Жіноче безпліддя - класифікація, діагностика, методи боротьби - Хірург К. В. Пучков

Моя місія лікаря

Безпліддя - це нездатність організму до зачаття, відсутність вагітності у жінки дітородного віку з її типовою локалізацією. Шлюб вважається безплідним при відсутності вагітності протягом року подружнього життя без контрацепції.

Жіноче безпліддя - одна з найактуальніших на сьогоднішній день тим в медицині. Частота безпліддя в різних країнах коливається від 4 до 29% і в ряді регіонів має тенденцію до збільшення. У нашій країні ця проблема набуває особливого значення у зв'язку зі складною демографічною ситуацією, яка характеризується значним зниженням народжуваності. Проведені кілька років тому в США дослідження виявили, що 10-15% пар у віці від 15 до 44 років безплідні. За даними ВООЗ при частоті безпліддя 15% і більше вплив його на демографічні показники значно перевищує сумарне вплив невиношування вагітності та перинатальних втрат. При такій частоті безпліддя виникає соціально-демографічна проблема державного масштабу.

На думку провідних гінекологів, в діагностиці безпліддя найбільш раціональна трьох-етапна схема обстеження і лікування пацієнток, що передбачає тісну співпрацю і спадкоємність первинної ланки, Центру ендоскопічної хірургії та гінекології і Центру репродукції і планування сім'ї.

Для визначення виду безпліддя і показань до операції, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД органів малого таза, при можливості дані прохідності маткових труб, результати крові на гормони, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

На I етапі (в умовах жіночих консультацій) для постановки діагнозу використовується широкий спектр заходів, що включає в себе вивчення скарг і анамнезу (характер становлення менструальної функції, зміна маси тіла за короткий період часу, наявність виділень з молочних залоз, перенесені оперативні втручання, перенесені ЗПСШ , попередні обстеження з приводу безпліддя, оцінка дітородної функції, методи регуляції фертильності, статеве життя), загальне і спеціальне гінекологічне дослідження, загальноклінічні досл ня, тестування на ЗПСШ, дослідження мазків з піхви, уретри, цервікального каналу на ступінь чистоти і флору, вимірювання базальної температури не менше 2 менструальних циклів, визначення індексу маси тіла і гірсутний числа, УЗД органів малого тазу з використанням трансвагинальних датчиків на 5-7 день менструального циклу, гистеросальпингографию, гормональний скринінг (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, П, Т, К, Т4, ТТГ, ДЕАС, 17-КС). Слід зазначити, що одноразове визначення базального рівня гормонів в крові не завжди може бути інформативно.

Уточнити стан різних ланок репродуктивної системи або з'ясувати їх резервні можливості дозволяють гормональні проби (прогестероновая, кломіфеновая, проби з метоклопрамідом, з дексаметазоном, з хоріонічним гонадотропіном). Крім того, показано гістологічне дослідження біоптату ендометрія у 2 фазу менструального циклу (за 1-2 дні до передбачуваної чергової менструації) і кольпоскопія, що дозволяє виявити ознаки кольпіту, цервіціта, ендоцервіциту, ерозії шийки матки - проявів хронічної інфекції геніталій.

Важливе значення має імунологічне обстеження, що включає посткоїтальний тест. Останній дає можливість побічно судити про наявність антиспермальних антитіл, які можуть бути присутніми у жінки в сироватці крові, слизу цервікального каналу і перитонеальній рідині з частотою від 5 до 65%. Основним скринінговим імунологічних методом обстеження є МАР-тест, за допомогою якого визначаються антиспермальні антитіла в еякуляті.

До додаткових методів обстеження, використовуваним за показаннями у жінок з порушеним ритмом менструацій, відносяться рентгенограма черепа і турецького сідла, комп'ютерна томографія та ядерно-магнітний резонанс, ультразвукове дослідження щитовидної залози.

Комплексне клініко-лабораторне обстеження жінок, які перебували в безплідному шлюбі, дозволяє виявити такі причини безпліддя:

• сексуальна дисфункція;
• гіперпролактинемія;
• органічні порушення гіпоталамо-гіпофізарної області;
• аменорея з підвищенням рівня ФСГ;
• аменорея з нормальним рівнем естрадіолу;
• аменорея зі зниженим рівнем естрадіолу;
• олигоменорея;
• нерегулярний менструальний цикл і / або ановуляція;
• ановуляція при регулярних менструаціях;
• вроджені аномалії статевих органів;
• трубно-перитонеального;
• спайковий процес у малому тазі;
• генітальний ендометріоз;
• придбана патологія (пухлини матки і яєчників);
• туберкульоз геніталій;
• ятрогенні причини;
• системні причини;
• негативний посткоїтальний тест;
• невстановлені причини (коли лапароскопії не проводилося);
• безпліддя неясного генезу (при застосуванні всіх методів обстеження, включаючи ендоскопічне).

Згідно з міжнародним алгоритму діагностики жіночого безпліддя, розробленим ВООЗ, точний діагноз може бути поставлений тільки при включенні в комплекс обстеження ендоскопічних методів.

Уточнення показань і виконання оперативного втручання (II етап) здійснюється в Центрі ендоскопічної хірургії та гінекології Швейцарської університетської Клініки. Лапароскопія і гістероскопія розглядається не тільки як завершальний етап діагностики, але і як перший патогенетично обгрунтований етап терапії. Мінімально інвазивні технології дозволяють поставити точний діагноз і провести малотравматичних мікрохірургічних корекцію виявлених змін (поділ спайок, відновлення прохідності маткових труб, висічення ендометріоїдних вогнищ, видалення кіст яєчників, консервативну міомектомія) без подальшого розвитку передаються статевим шляхом. Гістероскопія може проводитися самостійно або в комплексі з лапароскопией для уточнення стану ендометрію і його біопсії під контролем зору.

Рис.1. Гістероскопічна діагностика і лікування внутрішньоматкової патології (схема)

Внутрішньоматкова хірургія дозволяє провести корекцію практично будь-яких патологічних змін в порожнині матки. Гістерорезектоскопіческій розсічення внутрішньоматкової перегородки стало золотим стандартом лікування цього захворювання. Причину цього зрозуміти легко: при ендоскопічної операції не проводиться розсічення стінки матки, тому в подальшому не виникає необхідності проведення кесаревого розтину. Те ж саме стосується гістероскопічного видалення поліпів ендометрія, субмукозной міоми матки і розсічення внутрішньоматкових синехій. Крім того, важливим є значне скорочення перебування жінок в стаціонарі після подібних оперативних втручань, більш швидка реабілітація та відновлення працездатності пацієнток, косметичний ефект.

Раннє відновне лікування, розпочате з 1-2 доби після операції, а також відстрочене відновне лікування, тривалістю 1-6 місяців, доцільно проводити в Центрі репродукції та планування сім'ї (III етап). Воно передбачає застосування медикаментозної терапії та інших методів лікувального впливу. Проведена паралельно оцінка результатів ендоскопічної операції і реабілітаційного лікування (контрольна ГСГ, повторна і контрольна гістероскопія, контроль гормонального скринінгу і т.д.), дозволяють намітити подальшу тактику ведення пацієнток. Якщо в результаті проведеного лікування вагітність не наступила, пацієнтка повинна бути направлена ​​на ЕКЗ.

Ендоскопія - метод, що дозволяє досить точно визначити патологію органів малого таза, значно скоротити терміни обстеження і провести малотравматичних корекцію виявлених змін без подальшого розвитку передаються статевим шляхом. Більш ніж двадцятирічний досвід її застосування при жіночому безплідді свідчить про те, що при регулярному менструальному ритмі лапароскопія показана всім пацієнткам без винятку, оскільки у 70-85% з них виявляються різні гінекологічні захворювання. У жінок з різними формами порушення репродуктивної функції лапароскопія доцільна вже на початкових етапах обстеження, так як дозволяє своєчасно діагностувати перитонеальні форми безпліддя, «малі» форми ендометріозу, пухлиноподібні утворення матки і яєчників невеликих розмірів, які неможливо виявити за такий же ступенем вірогідності іншими методами.

Що стосується пацієнток з ендокринними порушеннями, то в цій групі лапароскопію слід проводити після 6-12 місяців безуспішної гормональної терапії, так як відсутність вагітності в ці терміни при адекватно проведене лікування свідчить про наявність поєднаних факторів неплідності.

Лапароскопія при жіночому безплідді показана у всіх випадках, коли подальше обстеження і лікування безпліддя неможливе без прямого огляду органів малого таза:

• підозра на спайковий процес в порожнині малого тазу, непрохідність маткових труб і сактосальпинкса (дані ГСГ);
• склерополікістоз яєчників;
• пухлиноподібні утворення яєчників;
• зовнішній генітальний ендометріоз;
• міоматозного вузли;
• пороки розвитку внутрішніх статевих органів;
• безпліддя неясного генезу;
• відсутність вагітності на тлі проведення гормональної стимуляції протягом не менше 3-6 циклів (при стимуляції овуляції вдавалося домогтися овуляторного менструального циклу);
• при овуляторной і ановуляторной олигоменореи;
• при аменореї на тлі гіперпролактинемії;
• при аменореї на тлі гіперандрогенії.

Рис.2. Виражений спайковий процес органів малого тазу (схема)

Рис.3. Проведення интраоперационной хромосальпінгоскопіі для перевірки прохідності маткових труб

Рис.4. Результати хромосальпінгоскопіі при лапароскопічної операції - права труба прохідна, в лівій контраст зупинився в термінальному відділі

Сальпінгооваріолізіс - хірургічне лікування безпліддя

Рис.5. Хрестоподібне розсічення ампулярного відділу маткової труби при сальпінгостомія.

Рис.6. Точкова ендокоагуляція очеревини фімбріального відділу маткової труби, що супроводжується вивертання назовні слизової оболонки

Рис.7. Фіксація країв неостоми мікрохірургічними швами (схема)

Рис.8. Висічення вогнищ зовнішнього ендометріозу в області крижово-маткових зв'язок - етап лапароскопічної операції (схема)

Рис.10. Вид полікістозних яєчників (СПКЯ) при діагностичної лапароскопії (схема)

Рис.11. Виконання діатермокаутерізаціі яєчників - етап лапароскопічної операції (схема)

Передопераційна підготовка при лікуванні жіночого безпліддя

Передопераційна підготовка не відрізняється від такої при інших гінекологічних операціях і включає:

1. Стандартне передопераційне обстеження: загальний аналіз крові, аналіз сечі, дослідження основних біохімічних показників крові (глюкоза, загальний білок, білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина, креатинін, залишковий азот), коагулограма, дослідження крові на наявність ВІЛ-інфекції, реакцію Вассермана , група крові і резус-фактор, ЕКГ, рентгеноскопія (графія) грудної клітки, огляд терапевта і анестезіолога, УЗД органів малого тазу, вагінальне дослідження.

2. Підготовку кишечника (очисна клізма напередодні і в день операції).

3. Призначення седативних засобів напередодні операції.

Хірургічне лікування трубно-перитонеального безпліддя

У 30-85% випадків основною причиною безпліддя є патологія маткових труб, частіше запального генезу. Вперше поняття «перитонеальная форма безпліддя» з'явилося у вітчизняній літературі в роботах М.Н. Побединського (1949). Ця форма безпліддя є наслідком оперативних втручань на органах малого таза (18-35%), ускладнених пологів (15-18%), внутрішньоматкових втручань (53-63%), перенесених запальних захворювань придатків матки (23-85%). У 20-25% жінок запальні зміни геніталій виявляються після інфікованих абортів, пологів та самовільних викиднів. Безпосередні зміни в маткових трубах зводяться до повної або часткової непрохідності, внаслідок ураження епітеліального і м'язового шарів її стінки, спаечних перитубарних процесів, порушення скорочувальної функції. Це обумовлює утруднення або неможливість сприйняття яйцеклітини, її транспорту в матку, а також деяких етапів її розвитку в період проходження по матковій трубі. При перитонеальному безплідді (9,2-34%) прохідність маткових труб не змінена, проте наявність спайок або зрощень, що порушують топографію органів малого таза, також може перешкоджати фізіологічних процесів зачаття. Порушення функціональної активності маткових труб при їх анатомічної прохідності зустрічається у 76% жінок. Для оцінки вираженості спайкового процесу в малому тазу використовують класифікацію Hullka.

В останні роки різко зросла кількість захворювань, які передаються статевим шляхом (ЗПСШ). При детальному обстеженні подружніх пар з даними фактором безпліддя виявляється високий ступінь інфікованості статевих шляхів партнерів хламідіями (38-56%), уреаплазмами (25,8%), мікоплазмами (8,6-25,4%), вірусом простого герпесу (4, 9%), гарднереллами (3,7%), гонококами (44-64%). У 17,2% - спостерігається змішана хламідійної-уреаплазменная інфекція.

Значну роль у виникненні трубно-перитонеального безпліддя у жінок відіграє зовнішній генітальний ендометріоз, що становить 20-50%. Тенденцію до збільшення частоти цього захворювання можна пояснити поліпшенням діагностики, а також зниженням імунного фону, обумовленого стресовими та іншими несприятливими факторами. Найбільш імовірною причиною зниження здатності до зачаття при ендометріозі є анатомічні дефекти органів малого таза, в тому числі трубно-яєчникові, перитонеальні спайки, деформація маткових труб, що порушують захоплення яйцеклітини і транспорт гамет і ембріона в матку. Зменшення кількості пов'язаних естрогенових рецепторів при даній патології, зміна кількості сумарних рецепторів прогестерону і зміна їх співвідношення у цих жінок може призводити до формування патологічних процесів в гормонально залежних органах. Значні зрушення в динаміці секреції статевих стероїдів і гонадотропних гормонів гіпофіза виявляються овуляторной і ендокринної дисфункцією. Спостерігається збільшення базальної секреції протягом 1 та 2 фази менструального циклу з додатковими викидами лютеїнізуючого гормону і фолікулостимулюючого гормону в кровотік, величина яких в ряді випадків перевищує овуляторний пік. Іншими ендокринними факторами безпліддя при ендометріозі вважається ановуляція, синдром лютеинизации неовуліровавшего фолікула, вкорочення лютеїнової фази циклу, поєднання ендометріозу з галактореєю і ін. на тлі відносної або абсолютної гіперестрогенеміі.

Зміни в перитонеальній рідині можуть бути додатковим фактором порушення генеративної функції. Підвищення рівня простагландинів (F2α) і активності перитонеальних імунних факторів призводить до розвитку безпліддя і так званих малих форм ендометріозу. Перитонеальна рідина при ендометріозі містить підвищену кількість Т-клітин, що продукують гама-інтерферон, і активують макрофагів, що перешкоджає репродуктивним процесам. Перитонеальна рідина хворих на ендометріоз надає in vitro шкідливу дію на сперматозоїди, зменшуючи кількість рухливих сперматозоїдів до 15,4%, знижуючи швидкість їх руху до 8 мкм / сек. Пригнічуючий вплив на репродуктивні процеси (рухливість сперматозоїдів, запліднення яйцеклітини, імплантація і розвиток ембріона, проліферацію трофобласта) надають лімфокіни і монокіни перитонеальній рідині.

Хірургічну корекцію трубно-перитонеального безпліддя доцільно проводити в 1 фазу менструального циклу з метою забезпечення оптимальних умов регенерації тканин і можливості проведення реабілітаційних заходів. Труби оглядають до введення контрасту (індогокармін, розчин метиленового синього), а потім простежують рух контрасту по трубі і поява його з фімбріального відділу.

Перед спробою будь-якої хірургічної маніпуляції, пов'язаної з матковими трубами, бажано (при наявності технічних можливостей) виконання тубоскопіі для оцінки стану ендосальпінкса, виявлення ступеня порушення його складчастості, що має дуже велике прогностичне значення. Спроби відновлення прохідності маткової труби при поганому стані її слизової не дають позитивного ефекту, методом вибору лікування цих хворих є екстракорпоральне запліднення.

Мета операции - Відновлення нормальних топографічніх взаємовідносін Шляхом розсічення спайок вокруг маткової труби и яєчніка, ізолюючіх їх один від одного. Сальпінгооваріолізіс виконують або у вигляді самостійної операції, або в якості підготовчого етапу для операції на матковій трубі. Маткову трубу (яєчник) підхоплюють атравматичними щипцями і зміщують по можливості вгору. Спайки розсікають ендоножніцамі після попередньої їх коагуляції. Грубі спайки після розтину січуть і видаляють з черевної порожнини. Після повного звільнення маткової труби з спайок на всьому протязі виробляють оваріолізіс. При виробництві оваріолізіса обов'язково слід піднімати яєчник і оглядати його поверхню, звернену до широкої маткової зв'язці, так як там часто мо¬гут локалізуватися спайки.

Фімбріолізіс - хірургічне лікування безпліддя

Виконують при фімозі фімбріального відділу маткової труби. Підтримуючи туге заповнення маткової труби, ендоножніцамі виробляють поступове розсічення уздовж радіальних рубців і центру зірчастого рубця. Після чого в просвіт труби вводять в зімкнутому стані атравматичного щипці, розкривають бранши на ширину 2,5-3 см і в цьому положенні витягають. Процедуру виконують 2-3 рази.

Сальпінгостомія - хірургічне лікування безпліддя

Проводиться при непрохідності труби в ампулярном відділі. Ампулярний відділ фіксують між двома зажимами (на тлі тугого заповнення розчином метиленового синього). Ендоножніцамі хрестоподібно розсікають запаяний ампулярний відділ маткової труби. Краї фімбріального відділу вивертають на відстань 1-1,5 см. І точкової ендокоагуляціей очеревини фімбріального відділу на відстані 0,5-0,7 см від краю гирла труби по його периметру за методикою Бруа, фіксують в необхідному положенні. Внаслідок ендокоагуляціі зовнішні шари стінки труби скорочуються, і краю стоми вивертаються назовні, що перешкоджає їх склеюванню в післяопераційному періоді.

Сальпінгонеостомія

Ця операція має на увазі створення нового штучного отвору в ампулярном відділі маткової труби. Операцію виконують при неможливості розкрити трубний просвіт в фімбріального відділі. Після заповнення труби метиленової синькою в місці передбачуваного розтину стінки з боку протилежної мезосальпинкс виробляють лінійну ендокоагуляцію точковим коагулятором на відстані 2-3 см уздовж ампулярного відділу з подальшим розкриттям просвіту. Краї неостоми вивертаються на 0,5-1,0 см. З кожної сторони уздовж розрізу, накладають по 2 шва, використовуючи методику інтракорпорального зав'язування вузлів.

Після операції, проведеної в 1 фазі циклу, доцільно дозвіл вагітності в наступному циклі.

сальпінгектомія

Видалення зміненої внаслідок запальних процесів маткової труби, безперспективною щодо відновлення її функції, показано при хронічних сальпінгітах, що не піддаються консервативному лікуванню, (особливо при наявності Гідросальпінкс), а також може бути підготовчим етапом до подальшого проведення екстракорпорального запліднення. Ця операція як правило рекомендується лікарями репродуктологами.

Ендометріоз і безпліддя

При зовнішньому ендометріозі і безплідності в озможності наступні види оперативних втручань: висічення вогнищ, енуклеація ендометріоїдних кіст яєчників, операції, пов'язані з наявністю поєднаної патології. Так як не завжди вдається визначити глибину інвазії ендометріозу по його візуальним проявам, провідними гінекологами віддається перевага иссечению ендометріоїдних гетеротопій, що дозволяє переконатися в радикальному їх видаленні.

Особливо це стосується ретроцервікального ендометріозу. Обсяг операції в цьому випадку залежить від ступеня поширення, інфільтративного росту, залучення в процес стінки прямої, сигмовидної кишок, ректовагінальной перегородки. При I і II стадіях поширення, коли ендометріоїдні вогнища розташовуються в межах ректовагінальной клітковини, як правило, вдається посікти ендометріоз в межах здорових тканин. При залученні в процес крижово-маткових зв'язок і серозного покриву прямої кишки, січуть частково зв'язковий апарат і серозну оболонку прямої кишки.

При ретроцервікального ендометріозі із залученням до процесу слизової оболонки прямої кишки з інфільтрацією тканин, яка доходить до стінок тазу, виконують резекцію ділянки кишки. При ендометріоїдних кістах яєчників резецируют кісту в межах здорових тканин з вилущування капсули ендометріоїдних кісти і додаткової обробкою ложа кісти біполярним коагулятором.

Слід зазначити, що лікування даної групи хворих має бути комбінованим (ендоскопічна операція і гормональна терапія), так як майже в три рази підвищуються результати відновлення репродуктивної функції.

Оперативні втручання при склерополікістозе яєчників

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) - патологічний стан, що виникає в результаті порушення фізіологічного ритму продукції гонадоліберину. Збільшення частоти і амплітуди викидів люліберіна призводить до підвищеної секреції ЛГ і зниження частота і амплітуди імпульсів ФСГ, який регулює стероїдогенез в яєчниках. Зміна їх концентрації призводить до збільшення кількості андрогенів.

Діагностичними критеріями СПКЯ є: двостороннє збільшення яєчників, гладка, потовщена, білувато-сіра капсула з судинним малюнком різного ступеня вираженості, наявність подкапсульних кіст з жовтим вмістом, відсутність вільної перитонеальній рідині. Гістологія біоптатів яєчників виявляє потовщення білкової оболонки з наявністю безлічі кістозних фолікулів на різних стадіях атрезії, в деяких випадках виявляються поодинокі фолікули на тлі множинного розростання сполучної тканини.

Діатермокаутерізація яєчників

Радіальне розсічення тканини яєчників до воріт на глибину 1 см в кількості 6-8 за допомогою ендокрючка в місцях просвічування фолікулів.

З ділянки впливу виливається фолікулярна рідина, і до завершення операції яєчник зменшується до нормальних розмірів.

Проведені дослідження показують, що ефективність різних ендоскопічних методик у лікуванні СПКЯ достовірно не відрізняється. Вибір методу залежить від оснащеності операційної обладнанням та інструментами і від прихильності хірурга до того чи іншого виду операції.

Ефективність лікування СПКЯ оцінюється за двома критеріями: відновлення менструальної функції та настання вагітності. Пацієнток після операції доцільно спостерігати протягом 3-4 місяців. При відсутності ефекту від хірургічного втручання з метою відновлення регулярного менструального циклу і настання вагітності проводять індукцію овуляції. Відсоток відновлення фертильності чітко корелює з тривалістю захворювання: чим раніше проведено хірургічне лікування, тим вище частота настання вагітності.

Досвід роботи провідних клінік достовірно доводить, що методом вибору хірургічної корекції трубно-перитонеального безпліддя та полікістозних яєчників є лапароскопія. Сучасний розвиток малоінвазивної хірургії дозволяє всі операції на органах малого таза виробляти лапароскопічним доступом в ранні оптимальні для відновлення фертильної функції терміни. Незаперечні переваги цього доступу дозволяють говорити про абсолютно нову якість життя жінки в до - і післяопераційному періодах.

Таким чином, ендоскопія в збереженні та відновленні репродуктивної функції має велике значення. Ефективність діагностики жіночого безпліддя за допомогою лапароскопії становить 96-98%. Ефективність комплексного лікування жіночого безпліддя із застосуванням лапароскопічних хірургічних методик становить близько 40%.

Корисні посилання на різні розділи сайту з питань оперативного лікування безпліддя: