ВДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ ПРОФІЛАКТИКИ ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ НАДАННІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТІВ З ТЯЖКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КІНЦІВОК

1. бібліографічна посилання

1 Панков І.О. 1 Сіразітдінов С.Д. 1 Кривошапко С.В. 1 Сіразітдінов Д.Т. 1

1 Державне автономне установа охорони здоров'я «Республіканська клінічна лікарня» МОЗ РТ

У статті представлені основні причини розвитку тромбоемболічних ускладнень при переломах кісток кінцівок. Основними причинами розвитку ускладнень є порушення реологічних властивостей крові при важких монолокальних і множинних переломах. При цьому важкий травматичний шок, який супроводжує більшість важких переломів кісток кінцівок, є пусковим механізмом розвитку реологічних ускладнень. Сучасні методики діагностики дозволяють з великою точністю визначити порушення реології крові на різних етапах розвитку травматичної хвороби. Однією з найбільш досконалих і достовірних методик в даний час є тромбодінаміка. Визначено основні напрямки профілактики даного ускладнення. Достовірно підтверджені роль і значення «контролю ушкоджень» при важкій травмі кісток кінцівок.

тромбодінаміка

тромбоемболічні ускладнення

порушення реології крові

важка травма кісток кінцівок

1. Бондаренко А.В. Венозні тромбоемболічні ускладнення у пацієнтів з множинними та поєднаними переломами кісток нижніх кінцівок / А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук // Матеріали VII Російського національного конгресу «Людина і його здоров'я». - СПб., 2002. - С. 85-86.

2. Кравець Н.С. Профілактика емболіческіх ускладнень у постраждалих з тяжкою політравмою / Н.С. Кравець, А.І. Рилов // Збірник тез II Московського міжнародного конгресу травматологів та ортопедів. Пошкодження при дорожньо-транспортних пригодах і їх наслідки: невирішені питання, помилки і ускладнення. - М. - 2011. - С. 51-52.

3. МЕЖЕБИЦЬКИЙ Л.О. Частота і терміни виявлення тромбоемболічних ускладнень при динамічному ультразвуковому ангіосканування у постраждалих з політравмою / Л.О. МЕЖЕБИЦЬКИЙ, Є.Ю. Трофимова, Є.І. Бялик, М.Н. Семенова // Політравма. - 2009. - № 2. - С. 48-53.

4. Немченко Н.С. Патогенез і діагностика гострого тромбозу глибоких вен і ТЕЛА у постраждалих з важкими поєднаними травмами / Н.С. Немченко, І.М. Самохвалов, А.Н. Петров, К.П. Головко [и др.] // Збірник тез II Московського міжнародного конгресу травматологів та ортопедів. Пошкодження при дорожньо-транспортних пригодах і їх наслідки: невирішені питання, помилки і ускладнення. - М. - 2011. - С. 167.

5. Самохвалов І.М. Застосування хірургічних методів профілактики тромбоемболії легеневої артерії у постраждалих з тяжкою поєднаною травмою / І.М. Самохвалов, А.А. Завражнов, А.Н. Петров // Матеріали ювілейної наукової конференції, присвяченої 110-річчю заснування першої в Росії ортопедичної клініки. Сучасні технології в травматології та ортопедії. - СПб., - 2012. - С. 86-87.

6. Соколов В.А. «Damage Control» - сучасна концепція лікування постраждалих з критичної травмою / В.А. Соколов // Вісник травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. - 2005. - № 1. - С. 81-84.

7. Greenfield LJ Post Trauma Thromboembolism Rrophylaxis / LJ Greenfield, MC Prroctor // J. Trauma. - 1997. - V. 42. - № 1. - P. 187-196.

8. Montgomery KD Thromboembolic Complication in Patients with Pelvic Trauma / KD Montgomery // Clin. Orthop. - 1996 (Aug.:329). - P. 68-87.

9. Napolitano LM Asymptomatic Deep Venous Thrombosis in the Trauma Patients / LM Napolitano // J. Trauma. - 1995. - V. 39. - № 4. - P. 651-657.

10. Palement GD The Risk of Venous Thromboembolism in the Orthopedics Patients: epidemiological and physiological data / GD Palement, C. Mendelson // Orthopedics. - 1997. - V. 20. - P. 7-9.

Актуальність проблеми

Тромбози глибоких вен нижніх кінцівок, а також тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), судин головного мозку є важливими ускладненнями в прогностичному відношенні течії важкої політравми кісток кінцівок в ранньому періоді травматичної хвороби.

Гострий період тяжкої поєднаної травми характеризується вже відбулася активацією системи гемостазу за рахунок порушення цілісності судинної стінки, попадання в кров великої кількості тканинного тромбопластину, порушення (стаза) кровотоку (Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., 2002). Аналіз гемокоагуляціонних активності крові показав, що вона має максимальне значення на другому тижні після травми і перевищує норму в 2,9 рази. Показники наближаються до норми через 8-12 тижнів. При цьому протягом цього періоду часу існує ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень (МЕЖЕБИЦЬКИЙ Л.О., Трофимова Є.Ю., Бялик Є.І., Семенова М. Н., 2009).

Частота виникнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок у постраждалих з політравмою становить від 60 до 90% (МЕЖЕБИЦЬКИЙ Л.О., Трофимова Є.Ю., Бялик Є.І., Семенова М. Н., 2009 року; GreenfieldL.J., ProctorM .C., 1997; Palement GD, Mendelson C., 1997). Особливу групу складають пацієнти з ушкодженнями кісток тазу і поліфрагментарнимі переломами стегнової кістки: в цій групі хворих тромбоз глибоких вен спостерігається в 35-85% випадків, з них в 2-10% ускладнюється тромбоемболією легеневої артерії (МЕЖЕБИЦЬКИЙ Л.О., Трофимова Е. Ю., Бялик Є.І., Семенова М. Н., 2009 року; Немченко Н.С., Самохвалов І.М., Петров А.Н., Головко К.П .. [и др.], 2011 року; Montgomery KD, 1996). При цьому, за даними ряду авторів, у 85% постраждалих з політравмою має місце безсимптомний перебіг тромбоемболічних ускладнень (Соколов В.А., 2005; МЕЖЕБИЦЬКИЙ Л.О., Трофимова Є.Ю., Бялик Є.І., Семенова М. Н., 2009 року; Napolitano LM, 1995; Montgomery KD, 1996).

За даними НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського (Л.О. МЕЖЕБИЦЬКИЙ з співавт.) Тромбози вен нижніх кінцівок різної протяжності виявлені у 39,6% обстежених пацієнтів з різними по тяжкості ушкодженнями. У перший тиждень після травми на тлі крововтрати, шоку тромбоемболічні ускладнення мали місце у 27% постраждалих. Основна частина тромбоемболічнихускладнень припала на другий і третій тижні (73%). Цьому сприяли тривала іммобілізація, вимушене положення кінцівки в гіпсі і на скелетномувитягненні, деформація і здавлення венозних стовбурів оточуючими м'якими тканинами. У цій ситуації через утрудненого відтоку по венах гомілки на другий-третій тиждень після травми формувалися дистальні тромбози. У оперованих пацієнтів в 66,7% випадків ультразвукові ознаки тромбозу були виявлені на першому тижні після операції, з них у 26% пацієнтів - в перші 72 год. В проведених дослідженнях відносна частота тромбозів у оперованих постраждалих нижче, ніж в групі пацієнтів, які перебували на консервативному лікуванні, що пояснюється зменшенням термінів передопераційної підготовки, зниженням травматичності і тривалості оперативного втручання, ранньої активізацією пацієнтів в післяопераційному періоді (Кравець Н.С., Рилов А.І .. 2011 року; Петро в А.Н., Самохвалов І.М., Бадалов В.І., Пронченко А.А. [и др.], 2011 року; Самохвалов І.М., Завражнов А.А., Петров А.Н., 2012 ). При цьому до факторів, що сприяють утворенню післяопераційних тромбозів, відносяться тривалість і травматичність операції, величина крововтрати, механічний вплив на венозні стовбури при виконанні репозиції перелому, в деяких випадках - необхідність роботи хірурга поблизу судинного пучка, що підтверджується високим рівнем післяопераційних тромбозів в групі пацієнтів, яким проводився одномоментний остеосинтез двох і більше переломів. У цій групі хворих необхідно збільшувати дозування НМГ. Відзначено, що після проведеного оперативного втручання відбуваються швидке «расправление» деформованої вени, нормалізація венозного відтоку (МЕЖЕБИЦЬКИЙ Л.О., Трофимова Є.Ю., Бялик Є.І., Семенова М. Н., 2009). За даними НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського малоінвазивні, малотравматичні способи остеосинтезу кісток кінцівок і тазу в сукупності з медикаментозною профілактикою тромботичних ускладнень дозволили за період з 1998 по 2008 рр. зменшити кількість тромбозів вен нижніх кінцівок з 63% до 36,2% (Соколов В.А., 2005; МЕЖЕБИЦЬКИЙ Л.О., Трофимова Є.Ю., Бялик Є.І., Семенова М. Н., 2009). Однак, незважаючи на явні успіхи в профілактиці тромбоемболічних ускладнень при важкої скелетної травми, залишається ряд невирішених питань, пов'язаних в першу чергу з підбором виду і індивідуальної дози антикоагулянту.

Матеріали і методи дослідження

За минулий період 2015 року через приймальне відділення Центру травми Республіканської клінічної лікарні РТ пройшли 60 постраждалих з тяжкою травмою кісток кінцівок (переломи стегнової кістки, множинні переломи кісток кінцівок і тазу). Всі постраждалі з важкої скелетної травмою доставили в приймальне відділення Центру з явищами травматичного (як правило, II-III-IV ступеня) шоку. Все це вимагало прийняття екстрених заходів надання спеціалізованої медичної допомоги. При надходженні пацієнтів в стані важкого травматичного шоку на перше місце виступали протишокові заходи. Весь комплекс лікувально-діагностичних заходів проводився на тлі протишокової терапії. Надання екстреної допомоги постраждалим здійснювалося в умовах шокової операційної приймального відділення відповідно до принципу контролю ушкоджень (damage control). При цьому з урахуванням виду і тяжкості ушкодження, тяжкості загального стану постраждалих відповідно до Наказу МОЗ РФ № 233 від 09.06.2003 р «Про затвердження галузевого стандарту" Протокол ведення хворих. Профілактика тромбоемболії легеневої артерії при хірургічних та інших інвазивних втручань "» проводилася профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень за загальноприйнятою схемою. В умовах клініки травматології РКБ основним лікарським засобом профілактики СОТ був еноксапарин в дозуванні 40 мг (4000 МО) на добу з подальшим можливим збільшенням дозування до 60 мг.

Лікування важких переломів кісток кінцівок. профілактика СОТ

Основні напрямки та етапи лікувально-діагностичних заходів у пацієнтів з важкими переломами при вступі до приймально-діагностичне відділення центру - це своєчасність діагностики видів ушкоджень, включаючи повноцінне клініко-рентгенологічне дослідження; своєчасність і адекватність надання спеціалізованої, в тому числі висококваліфікованої допомоги, вибір методу лікування, способу репозиції і фіксації переломів; своєчасність і правильність виконання лікувальних маніпуляцій і оперативних посібників; спадкоємність в лікуванні пацієнтів (принцип damage control). Тут необхідно зазначити, що послідовність надання допомоги, проведення комплексу лікувальних заходів, в тому числі оперативних посібників, повинні проводитися відповідно до виду і важкістю ушкоджень, що визначають можливий розвиток травматичної хвороби. Одним з найбільш важливих етапів надання спеціалізованої та висококваліфікованої допомоги постраждалим є медикаментозна профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень.

При важких монолокальних і множинних переломах кісток кінцівок без загрози кровотеч оперативні втручання виконуються після виведення потерпілих із шоку і стабілізації артеріального тиску. Оперативна репозиція переломів і стабілізація уламків кісток є найважливішим заходом, спрямованим на усунення шокогенних вогнищ і профілактику можливого розвитку синдрому жирової емболії і порушень з боку системи згортання крові. Найбільш виправданим методом лікування при надходженні пацієнтів в стаціонар на етапі приймально-діагностичного відділення є чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. При відкритих переломах за екстреними показаннями проводяться первинна хірургічна обробка, чрескостний остеосинтез під візуальним контролем. При закритих переломах кісток кінцівок оперативні втручання виконуються за невідкладними показниками. Оперативна репозиция досягається на операційному ортопедичному столі; застосовується закритий чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації.

В якості профілактики СОТ всім пацієнтам в день надходження призначався еноксапарин в дозуванні 40 мг. В якості контролю стану системи згортання крові, крім стандартних тестів контролю, ми застосовуємо тест тромбодінамікі для оцінки стану системи гемостазу. Застосування даного тесту з урахуванням принципу доказової медицини дало можливість простежити параметри росту згустку у пацієнтів з тяжкою скелетної травмою. З урахуванням отриманих даних можна зробити корекцію доз антикоагулянту. В даний час даний метод діагностики застосований у 6 пацієнтів з важкими переломами кісток кінцівок.

Клінічний приклад. Пацієнт М., 1978 р.н., поступив в приймальне відділення Центру травматології РКБ 10.04.2015 р з діагнозом: Важка політравма. Закриті переломи с / 3 обох кісток лівого передпліччя зі зміщенням відламків. Закриті переломи дистального епіметафіза обох кісток правого передпліччя зі зміщенням відламків. Закритий перелом с / 3 правої стегнової кістки зі зміщенням уламків. Закритий чрезвертельний перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків. Травматичний шок III ступеня.

Травма отримана в результаті ДТП 08.04.2015 р У Центральній районній лікарні за місцем отриманої травми виїзний бригадою травмцентр РКБ зроблені: репозиція переломів дистального епіметафіза кісток правого передпліччя з фіксацією гіпсовою лонгетой, операція чрескостний остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації перелому діафіза правої стегнової кістки. Переломи лівої стегнової кістки, кісток лівого передпліччя шініровать. За виведенню з шоку переведений для подальшого лікування в травмцентр РКБ. Госпіталізований у відділення реанімації, за поліпшення загального стану переведений в профільне відділення травматології. З урахуванням стану пацієнта, принципу «контролю ушкоджень» зроблено операції: остеосинтез чрезвертельний перелому лівого стегна фіксатором ДБВ, остеосинтез перелому правого стегна штифтом з блокуванням з заміною апарату зовнішньої фіксації на штифт, остеосинтез перелому кісток лівого передпліччя пластинами. 10.04. і 15.04.2015 р проведено дослідження тромбодінамікі з метою контролю стану системи згортання крові (рис. 1.а, б). Протягом усього часу перебування в стаціонарі проводилася антикоагулянтна терапія. Після проведеного лікування пацієнт виписаний з поліпшенням в задовільному стані.

а) б)

Мал. 1. Дослідження тромбодінамікі пацієнта М., 1978 р.н. (А - в день надходження в стаціонар травмцентр, б - на 6-ту добу перебування в стаціонарі)

Як випливає з наведених даних, при динамічному спостереженні у пацієнта з тяжкою політравмою кісток кінцівок має місце погіршення показників згортання крові відповідно до динаміки розвитку травматичної хвороби. Аналогічні дані контролю тромбодінамікі отримані у всіх обстежених пацієнтів.

Таким чином, у всіх обстежених пацієнтів з важкою травмою кісток кінцівок мало місце порушення реології крові в бік гіперкоагуляції, яка посилювалася після трьох-чотирьох діб після отриманої травми, що відповідає розвитку травматичної хвороби і її переходу в третій період - період найбільш ймовірного розвитку ускладнень, по Є.К. Гуманенко. З урахуванням отриманих даних з метою уникнення можливих ускладнень з боку системи згортання крові необхідно проводити оперативні втручання в ранньому періоді травматичної хвороби або, за принципом «контролю ушкоджень, на початку четвертого періоду травматичної хвороби, коли ризик можливих ускладнень зведений до мінімуму.

рецензенти:

Ібрагімов Я.Х., д.м.н., професор кафедри травматології та ортопедії ГБОУ ДПО КГМА МОЗ України, м Казань;

Валєєв Е.К., д.м.н., професор, головний науковий співробітник науково-дослідного відділу гауз РКБ МОЗ РТ, м Казань.

бібліографічна посилання

Панков І.О., Сіразітдінов С.Д., Кривошапко С.В., Сіразітдінов Д.Т. ВДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ ПРОФІЛАКТИКИ ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ НАДАННІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТІВ З ТЯЖКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=21468 (дата звернення: 19.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)