Молочниця у вагітних

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми молочниці у вагітних
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування молочниці у вагітних
9. Прогноз і профілактика

Молочниця у вагітних - це запальне ураження слизової оболонки піхви дріжджоподібними грибами, що виникло або загострилося під час гестації. Виявляється сирнистими вагінальними виділеннями, свербінням, печіння, роздратуванням, везикулезной висипом в області зовнішніх геніталій, промежини, меж'ягодічной і пахової складок, набряком статевих органів, диспареунией. Діагностується за допомогою гінекологічного огляду, мікроскопічного дослідження мазка, ПЦР, РІФ, ІФА. Для лікування застосовують місцеві антимикотические кошти різних груп - поліени, азоли, комбіновані препарати.

Загальні відомості

молочниця ( кандидоз піхви , Кандидозний вагініт) хоча б раз в житті виникає більш ніж у 2/3 жінок репродуктивного віку, в 40-50% випадків епізоди захворювання повторюються, а у 5% пацієнток інфекція приймає хронічний рецидивуючий перебіг. кольпіт , Викликаний дріжджоподібними грибами, діагностується у 30-40% вагітних, що в 2-3 рази частіше, ніж у невагітних. Перед пологами його частота сягає 44,4%. Широка поширеність молочниці пояснюється присутністю дріжджоподібних грибів в складі природного мікроценозу піхви у 10-17% жінок до настання вагітності і тривалим безсимптомним кандідоносітельством. Інфекція частіше вражає городянок і більш поширена в країнах з жарким кліматом.

Молочниця у вагітних

причини

До 90-95% випадків кандидозу при гестації викликано умовно-патогенними бесспоровие дріжджоподібними грибами Candida albicans (C. Albicans). В останні роки відзначається збільшення кількості клопотів, при яких з виділень висіваються інші види кандид - C. kefyr, C. krusei, C. guilliermondii, C. tropicalis і ін. Небезпечним збудником внутрішньолікарняних інфекцій є Candida glabrata. У нормі дріжджоподібні гриби у вигляді поодиноких неактивних округлих клітин, що не утворюють ниток міцелію, присутні в мікрофлорі 80% вагітних жінок, але їх зростання стримується вагінальними лактобактеріями (паличками Додерляйна), з якими кандиди знаходяться в конкурентних відносинах.

Хоча кандидоз може передаватися статевим шляхом від інфікованого партнера, зазвичай ключовим фактором виникнення захворювання стає порушення імунітету і зменшення кількості лактобактерій. Ризик розвитку молочниці зростає при наявності хронічних соматичних патологій, цукрового діабету , гіпотиреозу , гипопаратиреоза , Гіперкортицизму, важких загальних захворювань ( лейкемії , лімфоми , ВІЛ-інфекції та ін.), Неконтрольованому прийомі антибіотиків, глюкокортикоїдів, цитостатиків, дисбактеріозі кишечника , гіповітаміноз , Хронічних стресах і емоційних навантаженнях, зміні клімату.

Факторами є використання щоденних прокладок, що підвищують вологість геніталій за рахунок порушення доступу повітря, носіння тісної білизни з синтетичних тканин, ожиріння , Вживання в їжу великої кількості солодощів і вуглеводних блюд. Клінічної маніфестації молочниці при вагітності також сприяють:

• Накопичення глікогену в слизовій піхви. Під дією естрогенів збільшується кількість епітеліальних клітин, в яких міститься глікоген. При зменшенні числа лактобактерій, що розщеплюють глікоген до молочної кислоти, він стає придатною живильним середовищем для розмноження кандид.
• Природне зниження імунітету. У вагітних під впливом високої концентрації прогестерону, кортикостероїдів і іммуносупрессорного фактора, пов'язаного з глобулінами, знижується імунітет. Це запобігає відторгнення плоду як чужорідного тіла материнським організмом і підтримує гестації.

патогенез

При молочниці у вагітних інфекційний процес спочатку локалізується в поверхневих шарах слизової. На етапі адгезії кандиди прикріплюються до епітеліальних клітин і колонізують піхву, після чого впроваджуються в епітеліоцити. Після інвазії починається багатополярне брунькування мікроорганізмів з їх трансформацією в тонкі нитчасті форми (псевдоміцелій). Якщо організм жінки може стримувати їх зростання, але не здатний повністю елімінувати збудника через недостатність цитокинового ефекту і низького рівня інтерферону G, гриби довго персистують на цьому рівні, не вражаючи більш глибокі шари слизової.

При зниженні імунітету збудник проходить епітеліальний бар'єр, проникає в сполучну тканину і активно росте, долаючи клітинні і тканинні захисні механізми. Попадання кандид в судинне русло сприяє гематогенної дисемінації з ураженням інших органів і систем. Висхідний поширення грибів становить небезпеку для дитини - в III триместрі антимікробну активність навколоплідних вод досить низька, тому збудник кандидозу в них добре розмножується. При контакті грибів зі слизовими оболонками і шкірних покривів, ковтанні і аспірації заражених вод відбувається інфікування плода.

Класифікація

Систематизація клінічних форм молочниці в період вагітності заснована на таких ключових критеріях, як вираженість симптоматики, особливість перебігу інфекційного процесу і асоціація кандид з іншими збудниками урогенітальних інфекцій. У більшості вагітних вагінальний кандидоз або протікає безсимптомно, або схильний до частого рецидивування. Істинний первинний гострий процес спостерігається рідко. В акушерстві зазвичай діагностують такі варіанти молочниці:

• Безсимптомний кандидоносительство. Клінічні симптоми відсутні. Титр грибів в вагінальному мікроценозу не перевищує 104 КУО / мл. При бактеріальному дослідженні вагінального секрету домінують лактобацили, які визначаються в помірній кількості.
• Істинний кандидоз. Спостерігається типова клінічна картина молочниці. Титр кандид більше 104 КУО / мл, виявляються лактобацили з високим титром (понад 106 КУО / мл). Діагностично значущі титри інших умовно-патогенних агентів не виявляються.
• Поєднання кандидозу і БВ . З секрету піхви висіваються полімікробні асоціації. Крім високого титру грибів у великій кількості (понад 109 КУО / мл) визначаються облігатні анаероби і гарднерели. Лактобацил мало або відсутні.

Симптоми молочниці у вагітних

При безсимптомному носійстві жінка зазвичай не пред'являє будь-яких скарг. Найбільш характерним проявом маніфестувати кандидозу є помірні або рясні сирні вагінальні виділення і білий наліт на геніталіях, що складаються з міцелію кандид, лейкоцитів і пошкоджених епітеліоцитів. При молочниці часто відзначаються подразнення, свербіж, печіння в області геніталій, що посилюються в нічний час, після гігієнічних процедур або статевого акту. Можлива поява неприємного запаху з статевих органів. За рахунок посилення кровообігу в слизовій вагіни статеві органи набрякають.

При залученні в запальний процес передодня піхви, малих і великих статевих губ на їх поверхні утворюються бордові везикули з рідким вмістом, після розкриття яких формуються мікроерозіі і скоринки. У пацієнток з надмірною вагою висип може поширитися на шкіру промежини, пахових і меж'ягодічние складок. Внаслідок підвищення чутливості запаленої слизової піхви вагітна з молочницею відчуває дискомфорт і біль при статевому акті. Про проникнення грибків в сечовидільну систему свідчать почастішання сечовипускання і поява різей. Висхідний поширення і генералізація інфекції проявляються ниючі болями в нижній частині живота, підвищенням температури.

ускладнення

У вагітних, які страждають молочницею, частіше виникає загроза переривання вагітності , Зростає ризик самовільних абортів і передчасних пологів . При висхідному поширенні інфекційного процесу на слизову шийки матки розвиваються ендоцервіцити , Ураження плодових оболонок призводить до хоріоамніоніту , Несвоєчасного вилиття або підтікання навколоплідних вод , хронічної гіпоксії , Внутрішньоутробного інфікування плода з ознаками його гіпотрофії . Під час пологів підвищується ймовірність розривів запалених м'яких тканин. Характерними ускладненнями післяпологового періоду є ендометрит , Ранова інфекція родових шляхів, субінволюція матки. Частота внутрішньоутробного, інтра- і постнатального інфікування дріжджоподібними грибами дітей за останні 20 років збільшилася з 1,9% до 15,6%. Приблизно в 10% випадків загибелі плодів і новонароджених виявляються зміни, характерні для кандидозу.

діагностика

При типовій клінічній картині постановка діагнозу молочниці у вагітної не представляє особливих складнощів. Більш ретельний діагностичний пошук потрібно при підозрі на носійство або субклінічний перебіг захворювання. Через наявність невеликої кількості грибів в природному микроценозе піхви посів на кандиди застосовується обмежено, переважно для визначення чутливості збудника і контролю ефективності лікування. Найбільш інформативними методами обстеження є:

• Огляд на кріслі . При дослідженні в дзеркалах виявляється гіперемія слизової, наявність на її поверхні білих нальотів. Характерні рясні сирнистий виділення з піхви. На зовнішніх геніталіях вагітної може виявитися везикулезная висип, що розповсюджується на промежину і природні складки шкіри.
• Мазок на флору у жінок. Під мікроскопом досліджують незабарвлені або пофарбовані мазки, отримані з уретри, цервікального каналу і вагіни. При кандидозі в препараті визначається поодинокі почкующиеся клітини дріжджоподібних грибів, псевдомицелий, бластоконідіі, псевдогіфи, інші морфологічні структури.

В якості допоміжних методів при молочниці можуть бути рекомендовані ПЛР-діагностика кандидозу, РІФ, ІФА (визначення антитіл до кандидам). Методи відрізняються високою чутливістю і специфічністю, але, як і посів, використовуються обмежено через присутність збудника в складі природної вагінальної мікрофлори. Диференціальна діагностика проводиться з іншими інфекційно-запальними захворюваннями піхви - бактеріальним вагінозом, генітальним герпесом , Неспецифічним бактеріальним і трихомонадний вульвовагинитом , Хламідійним, гонококковим, бактеріальним екзо і ендоцервіцитом. При необхідності пацієнтку консультують інфекціоніст, дерматолог-венеролог, уролог.

Лікування молочниці у вагітних

Основним завданням терапії кандидозу під час вагітності є повна елімінація збудника за допомогою високоефективних, добре переносяться, нетоксичних для плода і жінки препаратів. Кращим є місцеве застосування антимикотических засобів у вигляді вагінальних свічок, при використанні яких більш швидко усувається симптоматика, відзначається мінімальна системна абсорбція діючих речовин. Вагітним з молочницею рекомендовані:

• Поліеновие антімікотікі. Фунгіцидні антибіотики викликають загибель дріжджоподібних грибів завдяки освіті в мембранах кандид численних каналів і руйнування мікроорганізмів за рахунок безконтрольної втрати електролітів. Антибіотики з групи полієнів відрізняються низькою резорбтивними і практично не всмоктуються слизовими, що особливо важливо для вагітних.
• Азолів (імідазолу, триазоли). Фунгістатичний ефект азольного засобів заснований на придушенні синтезу ергостерину клітинної мембрани. Оскільки подібним чином стероли синтезуються лише у грибів, препарати практично не впливають на фермент, що каталізує виробництво холестерину у людей. Через можливий тератогенного ефекту системних азолів призначають місцеві форми.
• Комбіновані препарати. У складі таких коштів міститься кілька імідазольних антімікотіков або крім полієнів присутні інші антибіотики - аміноглікозиди, поліпептиди та ін. Призначення комбінованих медикаментів виправдано при поєднанні молочниці з бактеріальним вагінозом і в терапевтично резистентних випадках з високим ризиком розвитку ускладнень.

Незважаючи на високу ефективність, при лікуванні кандидозу у вагітних не використовують Ехінокандіни, що володіють ембріотоксичним ефектом, і Алліламіни. Так звані препарати різних груп застосовують обмежено з урахуванням можливих впливів на плід. Активне амбулаторне лікування молочниці проводять на етапі допологової підготовки для виключення интранатального інфікування плода. Якщо у партнера пацієнтки з кандидозом виявляються ознаки кандидозного баланопостіта , Йому також призначають антімікотікі. При відсутності акушерських протипоказань вагітної показані природні пологи .

Прогноз і профілактика

При своєчасному призначенні протимікотичні засобів і відсутності важких форм імуносупресії прогноз для жінки і дитини сприятливий. Профілактика включає зміцнення імунітету, носіння зручного натільної білизни з натуральних тканин, дотримання правил особистої гігієни з підмиванням інтим-гелями, що містять у складі молочну кислоту. Вагітним, у яких до гестації зазначалося рецидивуючий перебіг молочниці, рекомендується рання постановка на облік у акушера-гінеколога, достатній відпочинок, виключення стресових навантажень, корекція дієти зі збільшенням в раціоні кількості кисломолочних продуктів, фруктів, овочів.