Блокируемой інтрамедулярні ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ НАСЛІДКІВ ПЕРЕЛОМІВ стегнової кістки

1. бібліографічна посилання

1 Зуєв П.П. 1 Барабаш А.П. 1 Барабаш Ю.А. 1

1 НІІТОН ФГБОУ ВО Саратовський ДМУ ім. В.І. Розумовського МОЗ Росії

Наведено аналіз результатів лікування 89 пацієнтів з незрослими переломами і помилковими суглобами діафіза стегнової кістки на тлі накісткового (51 хворий - 57,3%) і інтрамедулярного остеосинтезу (38 випадків - 42,7%), пролікованих в ФГБУ «СарНІІТО» МОЗ РФ м Саратов з січня 2009 по лютий 2015 р ході ревізійних оперативних втручань застосовували інтрамедулярні стрижні круглого перетину з поперечним блокуванням в дистальному і проксимальних відділах. Результати лікування оцінювалися на підставі клінічних, променевих методів і даних анкетування. Результати лікування наслідків переломів у пацієнтів першої групи по системі СОІ-1 склали 79,4 ± 13,2% від анатомо-функціональної норми, а в другій - 86,2 ± 7,8%. Середнє значення за результатами анкети Освестрі склало 43,2 ± 5,3 бала за підсумками всього періоду лікування пацієнтів першої групи і 44,6 ± 7,6 бала другий. Заміна внутрикостного фіксатора з одного доступу і розсвердлювання каналу призводять до 28,6% випадків до Незрощення. Об'ємні оперативні втручання, в ході яких виконується видалення пластин з наступною обробкою і відкритої адаптацією решт уламків, не приносять успіху в 41,7% випадків. На підставі аналізу результатів лікування пацієнтів автори роблять висновок, що основні причини невдач лежать в порушенні процесів остеорегенераціі в зоні пошкодження за рахунок тривалого функціонування системи «кістка-імплантат» в умовах шунтування навантажень за допомогою статичних стрижнів.

перелом стегна

інтрамедулярний остеосинтез

псевдосуглоб.

1. Норкин І.А. Травматологія та ортопедія: уч. посібник (2-е изд., доп.) / І.А. Норкин, Н.Х. Бахтєєва, С.І. Кірєєв та ін. - Саратов: Изд-во Сарат. держ. мед. ун-ту, 2015. - 220 с.

2. Streubel PN Management of femur shaft fractures in obese patients / PN Streubel, MJ Gardner, WM Ricci // Orthop. Clin. North Am. - 2011. - Vol. 42. - No. 1. - P. 21-35.

3. Миронов С.П. Стан травматолого-ортопедичної допомоги населенню Росії / С.П. Миронов, Н.А. Єськін, А.А. Очкуренко і ін. // Зб. мат-лов X з'їзду травматологів-ортопедів Росії. - Москва, 2014. - Т. I. - С. 3.

4. Bagheri F. Clinical outcome of ream versus unream intramedullary nailing for femoral shaft fractures / F. Bagheri, SR Sharifi, NR Mirzadeh et al. // Iran Red Crescent Med. J. - 2013. - 15 (5). - Р.432-5.

5. Bell A. Nonunion of the Femur and Tibia: An Update / A. Bell, D. Templeman, JC Weinlein // Orthop. Clin. NorthAm. - 2016. - Vol. 47. - Nо. 2. - P. 365-375.

6. Пат. 2375006 Російська Федерація, МПК A61B 17/56. Спосіб лікування тривало зростаються переломів і хибних суглобів довгих кісток / А.П. Барабаш, І.А. Норкин, Ю.А. Барабаш; заявник і власник патенту ФДМ «СарНІІТОРосмедтехнологій» -

№ 2008130835; заявл. 25.07.2008; опубл. 10.12.2009 Бюл. № 34.

7. Marti RK Concepts and cases in nonunion treatment / RK Marti, P. Kloen, AO Education AO Foundation.1st ed. Davos, Switzerland: AO Publishing, 2011. - 960 p.

8. Миронов С.П. Стандартизовані дослідження в травматології та ортопедії /

С.П. Миронов, Е.Р. Маттіс, В.В. Троценко. - М .: Новини, 2008. - 86 с.

9. Барабаш А.П. Біомеханічні особливості інтрамедулярних блокованих фіксаторів для остеосинтезу діафізарних переломів стегнової кістки / А.П. Барабаш,

І.А. Норкин, Ю.А. Барабаш [и др.] // Зб. мат-лов Всеросійської науково-практичної конференції, присвяченої 75-річчю професора А.П. Барабаша, «Класика і інновації в травматології та ортопедії». - 2016. - С. 39-42.

10. Барабаш А.П. Доклінічне дослідження надійності інтрамедулярних стрижнів для остеосинтезу діафізарних переломів стегнової кістки / А.П. Барабаш, І.А. Норкин, Ю.А. Барабаш [и др.] // Вісник Дагестанської державної медичної академії. - 2016. - № 1 (18). - С. 42-49.

Актуальність дослідження базується на досить великій частоті переломів стегнової кістки від 8 до 16% травм кісток скелета [1]. Слід зазначити, що в 60% випадках перелом локалізується в середній третині діафіза [2]. Реабілітація пацієнтів з даними ушкодженнями залишається складним завданням. У нашій країні на частку переломів стегнової кістки як причини первинної інвалідності населення припадає 13-15% випадків від загального числа стійкої втрати працездатності внаслідок травм опорно-рухового апарату [3].

В результаті застосування сучасних методик остеосинтезу при лікуванні пацієнтів з ушкодженнями діафіза стегнової кістки частота формування псевдоартрозів як ускладнень досягає за даними різних авторів 12% [4, 5]. Однією з таких методик є блокується інтрамедулярний остеосинтез (БІОС), зарекомендував себе як надійна технологія в лікуванні даної категорії пацієнтів. Він дозволяє досягати необхідної первинної стабільності кісткових уламків при практично будь-якої локалізації та складності перелому безпосередньо після операції, і в подальшому здійснювати ранню мобілізацію пошкодженої кінцівки і пацієнта.

БІОС з поперечним блокуванням і обов'язковим розсвердлюванням кістковомозкового каналу також зарекомендував себе при лікуванні наслідків переломів стегнової кістки. За даними ряду авторів такий підхід до лікування несросшихся переломів і хибних суглобів стегнової кістки є кращим і дозволяє досягти консолідації в більшості випадків, а частка незрощення становить до 15% [5, 6]. Насторожує порівнянна частота незрощення стегнової кістки при застосуванні однаковою методики остеосинтезу у пацієнтів зі свіжим переломом і його наслідками. При гострих переломах, шинування стандартним інтрамедулярних стрижнем з поперечним блокуванням, консолідація протікає по шляху вторинного загоєння кісткових уламків, що цілком прийнятно і досить. Навпаки, для нормалізації порушених процесів репарації у пацієнтів з незрослими переломами і помилковими суглобами стегнової кістки необхідно створювати умови для фізіологічної аутокомпрессіі.

Мета дослідження - встановлення причин і частоти виникаючих ускладнень після БІОС у пацієнтів з наслідками переломів стегнової кістки.

Матеріали і методи дослідження, технології остеосинтезу. Робота включала ретроспективний порівняльний аналіз 89 випадків лікування хворих з наслідками перелому стегнової кістки, яким виконувався блокується інтрамедулярний остеосинтез в травматолого-ортопедичному відділенні №1 ФГБУ «СарНІІТО» МОЗ РФ м Саратов з січня 2009 по лютий 2015 р Пацієнти включені в дослідження суцільним методом . Середній термін спостереження склав 22 ± 8 місяців (розмах значень - від 10 до 49 місяців).

У переважній більшості випадків (83 пацієнта, 93,6%) мав місце прямий механізм травми: в результаті дорожньо-транспортних пригод - 62 (74,7%) пацієнта з переломами діафіза стегнової кістки; падіння з висоти -15 (18,1%) і спортивна травма - 6 (7,2%); непрямий - 6 (6,4%) випадків. За статтю пацієнти розподілені відповідно: чоловіки - 58 (65,2%), жінки-31 (34,8%). Вік пацієнтів - від 18 до 65 років, середній вік склав 36,1 ± 15,1 року.

Усіх пацієнтів, виходячи з характеру наслідків і обраної спочатку методики оперативного лікування, можна розділити на дві групи. Першу групу склав 51 хворий (57,3%) з незрослими переломами і помилковими суглобами діафіза стегнової кістки після накісткового металлоостеосинтеза. До другої групи увійшли 38 пацієнтів (42,7%), яким раніше виконувався інтрамедулярний остеосинтез. Приклади рентгенограм пацієнтів першої та другої груп з наслідками переломів середньої третини стегнової кістки представлені на малюнку.

Рентгенограми стегна пацієнтів першої (А) і другий (Б) груп в передньозадній і бічній проекціях

Виходячи з класифікації псевдоартрозів Weber & Cech [7], заснованої на регенераторних процесах в зоні пошкодження, у пацієнтів були діагностовані несправжні суглоби як зі збереженою васкуляризацией решт фрагментів стегнової кістки - «життєздатні» (viabletypes), так і з ознаками гіпопластичного костеобразования - «нежиттєздатні» псевдоартрози (non-viabletypes).

Частіше за інших у пацієнтів зустрічалися «життєздатні» псевдоартрози, на їх частку припало 67,4% (60 хворих) спостережень, на частку «нежиттєздатних» несправжніх суглобів - 11,2% (10 хворих). Кількість несрасщённих переломів склало 21,6% в першій і 21,1% у другій групі (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів в групах в залежності від характеру наслідків

наслідки

I група (n = 51)

II група (n = 38)

Всього (n = 89)

Абс.

%%

Абс.

%%

Абс.

%%

«Життєздатний»

псевдосуглоб

34

66,7

26

68,4

60

67,4

«Нежиттєздатною»

псевдосуглоб

6

11,7

4

10,5

10

11,2

незрощення перелом

11

21,6

8

21,1

19

21,4

У першій групі в ході попереднього оперативного втручання в 23 (45,1%) випадках були встановлені прості нейтралізуючі пластини, DCP (Dynamic compression plate) застосовувалися в 17 (33,3%) випадках, а в інших - 11 (21,5% ) остеосинтез виконувався за допомогою технології LCP (Locking compression plate). У другій групі, в 20 випадках (52,6%) були встановлені Неблокована інтрамедулярні стрижні різної модифікації, а у 18 (47,4%) пацієнтів стрижні з блокуванням в дистальному і проксимальному відділах.

Для підбору типу і розміру фіксатора проводили об'єктивне обстеження пацієнта з виміром довжини здорової і ушкодженої кінцівок. Потім по рентгенівським знімкам виконували більш точні вимірювання довжини стегнової кістки і ширини кістково-мозкового каналу на рівні анатомічного звуження при схоронності останнього. В ході оперативного втручання застосовували універсальний (круглого перетину, з поперечним блокуванням дистальної і проксимальної частин) інтрамедулярний стрижень різних виробників.

На першому етапі оперативного втручання з розрізів шкіри за старими післяопераційним рубців здійснювали видалення раніше встановленої металоконструкції, після чого у пацієнтів першої групи здійснювали повноцінну ревізію зони пошкодження. В ході неї виконували видалення нежиттєздатних кісткових уламків, інтерпозіта, представленого фіброзної тканиною, здійснювали розтин кістковомозкових каналів з обов'язковим видаленням замикальних платівки по всьому периметру торцевої частини уламків. Виконували мінімальну крайову резекцію кінців відламків. У пацієнтів другої групи проводили аналогічні маніпуляції за винятком необхідності формування кістково-мозкового каналу. Потім в інтрамедулярний канал заводився провідник, по якому здійснювалося розсвердлювання гнучкими Ріммер з кроком в 1 мм до досягнення запланованого діаметру, у пацієнтів другої групи він був на 2 мм більше раніше встановленого стрижня. Суть маніпуляцій полягала в перетворенні псевдоартрозу в свіжий перелом, що сприяє стимуляції процесів регенерації кісткової тканини.

Залежно від застосовуваного інтрамедуллярного стрижня здійснювали його блокування за допомогою целенаправітелей або електромагнітної навігації. При наявності щільного торцевого упора і «життєздатного» псевдоартрозу застосовували первинно динамічний або компресійний варіант установки. У всіх інших випадках виконували статичну фіксацію з подальшою обов'язковою динамізації в терміні від 2-х до 3-х місяців. Для контролю загоєння кісткової рани у пацієнтів використовували клінічні та інструментальні методи дослідження (рентгенографія, МРТ, КТ). Результати лікування оцінювалися по системі СОІ-1 [8], що включає 16 параметрів і анкети Освестрі.

Результати дослідження та обговорення. При аналізі результатів попереднього лікування в більшості випадків не завжди можливо встановити основні причини (незрощення кістки, наступний перелом і міграція металоконструкції або неспроможний остеосинтез), які потягли за собою незадовільний результат. Однак ми можемо виділити основні з них: металлоостеосинтез - застосування застарілих конструкцій, неправильно підібрана металоконструкція, недостатня репозиція, порушення технології проведення оперативного втручання; некоректна лікувальна тактика в післяопераційному періоді - проведення реабілітації, що не відповідає застосовуваної технології лікування.

Найближчі результати оперативного лікування вдалося оцінити у 87 (97,6%) пацієнтів обох груп (табл. 2).

Таблиця 2

Ускладнення блокується інтрамедуллярного остеосинтезу в ході лікування пацієнтів з наслідками перелому стегнової кістки *

вид ускладнення

Перша група (n = 51)

Друга група (n = 38)

СПЕЦИФІЧНІ

перелом стержня

2 (3,9%)

2 (5,3%)

перелом гвинтів

8 (15,7%)

4 (10,5%)

міграція стрижня

1 (1,9%)

-

міграція гвинтів

13 (25,5%)

10 (26,3%)

НЕСПЕЦИФІЧНІ

нагноєння

8 (15,7%)

4 (10,5%)

остеомієліт

2 (3,9%)

-

флеботромбоз

8 (15,7%)

7 (18,4%)

незрощення

21 (41,7%)

11 (28,6%)

контрактура

2 (3,9%)

-

укорочення кінцівки

4 (7,8%)

2 (5,3%)

* Сума значень може перевищувати 100% через поєднання декількох ускладнень у одного пацієнта.

У першій групі пацієнтів після накісткового металлоостеoсінтеза позитивні результати лікування отримані у 39 пацієнтів (76,5%), з них: відмінні - у 3 пацієнтів (5,9%), хороші - в 14 випадках (27,5%), задовільні - в 12 випадках (23,5%); незадовільні - у 12 пацієнтів (23,5%). Незадовільні результати оперативного втручання полягали в глибокому нагноєнні, яке згодом призвело до розвитку хронічного остеомієліту в 2 (3,9%) випадках. Втрата опороспособности кінцівки після перелому інтрамедуллярного фіксатора по лінії Незрощення перелому спостерігали у 2 (3,9%) пацієнтів. Значна міграція металоконструкції при ретроградної установці стрижня у пацієнта з вираженим остеопорозом виявлена ​​у 1 (2%) хворого. Укорочення кінцівки більше 3 см за результатами лікування було виявлено в 3 (5,9%) випадках. У 4 (7,8%) спостереженнях біль в області Незрощення перелому приводила до значних знижень функціональної придатності кінцівки, що і стало причиною незадовільного результату оперативного втручання. Середнє значення за результатами анкети Освестрі через 2 місяці після оперативного втручання склало 33,7 ± 4,2 бала, через 6 місяців-39 ± 5,1 і за підсумками всього періоду лікування 43,2 ± 5,3 бала. В найближчому післяопераційному періоді середній відсоток реабілітації по СОІ-1 склав 73,6 ± 4,5%, через 6 місяців з моменту оперативного втручання - 78,3 ± 4,8% і до 12 місяцем - 79,4 ± 13,2% .

У другій групі пацієнтів після первинно виконаного інтрамедуллярного остеосинтезу позитивні результати лікування отримані у 31 пацієнта (81,6%), в тому числі відмінні у 4 пацієнтів (10,5%), хороші - у 15 (39,5%), задовільні - у 12 (31,6%); незадовільні - у 7 пацієнтів (18,4%). В 1 (2,6%) випадку незадовільний результат оперативного втручання виник унаслідок глибокого нагноєння післяопераційної рани, яке потребувало додаткового оперативного втручання, спрямованого на купірування запального процесу. Укорочення кінцівки більше 5 см за результатами лікування було виявлено в 2 (5,3%) випадках. У 2 (5,3%) спостереженнях причиною значного зниження опороспособности оперованої кінцівки став перелом інтрамедуллярного стрижня по лінії незрощення. У 2 (5,3%) спостереженнях біль в області Незрощення перелому приводила до різкого зниження функції кінцівки, що і стало причиною незадовільного результату оперативного втручання. Середнє значення за результатами анкети Освестрі через 2 місяці після оперативного втручання склало 36,2 ± 4,8 бала, через 6 місяців - 42,4 ± 6 і за підсумками всього періоду лікування - 44,6 ± 7,6 бала. В найближчому післяопераційному періоді середній відсоток реабілітації по СОІ-1 склав 75,6 ± 5,2%, через 6 місяців з моменту оперативного втручання - 81,9 ± 9% і до 12 місяцем - 86,2 ± 7,8%.

Основні причини невдач, на нашу думку, полягають в порушенні процесів остеорегенераціі в зоні пошкодження за рахунок тривалого функціонування системи «кістка-імплантат» в умовах шунтування навантажень за допомогою статичних стрижнів [9]. Несвоєчасна або часто невиконана динамизация металоконструкції тільки сприяє продовженню шинирования сегмента і виключення його з циклічних навантажень, так необхідних для консолідації [10].

Висновок. Аналіз результатів лікування 89 пацієнтів з незрослими переломами і помилковими суглобами стегнової кістки після реостеосінтеза БІОС виявив значний обсяг ускладнень після видалення раніше встановлених інтрамедулярних стрижнів і пластин. Заміна внутрикостного фіксатора з одного доступу і розсвердлювання каналу призводить до 28,6% до Незрощення. Об'ємні оперативні втручання, в ході яких виконується видалення пластин з наступною обробкою і відкритої адаптацією решт уламків, не приносять успіху в 41,7% випадків. Таким чином, для профілактики несприятливих наслідків оперативного втручання необхідно змінювати ідеологію остеосинтезу, де інтрамедулярний стрижень за рахунок своїх конструктивних особливостей дозволить досягати балансу жорсткої фіксації уламків і аутокомпрессіі. На початкових етапах після оперативного втручання конструкція працює як остов, на якому за допомогою м'язової аутокомпрессіі, а потім і осьового навантаження на кінцівку стимулюються процеси регенерації кісткової тканини в зоні пошкодження.

бібліографічна посилання

Зуєв П.П., Барабаш А.П., Барабаш Ю.А. Блокируемой інтрамедулярні ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ НАСЛІДКІВ ПЕРЕЛОМІВ стегнової кістки // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26736 (дата звернення: 19.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)