Безпліддя - це не хвороба

1. Згідно з рекомендацією ВООЗ проводиться наступні обстеження:
2. Комплекс обстеження перед лікуванням ановуляторного безпліддя

Був час, коли лікарі не займалися обстеженням пари, поки стаж їх бездітного шлюбу не досягав 4-х років.

В даний час вважається правильним ставити питання про безпліддя, починати обстеження і лікування партнерів в тому випадку, коли вагітність не настає протягом 1-го року регулярного статевого життя без запобігання.

У 20% здорових подружніх пар вагітність настає в перші три місяці спільного життя, у 60% - протягом наступних семи, у 20% - через одинадцять - дванадцять місяців після початку статевого життя.

Таким чином, рік - достатній термін для того, щоб оцінити здатність пари і при відсутності вагітності говорити про безплідний шлюб. Для жінок старше 35 років цей термін повинен бути скорочений до півроку.

У структурі безплідного шлюбу значну частину (30 - 40%), займає ендокринна жіноче безпліддя і характеризується поліморфно клінічних та лабораторних проявів.

Однак існує єдина ознака, що об'єднує всі форми ендокринного безпліддя - це ановуляція. Механізм формування ановуляції єдиний - порушення реалізації зв'язків в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, а причинами її є пошкодження на різних рівнях репродуктивної системи і порушення функції інших ендокринних залоз.

Таким чином, принцип лікування ендокринного жіночого безпліддя полягає в забезпеченні процесу овуляції.

Перш ніж вибрати адекватні та ефективні методи, що відновлюють овуляцію і призводять до успішної реалізації репродуктивної функції, необхідно чітко оцінити рівень пошкодження і функціональні резерви репродуктивної системи, тобто виділити клініко-патогенетичні форми порушення. Сукупність клінічних і патогенетичних причин дозволяє вирішити цю задачу.

Не викликає сумніву той факт, що діагностика ендокринних форм безпліддя не може бути здійснена без визначення концентрацій гормонів в плазмі крові хворої. На тлі аменореї або на 5 - 7-й день менструації або викликаної менструальноподібна реакції визначають концентрації ЛГ, ФСГ, тестостерону, пролактину, кортизолу, естрадіолу, 17-оксипрогестерона, дегідроепіандростерона, ТТГ, тироксину, трийодтироніну радиоиммунологическим методом. Однак одноразове визначення концентрації цих гормонів однозначно дозволяє виділити лише єдину форму порушення, обумовлену відсутністю або резистентністю фолікулярного апарату в яєчниках. При цій ситуації гонадотропіни високі: ЛГ> 50 ME / л; ФСГ> 30 МО / л; естрадіол низький або в межах базальних рівнів (72 - 178 нмоль / л); концентрації інших гормонів в межах нормальних значень. Ці хворі в більшості випадків мають вторинну аменорею, рідше - первинну або олігоменореї, правильний жіночий тип статури, у частині з них відзначаються «припливи».

Цим пацієнткам необхідно обов'язкове визначення каріотипу з метою виключення чистої форми дисгенезії гонад з наявністю Y-хромосоми в каріотипі.

Таким чином, при констатації зазначених параметрів, вже на першому етапі обстеження можна виявити форму порушення і визначити перспективну тактику подальшого ведення пацієнток і можливості реабілітації репродуктивної функції.

Наступну групу складають пацієнтки з гіпоталамо-гіпофізарної недостатністю, які мають низькі концентрації гонадотропінів і етрадіола в плазмі крові (ЛГ - 2,5-4,1 МО / л; ФСГ - 1,5-2,9 МО / л; Е2-50- 105 нмоль / л) при нормальних значеннях інших гормонів. 35% пацієнток цієї групи самостійно не менструювати, у 65% були 2 - 3 самостійні менструації.

Клінічно пацієнтки характеризуються високим ростом, диспропорційні типом статури, гіпоплазією вторинних статевих ознак, зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Велике практичне значення, у цього контингенту хворих має проба з гонадолиберином, що дозволяє визначити рівень ураження репродуктивної системи. Проба з гонадолиберином призначена для встановлення рівня ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Наступну групу складають пацієнтки, які мають підвищений рівень пролактину в плазмі крові і різні поєднання клінічних та лабораторних показників. Відомо, що підвищення концентрації пролактину в плазмі крові може мати місце при різних патологічних станах. Метою діагностичних заходів в цих випадках є виділення первинної гіперпролактинемії, що є основною причиною ановуляції і безпліддя, і вторинної, що спостерігається при гіпотиреозі і полікістозних яєчниках. Подібна діагностика є дуже важливою, так як визначає хід подальшого лікування безпліддя. При цьому ми не вважаємо за необхідне проводити диференційну діагностику функціональної гіперпролактинемії і пролактиноми гіпофіза за допомогою діагностичних проб, що застосовувалося на ранніх етапах дослідження цієї проблеми.

Застосування ядерно-магнітного резонансу та комп'ютерної томографії досить чітко дозволяє виявляти пухлини гіпофіза. Отже, при гіперпролактинемії як причини ендокринного безпліддя визначаються підвищені концентрації пролактину в плазмі крові - 1 500 - 20 000 м МО / л, низькі рівні естрогену (Е2-82-120 нмоль / л) при нормальних значеннях концентрацій інших гормонів. Клінічно цей стан характеризується аменореєю - 60%, олигоменореей - 40%, галактореєю - 37%. Пацієнтки мають нормальний жіночий фенотип.

Вторинна гиперпролактинемия може спостерігатися при гіпотиреозі і синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ). У цих випадках запорукою успішного лікування є ретельна диференційна діагностика і визначення основної причини порушення. Гіпотеріоз-аменорея-галакторея-гіперпролактемія діагностується на підставі скарг хворої і лабораторних показників, що вказують на гіпофункцію щитовидної залози (концентрації ТТГ, Т3, Т4 в плазмі крові).

При стертих клінічних та лабораторних проявах гіпотиреозу в диференціальної діагностики допомагає проба з тиреоліберином. Проба з тиреоліберином визначає вихідний рівень пролактину, ТТГ, і гормонів щитовидної залози. При гіпотиреозі відзначається підвищення рівня ТТГ і пролактину не менше ніж в 3 рази на 30 - 45-й хвилині дослідження і відсутність змін концентрацій тиреоїдних гормонів.

При СПКЯ помірне підвищення пролактину в плазмі крові (1 800 - 2 500 мМО / л) поєднується з характерними клінічними і лабораторними ознаками цього стану: олігоменорея, гірсутизм, гіперандрогенія, підвищення індексу співвідношення ЛГ / ФСГ, ультразвукові та лапароскопічні ознаки полікістозних яєчників. Хворі з СПКЯ складові більше половини всіх форм безпліддя, представляють найбільш численну і складну групу для диференціальної діагностики і подальшого лікування.

СПКЯ є найбільш частою патологією серед ендокринної безплідності у жінок (56%). Дискусії з питань етіології і патогенезу цього стану тривають протягом багатьох років і далекі від завершення. Відомо, що СПКЯ - мультифакторна патологія, для якої характерні олиго або аменорея, хронічна ановуляція, гіперандрогенія і, як наслідок, гірсутизм і безпліддя. Патогенез СПКЯ залишається не до кінця зрозумілим, незважаючи на велику кількість досліджень в цій області.

Сьогодні в практичній клінічної роботі ми виходимо з того, що кістозні зміни яєчників є симптомом, який завжди супроводжує порушення діяльності гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи. Внаслідок порушення функціональної активності периферичної залози - яєчника, надниркової залози або діяльності центральних структур, порушується циклічна секреція гонадотропін-рилізинг гормону, наслідком цього є порушення секреції гонадотропних гормонів гіпофіза, що обумовлює порушення фолікулогенезу і стероїдогенезу в яєчниках, поглиблює дисфункцію гіпоталамо-гіпофізарних структур.

Клініко-діагностичними ознаками СПКЯ є: порушення менструального циклу у 93% хворих, ановуляція, гірсутизм, гіперандрогенія, порушення співвідношення ЛГ / ФСГ> 3,5, дані ультразвукового дослідження, які вказують на потовщення капсули і кістозні зміни яєчників. Присутність цих ознак дозволяє достовірно діагностувати СПКЯ. Не менш складним, незважаючи на значні успіхи, є питання про найбільш оптимальним і ефективним тактиці лікування безпліддя при СПКЯ.

В контексті відновлення фертильності сьогодні існує два реально діючих напрямки використання медикаментозних гормональних препаратів, що забезпечують фолікулогенез в яєчниках з утворенням одного або декількох зрілих фолікулів і їх овуляцію.

Синтез і впровадження в клінічну практику прямих і непрямих стимуляторів овуляції дозволили досить успішно вирішувати проблему досягнення вагітності у хворих з ендокринною безплідністю, ефективність досягає 50 - 90% на лечёную жінку.

Перед початком лікування ановуляторних безпліддя необхідно провести обстеження, щоб виключити інші фактори безпліддя і можливі протипоказання до індукції овуляції.

Згідно з рекомендацією ВООЗ проводиться наступні обстеження:

1. Збір анамнезу - спадкові і професійні особливості, вік менархе, характер порушення менструальної функції, статеве життя, дітородна функція, аналіз графіків базальної температури.
2. Клінічна оцінка фертильності - огляд, масо-ростові індекс, характер статевого оволосіння, розвиненість вторинних статевих ознак, фенотипічні особливості, гінекологічний огляд.

Додаткові дослідження:

• для виключення трубно-перитонеального фактору проводиться гістеросальпінгографія і (або) лапароскопія;
• для виключення чоловічого і шийкового фактору - спермограма, посткоїтальний тест, дослідження антиспермальних антитіл;
• для виключення новоутворень малого таза і молочних залоз - УЗД органів малого таза, мамографія, лапароскопія;
• для виключення пухлини гіпофіза - ренгенографія черепа, комп'ютерна томографія;
• для виключення інфекції - обстеження подружньої пари на наявність хламідіозу, трихомоніазу, гонореї, урогенітальної інфекції;
• при підозрі на хромосомну патологію проводиться медико-генетичне консультування, дослідження статевого хроматину і каріотипу;
• для виключення вад розвитку статевих органів використовується УЗД, гістеросальпінгографія, ендоскопічні методи;
• для виключення вад розвитку шийки матки проводиться кольпоскопія;
• для виключення загальносоматичних захворювань, при яких протипоказана вагітність необхідна консультація терапевта.

Слід пам'ятати, що ановуляторні порушення можуть поєднуватися з міомою матки, ендометріозом, патологією ендометрія. Перед початком індукції овуляції при наявності зазначених захворювань необхідно провести їх лікування.

Комплекс обстеження перед лікуванням ановуляторного безпліддя

1. Графік базальної температури для 2 - 3-х циклів.
2. Гормональне обстеження: визначення в плазмі крові методом РІА та ІФА концентрацій ЛГ, ФСГ, пролактину, СТГ, естраліола, тестостерону, кортизолу, 17-оксипрогестерона, дегідроепіандростерона і гормонів щитовидної залози на 5 - 7-й день менструального циклу або менструальноподібна реакції і прогестерону на 21 - 23 день циклу (при регулярному ритмі менструацій).
3. Гистеросальпингография.
4. Спермограма.
5. Посткоїтальний тест.
6. УЗД органів малого тазу.
7. Дослідження на інфекцію.
8. Ренгенографія черепа, комп'ютерна томографія (за показаннями).
9. Біопсія ендометрія (за показаннями).

Крім того рекомендуються:

1. Консультація генетика, визначення каріотипу, статевогохроматину (за показаннями).
2. Консультація мамолога, мамографія (за показаннями).
3. Кольпоскопія.
4. Лапароскопія (за показаннями).
5. Консультація терапевта.

За результатами обстеження складається план лікування. Якщо для народження дитини є хоч найменший шанс - ми його обов'язково знаходимо.

ЛДЦ «Кутузовський» надасть професійну допомогу при безплідді різного генезу, так як наша клініка має найширшої базою для всього комплексу обстеження і лікування.

Все в ваших руках - не втрачайте час дарма і не дозволяйте лікаря витрачати його даремно.

У нашій клініці ви можете отримати професійну консультацію гінеколога і зробити ЕхоГСС (ехогістеросальпінгоскопія) - перевірку прохідності маткових труб .