Позаматкова (ектопічна) вагітність: що це і як бути

1. Детальніше про патологію
2. захворюваність
3. Класифікація
4. причини
5. Фактори ризику
6. симптоми
7. Прогресуюча трубна вагітність
8. трубний аборт
9. розрив труби
10. Невідкладна допомога при трубному аборті або розриві труби
11. діагностика
12. Диференціальна діагностика
13. лікування
14. вичікувальна тактика
15. Консервативне лікування (метотрексат)
16. хірургічне втручання
17. Реабілітація після позаматкової вагітності
18. ускладнення
19. Прогноз и профілактика

Автор: Анна Созинова, практикуючий акушер-гінеколог, стаж з 2001 року.
Апрель, 2019.

Синоніми: позаматкова вагітність, ектопічна вагітність, трубна, яєчникова, черевна вагітність.

Код за МКХ 10:

• О00.0 - черевна вагітність;
• О00.1 - трубна вагітність;
• О00.2 - яєчникова вагітність;
• О00.3 - інші види ектопічної вагітності, включаючи шеечную, в додатковому розі матки і інтралігаментарная;
• О00.9 - неутонченная ектопічна вагітність.

Позаматкової називають вагітність, при якій плодове яйце імплантується і продовжує свій розвиток в порожнині матки, а за її межами (в яйцепровід, животі, в яєчнику).

Для неї характерні:

• затримка менструації,
• позитивний тест на вагітність,
• напади гострого болю в животі
• кров'яні (помірні або незначні) виділення зі статевих шляхів.

Позаматкова (ектопічна) вагітність відноситься до серйозних гінекологічних станів, чревата ускладненнями, повторним виникненням, втратою репродуктивної функції і несе загрозу життю пацієнтки.

Фото: прикріплення ембріона при нормальній вагітності та ектопічної

Детальніше про патологію

Вихід зрілої яйцеклітини відбувається з яєчника, потім вона проникає в порожнину яйцевода, де зустрічається зі сперматозоїдом. Далі запліднена яйцеклітина поступово переміщається по матковій трубі, завдяки перистальтичним рухам яйцеводов, і потрапляє в порожнину матки. Єдине місце в жіночому організмі, пристосоване для імплантації і виношування плодового яйця, є матка. Всі інші види вагітності відносяться до патологічних, виношування їх неможливо з огляду на мимовільного переривання з розвитком важкої клінічної картини аж до геморагічного шоку і загибелі жінки.

Лікування патології тільки оперативне, часто в екстреному порядку, але можливо консервативне видалення ектопічної вагітності на її малому терміні. Медицині відомі казуїстичні випадки виношування ектопічної вагітності, наприклад при її черевної локалізації. Однак плід народжується з вродженими вадами розвитку і нежиттєздатний, а загроза здоров'ю та життю матері зростає в кілька разів через пошкодження органу, до якого імплантували плодове яйце.

захворюваність

За останні 30 років частота ектопічної вагітності зросла в деяких країнах в 4-6 разів, як по відношенню до кількості пологів, так і по відношенню до загальної кількості вагітностей. Найбільший відсоток даної патології припадає на жінок 35 і старше років. У РФ позаматкова вагітність відноситься до списку причин материнської смертності і стоїть на 5-6 місці. У 7-22% пацієнток, прооперованих з даного приводу, позаматкова вагітність розвивається повторно. Більший відсоток (90-98%) становить трубна вагітність, 3,2% припадає на яїчниковую вагітність, 1,3% на абдоминальную, 0,15% на шеечную.

Збільшення частоти позаматкової вагітності частково пояснюється поліпшенням здатності ставити більш ранню діагностику. В даний час виявляються позаматкові вагітності, які раніше залишалися клінічно недіагностірованнимі і могли привести до трубному аборту або розриву труби.

Класифікація

Ектопічну вагітність систематизують за місцем її виникнення:

Трубна вагітність:

• ампулярна (розвивається в найширшій частині фаллопієвій трубі, в її ампулі), становить 80-90% від усіх видів трубної вагітності;
• інтерстиціальна (плодове яйце імплантується в гирлі яйцевода, на місці його виходу з матки) становить 2,4% від інших форм трубної вагітності;
• істміческого (розвивається в найвужчому місці труби, в її перешийку) становить 5-10%;
• фімбріального (плодове яйце закріплюється в фімбрій труби, що охоплюють яєчник) становить 5%.

Яєчникова вагітність:

• оваріальна (імплантація яйцеклітини відбулася на поверхні яєчника);
• інтрафоллікуллярная (яйцеклітина не встигла покинути фолікул, але була запліднена і імплантувати).
• Черевна вагітність:
• первинна (запліднення і подальше прикріплення яйцеклітини відбувається відразу в порожнині живота);
• вторинна (зачаття відбулося в трубі, але запліднена яйцеклітина покинула її і імплантувати в абдомінальній порожнині).

Рідкісні форми:

• шеечная (закріплення заплідненої яйцеклітини сталося в цервікальному каналі);
• інтралігаментарная (межсвязочно);
• вагітність в додатковому розі матки.

За перебігом позаматкова вагітність буває:

• прогресуючої;
• уривається;
• перерваної.

причини

Збільшення кількості випадків ектопічної вагітності пов'язують зі зростанням виробництва абортів, підвищенням числа запальних захворювань жіночої репродуктивної сфери та генітального ендометріозу, застосуванням внутрішньоматкових спіралей, збільшенням стресів і ендокринних розладів. На частку запальних захворювань, що послужили причиною розвитку позаматкової вагітності, доводиться 40-80%. У 2% пацієнток, що пройшли через процедуру ЕКО, діагностують розвиток даної патології.

Всі причини виникнення ектопічної вагітності умовно діляться на 2 групи.

• чинники, що порушують транспортну функцію яйцепроводів (перистальтика, звивистість і подовження труб, звуження і непрохідність);
• порушення розвитку плідного яйця.

Фактори ризику

Умовно сприятливі фактори можна розділити за ступенем зменшення ймовірності виникнення ектопічної вагітності на 3 групи:

Найбільш серйозні:

• запальні хвороби внутрішніх статевих органів ( ендометрит , сальпінгіт, оофорит );
• непрохідність труб (спайкова, хірургічна стерилізація, пухлини матки і придатків, здавлюють яйцеводи);
• позаматкова вагітність в минулому;
• операції на яйцеводах;
• аномалії розвитку матки і труб (внутрішньоматкова перегородка, дворога матка, генітальний інфантилізм).

Менш серйозні:

• шкідливі звички;
• вік (чим старше жінка, тим вище ризик розвитку патології);
• безладне статеве життя;
• оперативне втручання на органах живота;
• ендометріоз ;
• гормональні розлади;
• стимуляція овуляції;
• приховані статеві інфекції;
• носіння ВМС;
• прийом оральних гестагенсодержащих контрацептивів (міні-пили, екстрена контрацепція).

3. Ймовірні:

• перенесені аборти;
• хромосомні аномалії в яйцеклітині;
• погана якість сперми;
• кесарів розтин в минулому;
• гіподинамія;
• стреси, психічні травми.

симптоми

Клінічна картина трубної вагітності визначається характером її перебігу:

Прогресуюча трубна вагітність

До затримки менструації будь-які характерні для трубної вагітності симптоми відсутні. Жінка переживає сумнівні ознаки вагітності, які можуть вказувати, що запліднення та імплантація плодового яйця відбулися.

До таких ознак належать:

• лабільність настрою,
• нудота,
• сонливість,
• набухання молочних залоз.

Після встановлення факту відсутності місячних в покладений термін і проведення тесту на вагітність пацієнтка засвідчується, що вагітність має місце. Болі і дискомфорт внизу живота відсутні. Але затримки менструацій може і не бути, тому що можлива поява мажуть темних виділень в її передбачувані дні або трохи раніше, що обумовлено відторгненням надмірно потовщеною секреторною оболонки ендометрія матки, характерною для другої фази циклу. Подібні кров'яні виділення пацієнтка приймає за порушення менструального циклу і чергові місячні.

Продовження зростання трубної вагітності до початку її переривання визначається локалізацією плодового яйця в трубі. При знаходженні ембріона в ампулярной частини яйцевода він безперешкодно зростає до 8-12 тижнів, в истмическом відділі до 4-6 тижнів, в інтерстиціальної частини до 14-16 тижнів.

трубний аборт

Основний симптом самовільного переривання позаматкової вагітності - біль.

Цей етап може почати розвиватися в будь-який час - і на 4, і на 16 тижні.

Переривання трубної вагітності за даним типом може тривати довго, від декількох днів до декількох тижнів. Пацієнтку турбують повторювані, але без чіткої періодичності, приступообразні болі внизу живота, закінчення яких супроводжується появою коричневих виділень з піхви, що пояснюється падінням рівня гормонів вагітності (ХГЛ, прогестерон) і відторгненням децидуальної оболонки матки при відсутності в ній плодового яйця.

У періоди больових нападів або після них можливі короткочасні втрати свідомості, слабкість із запамороченням, холодний піт і блювота (періодично посилюється внутрішня кровотеча). Болі можуть не мати чіткої локалізації або визначатися конкретно в правій / лівій клубової області. Біль після нападів може віддавати в ногу і промежину в вертикальному положенні, в горизонтальному - в надключичні область.

Можлива поява субфебрильної температури вечорами, що пояснюється всмоктуванням вилилась в живіт крові.

При гінекологічному огляді визначаються ймовірні ознаки вагітності: ціаноз шийки, розм'якшення матки, але невідповідність її передбачуваному терміну гестації. В районі придатків можливо пропальпувати м'якувата хворобливе освіту овоидной форми з нечіткими кордонами і обмеженою рухливістю. Визначається сплощення або випинання заднього піхвового склепіння і його хворобливість (обумовлено скупченням крові в малому тазі).

розрив труби

Це загрожує життю стан, вимагає негайної госпіталізації.

Переривання трубної вагітності за даним типом супроводжується симптоматикою внутрішньої кровотечі, що визначається його виразністю (від патологічної крововтрати до геморагічного шоку). Излитие крові в живіт і роздратування очеревини обумовлює його здуття, болючість і напруження м'язів живота при пальпації, з'являються симптоми подразнення очеревини. Сам розрив яйцевода характеризується дуже різкою і інтенсивним болем внизу живота, зазвичай праворуч або ліворуч, що може спровокувати втрату свідомості.

Перед розривом можлива поява сильних переймоподібних болів - «трубної коліки» за рахунок посилення перистальтики труби. Розрив плодовместилища супроводжується нудотою, запамороченням, блідістю, потом. Внутрішня кровотеча підтверджує падіння артеріального тиск, почастішання пульсу.

Гінекологічний огляд: ціаноз шийки, розм'якшення і деяке збільшення матки, яке не відповідає терміну затримки місячних, її надмірна рухливість при пальпації (матка «плаває» в крові, що вилила). З боку придатків справа або зліва пастозність або пухлиноподібне м'якувата хворобливе освіту. Випинання заднього і бічного склепінь піхви. При зміщенні матки різкий біль, яка віддає в пряму кишку.

Невідкладна допомога при трубному аборті або розриві труби

При підозрі на урвалася трубну вагітність хвору необхідно укласти в ліжко, укрити ковдрою, на низ живота покласти холод (грілку з льодом, заморожений шматок м'яса, обгорнутий рушником) для зупинки кровотечі і зменшення болю.

Прийом будь-яких спазмолітиків і анальгетиків категорично заборонений. Викликати швидку.

діагностика

При підозрі на позаматкову вагітність (прогресуючу або урвалася) проводиться ряд досліджень:

Збір анамнезу і скарг

• Підтверджує наявність вагітності, і ймовірні її ознаки (відсутність менструації, нудота і інші). На ектопічну вагітність вказують скарги на періодичні болі внизу живота, що супроводжуються темними мажучі виділеннями.

гінекологічний огляд

• Дозволяє виявити сумнівні ознаки вагітності (ціаноз шийки, розм'якшення і деяке збільшення матки, яке не відповідає терміну затримки, потовщення з одного боку в області придатків).

Тест на вагітність

• При прогресуючої ектопічної вагітності тест позитивний або слабопозитивний. При уривається (трубному аборті) тест негативний або слабопозитивний.

Аналіз на ХГЧ

• Рівень ХГЛ трохи нижче норми при позаматкової вагітності в порівнянні з маткової. При маткової вагітності рівень ХГЛ зростає в 2 і більше разів кожні 2 доби. При підозрі на ектопічну вагітність доцільно проводити в динаміці кожні 48 годин. Його незначне підвищення підтверджує позаматкову вагітність, починаючи з 3-го тижня гестації.

УЗД з вагінальним датчиком

• На ектопічну вагітність вказує: збільшення розмірів матки, потовщення ендометрія, відсутність плодового яйця в матці, наявність його в трубі (виявлення серцебиття). Позитивний результат можливий при 3 тижнях вагітності.

Кров на прогестерон

• При позаматкової вагітності рівень гормону трохи нижче, ніж при матковій.

Загальний аналіз крові

• При підозрі на прогресуючу вагітність відзначаються звичайні для гестації показники (прискорення ШОЕ, незначний лейкоцитоз). При перерваласявагітності ознаки постгеморагічної анемії (зниження гематокриту, гемоглобіну, еритроцитів).

кульдоцентез

• Виконується тільки за екстреними показаннями (підозра на розрив труби). При пункції черевної порожнини через задній піхвовий склепіння отримують темну кров зі згустками.

Диференціальна діагностика

Позаматкову вагітність диференціюють з наступними патологіями:

порушення циклу
Характерні темні помірні або мажучі виділення зі статевих шляхів. Болі відсутні або незначний дискомфорт внизу живота. Матка не збільшена, придатки спокійні. Рівень ХГЛ не підвищений, тест на вагітність негативний, на УЗД: відсутність плодового яйця в матці і за її межами, нерівномірне потовщення М-еха (ендометрія).

гострий аднексит (Загострення хронічного)
Відзначаються інтенсивні болі внизу живота, перитонеальні симптоми, можлива затримка менструації. Температура фебрильная (38 і вище градусів), біль наростає при відсутності лікування, ознак вагітності немає.

Розпочатий викидень
Кров'янисті виділення зі статевих шляхів, болі внизу живота, зниження рівня ХГЛ спостерігаються в обох випадках. Диференціювати патологію дозволяє виконання трансвагинального УЗД. При аборті, що почався плодове яйце з серцебиттям присутній в матці.

Апоплексія (розрив) яєчника
Болі внизу живота, ознаки внутрішньочеревної кровотечі, але відсутність затримки місячних і кров'яних виділень із статевих шляхів. Розвивається в середині циклу в дні овуляції. Тест на вагітність і аналіз на ХГЧ негативні.

Перекрут ніжки кісти яєчника
Різкий біль внизу живота, вимушене положення пацієнтки, можлива затримка менструації, ознаки подразнення очеревини. Ознаки вагітності відсутні: при гінекологічному огляді матка нормальних розмірів, з боку придатків резкоболезненное нерухоме утворення, тести на ХГЧ негативні.

лікування

Лікуванням позаматкової вагітності займається акушер-гінеколог, при необхідності задіюють хірурга і реаніматолога. При визначенні лікувальної тактики (виконання лапароскопії або лапаротомії) керуються:

• бажанням пацієнтки зберегти репродуктивну функцію;
• типом переривання трубної вагітності;
• ступенем крововтрати і тяжкістю стану жінки;
• наявністю в минулому ектопічних вагітностей;
• виразністю передаються статевим шляхом в малому тазу.

вичікувальна тактика

Термін «вичікувальна тактика» зазвичай визначається як пильне очікування або ретельний контроль з боку медичних працівників замість негайного лікування.

Дослідження показали, що у пацієнток з позаматковою вагітністю, які обстежені належним чином, і у яких рівень ХГЛ знижується, до 50% цих вагітностей урвуться природним шляхом, і не буде необхідності в оперативному або медикаментозному лікуванні.

Приймаючи рішення про доцільність вичікувальної тактики, лікарі в першу чергу вивчають результати аналізів крові, УЗД, оцінюють загальний стан здоров'я.
Показання до тактики вичікування:

• загальний стан здоров'я стабільний;
• рівень больових відчуттів вважається прийнятним;
• УЗД показує невелику позаматкову вагітність без кровотечі в черевну порожнину.

При вичікувальну тактику оцінка рівня ХГЧ повинна відбуватися кожні 3-7 днів, поки його рівень не впаде приблизно до 5000 мМО / мл.

Для більшості жінок рівень ХГЛ досягає небеременного стану протягом приблизно чотирьох тижнів.

Основний ризик, пов'язаний з вичікувальною тактикою, полягає в тому, що позаматкова вагітність може продовжувати прогресувати і спровокувати розрив труби. Близько 25% жінок, які спочатку знаходяться під наглядом лікарів, проте звертаються за хірургічною допомогою.

Консервативне лікування (метотрексат)

Метотрексат - препарат для пригнічення росту клітин, активно використовується онкологами.

Внутрішньом'язова ін'єкція метотрексату викликає загибель плодового яйця і його організацію в жіночому організмі. Подібне лікування проводиться за наявності таких умов:

• розміри плодового яйця не більше 3,5 см;
• відсутність ознак внутрішньої кровотечі;
• рівень ХГЧ менше 5000 мМО / мл, більш високі рівні є відносним протипоказанням;
• немає ознак розриву труби - свідоцтво розриву труби є абсолютним протипоказанням

Після ін'єкції пацієнтка відразу може йти додому, однак лікар призначить регулярні аналізи крові для оцінки ефективності препарату.

Жінці необхідно використовувати надійну контрацепцію не менше 3 місяців після лікування. Це пов'язано з тим, що метотрексат може бути шкідливим для плода, якщо в цей час трапиться маткова вагітність.

хірургічне втручання

Єдиним 100% ефективним способом видалення позаматкової вагітності є операція.

лапароскопія - найбільш щадний метод видалення ектопічної вагітності з низьким ризиком післяопераційних ускладнень.

Лапаротомія з ревізією органів малого таза, видаленням крові і згустків, розтином спайок виконується при наявності великого внутрішньої кровотечі, вираженого спайкового процесу і важкого стану хворої. Обсяг операції при трубній вагітності визначається її локалізацією, терміном гестації, віком пацієнтки.

З метою збереження фаллопиевой труби виконується сальпінготомія - розсічення яйцевода, видавлювання плодового яйця і подальше ушивання труби. При фімбріального вагітності плодове яйце відсмоктують або видавлюють з фімбрій труби.

При розриві яйцевода і масивному внутрішню кровотечу виконується сальпінгоектомія - видалення труби.

І лапароскопія, і лапаротомія проводяться під загальним наркозом. Тривалість операції залежить від техніки виконання, наявності ускладнень, обсягу крововтрати, майстерності хірурга і становить 30-90 хвилин.

Реабілітація після позаматкової вагітності

Після оперативного лікування пацієнтка отримує антибактеріальну, протизапальну і інфузійну терапію протягом 5-7 діб. З стаціонару жінку виписують на 4-5 добу після лапароскопії і на 8-9 добу після лапаротомії. Подальша реабілітація полягає в проходженні курсів физиолечения (магнітотерапія, електрофорез з ферментами, ультразвук) з перервами в 3 місяці протягом року.

Обов'язково рекомендується прийом КОК протягом 6 місяців. При відсутності ускладнень і нормалізації циклу планування вагітності дозволяється через 6 місяців після операції (наступ вагітності раніше загрожує повторної позаматкової).

Приблизно через 30 днів після хірургічного втручання настає нова менструація.

Статевий спокій і обмеження фізичного навантаження необхідно дотримуватися протягом 1-1,5 місяців після операції. Можливо збереження помірних болів в животі протягом 1-2 місяців після видалення позаматкової вагітності, що пов'язано з загоєнням післяопераційної рани. Прийом анальгетиків не потрібно, але при виникненні інтенсивних болів, підвищення температури, появі кров'яних або гнійних виділень з післяопераційної рани або статевих шляхів необхідно звернутися до лікаря.

Лист непрацездатності видається на весь період перебування в стаціонарі і подальше амбулаторне лікування від 14 (після лапароскопії) до 30 і більше (при наявності ускладнень) днів.

ускладнення

Ектопічна вагітність загрожує наступними ускладненнями:

• постгеморрагическая анемія (практично у всіх пацієнток);
• геморагічний шок внаслідок масивної крововтрати і загибель жінки при несвоєчасно наданої допомоги (при розриві труби);
• спайкова хвороба (залежить від оперативного доступу, тривалості та обсягу операції, крововтрати);
• безпліддя (після видалення єдиною труби або формування спайок);
• вторинна позаматкова вагітність (10-30%).

Прогноз и профілактика

Прогноз при ранній діагностиці і видаленні ектопічної вагітності сприятливий. Заходи профілактики включають:

• відмова від абортів, використання ВМС;
• своєчасна діагностика і лікування запальних процесів сечостатевого тракту, включаючи приховані статеві інфекції;
• запобігання небажаної вагітності КОК, презервативами;
• планування вагітності.