СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ПРОБЛЕМУ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ флегмони привушної-ЖУВАЛЬНОЇ ОБЛАСТІ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Серпіонов С.Ю. 1 Максюк С.Ю. 1 Татьянченко В.К. 1 Богданов В.Л. 1 Линник Д.А. 1

1 ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації»

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих з флегмоною околоушно-жувальної області, шляхом діагностики гострого тканинного гіпертензійного синдрому і визначення, в залежності від цього, тактики хірургічного лікування. Анатомічні дослідження виконані на 40 трупах за оригінальною методикою (патент РФ №2271740), обстежено 86 пацієнтів. Хворі розділені на дві групи: контрольна (42 пацієнта) і основна (44 пацієнта). Всі отримували лікування за розробленою методикою. При флегмоні околоушно-жувальної області підвищення тканинного тиску на 20-30 мм рт. ст. вище норми є показанням до фасціотоміі. Терміни другого етапу операції у хворих основної групи скоротилися до 5 діб (7 в контролі). У віддалені терміни хороші результати отримані у 90,9% хворих (54,8% в контролі). Диференційований підхід в лікуванні хворих дозволяє досягти позитивних результатів лікування в 90,9% випадків.

хірургічне лікування

гострий тканинної гіпертензійного синдром

флегмона привушно-жувальної області

1. Агапов В.С. Шляхи вдосконалення методів лікування хворих з одонтогенними флегмонами щелепно-лицьової області В.С.. Агапов, І.А. Піменова // Освіта, наука і практика в стоматології: тез. доп. II Всерос. наук.-практ. конф.-СПб .: Людина, 2005.-С.16-17.

2. Гвозденко Т.А. Озонотерапія гнійно-запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки у осіб похилого віку /Т.А. Гвозденко, О.Ю. Китікова // Медичний альманах, -2013.-№3.-с.102-103.

3. Давиденко А.В. Обгрунтування тактики хірургічного лікування глибоких флегмон стегна О.В.. Давиденко //автореф.дісс....канд.мед.наук. Ростов-на-Дону.-2004-18с.

4. Робустова Т.Г. Класифікація та сучасний клінічний перебіг одонтогенних запальних захворювань /Т.Г. Робустова // Освіта, наука і практика в стоматології: тез. доп. II Всерос. наук.-практ.конф.- СПб .: Человек.-2005.-с.173-175.

5. Соловйов М.М. Гнійно-запальні захворювання голови і шиї. Етіологія, патогенез, клініка, лікування /М.М. Соловйов // СПб. Вид-во: МЕД. прес-інформ; 2009.-192 с.

6. Татьянченко В.К. Спосіб дослідження фасцій і клітковинних просторів В.К.. Татьянченко, В.А. Саркісян, Е.В. Андрєєв // Федеральний патент РФ №2271740. Винаходи. Корисна модель-2006-№8.-С.198

7. Тимофєєв О.О. Основи щелепно-лицевої хірургії: Навчальний посібник.-М .: ТОВ «Медичне інформаційне агентство», 2007.-696с.

8. Турчина Є.В. Оцінка ефективності застосування антибіотиків в комплексі лікування хворих з абсцесами щелепно-лицьової області Є.В.. Турчина // Сибірський медичний вестник.-Іркутськ, 2006.-№9.-С.52-54.

9. Heemskerk J / Acute Comparment Syndrome of the lower leg retrospective study on prevalence, technique, and outcome of fasciotomies / J. Heemskerk, P.Kitslaar // World J. Surg.-2003-Vol.27.-P.744-747.

10. Kadota J. Antibiotic-iduced apoptosis in human activated peripheral lymphocytes // Int. J. Antimicrob. Agents.-2005.-№25.-Р. 216-220.

11. Livermore DM Has the era of untreatable infections arrived? / MD Livermore // J. Antimicrob Chemother.-2009.-№64.-P.29-36.

Гнійно-запальні захворювання займають одне з провідних місць в патології щелепно-лицевої ділянки. Так, близько 30% звернень за допомогою у хірургічні відділення та кабінети стоматологічних поліклінік і близько 40% госпіталізацій у відділення щелепно-лицевої хірургії пов'язані з одонтогенними та Неодонтогенні інфекціями [1, 4, 5, 10]. Хірургічна допомога при гнійно-запальних захворюваннях щелепно-лицевої ділянки залежить від тяжкості стану пацієнта, поширеності та ускладнень основного процесу. При цьому, за даними літератури, близько 52% пацієнтів мають задовільні і незадовільні результати (порушення функції жувальних м'язів, гіпертрофічні рубці, больові «тригерні зони» [2, 7, 8, 11]).

Лікування гнійно-запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки та зокрема, її околоушно-жувального відділу є комплексним і включає в себе хірургічне лікування і медикаментозну терапію. Воно проводиться з урахуванням фази перебігу раневого процесу, тяжкості захворювання, ендогенної інтоксикації організму і місцевих проявів запального процесу [7, 9].

У той же час, лікування флегмон проводиться без урахування показників внутритканевого тиску і стадії розвитку гострого тканинного гіпертензійного синдрому [3, 9].

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих з флегмоною околоушно-жувальної області шляхом діагностики гострого тканинного гіпертензійного синдрому і визначення в залежності від цього тактики хірургічного лікування.

Матеріали і методи ісследованія.Анатоміческіе дослідження по вивченню фасциальних структур і клітинних просторів околоушно-жувальної області проведено на 40 трупах людей різного віку і конституційного типу статури за методикою В.К. Татьянченко (Федеральний патент РФ №2271740) [6]. На стендах ІСС-500 і МІПС-150 вивчали біомеханічні властивості фасциальних структур. Проаналізовано матеріали з хірургічного лікування 86 хворих з флегмонами околоушно-жувальної області за період з 2004 по 2014 р Основну групу склали 44 хворих, у яких лікування флегмони привушно-жувальної області, а також діагностику та лікування ОТГС проводили за оригінальною методикою (пріоритетні довідки на винаходи РФ №2014120834 / 14 і №2014125576 / 14). До контрольної групи увійшли 42 пацієнта, у яких розтин флегмони проводили відомими способами (через волокна жувального м'яза або шляхом поднадкостного відсікання сухожилля від кістки). Хворих чоловічої статі було близько 58,1%, жіночого 41,9%. Особи молодше 50 років склали 82,5%, що говорить про соціальну значущість цієї проблеми. У всіх 86 хворих, незалежно від способу розкриття флегмони, иссекали нежиттєздатні тканини, призначали антибіотики і проводили місцеве лікування мазями на водорозчинній основі. У хворих основної групи виконували среднечастотную ультразвукову кавітацію гнійної рани апаратом УЗТ 301.Г. №3-5. У-51, а також промивали її озонованим фізіологічним розчином в концентрації 2,5 мг / л. З 3 доби на рану накладали мазевую пов'язку з сріблом Атрауман АГ (5х5 см), що володіє не тільки бактерицидними властивостями, але і низькою цитотоксичність. Сітчаста пов'язка з сріблом змінювалася кожні 3 дні. З метою визначення динаміки контамінації мікроорганізмами рани і оточуючих її м'яких тканин після розтину флегмони і антибіотикотерапії, брали зішкріб з поверхні рани (на 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 і 8 добу). Виділення та ідентифікацію мікроорганізмів проводили загальноприйнятими методиками. Для вимірювання ТД використовували монітор фірми «Stryker». Критерієм завершеності першого етапу лікування і показанням до закриття поверхні рани було зниження мікробного обсіменіння рани до 105 мікробних тіл на 1 г. тканини і цитологічна картина фази регенерації раневого процесу. Так, другий етап оперативного втручання у хворих контрольної групи виконували на 7-8 добу, і він полягав в накладенні ранніх вторинних швів - у 26 хворих, пізніх вторинних швів - у 12 хворих і лейкопластирного натягу у 4 хворих. У цій групі хворих первинно-відстрочені шви не накладали. В основній групі операції виконували на 5-6 добу (65,9%) і на 7-8 добу у 34,1% хворих. Закриття рани виробляли за такими методиками: первинно-відстрочені шви - 29 хворих, ранні вторинні шви - 9 хворих, пізні вторинні шви - 3 хворих і Лейкопластирна натяг - 3 хворих.

Результати дослідження оброблені методом варіаційної статистики з використанням програми «Biostat» SPSS 17.0 та EpiInfo і пакету програм «Microsoft Оffice». Відмінності між порівнюваними середніми значеннями оцінювалися з використанням величин стандартного відхилення і вважалися достовірними за критерієм Стьюдента ˂ 0,05 і за критерієм Фішера ˂ 0,05.

Результати ісследованія.Намі встановлено, що фасциальні структури лицьового відділу голови з їх біомеханічних параметрів можна віднести до двох категорій:

1. Фасциальні футляри та вузли, що володіють високими показниками межі міцності і модуля пружності при відносно невеликих деформаціях (скронева м'яз, жувальний м'яз). Їх фасциальні футляри витримують високі градієнти підвищення внутрішньотканинного тиску, що призводить до більш раннього розвитку гострого гіпертензійного синдрому.

2. Фасції, що володіють високими показниками відносного подовження, при невисоких значеннях модуля пружності і межі міцності (латеральна і медіальна крилоподібні м'язи. Отже, ці структури піддаються значних деформацій навіть при невисоких показниках підвищення внутрішньотканинного тиску, що призводить до їх розриву і можливості поширення гнійного процесу на сусідні клетчаточние простору.

В анатомічному дослідженні було встановлено, що м'язи околоушно-жувальної області обмежені єдиним замкнутим фасціальним футляром I порядку в межах якого розглянуті клетчаточние простору. Від цього футляра відходять фасціальні відроги II порядку до жувальної і крилоподібним м'язам. Околоушная заліза має власний фасціальний футляр. За нашими даними межа міцності фасциального футляра жувальних м'язів в юнацькому віковому періоді склав 0,57 ± 0,01 кгс / мм2, модуль пружності - 1,80 ± 0,12 кгс / мм2 і коефіцієнт відносного подовження 0,31 ± 0,01 мкм . У першому і другому зрілі вікові періоди межа міцності фасції жувального м'яза 0,81 ± 0,01 кгс / мм2, модуль пружності - 2,15 ± 0,06 кгс / мм2 і відносне подовження - 0,36 ± 0,03 мкм. У літньому віці межа міцності фасциального футляра склав 0,91 ± 0,01 кгс / мм2, модуль пружності 1,64 ± 0,14 кгс / мм2 і відносне подовження - 0,39 ± 0,04 мкм. Отже, фасциальні структури жувальних м'язів володіють високим показником відносного подовження, при невисоких показниках модуля пружності і межі міцності. Особливо це проявляється у осіб юнацького вікового періоду. Ці фасциальні структури піддаються значних деформацій навіть при незначному підвищенні ТД. Встановлено, що у жувальній м'язі медіальні дві третини її ізольовані від латеральної третини фасціальним відрогом, який з'єднується з окістям нижньої щелепи і формує фасціальний вузол. Товщина фасциального вузла склала 30,11 ± 0,14 мкм, відносне подовження - 0,16 ± 0,10 мкм, межа міцності 1,39 ± 0,02 кгс / мм2, модуль пружності - 3,20 ± 0,09 кгс / мм2. Описаний нами фасціальний вузол має високий межею міцності на тлі слабо вираженого показника відносного подовження. Це не дає можливості йому деформуватися і гнучко реагувати на підвищення ТД, що є причиною швидкого розвитку ОТГС навіть при невеликому скупченні гнійного ексудату в поджевательном клетчаточном просторі. Отже, при флегмоні околоушно-жувальної області та розвитку ОТГС слід здійснювати фасціотомію фасциального вузла жувальних м'язів. Розроблена техніка операції полягає в наступному. Через порожнину рота виконують розріз слизової і підслизової оболонок довжиною від 1,5 до 2 см в проекції косою лінії гілки нижньої щелепи, рану розводять гачками, потім лазерним скальпелем здійснюють Z-подібну фасціотомію фасциального вузла жувальних м'язів на боці флегмони.

При вивченні клінічного перебігу флегмон всі хворі були розділені на 4 підгрупи. В першу підгрупу (10 хворих) включені хворі юнацького віку, в другу підгрупу (18 хворих) увійшли хворі першого зрілого віку, в третю (32 хворих) - другого зрілого віку і в четверту (26 хворих) - літнього віку. Торкаючись особливостей клінічного перебігу флегмон особи досліджуваної локалізації, можна було відзначити наступне, що, хоча у всіх вікових групах процес починався з прояви болю, що посилюються при жуванні і ковтанні (особливо при локалізації процесу в крилоподібні-щелепно клетчаточном просторі), невеликий припухлості або інфільтрату в нижньому відділі жувальних м'язів або під її нижнім краєм, обмеженням рухливості нижньої щелепи (до повного відомості щелеп), підйому температури тіла і погіршення загального стану, виявлення Перші нами істотні відмінності в анатомії щелепно-лицевої ділянки осіб юнацького віку, дорослих та осіб похилого віку неминуче ведуть до різниці в клінічному перебігу флегмон.

У хворих юнацького віку місцеві і загальні патологічні симптоми наростають значно швидше, ніж у хворих інших вікових груп, що пов'язано з реактивністю і лабільністю нервової системи. Гнійно-запальний процес швидко поширюється і стає розлитим, займаючи більш ніж в третині випадків обидва клітинних простору. Причиною цього є незначна товщина і рихлість фасцій, невеликий обсяг клітинних просторів. Розвиток інтоксикації у дітей обумовлено тим, що рясна судинна мережу навколишніх м'яких тканин сприяє швидкому всмоктуванню токсинів з гнійного вогнища. Хворі цієї вікової групи надходили до стаціонару в основному на 2-3 добу з початку захворювання. Їх стан розцінювалося від среднетяжелого до важкого. Температура тіла досягала 39,50 C- 40,00 C і вище, коливання її протягом доби становили 2-30С. Інтоксикація різко виражена. У більшості хворих відзначалися нудота, блювота, озноб, порушення сну.

У другій і третій підгрупах, що об'єднали хворих першого і другого зрілих періодів, клінічний перебіг флегмон досліджуваної локалізації характеризувалося великою різноманітністю: дуже бурхливий, з важкими загальними і місцевими порушеннями, помірно активний або мляве і тривалий без істотних загальних і місцевих клінічних проявів, яка купує хронічний характер з безліччю ускладнень.

При аналізі спостережень в четвертій підгрупі у 74,63% хворих гнійно-запальний процес протікав по гіпоергіческій типу з поширенням в 44,78% випадків на обидва клітинних простору. Це, в першу чергу, визначається відбулися у людей похилого віку внутрішньоклітинними та імунологічними змінами, що приводять до пом'якшення активності ферментативних реакцій і інтенсивності обмінних процесів. Всі хворі цієї вікової групи надійшли в стаціонар в пізні терміни (на 7-10 день після початку захворювання), що можна пояснити уповільненням місцевої і загальної реакції впровадження мікрофлори. А це в свою чергу надає можливість її тривалого розвитку в первинному вогнищі запалення і високу ймовірність метастазування в органи сечовидільної системи, жовчовивідні шляхи і легені. Розвивається генералізація інфекції на тлі супутніх захворювань (атеросклероз, кардіосклероз, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, емфізема легенів) часто визначає перебіг і результат хвороби. У 2 хворих процес ускладнився медіастинітом, у 1 хворого - абсцесом легкого, у 4 хворих відзначалися ускладнення з боку нирок, печінки і т.д., у 7 хворих гнійно-запальний процес поширився на 3-4 анатомічні області.

Клінічний аналіз історій хвороби пацієнтів з ранніми термінами захворювання показав, що якщо розтин патологічного вогнища не здійснено до 3-5 діб, то у хворих зазвичай спостерігається симптоматика розвитку ОТГС. Спостерігається збільшення інтенсивності больового синдрому, труднощі рухів нижньої щелепи, іррадіація болів в скронево-нижньощелепний суглоб, різкий набряк тканин, локальна болючість в області зацікавленого фасциального ложа. Встановлено, що величина ТД була на 50-60% вище фізіологічної норми. В основній клінічній групі ОТГС за розробленою нами методикою був діагностований у 38 з 44 хворих (86,4%). При цьому консервативна терапія ОТГС у 26 з 38 хворих (68,4%) засвідчила свою неефективність. В процесі лікування спостерігали за динамікою ТД. У 19 з 26 хворих (73,1%) ТД нормалізувався через 6-8 годин після фасціотоміі. У 7 хворих (26,9%) спостерігалася тканинна гіпертензія, яка поступово (через 12-24 години) була усунена до нормальних цифр ТД. За нашими даними запізніла діагностика ОТГС, зважаючи на пізній зверненнями хворих в стаціонар, веде до збільшення фасціотомія і неефективності консервативної терапії. Відзначимо, що виконана фасціотомія не погіршить результатів лікування. Навпаки, вичікувальна тактика і консервативна терапія при високих цифрах ТД (більше 30 мм рт.ст.) у хворих з флегмоною околоушно-жувальної області і ОТГС, фактично впливає на результат лікування. Це положення знайшло підтвердження при аналізі хворих контрольної групи.

Встановлен, что в момент розтин флегмони рівень мікробного обсіменіння рани у хворого обох клінічніх груп БУВ високим, и колівався від 107 до 109 мікробніх тіл на 1 м тканини. После проведеної антибіотикотерапії (ципрофлоксацин, метронідазол, цефатоксим), а у хворого ОСНОВНОЇ групи - додаткової ультразвукової ОБРОБКИ гнійної рани и озонотерапії, цею Показник прогресивно зніжувався. Так у хворого ОСНОВНОЇ групи Показник мікробного обсіменіння тканин оказался нижчих критичного уровня (105 мікробніх тіл на 1 м Тканини) на 5-6 добу, а у хворого ОСНОВНОЇ групи на 7-8 добу. При цьому етап операції, спрямований на закриття рани, у хворих основної групи проводили на тлі повної відсутності набряку тканин лицевого відділу голови і нормального градієнта ТД.

Для порівняння ефективності запропонованої тактики лікування в обох групах хворих оцінювали запальну реакцію крові, рівень місцевих післяопераційних ускладнень, тривалості непрацездатності, процес рубцювання післяопераційної рани, функцію жувального м'яза і наявність больових тригерних зон. В основній групі хворих рівень лейкоцитів крові нормалізується достовірно раніше, ніж у контрольній групі (р <0,05). В основній групі хворих значно менше було кількість ранніх післяопераційних ускладнень (табл. 1).

Таблиця 1

Структура ранніх післяопераційних ускладнень (другий етап операції)

Варіанти закриття післяопераційної рани

Групи хворих

Контрольна (n = 42)

Основна (n = 44)

абс.

%

абс.

%

Відстрочені первинні шви

Чи не накладали

-

-

Ранні вторинні шви

4

15,5%

2

22,2%

Пізні вторинні шви

3

25,0%

1

33,3%

Лейкопластирна натяг

1

25,0%

-

-

разом

8

19,0%

3

6,8%

Примітка X2 = 16,2 (р <0,05)

Після виписки хворих, оперованих за розробленою нами методикою, із стаціонару в терміни 30, 60, і 180 днів були проведені електроміографічні дослідження жувальних м'язів на стороні операції і інтактною стороні. Встановлено, що обидві жувальні м'язи вже через 1 місяць після операції працюють в режимі ізометричного скорочення. Біоелектрична активність м'язи на стороні операції коливалася від 42,94 ± 1,23 до 48,10 ± 1,09 мкв, а при напрузі від 148,12 ± 3,26 до 156,24 ± 3,03 мкв. На интактной стороні вольтаж осциляцій в спокої становив від 46,38 ± 1,65 до 49,27 ± 1,83 мкв, а при напрузі від 158,75 ± 2,90 до 168,10 ± 2,56 мкв. У всіх хворих в післяопераційному періоді функція жувальних м'язів на стороні операції і скронево-нижньощелепного суглоба були збережені повністю. У жодному разі не спостерігали розвитку хворобливих «тригерних» зон.

У віддалені терміни після операції (від 6 міс. До 1 року) були простежені результати у всіх 86 хворих. До гарних результатів ми відносили повне одужання. До задовільних результатів - наявність наполегливої ​​больового синдрому (тригерних зон) в області лицьового відділу голови. До незадовільних результатів відносили порушення функції жувальних м'язів і скронево-нижньощелепного суглоба на боці флегмони, гіпертрофічні рубці (табл.2).

Таблиця 2

Порівняльна характеристика результатів лікування хворих з флегмоною околоушно-жувальної області

Тактика лікування (групи хворих)

результати лікування

хороші

задовільні

незадовільні

Контрольна (n = 42)

54,8%

33,3%

11,9%

Основна

(N = 44)

90,9%

6,8%

2,3%

Примітка X2 = 21,6 (р <0,05)

Висновок

Комплексний підхід в лікуванні хворих з флегмонами околоушно-жувальної області з урахуванням стадії розвитку ОТГС, дозволяє знизити число ранніх післяопераційних ускладнень до 6,8% (у контролі 19,0%) і досягти хороших результатів у віддалені терміни післяопераційного періоду у 90,9% (в контролі 54,8%). Диференційований підхід в лікуванні хворих з флегмонами околоушно-жувальної області, що враховує тяжкість перебігу патологічного процесу і стадію розвитку гострого тканинного гіпертензійного синдрому, можна вважати перспективним напрямком в щелепно-лицевої хірургії.

Рецензенти:

Новгородський С.В., д.м.н., професор, головний лікар ГАУ РО «Стоматологічна поліклініка», м Ростов-на-Дону;

Хоронько Ю.В., д.м.н., завідувач кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії ГБОУ ВПО «РостГМУ» МОЗ України, м Ростов-на-Дону.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Серпіонов С.Ю., Максюк С.Ю., Татьянченко В.К., Богданов В.Л., Линник Д.А. СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ПРОБЛЕМУ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ флегмони привушної-ЖУВАЛЬНОЇ ОБЛАСТІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=20666 (дата звернення: 11.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)