ТРАВМА лицьового нерва - СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Байтінгер В.Ф. 1 Родиков М.В. 1 Пахомова Р.А. 1

1 ГБОУ ВПО Красноярський державний медичний університет ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького

Пошкодження лицьового нерва (ЛН), як і його захворювання, є одним з чільних місць серед поразок черепних нервів. Серед причин поразок ЛН, травматичне його пошкодження (черепно-мозкова травма з переломом основи черепа) займає друге місце після паралічу Белла, становить в середньому 5-20%. Частота народження 1.4-8.6 на 100,000 населення. Хворі у віці від 10 до 30 років складають 60-70% в структурі захворюваності ЛН. При цьому до 70% ЧМТ - є наслідком дорожньо-транспортних проісшествій.Параліч ЛН викликає не тільки грубий косметичний дефект, а й супутні важкі зміни з боку очей (нейропаралітичний кератит на тлі лагофтальма і порушення сльозовиділення), порушення жування, фонації, ковтання (з -за паралічу мімічних м'язів). Це часто призводить до тривалої інвалідизації і соціальної дезадаптації хворих, завдає грубу психічну травму, знижує якість життя. З огляду на високий рівень загального травматизму і тенденцію до його зростання, проблема травматичного пошкодження ЛН є актуальною і соціально значимою.

лицевий нерв.

травма

1. Александрова Е. Н. Комплексне відновлювальне лікування пошкоджень лицьового нерва: метод. рекомендації / Е. Н. Александрова, Е. С. Нікітіна. - Л .: [б. в.], 1973. - 27 с.

2. Байтінгер В.Ф. Шов нерва кінець - в - кінець: минуле і сьогодення / Байтінгер В.Ф., Байтінгер А.В. - Питання реконструктивної та пластичної хірургії - № 1 (44) март'2013. - С. 20-27.

3. Байтінгер В.Ф. Шов нерва кінець-в-бік: стратегія «отримання» аксонів з интактного нерва (частина I) / Байтінгер В.Ф., Байтінгер А.В. - Питання реконструктивної та пластичної хірургії - № 2 (45) іюнь'2013. - С. 6-12.

4. Байтінгер В.Ф. Шов нерва кінець-в-бік: стратегія «отримання» аксонів з интактного нерва (частина II) / Байтінгер В.Ф., Байтінгер А.В. - Питання реконструктивної та пластичної хірургії - № 2 (45) іюнь'2013. - С. 13-20.

5. Байтінгер В.Ф. Шов нерва кінець-в-бік: стратегія «отримання» аксонів з интактного нерва (частина III) / Байтінгер В.Ф., Байтінгер А.В. - Питання реконструктивної та пластичної хірургії - № 3 (46) сентябрь'2013 - С. 6-16.

6. Байтінгер В.Ф. Шов нерва: від шва бік-в-кінець до шву бік у бік / Байтінгер В.Ф., Байтінгер А.В. - Питання реконструктивної та пластичної хірургії - № 3 (46) сентябрь'2013 - С. 17-22.

7. Горохів А. А. отонейрохірургів: керівництво для лікарів / А. А. Горохов. - СПб .: Пітер, 2000. - 384 c.

8. Лобзин В. С. Тунельні компрессіонноішеміческіе невропатії / В. С. Лобзин, А. Р. Рахімджанов, Н. М. Жулев. - Ташкент, 1988.

9. Мироненко Ю. Т. Про роль проміжного нерва в топічної діагностики паралічів лицьового нерва / Ю. Т. Мироненко // Журн. невропатія, психіатр. - 1969. - № 9. - С. 1349-1353.

10. Можаєв С. В. Нейрохірург: Уч. для мед. вузів / С. В. Можаєв, А. А. Скоромец, Т. А. Скоромец. - СПб .: Політехніка, 2001. - 355 с.

11. Невропатии: Керівництво для лікарів / За ред. Н. М. Жулев. - СПб: Видавничий дім СПбМАПО, 2005. - 416 с.

12. Ramirez, OM Endoscopically assisted biplanar forehead lift / OM Ramirez // Plast. Reconstr. Surg. -1995. -Vol. 96. -P. 323.

13. Nahai, F. Endoscopic plastic surgery / F. Nahai, R. Saltz. -2nd ed. -St. Louis, Missouri:

14. Feldman, JJ Corset platysmaplasty / JJ Feldman // Plast. Reconstr. Surg. -1990. -Vol. 85. -P. 333.

Історія ушкоджень ЛН своїм корінням сягає в сиву давнину. Одна з перших згадок про «кріволіцих людей» зустрічаються в героїчному епосі у шумерів [1, 3, 4].

Історія хірургії ЛН набагато «молодша» вивчення його анатомії. У ній можна виділити п'ять накладаються один на одного періодів, кожен з яких характеризується новим розумінням і підходом до лікування ЛН [2, 6, 8].

Перший період - описовий, пов'язаний з публікаціями сера Чарльза Белла в 1829 році 3-х випадків травматичного паралічу ЛН з успішним результатом [2, 8].

Другий період, з 1873 р до 1960 р, відноситься до початку відновлювальної хірургії пошкоджень лицьового нерва [2, 8, 13].

Вперше операцію декомпресії лицьового нерва у хворого паралічем лицьового нерва була здійснена в 1894 р C. Ballance. Оперуючи на соскоподібного відростка він розкрив Фаллопій канал, витягнув з нього нерв і висік його уражену частину. У зв'язку з укороченням нерва після накладення шва не представлялося можливим знову укласти його в канал. Тому C. Ballance зшив кінці нерва над Промонторі, скоротивши відстань на 3 мм. Результат захворювання відомий - exitusletalis. У 1896 р Chipault розкрив канал лицевого нерва від шилососцевидного отвори до hiatuscanalisfacialis з цілком задовільним результатом. У 1897 р на XII Міжнародному медичному конгресі в Москві Cozzolino представив доповідь про хірургічних втручаннях на каналі лицевого нерва. Сенс представлених операцій зводився до тотальної декомпресії нерва на всій його довжині [9, 14].

У 1901 р в журналі «Phil. Trans. R. Soc. Lond. »Була опублікована стаття R. Kennedy з описом клінічного випадку (1899), коли пацієнта зі спазмом лицьової мускулатури лікували перетином лицьового нерва і включенням його периферичного (дистального) кінця кінець-в-пліч в спинальную порцію додаткового нерва. У зв'язку з тим, що лікування паралічу мімічних м'язів (реанімація особи) при пошкодженнях лицьового нерва завжди мало і має величезний інтерес як з боку пацієнтів, так і з боку лікарів, ім'я CharlesAlfredBallance (1856-1936) - засновника хірургії лицьового нерва з використанням технології шва нерва кінець-в-пліч (1901), є в даний час найбільш відомим і цитованим [3, 4, 5, 6, 7].

У 1922 р була опублікована грандіозна на ті часи робота Ney, де було покроково викладена методика розтину фаллопієві каналу (декомпресія і нервовий шов). Величезну роль в розвиток нових методів внутріканальной хірургії лицьового нерва внесли роботи C. Ballance і A. Duel. Вони детально розробили операцію заміщення дефектів лицевого нерва в його каналі аутотрансплантатами. Були предваритель але проведені експерименти на тваринах [6, 7, 8, 10].

У 1925 р S. Bunnell успішно поєднав безпосередньо пошкоджені кінці ЛН. У 1930 р A. Duel справив пластику ЛН із застосуванням аутотрансплантатов з хорошим результатом. У 1958 р N. Dott вперше виконав екстраінтракраніальную пластику лицьового нерва в мостомозжечковом кутку. У 1960 р CG Drake виконав інтракраніальний шов ЛН кінець в кінець в мостомозжечковом кутку [10, 14].

А в 1931 р Duel успішно здійснив операцію трансплантації у дівчинки 8 місяців з паралічем лицьового нерва, що виникли під час розтину соскоподібного відростка. Першим же, хто здійснив операцію «оголення лицьового нерва» в каналі нерва з видаленням здавлюють осколків при переломі піраміди скроневої кістки - U. Fish [8, 10, 12].

Перший російський хірург виконав анастомоз ЛН з додатковим, був В.М. Мінц [10, 14].

Третій період пов'язаний з виникненням мікронейрохірургії і розвитком хірургії основи черепа в цілому [2, 8, 14].

Операційний мікроскоп вперше застосував в практиці отохірургC.O. Nylen в 1921 році. Мікроскоп став одним з природних каталізаторів в розвитку сучасної мікроотонейрохірургіі.

У 1961 році House розробив свій підхід, при якому ЛН залишається збереженим. Такий підхід повністю зберігав лицевий нерв, але не давав можливості тотального видалення пухлини. З огляду на всі особливості, і використовуючи високо швидкісний бор, W. House модифікував трансмастоідальний доступ, розроблений R. Panse в 1904 році, що дозволило зберегти лицевий нерв, задню стінку каналу лицевого нерва.

Четвертий період, з 1970 до 2000, може бути характеризован як період бурхливого розвитку діагностики ушкоджень ЛН (КТ, МРТ, електродіагностика), комплексного підходу до лікування, появи цілого напряму - отонейрохірургії, що займається даною проблемою [2, 8, 11].

Історія хірургії ЛН була б неповноцінною без згадки про хірурга нашого часу, UgoFisch.С його минулим досвідом роботи в онкохірургії (headandneckoncologicsurgery), він розширив можливості сучасної отонейрохірургії. Разом зі своїм колегою, GaziYasargil, об'єднавши навички, вони розробили підхід через підскроневої ямку, що дозволяє вільно маніпулювати на структурах середньої черепної ямки при підході до ЛН. Унікальність цього підходу полягала в мінімальної тракції скроневої частки при досить широкому доступі. Безліч модифікацій підскронева доступу U. Fisch було запропоновано VictorSchramm і LaligamSekhar, коли вони разом вчилися в Університеті Піттсбурга. У 1994 р M. Samii опублікував результати хірургічної реконструкції лицьового нерва при різних екстра - або інтракраніальних ураженнях лицьового нерва у 160 пацієнтів (з 1978 по 1993 р.) [2, 8, 11].

П'ятий період з 2001 року в хірургії лицьового нерва, пов'язаний з появою нових цифрових, біомедичних технологій, робототехніки, з подальшим розвитком ендоскопічного обладнання та методів, спрямованих на отримання максимально кращого результату [2, 8, 9].

Отже, можна зробити висновок, що хірургія лицевого нерва, перебуваючи на стику двох таких високотехнологічних спеціальностей, як нейрохірургія і отохирурги, продовжує динамічно розвиватися [9, 12].

Анатомо-фізіологічні особливості будови ЛН: ЛН ставиться до змішаних нервах, що складається в основному з еферентних рухових волокон до всіх ММ, частини під'язичних і виходять від рецепторів останніх аферентних (пропріоцептивних) волокон. У самостійний проміжний нерв виділяють частину стовбура ЛН, що містить секреторні (парасимпатичні) і чутливі волокна. Секреторні еферентні волокна ЛН досягають слизових залоз порожнини носа, неба і слізної залози за допомогою великого кам'янистого нерва, а під'язикової і подчелюс = тной залоз - через барабанну струну. Остання забезпечує афферентними чутливими волокнами смакові відчуття передніх 2/3 мови на однойменній стороні [11, 13, 14].

У численних роботах по анатомії ЛН відзначаються індивідуальні відмінності його будови в однієї людини з правого та лівого боків, що проявляється в різному географічному розташуванні ЛН в фаллопієвих каналі [1, 5, 7]. Багато авторів отмечаліразлічія у внутріствольном будові ЛН і в розвитку сполучної тканини в ньому, кількості і розмірі її не тільки у різних людей, але і у однієї людини з обох сторін [6, 8, 10].

Між анатомотопографіческій становищем і клінічними проявами захворювань периферичної нервової системи існує тісний зв'язок [10, 14].

Класифікація

Найбільш проста класифікація була запропонована Kettel, який розрізняв травматичні і нетравматичний причини, серед останніх їм виділялися інфекційні та неінфекційні. Після 15 років спостережень за дітьми з синдромом ЛН Elie запропонував виділяти дві форми: вроджену (аномалії, каліцтва розвитку ЛН, середнього вуха) і придбану (всі інші). Також становить практичний інтерес класифікація Nessel, який розрізняв форми синдрому ЛН з Отоскопіческі ознаками (при гострому, хронічному отиті, травмі вуха) і без них (ідіопатичний параліч Белла, онкологічні та інфекційні захворювання). В. О. Калина і М. А. Шустер (1970) наводять таку класифікацію: 1) ішемічні (паралічі Белла, ревматичні, простудні); 2) травматичні (при переломі основи черепа, при операціях на вусі, родової травми); 3) Отогенні; 4) обумовлені пухлинами; 5) при поліомієліті; 6) при herpeszosteroticus; 7) при синдромі Мелькерсона-Розенталя, Хеерфордта; 8) при потворність розвитку вуха; 9) лицьової геміспазм [9, 11].

За даними U. Fisch (1980) переломи основи черепа, що поширюються на скроневу кістку (ВК), є після паралічу Белла другою причиною лицьового паралічу у дорослих (17% випадків) і першої у дітей (30,4% випадків). В ряду травматичних факторів при переломах основи черепа Е. Н. Александрова (1973) виділяє комплекс ішемічних процесів, з'єднаних з компресією стовбура ЛН [2, 9]:

1. тріщини основи черепа, що поширюються на піраміду ВК;

2. безпосереднє поранення стовбура ЛН кісткових уламків;

3. здавлення ЛН в результаті крововиливу в кістковий канал;

4. гостре минуще розлад кровообігу в стовбурі ЛН;

5. набряк і компресія стовбура ЛН в каналі;

6. спазм судин і ішемія ЛН ведуть до стазу, набряку і дегенерації нервових волокон.

Різноманітність етіологічних факторів вимагає проведення диференційованої терапії, проте патогенетична складова лікування обов'язково повинна бути спрямована на розрив патологічного кола процесів компрессионно-ішемічного генезу.

клініка

Клінічні прояви при ураженні ЛН описані в багатьох посібниках з неврології та нейрохірургії. Залежно від рівня ураження стовбура нерва клінічна картина захворювання може бути представлена ​​парезом або паралічем мімічної мускулатури (ММ) в поєднанні з симптомами зміни смаку передніх 2/3 мови, порушенням слюно і сльозовиділення, розладами слуху і рівноваги. Вторинні ураження ЛН при травмах, інфекціях, інтоксикаціях, онкологічних і дисметаболічних захворюваннях можуть представляти тільки частина загальної картини і маскуватися симптомами основного захворювання. Диференціальна діагностика в таких випадках може бути скрутна [9, 13].

При наморщивании чола на хворому боці не утворюється складок, при зажмуривании очнащілину залишається Незімкнуті (лагофтальм), очне яблуко відводиться назовні і вгору (симптом Белла). Відзначаються симптом Негро (більш широка смужка склери між нижньою повікою і рогівкою на стороні поразки при погляді вгору), симптом Брікнера (відсутність або неповне змикання повік при сильному слуховому роздратуванні), симпо Марі Фуа (відсутність м'язових скорочень на ураженій стороні при тиску на висхідну гілку нижньої щелепи), симптом МонрадаКрона (мімічні рухи за завданням виконуються гірше, ніж спонтанні), орбікулярний симптом Ревійо (неможливість ізольовано закрити очей на ураженій стороні) [9, 13, 14].

У клінічній практиці для виявлення легкого парезу ММ використовується ряд «тонких» проб [9, 12]:

1. тест миготіння століття (відзначається більш повільне асинхронне миготіння на стороні поразки);

2. симптом вій (при максимально заплющеними очима на ураженій стороні вії видно краще);

3. тест надутих щік (повітря не втримати, він випускається через кут рота ураженої сторони);

4. тест дослідження підшкірної м'язи шиї (хворий широко відкриває рот і намагається дістати нижньою щелепою рукоятку грудини, при чиненні опору - наголошується меншу напругу на стороні поразки).

A. Фукс (A. Fuchs, 1927) і Ф. А. Богорад (1928) описали так званий феномен «крокодилячих сліз»: парадоксальне сльозотеча під час їжі і сухість ока при плачі [9, 13, 14].

Методи лікування при синдромі дисфункції лицьового нерва

Синдром дисфункції ЛН носить поліетіологічним характер, проте ряд анатомічних чинників (вузький кістковий канал ЛН, особливості кровопостачання) створюють передумови до формування єдиного патогенетичного кола для різних причин і провокуючих чинників. Методів лікування різних форм захворювань ЛН дуже багато, але більшість з них носить патогенетичний характер. Проте всі існуючі методи можна розділити на дві основні групи - консервативні і оперативні. Консервативні, в свою чергу, можна поділити на медикаментозні, фізіотерапевтичні і функціональні [9, 13].

Хірургічні операції на ЛН включають декомпресію, шов нерва і вільну трансплантацію [10, 12].

У вирішенні питань показань і строків хірургічного втручання при захворюваннях ЛН є тенденція до активного виявлення ознак несприятливого прогнозу, пошуку об'єктивних електрофізіологічних критеріїв для скорочення вичікувального періоду [9, 10, 11].

Хірургічне лікування грубих уражень лицевого є методом вибору для відновлення довільної рухової функції мімічних м'язів. В даний час вони розділені на дві групи:

1. Хірургічні втручання безпосередньо на самому особовому нерві з метою відновлення його цілісності, провідності і довільної рухової функції мімічних м'язів (пластичні і декомпресивні операції).

2. Пластичні операції (статичні і динамічні) на шкірі, м'язах і сухожиллях особи з метою попередження атрофії м'язів освіти контрактур, а також відновлення м'язового тонусу [1, 13, 14].

На сьогодні у світовій практиці для декомпресії ЛН найбільш широко використовують такі доступи:

• транстемпоральний (супрапірамідний) екстрадуральний;

• трансмастоідальний (транслабірінтний);

• трансмеатальний.

Вибір доступу залежить від переважного рівня ураження ЛН в кістковому каналі, а також від ступеня втрати слуху і наявності ліквореї.

Іншими видами операцій на ЛН, які є ефективними методами відновлення його функції, є нервовий шов (нейрорафія), так звана rerouting операція при незначному дефекті нерва, нервова трансплантація при протяжному перерві нерва. Особовий нерв став першим нервом, на якому була зроблена реіннервація (нейропластіка, нервовий анастомоз), яка полягає в зшиванні периферичного відрізка лицьового нерва з центральним відрізком іншого, спеціально пересеченного, рухового нерва [9, 11, 13].

Основною метою цього методу є створення такого з'єднання дистального відрізка лицьового нерва з будь-яким іншим руховим нервом, яке змогло б забезпечити проведення рухових імпульсів з боку центральної нервової системи до лицьової мускулатури. Такий анастомоз здійснюється двома основними способами: кінець в кінець або кінець в бік. Найкращий спосіб той, при якому можливе з'єднання найбільшого числа нервових шляхів [9, 10, 11].

Висновки:

На сучасному етапі поліпшення якості лікування хворих із захворюваннями ЛН тісно пов'язане з вдосконаленням методів діагностики і ранньої хірургічної тактики.

Рецензенти:

Черданцев Д.В., д.м.н., професор, завідувач кафедри і клінікою хірургічних хвороб ім. проф. Дихне з курсом ендоскопії та ендохірургіі, ГБОУ ВПО Красноярський державний медичний університет ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького, Росія м Красноярськ;

Здзітовецкій Д.Е., д.м.н., професор, завідувач кафедри і клінікою хірургічних хвороб ім. проф. Ю.М. Лубенського, ГБОУ ВПО Красноярський державний медичний університет ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького, Росія, м. Красноярськ.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Байтінгер В.Ф., Родиков М.В., Пахомова Р.А. ТРАВМА лицьового нерва - СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23515 (дата звернення: 04.04.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)