67 гостей
Лікування артеріальної гіпертензії при вагітності
Артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільш частою терапевтичної проблемою, яка виникає при вагітності. В європейських країнах АГ ускладнює перебіг 10% вагітностей, тоді як в Україні подібні ускладнення становлять 6-10%, а за даними Всеросійського товариства кардіологів АГ ускладнює 5-30% вагітностей. АГ є причиною 20-30% випадків материнської смерті. У США АГ ускладнює перебіг кожної десятої вагітності і зачіпає щорічно 240 000 жінок. Вагітні з АГ складають групу ризику по розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту плода і інших материнських та перинатальних ускладнень.
Питанням ведення вагітних з АГ приділяється велика увага у всьому світі, і кожен рік з'являється все нова і нова інформація, присвячена цій проблемі. Однак не всі терапевтичні підходи до лікування АГ при вагітності є остаточно встановленими. Тому обговорення лікувальних заходів при АГ у вагітних є досить актуальним.
Слід зазначити, що зарубіжні фахівці більш стримано ставляться до фармакотерапії, ніж вітчизняні, і більшу увагу приділяють жорсткого дотримання режимних рекомендацій.
Фармакотерапія АГ при вагітності показана при артеріальному тиску (АТ) ≥ 140/90 мм рт.ст. у випадках, якщо це гестозная гіпертензія, гіпертонічна хвороба (ГБ) II стадії (ураження органів-мішеней), при появі протеїнурії.
Фармакотерапія показана при АД ≥ 150/95 мм рт.ст. в разі попередньої ГБ I стадії. У той же час англійські рекомендації (2010) збільшують цей поріг до 160/100 мм рт.ст.
Госпіталізація вагітних рекомендується при встановленні АТ ≥ 160/110 мм рт.ст., а при АТ ≥ 170/110 мм рт.ст. або появі ознак прееклампсії вагітні госпіталізуються негайно.
Жінки з АГ госпіталізуються за час вагітності в плановому порядку трикратно:
1. У ранні терміни вагітності (до 12 тижнів.) Для уточнення генезу АГ і вирішення питання про можливість пролонгації вагітності.
2. У 26-30 тижнів. - в період максимальної гемодинамической навантаження для нерідко необхідної в цей термін вагітності корекції схеми антигіпертензивної терапії.
3. За 2-3 тижнів. до пологів для визначення тактики ведення пологів та проведення передпологовій підготовки.
При приєднанні гестозу (поєднаному гестозі) вагітна жінка з АГ госпіталізується відразу ж незалежно від терміну гестації.
Лікування АГ при вагітності складається із загальних заходів, рекомендованих вагітним з АГ, незалежно від рівня артеріального тиску, і гіпотензивної фармакотерапії, для якої є специфічні показання.
Режимні рекомендації включають:
- обмеження фізичних і емоційних навантажень (при АТ 140-149 / 90-95 мм рт.ст. - щоденне спостереження - close supervision (суворий нагляд), вимірювання артеріального тиску 5-6 р / добу;
- періодичний відпочинок лежачи на лівому боці (не менше 2 год / добу);
- сон ≥ 10 год / добу.
Дієтичні рекомендації:
- повноцінне харчування, багате білком, вітамінами, мікроелементами (Mg2 +, К +), антиоксидантами, включення в раціон морепродуктів з високим вмістом поліненасичених жирних кислот;
- кухонна сіль значно не обмежується (може знизитися обсяг циркулюючої крові (ОЦК));
- голодування не допускається. Зниження ваги не рекомендується, навіть при ожирінні;
- включення в раціон часнику і при нудоті вагітних - імбиру і настою м'яти.
Питання про доцільність лікувальної фізкультури при АГ залишається спірним, вона рекомендується українськими лікарями і не згадується в європейських і американських посібниках. Однозначно показані прогулянки на свіжому повітрі.
У число загальних рекомендацій входить і щоденний контроль водного балансу, який обов'язковий у вагітних з АГ. Середнє водоспоживання становить 1,5 л / сут з урахуванням всіх продуктів, в тому числі овочів, фруктів, супів і т.д. Краще контролювати водний баланс по добовому діурезу, визначаючи водоспоживання як добовий діурез + 300,0 мл. Споживання рідини може бути обмежена в залежності від акушерських показань. Однак кількість виділеної сечі в будь-якому випадку повинно бути більше 750 мл / сут.
Медикаментозне лікування слід починати якомога поступово, вводячи нові препарати в наступному порядку.
І. Препарати магнію.
Магній препарати мають деяким гіпотензивну дію як хімічні антагоністи Са 2+ (АК). В основному вони відносяться до групи А (FDA, USA, 2010). Це означає, що в проведених контрольованих дослідженнях показано відсутність ризику для матері і плоду (включаючи І триместр). У більшості випадків магнийсодержащие препарати, зазначені в даному розділі, взагалі не розглядаються FDA як потенційно небезпечні для матері і плоду. Вітаміни С і Е, що містяться в препаратах (антиоксиданти), також сприяють вазодилатації.
ІІ. Седативні препарати рослинного походження повинні займати важливе місце в лікуванні АГ вагітних, особливо в І триместрі. У ряді випадків вагітні виявляються емоційно лабільними, і якщо гіпертензія «білого халата» в цілому у хворих АГ відзначається в 10-15% випадків, то у вагітних - в 30%. При значних розбіжностях значень АТ між офісним і самостійним вимірюванням в домашніх умовах необхідно проведення 24-годинного моніторування АТ (холтерівського). В основному рекомендуються різні лікарські форми валеріани і пустирника.
III. Препарати, що поліпшують мікроциркуляцію.
ESC (2007) рекомендований тільки аспірин в малих дозах (75 мг 1 р / добу) як препарат, що знижує серцево-судинний ризик при АГ. Слід пам'ятати, що до категорії А (FDA, USA, 2010) відносять аспірин тільки в дозах 40-150 мг / сут. У великих (анальгетических, протизапальних) дозах препарат відноситься до категорії D, що має дані про ризик для матері і плоду. Збільшує ризик кровотеч і пролонгує гестації.
У вітчизняних рекомендаціях згадуються і інші препарати цієї спрямованості, зокрема дипиридамол (25-75 мг 3 р / добу). Дозволено з 14-16-го тижня. вагітності. Відноситься до категорії В (дослідження на тваринах не показують ризику для матері і плоду, але дослідження на вагітних жінках не проводилися).
Препарати цієї групи строго рекомендовані при прееклампсії і антифосфоліпідним синдромі.
IV. Вітчизняні рекомендації допускають використання міотропну спазмолітиків, і зокрема папаверину. Слід пам'ятати, що препарат належить до категорії С, тобто дослідження на тваринах показали відносні побічні ефекти (в тому числі тератогенний), а дослідження у жінок не проводилися або дані суперечливі. Препарати цієї групи рекомендується використовувати у випадках, коли користь перевищує потенційний ризик. Можливе використання з ІІ триместру до початку застосування гіпотензивних препаратів.
V. Препарати кальцію (кальцію карбонат, кальцію глюконат і т.п.) не тільки зменшують резорбцію кісткової тканини у вагітної, а й стабілізують функцію нервової системи. Рекомендована доза становить близько 2 г / сут починаючи з 16-го тижня вагітності. Слід пам'ятати, що до категорії А (FDA, USA, 2010) відносять мінеральний кальцій (кальцію карбонат), в той час як кальциферол є безпечним тільки в дозах, що не перевищують 400 МО / добу.
VI. При АГ вагітних широко використовуються різні вітаміни (В, С, Е, фолієва кислота) і антиоксиданти.
При неефективності режимних та дієтичних заходів, а також препаратів, наведених вище, слід призначати гіпотензивні препарати. Зрозуміло, подібна тактика поступового посилення терапії доречна при відсутності ознак гіпертонічний криз і прееклампсії.
VII. Гіпотензивні препарати.
При призначенні вагітним фармакотерапії слід пам'ятати, що жоден з існуючих антигіпертензивних препаратів не є абсолютно безпечним для ембріона і плоду. З наявних в арсеналі лікаря гіпотензивних лікарських засобів тільки метилдопа відноситься до категорії В (FDA, USA, 2010) (табл. 1).
Більшість використовуваних антигіпертензивних препаратів належать до категорії С, не призначаються в I триместрі. Їх призначення повинно бути строго обгрунтовано.
Вагітним з м'якою і помірною АГ, які отримували до вагітності антигіпертензивну терапію, препарати поступово (обережно!) Скасовують. Надалі в разі потреби призначають препарати, дозволені при вагітності.
При вагітності відбувається активація ренін-ангіотензинової системи на тлі зниження ОЦК, однак застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту і антагоністів рецепторів ангіотензину протипоказано у зв'язку з доведеним тератогенним дією. Застосування резерпіну протипоказано.
Метилдопа і гідрохлортіаз ід відносяться до категорії В, тому дозволені до використання в I триместрі вагітності, як найменш небезпечні препарати для матері і плоду.
- Метилдопа - від 250 мг (1 табл.) 1 р / добу з поступовим підвищенням дози ч / з 2 дні до 10- 12 табл / добу, розділених на 3-4 прийоми (max. 3 000 мг / добу).
- Гипотиазид 12,5-25,0 мг 1 р / добу.
Антагоністи кальцію призначають при неефективності метилдопи, замість або на додаток до неї.
Доведено ефективність при вагітності препаратів групи дигідропіридинів і фенилалкиламинов. Відноситься до категорії С (дослідження проводилися тільки на тварин). Форми препаратів короткої дії використовуються тільки при кризі.
- Ніфедипін ретард 40 мг 1-2 р / добу (max. 120 мг / добу).
Завдяки доведеною ефективності та віднесенню FDA (USA, 2010) до тієї ж категорії С, що і ніфедипін, амлодипін (Аладін, Фармак) і верапаміл можна призначати за тими ж показниками, що і ніфедипін повільного вивільнення.
- Верапаміл ретард - 180 (240) мг 1 р / добу.
- Амлодипін (Аладін®, Фармак) - 5-10 мг 1 р / добу.
Одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії.
Селективні b 1 блокатори використовуються при недостатній ефективності зазначених вище препаратів (категорія С). Можуть призводити до затримки розвитку плода, загрозі невиношування і постнатальної дезадаптації плода (доведено тільки для атенололу). Чи не мають тератогенну еффектом.Чем вище селективність, тим застосування препарату безпечніше, однак в наказі МОЗ України № 676 від 31.12.2004 вказано тільки метопролол. Слід зазначити, що два дослідження, які порівнюють бета-блокатори з плацебо у вагітних, показали, що метопролол не продемонстрував статистично значущих результатів. У зв'язку з цим в даний час вважається доцільним використання інших препаратів цієї групи. Препарат вибору - Бісопрол® (бісопролол, Фармак) завдяки високому рівню біодоступності - 90% і вищого індексу селективності - 1: 75 володіє високим профілем безпеки та ефективності.
- Бісопрол® (бісопролол, Фармак) - 2,5-10 мг 1 р / добу.
Лабеталол для прийому всередину (таблетований) рекомендується міжнародними керівництвами, але в Україні не зареєстрований.
Периферичні вазодилататори (категорія С). Провідні світові центри рекомендують гидралазин, який в Україні не зареєстрований. Значно менш вивчений доксазазін. Ризик застосування інших вазодилататорів у вагітних остаточно не визначений.
- Доксазозин 1-2 мг р / добу.
Клофелін - гіпотензивний препарат центральної дії використовується замість метилдопи при її неефективності (категорія С). ESC (2003) рекомендує використання з ІІІ триместру. В даний час в Європі і США у вагітних не використовується.
- Клофелін - 0,15-0,075 мг 3-4 р / добу (max. 1,2 мг / сут.)
Гіпертонічний криз, прееклампсія
Підвищення артеріального тиску ≥ 170/110 мм рт.ст. вимагає негайного лікування. Для купірування підвищення артеріального тиску використовують:
- лабеталол - в / в болюсно 10 мг, при відсутності адекватної реакції через 10 хв - 20 мг або в / в крапельно 2 мг / хв. При діастолічного АТ> 110 мм рт.ст. дозу подвоюють кожні 10 хв (максимум 300 мг). Неселективний b - і a-адреноблокатор не застосовують за брадикардії;
- ніфедипін короткої дії - 10-20 мг сублінгвально;
- клофелін - 0,01% 0,5-1 мл в / в, в / м або в таблетках 0,075-0,3 г сублінгвально 4-6 р / день;
- нітропрусид натрію - в / в крапельно 0,25-10 мкг / кг / хв (50-100 мг в 250-500 мл 5% глюкози), використовувати недовго, токсичний;
- сульфат магнію - в / в 25% 10-20,0 мл - як протисудомну засіб для лікування і профілактики еклампсії.
У післяпологовому періоді і при годуванні груддю дотримуються тих же рекомендацій і послідовності призначення препаратів, що і при лікуванні гіпертензії вагітних.
Безсумнівно, до вибору антигіпертензивної терапії у вагітних потрібно ставитися дуже уважно. Компанія Фармак пропонує препарати вибору (Аладін® (амлодипін) 5-10 мг 1 р / добу, Бісопрол® (бісопролол) 2,5-10 мг 1 р / добу), які при правильному підході можуть виявитися незамінним компонентом антигіпертензивної терапії у вагітних.
