Ускладнення ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ У ЖІНОК З генітального ендометріозу

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Мартинова Н.В. 1 Ліпатов І.С. 1 Тєзіков Ю.В. 1 Овчинникова М.А. 1 Рябова С.А. 1

1 ФГБОУ ВО «Самарський державний медичний університет» МОЗ Росії

В даний час ендометріоз є однією з причин ускладнень гестації, тому актуальними залишаються питання впливу даного захворювання на перебіг вагітності. У статті представлені дані про проведення комплексного обстеження 80 вагітних жінок, раніше лікувалися з приводу генітального ендометріозу і тривалий час отримували гормональне лікування в догестаціонном періоді. Контрольну групу склали 50 здорових вагітних жінок. Застосовувалися імуноферментний аналіз, іммунолюмінесцентний і біохімічний методи, морфологічне дослідження последов. Всі пацієнтки проживали в екологічно несприятливому регіоні з високою техногенним навантаженням (г.о. Самара). В результаті виділені фактори, що обтяжують перебіг вагітності і пологів, критичні терміни гестації, патофізіологічні механізми ускладненого перебігу вагітності, що дозволяє обгрунтувати методи профілактики і лікування у даного контингенту.

лужна фосфатаза

фактор росту плаценти

апоптоз

пологи

вагітність

генітальний ендометріоз

1. Агаркова І.А., Ліпатов І.С., Тєзіков Ю.В. Оцінка медико-соціального та клінічного статусу жінок при загрозі переривання вагітності і аборті // Нові Санкт-Петербурзькі лікарські відомості. - 2012. - № 1. - С. 64-66.

2. Боровкова Л.В. Репродуктивна функція у хворих з генітальним ендометріозом: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - С.53-59.

3. Веропотвелян П.М., Гужевська І.В., Веропотвелян Н.П. Ендометріоз у пацієнток з відстроченою вагітністю, які страждають на безпліддя // Здоров'я жінки. - 2012. - № 5 (71). - С. 155.

4. Газиева І.А., Чистякова Г.Н., Ремізова І.І. Предікторная значимість показників функціонального стану ендотелію та регуляції ангіогенезу в I триместрі вагітності у розвитку плацентарної недостатності і ранніх репродуктивних втрат // Питання гінекології, акушерства та перинатології. - 2015. - Т. 2, № 14. - С. 14-23.

5. Гаспарян С.А., Іонова Р.М., Попова О.С., Хрипунова А.А. Ендометріоз і фертильність. Ключові моменти лікування // Акушерство, гінекологія та репродукція. - 2015. - Т. 9, № 4. - С. 66-72.

6. Денисова В.М., Ярмолинецький М.І. Зовнішній генітальний ендометріоз і вагітність: різні грані проблеми // Журнал акушерства і жіночих хвороб. - 2015. - Т.64, № 1. - С. 44-52.

7. Зубковська О.В., Ліпатов І.С., Мельников В.А., Тєзіков Ю.В., Максимова О.В. Шляхи оптимізації лікування ектопії шийки матки в сучасних екологічних умовах // Известия Самарського наукового центру Російської академії наук. - 2007. - Т.1. - С. 31-35.

8. Ліпатов І.С., Тєзіков Ю.В., Данилова М.М., Биков А.В. Модифікація шкали оцінки плацентарної недостатності з урахуванням процесів апоптозу і клітинної проліферації на пізніх термінах гестації // Людина і Всесвіт. - 2007. - № 2 (62). - С. 194-201.

9. Ліпатов І.С., купатися І.А., Тєзіков Ю.В., Максимова О.В. Результати обстеження вагітних жінок з різними формами клінічного прояву генітального ендометріозу // Матеріали IV з'їзду акушерів-гінекологів Росії. - М., 2008. - С. 147.

10. Фролова Н.А., Табельская Т.В., Рябова С.А., Тєзіков Ю.В., Ліпатов І.С. Прогнозування прееклампсії шляхом моніторингу сироваткових рівнів антіендотеліальних антитіл // Російський імунологічний журнал. - 2015. - Т.9 (18), № 1 (1). - С. 194-196.

11. Belousova ZP, Potapova IA, Bykov AV, Maksimova OV, Lipatov IS, Tezikov Yu.V., Karnaukhova ES Synthesis of 2,4,6-triisopropylbenzenesulfonicacidN-azolides and the irregulatory effect on cell proliferation, energy expenditure, and apoptosis processes // Pharmaceutical Chemistry Journal. - 2009. - т.43, № 6. - С. 29-30.

Забруднення навколишнього середовища приймає все більших розмірів в масштабах всієї планети [8,10]. Стан здоров'я вагітної жінки, за даними Всесвітньої Організації Охорони здоров'я, на 20-25% залежить від стану навколишнього середовища. Порушення екологічних умов полягає в появі факторів, що характеризуються малою інтенсивністю і великою тривалістю впливу, несприятливо впливають на багато функцій організму [1]. Репродуктивна система є однією з найбільш чутливих систем організму, що реагують на забруднення навколишнього середовища [7]. Встановлено, що екологічно шкідливі фактори незалежно від їх природи викликають подібні порушення функцій репродуктивної системи жіночого організму і є однією з головних причин розвитку генітального ендометріозу. З огляду на це, ряд дослідників пропонує використовувати показники стану репродуктивної системи жінок при оцінці екологічної ситуації в тому чи іншому регіоні [9].

Генітальний ендометріоз відноситься до найбільш поширеним гінекологічним захворюванням і найбільш часто зустрічається в репродуктивному віці - від 20 до 40 років. Тому проблема генітального ендометріозу актуальна для молодих жінок, так як захворювання супроводжується значними порушеннями репродуктивної функції, стійким больовим синдромом, порушенням функції суміжних органів, а також зміною загального стану хворих, зниженням працездатності [2]. В останні роки відмічено збільшення частоти генітального ендометріозу майже в 1,5 рази, особливо у молодих жінок в екологічно несприятливих регіонах з високим рівнем техногенного навантаження (г.о. Самара), які планують в майбутньому вагітність і пологи [3, 11].

Сучасні хірургічні методи лікування генітального ендометріозу в поєднанні з післяопераційною протирецидивної гормональної терапією дозволяють багатьом пацієнткам, які страждали на безпліддя, відновити і виконати свою генеративну функцію [2]. Однак результати такого лікування залишаються незадовільними, оскільки фертильність відновлюється в 20-53% випадків, а також спостерігається висока частота рецедівірованія захворювання [5, 6]. При цьому не менш важливою проблемою залишається досягнення сприятливих гестаційних і перинатальних наслідків у жінок, які отримували лікування з приводу ендометріозу.

Метою дослідження було виділення факторів, що обтяжують перебіг вагітності і пологів, патофізіологічних механізмів і критичних термінів ускладненого перебігу вагітності при генітальному ендометріозі для обгрунтування лікувально-профілактичних заходів.

Матеріал і методи дослідження

Нами проведено комплексне обстеження 80 вагітних (основна група), раніше пролікованих з приводу генітального ендометріозу, у віці від 22 до 36 років (в середньому 26 ± 2,5 року). З приводу зовнішнього генітального ендометріозу різного ступеня тяжкості проліковано 50 жінок, внутрішнього - 30 жінок. Всі вагітні були мешканками г.о. Самара (середній термін проживання склав 19 ± 4 років). Пацієнтки з первинним і вторинним безпліддям склали відповідно 30% і 70%. Незважаючи на наявність відхилень в секреції гормонів, у більшості пацієнток з генітальним ендометріозом зберігався двофазний менструальний цикл, з переважно неповноцінною другою фазою циклу. До контрольної групи увійшли 50 здорових жінок у віці від 20 до 36 років (в середньому 25 ± 2,3 року) з нормально перебігом вагітності, яка закінчилася фізіологічними терміновими пологами через природні родові шляхи.

При зовнішньому генітальному ендометріозі на першому етапі лікування проводилася органосохраняющая ендоскопічна операція (коагуляція вогнищ ендометріозу, вилущування ендометріоїдних кіст яєчників з коагуляцією ложа, розсічення спайок). На другому етапі всі жінки отримували гормонотерапію (антігонадотропіни, агоністи гонадоліберину, диеногест) в поєднанні з коректорами метаболізму, імуномодуляторами, антиоксидантами, антиагрегантами, використовувалася светотерапия видимим інфрачервоним поляризованим світлом лампи Біоптрон (Швейцарія). При внутрішньому генітальному ендометріозі пацієнтки отримували лікування, аналогічне другого етапу у жінок з зовнішніми формами захворювання. Вагітність настала через 3-10 місяців після скасування гормонотерапії.

З огляду на, що контроль гестаційного процесу може здійснюватися шляхом визначення стану процесів апоптозу, клітинної проліферації, енергообміну, гормонального статусу, судинно-тромбоцитарного ланки гемостазу [4, 8, 10], всім вагітним, поряд із загальноприйнятими клінічними і лабораторно-інструментальними (дослідження крові, сечі, УЗД, УЗДГ, КТГ) методами, проводилося визначення в крові рівнів маркерів апоптозу (лімфоцити СD95 +; ФНО), концентрації фактора росту плаценти (ФРП), плацентарної лужної фосфатази (ПЩФ), естріолу, корти ола, адгезивних властивостей і індукованої колагеном агрегації тромбоцитів. Використовувалися іммунолюмінесцентний, імуноферментний, радіоімунний методи дослідження. ФРП і ФНО визначали імуноферментним методом за допомогою наборів реагентів «Р & Dsystems» (Великобританія) і ТОВ «Протеїновий контур» (м.Санкт-Петербург), ПЩФ на біохімічному аналізаторі «Ультра» з використанням реагентів фірми «КОНІ» (Фінляндія), ідентифікацію фенотипу лімфоцитів (Л СD95 +) здійснювали стандартним методом иммунофлюоресцентного аналізу з використанням моноклональних антитіл до поверхневого антигену СD95 + лімфоцитів людини і мічених FITCFab-фрагментів антімишінних імуноглобулінів виробництва НПФ «МедБіоСпектр» (Росія ). Рівень гормонів визначався радіоімунним методом (стандартні набори «Kit», Німеччина). Оцінка тромбоцитарного ланки здійснювалася з застосуванням автоматичної лічильника «Trombocounter» (Франція), агрегометра Payton (США). У роботі застосовувалися статистичні методи дескриптивної статистики, кореляційного аналізу. Визначення статистичної різниці між даними в основній і контрольній групах проводилось з використанням критерію Стьюдента і дисперсійного аналізу за Фішером - Снедекора, U-критерію Манна - Уїтні.

Отримані результати та їх обговорення

У вагітних, раніше пролікованих з приводу генітального ендометріозу, гестаційний процес був ускладнений в 100% спостережень. Загроза раннього і пізнього викидня в термінах 6-9 тижнів. і 18-22 тижнів. відзначена у 50% і 30% відповідно. Передчасні пологи в 32-36 тижнів. мали місце у 25% жінок. Плацентарна недостатність різного ступеня тяжкості виявлена ​​у всіх обстежених вагітних, причому компенсована у 65%, субкомпенсированная у 25%, декомпенсована у 10%. Порушення матково-плацентарного кровотоку IА ступеня виявлено у 20% жінок, плодово-плацентарного IВ ступеня - у 15%, порушення II ступеня - у 10%, порушень III ступеня виявлено не було. Хронічна гіпоксія плода відзначена у 35% вагітних, затримка росту плода - у 20%, в тому числі поєднання гіпоксії і затримки росту плода - у 15%. Ультразвукове дослідження в динаміці з ранніх термінів вагітності (I триместр) показало, що з 16 спостережень затримки росту плода в 12 (75%) мало місце відставання гестаційного віку плода (ембріона) на 1-2 тижні. Отже, затримка росту плода може бути прогнозованою з ранніх строків гестації і діагностується в 75% спостережень у жінок з імунопатологічними і дисгормональних процесами в догестаціонном періоді.

У пологах аномалії родової діяльності були діагностовані у 60% породіль основної групи. Загальна крововтрата під час пологів перевищувала дані контрольної групи на 108 ± 30 мл. Кесарів розтин в групі жінок, раніше лікувалися з приводу генітального ендометріозу, склала 35%. Показаннями до оперативного розродження були: тривале безпліддя, плацентарна недостатність (гіпоксія і затримка росту плода) з іншими обтяжуючими обставинами, неспроможність зони попереднього розрізу на матці, наростання ступеня тяжкості прееклампсії, наполеглива слабкість родової діяльності.

Оцінка новонароджених основної групи за шкалою Апгар при народженні через природні родові шляхи в середньому склала 7 ± 1,1 бала, шляхом кесаревого розтину - 6,6 ± 0,8 бала, що свідчить, з одного боку, про те, що дані жінки ставляться до групи високого перинатального ризику, а з іншого боку, про своєчасну і адекватно обраної тактики розродження в інтересах плода.

В ході дослідження нами виявлено деякі патогенетичні механізми розвитку ускладнень періоду гестації у даного контингенту жінок. Так, незважаючи на проведення гормональної (Дюфастон, Утрожестан) і імунокорегуючої терапії (Неовир, Віферон), лікування, спрямованого на поліпшення реологічних властивостей (Курантил), окислювально-відновного і коагуляційного потенціалу крові (вітамін Е, низькі дози ацетилсаліцилової кислоти), у вагітних основної групи було відмічено підвищення рівня маркерів апоптозу та відмінна від контрольної групи динаміка маркерів клітинної проліферації і клітинного енергозабезпечення в терміни вагітності, визначені нами по клінічно м даними як критичні - 6-12 тижнів., 18-22 тиж., 30-34 тиж. (Таблиця).

Моніторинг показників запрограмованої клітинної загибелі,

клітинної проліферації і енергозабезпечення у обстежених вагітних

(Медіана (межквартільний інтервал 25-75 квартиль))

Термін вагітності

(Тижнів)

Вагітні, проліковані з приводу

ендометріозу (n = 80)

Контрольна група вагітних

(N = 50)

Л СD95 +

(%)

ФНО

(Пкг / мл)

ФРП

(Пкг / мл)

ПЩФ

(Е / л)

Л D95 +

(%)

ФНО

(Пкг / мл)

ФРП

(Пкг / мл)

ПЩФ

(Е / л)

6-12

42 *

(36-

49)

102 *

(69-

143)

77 *

(67-

89)

125 *

(111-139)

29

(24-

34)

29

(21-

37)

109

(98

118)

85

(68-94)

18-22

36 *

(32

43)

95 *

(74-

117)

272 *

(249-

291)

212 *

(181-243)

19

(16-

23)

36

(30-

44)

382

(358-405)

126

(113-144)

30-34

49 *

(44-

56)

425 *

(364-

472)

241 *

(219-

261)

263 *

(235-289)

24

(18-

29)

71

(52-

88)

363

(338-395)

121

(109-135)

* - відмінності статистично значущі в порівнянні з контрольною групою (P <0,05).

Аналіз результатів лабораторного тестування показав, що вже в I триместрі вагітності вивчені показники (Л СD95 +, ФНО, ФРП, ПЩФ) статистично значимо відрізнялися від даних контрольної групи, ніж, мабуть, можна пояснити виявлені ускладнення з ранніх строків гестації (загроза викидня - 32,6%, відставання в розвитку ембріона). У другій половині вагітності (18-22 тиж., 30-34 тиж.) Виявлена ​​закономірність збереглася: зміст лімфоцитів з фенотипом СD 95+ вище в 1,9 рази і в 2 рази; концентрація ФНП вище в 2,6 рази і в 6 разів; рівень ФРП нижче - в 1,4 рази і в 1,5 рази; рівень ПЩФ вище - в 1,7 рази і в 2,2 рази відповідно до термінів. Отже, у вагітних з генітальним ендометріозом в динаміці гестації наростають взаємопов'язані між собою процеси запрограмованої клітинної загибелі, клітинної проліферації і енергозабезпечення, ніж ми і пояснюємо високу частоту реалізації плацентарної недостатності (65%), пов'язаних з нею хронічної гіпоксії (51%) і затримки росту плода (41%), передчасних пологів (26%), аномалій пологової діяльності, що не піддаються медикаментозної корекції (18%). Підтверджує цей висновок і те, що у вагітних, раніше пролікованих з приводу генітального ендометріозу, спочатку спостерігається особливе напруження фетоплацентарного комплексу в терміні 18-22 тижнів. з підвищенням рівня естріолу на 40% в порівнянні з контролем. Це свідчить про компенсированном стані метаболічних процесів фетоплацентарного комплексу з наступною їх декомпенсацією, що корелює зі значним зростанням маркерів апоптозу. Так, можна говорити про зниження рівня естріолу в терміні 30-34 тижнів. в середньому на 15%.

Оцінка тромбоцитарного ланки гемостазу в динаміці вагітності жінок основної групи показала достовірне підвищення індукованої колагеном агрегації тромбоцитів і їх адгезивних властивостей з ранніх строків гестації порівняно з контролем (P <0,05). Дана обставина можна пояснити, з одного боку, активацією системи гемостазу при генітальному ендометріозі і гормонотерапії до вагітності, з іншого боку, напруженої адаптаційної перебудовою при вагітності. Крім того, це обґрунтовує включення в терапію ускладнень гестації у даного контингенту жінок антикоагулянтів і антиагрегантів (НМГ, низьких доз аспірину, трентал, курантил та ін.).

У наших спостереженнях перинатальні втрати були відсутні. Однак відзначено достовірне (P <0,05) зниження маси, зростання і масо-ростового коефіцієнта у новонароджених від матерів основної групи. Також в цій групі відзначена більш висока захворюваність новонароджених, зокрема, ураження ЦНС гіпоксично-ішемічного характеру виявлено в 30% спостережень (2% - в контролі), коагулопатіческім синдром - в 22,5% спостережень (2% - в контролі). У новонароджених від матерів основної групи рівень кортизолу в змішаній пуповинної крові в середньому був менше на 35%, що підтверджує зниження адаптаційних можливостей у зазначеній групі.

Морфологічне дослідження последов в основній групі показало порушення компенсаторно-пристосувальних реакцій, що виражалося в недостатній або надмірній васкуляризації кінцевих ворсин, одиничних некрозах строми, в різкому розширенні і повнокров'ї межворсінчатого простору, більшій кількості сінтіціальний вузликів, вогнищ фібриноїдного некрозу, тромбозу і крововиливів. Компенсаторно-пристосувальні реакції були більш виражені в центральних і менш в периферичних відділах плаценти.

Висновок. Таким чином, вагітні, раніше ліковані з приводу генітального ендометріозу і отримували тривало гормональне лікування в догестаціонном періоді, входять до групи ризику по ускладненого перебігу гестаційного процесу, а саме - з невиношування і недоношування вагітності, порушення матково-плацентарного кровообігу, плацентарної недостатності, хронічної гіпоксії і затримки росту плода, аномалій пологової діяльності. Встановлено критичні терміни гестації (6-12 тижнів., 18-22 тиж., 30-34 тиж.), Які пов'язані з порушенням гормон-продукує функції плаценти, активацією процесу індукції трофобластом і децидуальної оболонкою запрограмованої клітинної загибелі иммуноцитов, порушенням васкуло- і ангіогенезу, клітинної проліферації і енергообміну, судинно-тромбоцитарного ланки гемостазу. Виявлені патофізіологічні механізми ускладненого перебігу вагітності у жінок з генітальним ендометріозом обґрунтовують необхідність розробки комплексної програми профілактики гестаційних і перинатальних ускладнень у даного контингенту. Дана спрямованість досліджень найбільш важлива для жінок репродуктивного віку, які проживають в екологічно несприятливих регіонах.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Мартинова Н.В., Ліпатов І.С., Тєзіков Ю.В., Овчинникова М.А., Рябова С.А. Ускладнення ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ У ЖІНОК З генітального ендометріозу // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 1 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26063 (дата звернення: 21.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)