотної зміни податливості. Тому тимпанограм виглядає як рівна або злегка опукла лінія без видимого піку.

Тимпанограм типу С - при порушенні прохідності слухової труби, викликаному евстахііта, патологією носоглотки і т. П., В середньому вусі створюється негативний тиск. Максимальна податливість барабанної перетинки може бути досягнута при створенні в зовнішньому слуховому проході тиску, рівного тиску в барабанної порожнини, тому тимпанограм зберігає нормальну конфігурацію, але і пік її виявляється зміщеним в бік негативного тиску.

Тимпанограм типу D - спостерігається при наявності окремих рубців або атрофічні зміни барабанної перетинки, що призводять до збільшення її податливості, що виявляється, в залежності від частоти зондуючого тону Імпедансометрія, в підвищенні амплітуди піку кривої або додаткових «сплесках» в області максимальної податливості.

Тимпанограм типу Ad, Е - при розриві ланцюга слухових кісточок, викликаному травмою, запальним процесом або асептичний некроз, відбувається різке збільшення податливості звукопроводящей системи. Конфігурація реєструється при цьому тимпанограм різна в залежності від частоти зондуючого тону. При низькій частоті - амплітуда піку зазвичай перевищує робочий діапазон приладу, при цьому з'являється «разомкнутая» тимпанограм позначається як тип Ad. При високій частоті зондуючого тону крива характеризується появою додаткового піку (рідше - кількох додаткових піків) і позначається як тип Е.

Тимпанограм типу As спостерігаються при отосклерозі, коли барабанна перетинка зберігає свою еластичність, але фіксація стремена призводить до деякого зниження податливості звукопроводящей системи, що, як правило, супроводжується деяким зниженням амплітуди тімпанометріческой кривої і закругленням її піку [2].

Протягом 2008-2009 рр. під нашим наглядом перебувало 32 пацієнтів з тубарной дисфункцією на фоні алергічного риніту у віці від 19 до 42 років, з них 18 чоловіків і 14 жінок. Всім пацієнтам двічі (до і після закінчення курсу лікування) крім клінічного аналізу крові та ЛОР-огляду проводилось бактеріологічне та цитологічне дослідження виділень з порожнини носа, тімпанометрія і аудіометрія, мукоциліарний транспорт. Всі пацієнти обстежені алергологом. У всіх пацієнтів діагноз «алергічний риніт» підтверджено даними лабораторних досліджень. Пацієнти були розділені на дві групи. Розподіл хворих за статтю, віком і вираженості клінічних проявів в обох групах було порівняти. Пацієнти першої групи (17 осіб) протягом 6 днів отримували місцево (шляхом зрошення слизової оболонки порожнини носа) глюкокортикоїди і лікувальну гімнастику (ЛГ) для слухових труб, спрямовану на поліпшення роботи м'язів, напружують піднебінну фіранку, що піднімають піднебінну фіранку і трубно-глоткових. Пацієнти другої групи крім ЛГ отримували Віброціл® гель в кожну половину порожнини носа 3 рази на день. Пацієнтам рекомендувалося вводити препарат по черзі в праву і ліву половини носа, на 1-2 хвилини нахиляючи голову назад і в сторону тієї половини носа, в якому запроваджено Віброціл® для кращого доступу лікарського засобу до гирла слухової труби. Вибір Віброціла® в формі гелю пояснюється його більш рівномірним розподілом по поверхні слизової оболонки і додатковим зволожуючим ефектом (більшість пацієнтів (29 осіб) відзначали сухість слизової оболонки носа поза загостренням алергічного риніту). Віброціл® - комбінований препарат для симптоматичного місцевого лікування риніту, що містить фенілефрин - альфа-адреноміметик (при місцевому застосуванні надає селективне помірне судинозвужувальну дію за рахунок стимуляції альфа 1 -адренорецепторів, розташованих в судинах) і диметинден - протиалергічний ЛС-блокатор H1-гістамінових рецепторів (НЕ надає дії на активність миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа).

Після закінчення лікування було відзначено, що у пацієнтів другої групи раніше зазначалося зменшення закладеності вух і суб'єктивне поліпшення слуху (на 2-3 дні), відновлення носового дихання (без виникнення відчуття сухості носа) - на 2-4 дня. Аудіологічні показники у пацієнтів другої групи при повторному огляді (на 6 день лікування) були достовірно краще, ніж в першій групі.

Небажаних явищ у пацієнтів обох груп зареєстровано не було.

Таким чином, Віброціл® є ефективним засобом при лікуванні тубарной дисфункції на тлі алергічного риніту, оскільки володіє як судинозвужувальну, так і протиалергічну властивостями.

література

1. Тарасова Г.? Д. Особливості лікування ускладнених форм алергічного риніту // Лікуючий Лікар. 2008. № 4. С. 6-9.

2. Торопчина Л.? В. Об'єктивні та суб'єктивні методи дослідження слухової труби, що використовуються в клінічній практиці.

Ключові слова: тубарной дисфункція, євстахіїт, тимпанограм, рітімпанометрія, алергічний риніт.

О. В. Зайцева, кандидат медичних наук ФДМ НКЦ оториноларингології ФМБА Росії, Москва

Мал. 1. Вухо людини (Синельников, 1996)

Купити номер з цією статтею в pdf