Ураження лицьового нерва в практиці лікаря

За образним висловом Г. Ліхтенберг «сама цікава для нас поверхня на землі - це людське обличчя». Саме рухи м'язів обличчя (міміка) відображають наші емоції. Мімічні вирази несуть більше 70% інформації, т. Е. Обличчя людини здатне сказати більше, ніж вимовлені ним слова. Так, наприклад, за даними проф. І. А. Сікорського «печаль виражається скороченням м'яза, зрушує брови, а злість - скороченням пірамідальною м'язи носа».

Вельми цікаво вираз почуття тривоги за допомогою міміки. Тривога - емоційне переживання дискомфорту від невизначеності перспективи. На думку деяких дослідників, тривога являє собою комбінацію з декількох емоцій - страху, печалі, сорому і почуття провини. Всі ці емоції в повному обсязі зобразив норвезький художник Едвард Мунк в своїй картині «Крик» (фото 1). Він писав: «Я йшов по дорозі, раптом сонце зайшло, і все небо стало кривавим. При цьому я ніби відчув подих туги, і гучний нескінченний крик пронизав навколишню природу ».

Головною характеристикою міміки є її цілісність і динамічність. Це означає, що всі рухи м'язів обличчя скоординовані, в першу чергу, за допомогою лицевого нерва. Лицевий нерв - в основному руховий нерв, але в складі його стовбура проходять чутливі (смакові) і парасимпатичні (секреторні) волокна, які прийнято розглядати як складові частини проміжного нерва.

Параліч мімічних м'язів одного боку особи (prosopoplegia) в результаті ураження лицьового нерва - поширене захворювання, яке потребує термінового лікування. Ще в праці «Канон лікарської науки» Авіценна описав клінічну картину ураження лицьового нерва, виділив ряд етіологічних чинників, розмежував центральний і периферичний парез мімічних м'язів, запропонував способи лікування. Але загальновизнаною точкою відліку в історії вивчення ураження лицьового нерва вважається 1821 г. - рік публікації Чарльзом Беллом опису клінічного випадку пацієнта з парезом мімічних м'язів (фото 2).

В першу чергу важливо диференціювати центральний і периферичний парез лицьового нерва. Центральний парез (одностороння слабкість м'язів нижніх відділів особи) завжди розвивається при ураженні нервової тканини вище рухового ядра лицьового нерва на протилежній від вогнища стороні. Центральний парез мімічних м'язів зазвичай виникає при інсульті та часто поєднується з парезом кінцівок на протилежному осередку боці. Периферичний парез (одностороння слабкість м'язів всієї половини особи) завжди розвивається при ураженні лицьового нерва від рухового ядра до місця виходу з шилососцевидного отвори на однойменній стороні (рис. 1).

В даний час найбільш часто зустрічається периферичний парез лицьового нерва. При цьому виділяють симптоми внутрішньочерепного ураження периферичного відділу лицьового нерва і поразки лицьового нерва в кістковому каналі скроневої кістки:

1. Синдром Мийяра-Гюблера виникає внаслідок мозкового інсульту при односторонньому патологічному вогнищі в нижній частині мосту мозку і ураженні при цьому ядра лицьового нерва або його корінця і корково-спинномозкового шляху (на стороні ураження виникає периферичний парез або параліч мімічних м'язів, на протилежному боці - центральний геміпарез або геміплегія).
2. Синдром Фовилля виникає внаслідок мозкового інсульту при односторонньому патологічному вогнищі в нижній частині мосту мозку і ураженні при цьому ядер або корінців лицьового і відвідного нервів, а також пірамідного шляху (на стороні ураження виникає периферичний парез або параліч мімічних м'язів і прямий зовнішній м'язи очі, на протилежній стороні - центральний геміпарез або геміплегія).
3. Синдром мостомозжечкового кута найбільш часто виникає внаслідок невриноми слуховий порції переддверно-улітковий нерва на шляху проходження лицьового нерва від стовбура мозку до входу в кістковий канал скроневої кістки (повільно прогресуюче зниження слуху (дебют захворювання), м'які вестибулярні розлади, ознаки впливу пухлини на корінець лицьового нерва (парез мімічних м'язів), корінець трійчастого нерва (зниження, а в подальшому і випадання рогівкового рефлексу, гіпалгезія в області особи), мозочок - атаксія та ін.).
4. Симптоми ураження лицьового нерва в фаллопієвій каналі (канал в піраміді скроневої кістки, що починається на дні внутрішнього слухового проходу і відкривається шилососцевидного отвором) залежать від рівня його поразки:
   • ураження лицьового нерва в кістковому каналі до відходження великого поверхневого кам'янистого нерва, крім парезу (паралічу) мімічної мускулатури, призводить до зменшення сльозовиділення аж до сухості ока і супроводжується розладом смаку на передніх 2/3 мови, слиновиділення і гиперакузией;
   • ураження лицьового нерва до відходження стременного нерва дає таку ж симптоматику, але замість сухості ока підвищується сльозовиділення;
   • при ураженні лицьового нерва нижче відходження стременного нерва гиперакузия не спостерігається;
   • в разі поразки лицьового нерва в місці виходу з шилососцевидного отвори переважають рухові розлади [4].

Серед різних локалізацій ураження периферичного відділу лицьового нерва найбільш часто зустрічається параліч Белла (від 16 до 25 випадків на 100 000 населення) в результаті набряку і компресії нерва в кістковому каналі. Часта вразливість лицьового нерва в фаллопієвій каналі обумовлена ​​тим, що він займає від 40% до 70% площі його поперечного перерізу (при цьому товщина нервового стовбура не змінюється, незважаючи на звуження каналу в окремих місцях). Внаслідок цього неврологи розглядають параліч Белла як тунельний синдром. В даний час показано, що в більшості випадків параліч Белла викликаний вірусом простого герпесу I типу. У 1972 р David McCormic припустив, що активація вірусу простого герпесу призводить до ураження лицьового нерва. Пізніше група японських вчених (S. Murakami, M. Mizobuchi, Y. Nakashiro) підтвердили цю гіпотезу, виявивши ДНК вірусу простого герпесу в ендоневрального рідини у пацієнтів з паралічем Белла в 79% випадків.

У патогенезі невропатії лицьового нерва важливе місце займає дезінтеграція метаболізму, активація перекисного окислення ліпідів, підвищення калієвої проникності мембрани, пригнічення антиоксидантних систем, розвиток міеліно- і аксонопатии лицьового нерва і порушення нервово-м'язової передачі внаслідок блокади вивільнення ацетилхоліну із закінчень рухових аксонів і порушення взаємодії ацетилхоліну з його рецепторами на постсинаптичні мембрані.

Клінічна картина невропатії лицьового нерва в основному характеризується гостро розвинувся паралічем або парезом мімічної мускулатури:

• згладжена шкірних складок на ураженій стороні особи;
• здуття щоки (симптом вітрила) при видиху і розмові в момент вимови приголосних букв;
• призажмуріваніі очей на хворому боці не закривається (lagophtalmus - «заячий очей»), а очне яблуко повертається вгору і злегка назовні (симптом Белла);
• тверда їжа при жуванні потрапляє між яснами і щокою, а рідка виливається через край рота ураженої сторони (рис. 2).

Максимальний ступінь втрати функції лицьового нерва досягається протягом перших 48 годин.

Для оцінки ступеня тяжкості ураження лицьового нерва використовується шкала Хауса-Браакмана (табл.).

Зазвичай не всі гілки лицьового нерва уражаються рівномірно, найчастіше залучаються нижні гілки (відновлення яких йде повільніше).

За перебігом захворювання виділяють:

• гостру стадію - до двох тижнів;
• підгострий період - до чотирьох тижнів;
• хронічну стадію - довше 4 тижнів.

Прогноз щодо відновлення функції лицьового нерва:

• одужання при використанні традиційних методів лікування настає в 40-60% випадків;
• в 20,8-32,2% випадків через 4-6 тижнів може розвиватися контрактура мімічних м'язів (зведення м'язів ураженої половини обличчя, що створює враження, що паралізована не боляче, а здорова сторона).

Несприятливими прогностичними ознаками є: повний мімічний параліч, проксимальний рівень ураження (гиперакузия, сухість ока), завушна біль, наявність супутнього цукрового діабету, відсутність одужання через 3 тижні, вік старше 60 років, виражена дегенерація лицевого нерва за результатами електрофізіологічних досліджень.

У 1882 р W. Erb запропонував визначати тяжкість ураження лицьового нерва за результатами електрофізіологічного дослідження. Так, розрізняють легке ураження без змін електровозбудімості лицьових м'язів (тривалість хвороби не перевищує 2-3 тижні), середнє - з частковою реакцією переродження (одужання настає через 4-7 тижнів) і важке - з повною реакцією переродження (одужання (неповне) настає через багато місяців).

Однак класичний метод електродіагностики не позбавлений недоліків. «Золотим стандартом» оцінки функції лицьового нерва є електронейроміографія (ЕМГ). Застосування електрофізіологічних методів дослідження в гострому періоді дозволяє відповісти на ряд основних питань (DC Preston, BE Shapiro, 2005):

1. Центральний або периферичний парез лицьового нерва?
2. Вражений стовбур лицевого нерва або окремі його гілки?
3. Який процес превалює - демиелинизация, аксонопатия або змішаний процес?
4. Який прогноз відновлення?

Перше ЕМГ-дослідження при невропатії лицьового нерва рекомендується провести в перші 4 дні після паралізації. Дослідження складається з двох частин: ЕМГ лицьового нерва і дослідження мигательного рефлексу з двох сторін. Друге ЕМГ-дослідження рекомендується проводити через 10-15 днів від паралізації. Третє дослідження рекомендується проводити через 1,5-2 місяці від початку паралізації. Крім того, в процесі лікування часто виникає необхідність оцінити ефективність проведеної терапії. Тоді проводяться додаткові дослідження в індивідуальному порядку.

Метою лікувальних заходів при невропатії лицьового нерва є посилення крово- і лімфообігу в ділянці обличчя, поліпшення провідності лицьового нерва, відновлення функції мімічних м'язів, попередження розвитку м'язової контрактури. Лікування є найбільш ефективним, якщо воно почалося в межах 72 годин після перших проявів, і менш ефективно через 7 днів після початку захворювання.

У ранньому періоді (1-10 день хвороби) при невропатії лицьового нерва з метою зменшення набряку в фаллопієвих каналі рекомендують лікування гормонами. Так, найчастіше застосовують преднізолон в добовій дозі 60-80 мг на протязі 7 днів з наступною поступовою відміною протягом 3-5 днів. Глюкокортикоїди необхідно приймати до 12 години дня (о 8:00 і 11:00) одночасно з препаратами калію. Застосування гормонів в 76% випадків призводить до одужання або значного поліпшення. Однак, на думку ряду дослідників, найбільш доцільним слід вважати періневральная введення гормональних препаратів (25 мг (1 мл) гідрокортизону з 0,5 мл 0,5% розчину новокаїну) щодо потерпілого нервового стовбура. При періневральном введенні кортикостероїдів відбувається фармакологічна декомпресія ураженого лицевого нерва. Зведені дані різних авторів свідчать про успішні результати лікування паралічу Белла за допомогою цього методу в 72-90% випадків. Лікування гормонами необхідно поєднувати з прийомом противірусних засобів. Показані також антиоксиданти (альфа-ліпоєва кислота).

Крім медикаментозних препаратів при лікуванні невропатії лицьового нерва широко використовують різні фізичні методи лікування. Так, в ранньому періоді призначають лікування положенням, яке включає наступні рекомендації:

• спати на боці (на стороні ураження);
• протягом 10-15 хвилин 3-4 рази на день сидіти, схиливши голову в бік ураження, підтримуючи її тильною стороною кисті (з опорою на лікоть);
• підв'язувати хустку, підтягуючи м'язи зі здорової сторони в сторону ураження (від низу до верху), прагнучи при цьому відновити симетрію особи.

Для усунення асиметрії особи проводиться Лейкопластирна натяг зі здорової сторони на хвору. Лейкопластирна натяг в першу добу проводять по 30-60 хвилин 2-3 рази на день, переважно під час активних мімічних дій (наприклад, при розмові і т. П.). Потім час лікування збільшується до 2-3 годин.

Лікувальна гімнастика проводиться в основному для м'язів здорової сторони: дозоване напруження і розслаблення окремих м'язів, ізольоване напруга (і розслаблення) м'язових груп, які забезпечують певну міміку (сміх, увага, печаль і т. Д.) Або беруть активну участь в артикуляції деяких губних звуків (п, б, м, в, ф, у, о). Заняття гімнастикою триває 10-12 хвилин і повторюється 2 рази протягом дня.

Масаж починають через тиждень спочатку здорової сторони і комірцевої зони. Прийоми масажу (погладжування, розтирання, легке розминання, вібрація) проводять по дуже делікатної методикою.

З перших днів захворювання рекомендується електричне поле УВЧ, змінне магнітне поле, голкорефлексотерапія [1]. Методика проведення голкорефлексотерапії передбачає три основних моменти: по-перше, впливати на здорову половину обличчя в цілях розслаблення м'язів і тим самим зменшити перерозтягнення м'язів хворий половини особи; по-друге, одночасно з впливом на точки здорової сторони використовувати 1-2 віддалені точки, які надають нормалізує вплив на м'язи як хворий, так і здорової сторони; по-третє, акупунктуру на хворий половині особи, як правило, необхідно проводити по збудливій методу з впливом на точки протягом 1-5 хвилин [3].

В основному періоді (з 10-12 дня) захворювання продовжують прийом альфа-ліпоєвої кислоти, а також вітамінів групи В. З метою відновлення проведення нервових імпульсів по особовим нерву призначають Іпідакрін. Проведені дослідження Т. Т. Батишева з співавт. (2004) показали, що застосування Іпідакрін в комплексі з альфа-ліпоєвої кислотою прискорює відновлення рухових реакцій при паралічі Белла в 1,5 рази. Крім того, при проведенні терапії Іпідакрін не спостерігалося розвитку реакції переродження лицьового нерва з формуванням контрактур [2].

Медикаментозну терапію поєднують з лікувальною гімнастикою. Рекомендуються наступні спеціальні вправи для мімічних м'язів:

1. Підняти брови вгору.
2. Наморщити брови ( «хмуритися»).
3. Закрити очі.
4. Посміхатися з закритим ротом.
5. Жмуритися.
6. Опустити голову вниз, зробити вдих і в момент видиху «фиркати» ( «вібрувати губами»).
7. Свистіти.
8. Розширювати ніздрі.
9. Підняти верхню губу, оголивши верхні зуби.
10. Опустити нижню губу, оголивши нижні зуби.
11. Посміхатися з відкритим ротом.
12. Погасити запалений сірник.
13. Набрати в рот воду, закрити рот і полоскати, намагаючись не виливати воду.
14. Надути щоки.
15. Переміщати повітря з однієї половини рота на іншу поперемінно.
16. Опустити кути рота вниз при закритому роті.
17. Висунути язик і зробити його вузьким.
18. Відкривши рот, рухати мовою вперед-назад.
19. Відкривши рот, рухати мовою вправо, вліво.
20. Випинати вперед губи «трубочкою».
21. Стежити очима за рухається по колу пальцем.
22. Втягувати щоки при закритому роті.
23. Опустити верхню губу на нижню.
24. Кінчиком язика водити по яснах поперемінно в обидві сторони при закритому роті, притискаючи мову з різним ступенем зусилля.

Вправи для поліпшення артикуляції:

1. Вимовляти букви о, і, у.
2. Вимовляти букви п, ф, в, підбиваючи нижню губу під верхні зуби.
3. Вимовляти поєднання цих букв: ой, фу, фі і т. Д.
4. Вимовляти слова, що містять ці літери, по складах (о-кіш-ко, і-зюм, і-вол-га і т. Д.).

Призначають масаж ураженої половини обличчя (легкі і середні погладжування, розтирання, вібрація по точках). При відсутності Електродіагностичний ознак контрактур застосовують електростимуляцію мімічних м'язів. При тривалому перебігу захворювання (особливо початкових ознаках контрактури мімічних м'язів) показані фонофорез гідрокортизону (при доклінічній контрактуре) або трилону Б (при вираженій клінічній контрактуре) на уражену половину обличчя і область проекції шилососцевидного отвори), грязьові (38-40 ° С) аплікації на уражену половину обличчя і комірцеву зону, голкорефлексотерапія (при наявності виражених контрактур голки вводять в симетричні акупунктурні точки як здорової, так і хворої половини особи (з гальмівного методу), Річем в точках здорової половини голки залишають на 10-15 хвилин, а в точках хворий половини - на більш тривалий час) [5].

Останнім часом при контрактуре мімічніх м'язів лица широко застосовують ін'єкції препаратів ботулінічного токсину. При відсутності ефекту від консервативної терапії з метою відновлення функції лицьового нерва рекомендується оперативне лікування (декомпресія нерва в фаллопієвій каналі).

література

1. Гурленя А. М., багелі Г. Е. Фізіотерапія і курортологія нервових хвороб. Мінськ, 1989. 397 с.
2. Маркін С. П. Відновлювальне лікування хворих із захворюваннями нервової системи. М., 2010. 109 с.
3. Мачерет Є.Л. Рефлексотерапія в комплексному лікуванні захворювань нервової системи. Київ. 1989. 229 с.
4. Попелянский Я. Ю. Хвороби периферичної нервової системи. М .: Медицина, 1989. 462 с.
5. Стрєлкова Н. І. Фізичні методи лікування в неврології. М., 1991. 315 с.

С. П. Маркін, доктор медичних наук

ГБОУ ВПО ВГМА ім. Н. Н. Бурденко МОЗ РФ, Воронеж

Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf