Позаматкова вагітність: поняття, діагностика, лікування

1. Фактори ризику позаматкової вагітності
2. Діагностика позаматкової вагітності
3. Лікування позаматкової вагітності

Під позаматкової або ектопічної, вагітністю розуміють імплантацію плідного яйця поза порожниною матки (поза ендометрія). У 97,7- 99% випадків ектопічна вагітність виникає в матковій трубі. Більшість випадків трубної вагітності виникає в ампулярном відділі маткової труби; 12% - в истмическом і 5% - в фімбріального відділі труби. Імплантація плодового яйця може відбуватися також в яєчнику і шийці матки (<1%), в черевній порожнині (до 1,4%) - на кишці і т.д.

Критерії яєчникової вагітності (критерії Спігелберга)

• интактная труба
• Плодове яйце на яєчники поверхні
• Гестаційний мішок з'єднується з маткою за допомогою матково-яєчники зв'язку
• Гістологічна верифікація наявності тканини яєчника на стінці гестаційного мішка

Частота позаматкової вагітності зросла за останні 10 років і становить 1 100 всіх вагітностей. Це зростання частоти ектопічної вагітності пояснюють впливом репродуктивних технологій; поширенням захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ) і запальних захворювань органів таза (ЗЗОТ).

Перерване позаматкова вагітність є невідкладним станом, яке вимагає ургентної хірургічної допомоги, а при запізнілому втручанні може привести до масивної кровотечі, геморагічного (гіповолемічного) шоку і смерті жінки. ектопічна вагітність залишається основною причиною материнської смертності в I половині вагітності і займає друге місце серед всіх причин материнської смертності (10-15% всіх випадків материнської смертності).

Пацієнтки, які скаржаться на кров'янисті виділення з піхви і / або біль в животі, повинні бути терміново обстежені про наявність позаматкової вагітності.

Фактори ризику позаматкової вагітності

Основними факторами ризику позаматкової вагітності вважають порушення архітектоніки труби, структури епітелію або зменшення перистальтики маткових труб. Сальпінгіти в анамнезі, особливо хламідійної етіології, наявні в 40% пацієнток з позаматковою вагітністю. Застосування внутрішньоматкової спіралі (ВМС) також може збільшувати ризик позаматкової вагітності, враховуючи, що ВМС заважає нормальній імплантації бластоцисти в порожнину матки.

Прогестеронсодержащіе ВМС мають найбільший ризик позаматкової вагітності всіх видів контрацепції . Невдала спроба стерилізації викликає 3% випадків позаматкової вагітності. Хірургічні втручання на маткових трубах, куріння матері в період запліднення, а також кількісні та структурні аномалії хромосом плода можуть збільшувати ризик ектопічної вагітності. При трубної хірургії (як реконструктивної, так і при Лігація труб) ризик позаматкової вагітності збільшується при використанні техніки коагуляції. Ризик повторної позаматкової вагітності дорівнює 7-15%.

Фактори ризику позаматкової вагітності

• Захворювання, що передаються статевим шляхом в анамнезі
• Запальні захворювання органів таза в анамнезі
• Попередня ектопічна вагітність
• Попередні хірургічні втручання на маткових трубах
• Попередні втручання на тазових і черевних органах з розвитком передаються статевим шляхом
• ендометріоз
• Вживання екзогенних гормонів, в тому числі прогестерону (більшою мірою) або естрогенів
• Фертілізация і інші репродуктивні технології
• Аномалії розвитку статевих органів внаслідок експозиції діетілстільбестрола
• Вроджені аномалії розвитку фаллопієвих труб (мюлерові аномалії маткових труб)
• Застосування ВМС з метою контрацепції
• куріння
• Невдала спроба стерилізації
• Аномалії кількості і структури хромосом у плода

Діагностика позаматкової вагітності

Діагноз позаматкової вагітності базується на даних анамнезу, об'єктивного обстеження, лабораторних тестів і УЗД. Пацієнтки можуть скаржитися на затримку менструації (35%), біль внизу живота (90%) і вагінальна кровотеча . При з'ясуванні анамнезу важливо виявити будь-які аномалії попереднього менструального циклу. Френікуссимптом (біль в області плечового пояса) може спостерігатися в 25% випадків при гемоперитонеуме і роздратуванні діафрагми.

При об'єктивному обстеженні можна виявити хворобливість при пальпації передньої черевної стінки (в 90% випадків); збільшення придатків з одного боку (в 50%, причому у 20% з них трубна вагітність виявляється з протилежного боку), чутливість або болючість їх при пальпації. Нормальні розміри матки виявляються в 70% випадків, або вона менше, ніж при очікуваному терміні вагітності; можуть бути кров'янисті виділення з цервікального каналу.

При порушенні ектопічної вагітності (розрив маткової труби з розвитком внутрішньочеревної кровотечі) можуть розвиватися блідість шкірних покривів і слизових оболонок, гіпотензія, тахікардія, симптоми подразнення очеревини внаслідок гемоперитонеума, шоковий стан з втратою свідомості.

При підозрі на позаматкову вагітність класичним лабораторним дослідженням є визначення рівня 0-ХГЧ. ХГЧ виявляється в сироватці крові через 8-12 днів після фертилізація. На відміну від ранніх строків маткової вагітності, коли рівень ХГЛ подвоюється кожні 48 год, при позаматкової вагітності збільшення рівня ХГЛ відбувається повільно і не досягає високих показників. Низькі рівні ХГЛ при позаматкової вагітності обумовлені неадекватною імплантацією. моніторинг рівня прогестерону в сироватці крові не має значної діагностичної цінності.

При внутрішньочеревна кровотеча є зниження рівнів гемоглобіну і гематокриту. При ультразвуковому дослідженні можна виявити збільшення придатків з одного боку, візуалізувати плодове яйце, визначити наявність і кількість рідини у позаматковому (дугласовом) просторі. Специфічною ультразвукової ознакою трубної вагітності (близько 70% випадків) є так зване трубне кільце: утворення діаметром 1-3 см з концентричними 2-4мм-гіперехогенним кільцями, які оточують гіпоехогенний центр. Наявність плодового мішка з жовткового мішком в порожнині матки є доказом маткової вагітності.

У рідкісних випадках (1: 4000-1: 15000) можлива так звана гетеротопічна вагітність (варіант багатоплідної вагітності, коли наявні як мінімум одна внутрішньоматкова і як мінімум одна позаматкова вагітність). Застосування новітніх методів індукції овуляції і фертилізація призводить до зростання ризику гетеротопічною вагітності до 3% в успішних циклах перенесення ембріонів. Діагностика гетеротопічною вагітності є утрудненою, і 50% таких випадків діагностуються після розриву труби.

кульдоцентез (Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви) для діагностики гемоперитонеума використовується рідше, переважно при відсутності необхідного ультразвукового устаткування і моніторингу рівня ХГЧ. Кров, отримана при кульдоцентез, в разі порушеної позаматкової вагітності згортається (гемолізовані кров), її гематокрит дорівнює 15%.

При ненарушенной позаматкової вагітності ранніх строків ультразвукове дослідження може не виявити ні плодового яйця в порожнині матки, ні збільшення придатків. Тому пацієнтки з підозрою на позаматкову вагітність, не підтвердженою клінічними даними і результатами ультразвукового дослідження, підлягають моніторингу рівня ХГЧ в крові кожні 48 год для підтвердження діагнозу.

При рівні ХГЛ 1500-2000 МО / мл (іноді 1000-1500 МО / мл) плодове яйце має визуализироваться в порожнині матки. Серцебиття плоду візуалізується при досягненні рівня ХГЧ> 5000 МО / мл.

Диференціальна діагностика. Тільки 1/3 випадків позаматкової вагітності діагностується на доопераційному етапі, що призводить до затримки лікувальних заходів і збільшує частоту ускладнень. Диференціальну діагностику позаматкової вагітності проводять з маткової вагітністю, мимовільним викиднем, ановуляторним маточним кровотечею, гестаційної трофобластичної хворобою, розривом кісти яєчника та іншими ускладненнями, які можуть привести картину «гострого живота» (перекрут придатків матки, сальпінгіт , Апендицит, некроз міоматозного вузла, ендометріоз).

Стани, що вимагають диференціальної діагностики з позаматкової вагітністю

• Загроза викидня або неповний аборт
• Гестаційна трофобластичної хвороба
• Розрив кісти жовтого тіла яєчника
• гострий сальпінгіт
• гострий аднексит
• Дисфункциональное маткова кровотеча
• Перекрут придатків матки
• Некроз міоматозного вузла
• ендометріоз

Лікування позаматкової вагітності

Хворі з порушеною позаматкової вагітністю в стані геморагічного шоку потребують ургентної хірургічної допомоги. Передопераційна підготовка проводиться в найкоротші терміни і включає стабілізацію життєвих функцій шляхом введення розчинів (рефортан, реосорбілакт, 5% розчин глюкози, фізіологічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера), продуктів і компонентів крові (плазма, альбумін, еритроцитарна маса) і пресорних агентів (допамін і т.п.).

Сучасні тенденції хірургічного лікування позаматкової вагітності полягають в збереженні анатомії маткової труби. При підозрі на порушену позаматкову вагітність методом вибору є експлоратівнач лапароскопія для зупинки кровотечі і видалення плідного яйця. При нестабільному стані пацієнтки і відсутність необхідного обладнання та кваліфікованого хірурга виконується експлоратівнач лапаротомія з тотальною або часткової сальпінгектомія.

При лапароскопії проводять евакуацію гемоперитонеума, коагуляцію поверхонь, які кровоточать, видалення позаматкової вагітності шляхом евакуації плодового яйця (з лінійної сальпінготомія або без неї) з мінімальним пошкодженням навколишніх тканин, що є профілактикою наступної позаматкової вагітності.

Алгоритм ведення пацієнток з непорушеною позаматкової вагітністю включає кілька можливостей:

1) спостереження в умовах стаціонару і моніторинг ознак розриву труби: посилення болю в животі, кровотеча, погіршення гемодинамічних показників (хірургічне втручання лише при кровотечі). Наводяться дані, що близько 57% випадків ектопічних вагітностей можуть спонтанно регресувати;

2) експлоратівной лапароскопія ;

3) медикаментозне лікування ненарушенной позаматкової вагітності ранніх строків метотрексатом.

Помилково негативні результати експлоратівной лапароскопії при непорушеною ектопічної вагітності можуть бути в 4% випадків при вагітності малого терміну. Крім того, у 10% хворих може спостерігатися персистенция трофобластной тканини, тому в сумнівних випадках призначають щотижневий моніторинг рівня ХГЛ до досягнення нею нормальних значень.

Метотрексат є антагоністом фолієвої кислоти (порушує синтез ДНК і реплікацію клітин) і з успіхом використовується для лікування інтерстиціальної, абдомінальної та шийної вагітності. Стандартний протокол лікування ненарушенной трубної вагітності метотрексатом включає внутрішньом'язове призначення 1 дози (50 мг / м 2), що дозволяє домогтися позитивного результату в середньому в 85% випадків (65-95% випадків).

Відсутність зменшення рівня ХГЧ мінімум на 15% протягом 4-7 днів після призначення метотрексату (незадовільний результат) вимагає додаткового призначення 1 або більше доз метотрексату або виконання лапароскопії. Прохідність ураженої маткової труби після лікування метотрексатом є в 80% випадків.

Лікування метотрексатом зазвичай призначають, якщо рівень ХГЧ в сироватці крові не перевищує 10 000 МО / мл або при діаметрі плодового мішка <35 мм.

Лікувальні альтернативи. З метою медикаментозного лікування ненарушенной позаматкової вагітності великих термінів використовують також актиноміцин Д (при ХГ> 10 000 МО / мл); комбінацію метотрексату з 600 мг антіпрогестіна міфепрістона (ефективність - 97% випадків). При гетеротопічною вагітності використовують також ін'єкцію хлориду калію, що в серці плода викликає асистолию.

Прогноз репродуктивної функції. Частота наступної маткової вагітності у пацієнток, що мали пологи, дорівнює 80%, а у не народжували - 40% випадків.