ОСОБЛИВОСТІ перебігу гестації У ЖІНОК З ПРОЛАПСОМ мітрального клапана НА ТЛІ недиференційований ДИСПЛАЗІЇ сполучної тканини

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 бадриева Ю.Н. 1

1 Іжевська Державна Медична Академія

При поєднанні пролапсу мітрального клапана і недиференційованої дисплазії сполучної тканини зростає частота ускладнень гестаційного періоду, як з боку соматичного стану здоров'я жінки, так і з боку перебігу вагітності. Наявність екстрагенітальної захворювання під час вагітності, прогресування розладів кровообігу з ускладненим гестаційним періодом набувають особливої ​​значущості в прогнозі несприятливих наслідків вагітності та пологів у даних пацієнток. Виявлено, що у цих вагітних вище кількість пре- і постнатальної патології, а стан здоров'я новонароджених було обумовлено стражданням плода в зв'язку з плацентарної недостатністю і цілим рядом акушерських ускладнень, залежало від наявності недиференційованої дисплазії сполучної тканини у матері, перебігу вагітності, маси новонародженого, терміну і способу розродження.

пролапс мітрального клапану

вагітність

недиференційована дисплазія сполучної тканини

1. Бакашвілі Ш.Б. Диференційований підхід до тактики ведення вагітності у жінок з пролапсом мітрального клапана: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 23 с.

2. Грачова О.М., Громова О.А. Дисплазія сполучної тканини під час вагітності. - М., 2012. - 155 с.

3. Земцовський Е.В., Малєв Є.Г. Пролапс мітрального клапана: сучасний погляд на проблему // Бюлетень федерального центру серця, крові та ендокринології ім. В.А. Алмазова. - Червень, 2011. - С. 25-30.

4. Кадуріна Т.І., Горбунова В.Н. Дисплазія сполучної тканини. - СПб., 2009. - 704 с.

5. Кесова М.І. Вагітність і недіффференцірованная дисплазія сполучної тканини: патогенез, клініка, діагностика: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2012. - 45 с.

6. Козінова О.В. Недиференційована дисплазія сполучної тканини та вагітність: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2008. - 49 с.

В останні роки велика увага приділяється проблемі дисплазії сполучної тканини, що пов'язано з високою поширеністю окремих її проявів в популяції від 26 до 80% [2]. Пролапс мітрального клапана (ПМК) відноситься до малих аномалій розвитку серця, вважається однією з поширених аномалій клапанного апарату серця і найбільш частим вісцеральним маркером дисплазії сполучної тканини [2]. ПМК у популяції зустрічається в 60,8%, у жінок репродуктивного віку 17-38%, у вагітних від 8% до 32,9% [4, 5]. При поєднанні пролапсу мітрального клапана і недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ) зростає частота ускладнень гестаційного періоду, як з боку соматичного стану здоров'я жінки, так і з боку перебігу вагітності [1, 3, 4]. У зв'язку з чим заслуговує на увагу вивчення особливостей репродуктивного та соматичного здоров'я, перебігу вагітності та пологів, перинатальних наслідків у жінок на тлі неспроможності сполучнотканинних структур.

Мета дослідження: вивчення особливостей перебігу гестації у жінок з пролапсом мітрального клапана на тлі недиференційованої дисплазії сполучної тканини.

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебувало 190 вагітних жінок за період 2012-2015 рр. з отриманням добровільного інформованої згоди жінок відповідно до міжнародних етичних вимог ВООЗ. Групу спостереження склали 124 вагітні з пролапсом мітрального клапана на тлі недиференційованої дисплазії сполучної тканини легкого ступеня тяжкості, групу порівняння - 66 практично здорових вагітних.

Критеріями включення в групу спостереження з'явилися наявність пролапсу мітрального клапана і недиференційованої дисплазії сполучної тканини легкого ступеня.

Критерії виключення з групи спостереження: диференційовані форми дисплазії сполучної тканини; ендокринні захворювання; хронічна соматична патологія в стадії декомпенсації; вроджені або набуті вади серця; оперовані вади серця; інфекційні захворювання; вагітність після застосування допоміжних репродуктивних технологій; безпліддя і / або невиношування вагітності в анамнезі; багатоплідна вагітність. Групи формувалися за принципом суцільного відбору за період: 2012-2015 роки із застосуванням випадкової і типологічної вибірки - методом врівноважених груп ідентично за віком, паритетом вагітностей, соціальному, освітньому та сімейним статусом. Віковий інтервал обстежуваних пацієнток знаходився в межах від 17 до 41 років. У групі спостереження середній вік склав 28,6 ± 4,6 років, в групі порівняння 27,7 ± 5,2 років (р> 0,05).

Жінки обох груп спостерігалися в динаміці гестації відповідно до порядку надання допомоги за профілем «акушерство та гінекологія (за винятком використання допоміжних репродуктивних технологій)», затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації №572н від 01.11.2012 року.

Діагноз ПМК і стадія серцевої недостатності був виставлений спільно з кардіологами відповідно до Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду: I34.1 Пролапс [пролабирование] мітрального клапана.

На етапі клініко-анамнестического обстеження при відборі в групу спостереження використовувалися критерії Т. Мілковска-Димитровій і А. Каркашева (1985), критерії ступеня вираженості НДСТ по Т.Ю. Смольновой (2003) і відповідно до розроблених Т.І. Кадурін, В.Н. Горбунової (2009) шкалами значущості клінічних маркерів, а також клініко-інструментальних та лабораторних показників.

Результати дослідження. ПМК був діагностований до вагітності у 108 (87,1%), під час цієї вагітності - у 16 ​​(12,9%) жінок групи спостереження. Регургітація на мітральний клапан 1 ступеня вираженості встановлена ​​у всіх вагітних. ПМК передньої стулки діагностували в 70,2% спостереженнях. З них 1 ступеня - в 95,4%, 2 ступеня - в 4,6%. ПМК задньої стулки виявили в 29,8% спостережень. Міксоматозна дегенерація стулок мітрального клапана 1 ступеня була тільки в 8,9%. Хронічна серцева недостатність I ступеня тяжкості - у 12 (9,7%) жінок групи спостереження.

Діагноз недиференційованої дисплазії сполучної тканини в групі спостереження був виставлений до настання цієї вагітності 35 (28,2%) жінкам, при цієї вагітності - 89 (71,8%) вагітним. У всіх пацієнток діагностовано легкий ступінь недиференційованої дисплазії сполучної тканини.

Звертає увагу, що на кожну групи спостереження вагітних довелося в середньому 4,8 соматичних захворювань, що в 3 рази вище групи порівняння. У структурі екстрагенітальної захворюваності на першому місці в групі спостереження перебували хвороби системи кровообігу (р <0,001). Серед яких лідирували порушення ритму і провідності (р <0,001), малі аномалії серця (р <0,001), нейроциркуляторна дистонія (р <0,001), в основному за гіпотонічним типом [6]. Таким чином, у вагітних з ПМК на тлі НДСТ в 1,7 разів частіше виявлені захворювання серцево-судинної системи. За частоті на другому місці були перенесені інфекційні захворювання, достовірно частіше зустрічаються у жінок групи спостереження (р <0,001). Жінки достовірно частіше хворіли на грип, дитячими інфекціями, особливо на вітряну віспу. Третє місце займали хвороби крові, достовірно відрізняються від групи порівняння в групі спостереження (р <0,001). У кожній третій вагітної з ПМК виявлено залізодефіцитна анемія (р <0,001). Тромбоцитопенія була діагностована тільки у вагітних в групі спостереження. Звертає увагу, що захворювання шкіри та кістково-м'язової системи виявлені були тільки у жінок групи спостереження (р <0,001).

До настання цієї вагітності скарги з приводу основного захворювання турбували в основному жінок групи спостереження, основними з яких були серцебиття і перебої в серці, болі в області серця ниючого і колючого характеру, задишка при фізичному навантаженні, головні болі, запаморочення. Слід зазначити, що 38 вагітних з ПМК (30,6%) скарг в динаміці гестації не висували. Звертає увагу, що клінічні прояви серцебиття і перебоїв в роботі серця, болів в області серця, порушень терморегуляції і тепловіддачі, астенії, судинного синдрому мали тенденцію до наростання до другого триместру і зниження до моменту пологів. Респіраторний синдром навпаки мав тенденцію до збільшення в залежності від терміну вагітності за рахунок зростаючих скарг на задишку і погану переносимість задушливих приміщень. Таким чином, для жінок з ПМК на тлі НДСТ в I і III триместрах вагітності найбільш часто зустрічаються скарги з боку серцево-судинної системи, що можливо обумовлено фізіологічної навантаженням.

При оцінці гінекологічної захворюваності виявлено, що на кожну пацієнтку групи спостереження доводилося 1,3 гінекологічних захворювань, групи порівняння - 0,6, що в 2 рази частіше. Серед гінекологічних захворювань жінки групи спостереження по відношенню до групи порівняння достовірно частіше хворіли на хронічні запальні захворювання органів малого таза (р <0,001) в поєднанні з ендоцервіцитом (р <0,01), захворюваннями шийки матки (р <0,05). Бактеріальний вагіноз також достовірно частіше виявлено в групі спостереження по відношенню до групи порівняння (р <0,05). Таким чином, жінки групи спостереження в 5 разів частіше мали в анамнезі гінекологічні захворювання, ніж практично здорові вагітні. При клінічному обстеженні виявлено, що майже кожна вагітна мала в анамнезі інфекції, що передаються статевим шляхом. Слід звернути увагу, що 34 (27,4 ± 4,0 на 100 обстежених) вагітних групи спостереження страждали уреаплазменной інфекцією, 28 (22,6 ± 3,8) - кандидозом, 16 (12,9 ± 3,0) - хламідійної інфекцією (р> 0,05). Звертає увагу, що при обстеженні на перинатально-значимі інфекції в 1 триместрі виявлено, що жінки групи спостереження частіше були носіями цитомегаловірусної інфекції 20,2 ± 3,6 на 100 обстежених (р <0,05) і вірусу простого герпесу II типу 21, 8 ± 3,7 (р <0,001).

При аналізі менструальної функції виявлено, що у жінок групи спостереження достовірно частіше спостерігалися різні порушення в порівнянні з практично здоровими (р <0,01). У групі спостереження 23 (18,5 ± 3,5%) пацієнток відзначали достовірно частіше альгодисменорею по відношенню до групи порівняння - 3 (4,5 ± 2,6%) (р <0,01), а також гіперменорею, відповідно, 16 (12,9 ± 1,3) і 4 (6,1 ± 2,9) (р <0,05).

Жінки групи спостереження взяті на диспансерний нагляд з приводу вагітності в жіночій консультації в середньому терміні 8,1 ± 0,3 тижні вагітності і в групі порівняння - в 9,7 ± 0,4 (р> 0,05) в жіночих консультаціях за місцем медичного обслуговування або районних лікарнях. Звертає увагу, що в жіночій консультації, спеціалізованої з ведення жінок з серцево-судинними захворюваннями при Республіканському клінічному діагностичному центрі Удмуртської Республіки, спостерігалася кожна третя - 39 (31,5%) жінок на тлі НДСТ. Число відвідувань вагітної лікаря в жіночій консультації в групах не відрізнялося (p> 0,05).

При аналізі морфоантропометріческіх даних виявлено, що середній зріст, маса тіла вагітних жінок групи спостереження не відрізнявся від середнього зросту вагітних групи порівняння (р> 0,05). Середня прибавка маси тіла у пацієнток групи спостереження 17,8 ± 6,4 кг була вища за таку групи порівняння - 11,5 ± 6,9 кг, але достовірних відмінностей не виявлено (р> 0,05).

При пельвіометріі вагітних з ПМК на тлі НДСТ в 4,5 рази частіше виявлено анатомічно вузький таз (69,4 ± 4,1 з 100 обстежених), ніж у практично здорових вагітних (28,8 ± 5,6). Оцінюючи форми звуження тазів, слід звернути увагу, що у вагітних з ПМК на тлі НДСТ перший рангове місце займають поперечносуженний таз, друге - плоский таз, третє - общеравномерносуженний таз. У той час як у практично здорових вагітних лідирує общеравномерносуженний таз, потім плоский і поперечносуженний таз. За ступенем звуження таза групи були порівнянні.

При аналізі перебігу вагітності виявлено, що в групі спостереження вірогідно частіше 93 (75,0 ± 3,9 на 100 обстежених) в I триместрі діагностували різні ускладнення вагітності, ніж в групі порівняння - 31 (47,0 ± 6,1 на 100) (р <0,001). Слід зазначити, що токсикоз першої половини вагітності достовірно частіше був у вагітних з ПМК на тлі НДСТ (р <0,01), як і захворювання сечовидільної системи та гострі респіраторні захворювання (р <0,05). Таким чином, у вагітних з ПМК в поєднанні з НДСТ в I триместрі вагітності в 3 рази частіше виявлені акушерські та соматичні ускладнення в порівнянні з практично здоровими вагітними. У II триместрі серед акушерських ускладнень у жінок з ПМК на тлі НДСТ з'явилися порушення матково-плодово-плацентарного кровообігу і затримка розвитку плода, як ознаки сформувалася плацентарної недостатності. Серед екстрагенітальної патології у II триместрі по відношенню до практично здоровим вагітним у жінок з ПМК на тлі НДСТ в 4 рази частіше виявлялися соматична патологія. Достовірно частіше виявлені захворювання крові 46,8 ± 4,5 на 100 обстежених (р <0,01), в тому числі анемія і тромбоцитопенія (р <0,05), а також захворювання сечовидільної системи (р <0,01). У III триместрі у вагітних з ПМК на тлі НДСТ достовірно частіше виявлена ​​хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода (11,3 ± 2,8) (р <0,01), затримка розвитку плода (11,3 ± 2,8) (р <0 , 01), порушення матково-плодово-плацентарного кровообігу (12,9 ± 3,0) (р <0,01) і хронічна плацентарна недостатність (12,9 ± 3,0) (р <0,001). Загроза передчасних пологів і прееклампсія були достовірно частіше також у вагітних з ПМК на тлі НДСТ, відповідно, (р <0,05) і (р <0,001).

Таким чином, взаємний вплив і обтяження вагітності і ПМК, особливо на тлі НДСТ, призвело до більш високу частоту ускладнень перебігу вагітності. Звертає увагу, що кожна десята з них проходила лікування в стаціонарних умовах 2-3 рази.

Згідно з даними проведеного дослідження в анамнезі у вагітних групи спостереження 42 (17,6 ± 2,5%) патологічні пологи були в 4 рази частіше, ніж в групі порівняння - 3 (4,5 ± 2,6; p <0,001). У більшості жінок пологи відбулися при доношенном терміні, в середньому в 38,5 ± 1,4 тижнів вагітності в групі спостереження і в 38,3 ± 1,2 тижнів в групі порівняння (р> 0,05). У групі спостереження у 115 (92,7%) вагітних пологи були терміновими і відповідно в групі порівняння - у 64 (97,0%). Частота передчасних пологів була вище в групі спостереження, однак достовірних відмінностей не виявлено (р> 0,05). Слід зазначити, що у всіх випадках у обстежуваних нами жінок передчасні пологи відбувалися в терміні гестації з 32 по 35 тижні, в групі спостереження в середньому терміні вагітності - 33,8 ± 0,5 і в групі порівняння - 34,5 ± 0,5 тижнів вагітності (р> 0,05).

Пологи у породіль групи спостереження були більш тривалими (р <0,01). Можливо, це пов'язано з високою частотою аномалій пологової діяльності, зокрема слабкості родової діяльності. Безводний проміжок склав 7,8 ± 1,2 години у вагітних групи спостереження і 6,1 ± 0,9 години у вагітних групи порівняння (р> 0,05). Своєчасне відходження навколоплідних вод було у 69 (55,6 ± 4,5%) жінок групи спостереження і в групі порівняння у 42 (63,7 ± 5,9%). Передчасне вилиття було в 2 рази частіше, відповідно, у 25 (20,2 ± 3,6%) і 8 (12,1 ± 4,0%). Раннє відходження діагностувалося у 30 (24,2 ± 3,8%) жінок групи спостереження і у 16 ​​(24,2 ± 5,3%) в групі порівняння. Таким чином, найбільш частим ускладненням пологів у пацієнток було несвоєчасне вилиття навколоплідних вод. За нашими даними, нормальні пологи були у 83 (66,9 ± 4,2) породіль групи спостереження і у 59 (89,4 ± 3,8) групи порівняння. Результати аналізу перебігу пологів показали, що у вагітних з ПМК на тлі НДСТ достовірно частіше відзначалися такі ускладнення пологів, як аномалії пологової діяльності у вигляді її слабкості (р <0,01), гіпотонічна кровотеча (р <0,05).

У зв'язку з цим у жінок з ПМК достовірно частіше була проведена амніотомія - 42,7 ± 4,4 по відношенню до групи порівняння 25,8 ± 5,4 (р <0,05), індукція родової діяльності із застосуванням Препіділ-гелю, відповідно, 8,9 ± 2,6 і 1,5 ± 1,4 (р <0,05), стимуляція пологової діяльності - 20,2 ± 3,6 і 6,1 ± 2,9 (р <0,01 ). Звертає увагу, що жінкам групи спостереження на увазі аномалій пологової діяльності частіше потрібна була індукція і стимуляція родової діяльності, що мало достовірну різницю по відношенню до групи порівняння (р <0,001).

Крововтрата під час пологів в групах не відрізнялася і становила у породіль групи спостереження в середньому 347,7 ± 42,1 мл і в групі порівняння - 329,0 ± 27,5 мл (р> 0,05). Гіпотонічна кровотеча в III періоді пологів було лише у 3 (2,4%) жінок групи спостереження, з приводу чого було здійснено лікувальні заходи.

Пошіреність травматизму пологів Шляхів у породіль групи спостереження зустрічалася Частіше - у 51 (41,1 ± 4,4 на 100) жінок, по відношенню до групи порівняння - 14 (21,2 ± 5,0 на 100) жінок (р <0, 01). Родовий травматизм пов'язаний з неспроможністю механічніх властівостей сполучнотканинних волокон пологів Шляхів и аномаліямі родової ДІЯЛЬНОСТІ [2, 6]. Достовірно Частіше у породіль з ПМК на тлі НДСТ по відношенню до групи порівняння зустрічаліся розрив Шийки матки и тріщіні статево губ (р <0,01). Різні ускладнення з'явилися причиною більш вісокої спожи в оперативних посібніках. Оперативне розродження проведено 31 (25,0 ± 3,9 на 100) жінкам групи спостереження і 13 (19,7 ± 4,9 на 100) жінкам групи порівняння (р> 0,05). Основними показаннями до кесаревого розтину були: наявність неспроможного рубця на матці, дистоция шийки маки і затримка розвитку плода. У післяпологовому періоді у породіль групи спостереження була більш висока частота таких ускладнень вагітності, як субінволюція матки і гипогалактия (р <0,05). У 3 (1,3 ± 0,7 на 100) породіль групи спостереження були неспроможними шви на промежині після епізіотомії.

Отримані результати підтвердили думку ряду авторів про те, що вагітні жінки з ПМК, особливо на тлі НДСТ, мають достовірно більш високу частоту ускладненого перебігу вагітності та пологів у порівнянні зі здоровими, а тактика розродження у цій категорії жінок визначається індивідуально з урахуванням загального стану пацієнтки, ускладнень вагітності та акушерської ситуації.

Середня маса народжених дітей у пацієнток, які страждають ПМК, склала 3085,7 ± 554,2 грамів, проте достовірних відмінностей від групи порівняння не було - 3644,6 ± 587,1 грамів (р> 0,05). При оцінці новонароджених за шкалою Апгар на першій і п'ятій хвилині нижчі показники були також в групі дітей матерів з ПМК, ніж у дітей матерів групи порівняння (р <0,001). Стан немовлят породіль з ПМК на тлі НДСТ при народженні було гірше немовлят здорових жінок і через 5 хвилин після народження не досягало показників групи порівняння, що свідчить про наявність найбільш виражених патологічних змін гіпоксичного характеру у новонароджених цієї групи.

Важливе місце в структурі патології періоду новонародженості займає затримка внутрішньоутробного розвитку плода. Звертає увагу, що недоношених дітей народилося в 4,5 рази частіше в групі спостереження. У групі спостереження кількість дітей з гіпотрофією I ступеня зустрічалося в 4,6 рази частіше - у 9 (7,3 ± 2,3 на 100 обстежених), ніж в групі порівняння (3,0 ± 2,1) і тільки в цій підгрупі були новонароджені з гіпотрофією II ступеня. Рівень перинатальної захворюваності у новонароджених, народжених жінками з ПМК на НДСТ, вище, ніж в групі порівняння. Перебіг вагітності у пацієнток з ПМК в поєднанні з НДСТ на тлі хронічної гіпоксії і порушення обмінних процесів в плаценті привели до достовірно більш частого перинатальному поразки ЦНС і коньюгаціонной жовтяниці у дітей щодо групи порівняння (р <0,001), синдрому дихальних розладів (р <0, 01) і внутрішньоутробного інфікування (р <0,001). Звертає увагу, що тільки в групі спостереження були діагностовані малі аномалії серця у 15 (12,1 ± 2,9) новонароджених у вигляді відкритого овального вікна, помилкової хорди в лівому шлуночку, дефекту міжпередсердної перегородки.

Таким чином, наявність екстрагенітальної захворювання - ПМК під час вагітності, прогресування розладів кровообігу, обумовлених взаємовпливом вагітності і ПМК, поряд з ускладненим гестаційним періодом набували особливого значення в прогнозі несприятливих наслідків вагітності та пологів у пацієнток з ПМК на тлі НДСТ. Представлені дані переконливо показують, що у хворих ПМК, особливо на тлі НДСТ, вище кількість пре- і постнатальної патології. Стан здоров'я новонароджених від матерів з ПМК було обумовлено стражданням плода в зв'язку з плацентарної недостатністю і цілим рядом акушерських ускладнень, залежало від наявності НДСТ у матері, перебігу вагітності, маси новонародженого, терміну і способу розродження.

рецензенти:

Кузнєцова Е.П., д.м.н., доцент кафедри акушерства і гінекології ФПК і ПП ГБОУ ВПО «Іжевська державна медична академія» МОЗ України, м Іжевськ;

Дворянський С.А., д.м.н., професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології ГБОУ ВПО «Кіровська державна медична академія» МОЗ України, м Кіров.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Бадриева Ю.Н. ОСОБЛИВОСТІ перебігу гестації У ЖІНОК З ПРОЛАПСОМ мітрального клапана НА ТЛІ недиференційований ДИСПЛАЗІЇ сполучної тканини // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=20495 (дата звернення: 21.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)