Цироз печінки І РАК ШЛУНКА: СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Сілачева М.В. 1 Грищенко О.Г. 1 Петрова М.М. 1 Миколаєва М.М. 1 Байкова О.А. 1 Миколаєва Л.В. 1

1 ГБОУ ВПО «Красноярський державний медичний університет імені професора В.Ф. Войно-Ясенецького »Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Проведено огляд досліджень, присвячених проблемі асоціації цирозу печінки і раку шлунка. На основі аналізу численних вітчизняних і зарубіжних літературних даних дана докладна характеристика епідеміології, основних причин розвитку, класифікації ступеня тяжкості і діагностики цирозу печінки. Виділено аспекти поширеності раку шлунка, преканцерозностью станів і змін слизової оболонки шлунка у хворих на цироз печінки. Показано, що цироз печінки є фактором ризику для багатьох видів раку: ризик розвитку раку шлунка у пацієнтів з цирозом печінки в 2,6 рази вище, ніж в популяції. Представлений аналіз сучасних методів діагностики передракових станів і змін слизової оболонки шлунка. Наведено дані досліджень, що демонструють поширеність інфікування Helicobacter pylori слизової оболонки шлунка і стан останньої у пацієнтів з цирозом печінки.

цироз печінки

рак шлунку

преканцерозностью стану

преканцерозностью зміни

H. рylori

1. Бакулін І.Г. Лікування хворих з цирозом печінки HBV-етіології: успіхи, невирішені питання // Терапевт. архів. - 2013. - № 12. - С. 120-124.

2. Барамзіна С.В. Клініко-епідеміологічна і молекулярно-генетична характеристика гепатиту С у хворих, які проживають на Півночі Волго-Вятського регіону // Мед. альманах. - 2013. - № 2 (26). - C. 83-86.

3. Безсонова Е.Н., Кокіна К.Ю. Сучасні можливості оцінки тяжкості стану і прогнозу життя хворих на цироз печінки в термінальній стадії // Клин. перспективи гастроентерології, гепатології. - 2012. - № 5. - С. 19-26.

4. Бобров О.М., Белякін С.А., Плюснин С.В. Етіологічна структура цирозів печінки за результатами п'ятнадцятирічного спостереження // Укр. Ріс. воєн.-мед. академії. - 2011. - № 1 (33). - С. 76-80.

5. Бордін Д.С., Бяхов М.Ю., Федуленкова Л.В. «Серологічна біопсія» і скринінг раку шлунка // Злоякісні пухлини. - 2014. - № 2 (9). - С. 30-36.

6. Вернигородський С.В. Порівняльна оцінка і аналіз патоморфологической і ендоскопічної картини слизової оболонки шлунка при кишкової метаплазії // Наука молодих - Eruditio Juvenium. - 2014. - № 1. - С. 8-17.

7. В'ялов С.С. Скринінгові методи виявлення фіброзу печінки // Архів' внутрішньої медицини. - 2012. - № 3 (5). - С. 48-57.

8. Гвоздьов А.А. Принципи діагностики, лікування і спостереження пацієнтів з передраковими станами і змінами шлунка (проект рекомендацій Російського ендоскопічного товариства для ендоскопістів, гастроентерологів, терапевтів, онкологів і хірургів) // Доказова гастроентерологія. - 2012. - № 1. - С. 58-81.

9. Губергриц Н.Б. Хронічні гепатити та цирози печінки. Сучасна класифікація, діагностика і лікування. - М.: Медпрактика, 2010. - 328 c.

10. Дзідзава І.І. Ефективність ендоскопічного лігування в лікуванні і профілактиці кровотеч і варикозних розширених вен стравоходу у хворих на цироз печінки // Endosk. Hir. - 2010. - № 5. - С. 25-30.

11. Дудіна К.Р. Фактори прогресуючого перебігу хронічного гепатиту С // Лікуючий лікар. - 2013. - № 10. - С. 36-39.

12. Дядик А.І., Багрій А.Е., Вишнивецкий І.І. Цироз печінки // Новини медицини і фармації. - 2013. - № 5 (449). - С. 24-31.

13. Зак М.Ю. Класифікація хронічного гастриту: від Сіднейської системи до системи OLGA // Сучасні. гастроентерологія. - 2010. - № 6 (56). - С. 116-126.

14. Злоякісні новоутворення в Росії в 2010 році (захворюваність і смертність) / під ред. Чіссова В.І., Старинського В.В., Петрової Г.В. - М.: ФГБУ «МНІОІ ім. П.А. Герцена »МОЗ РФ. - 2012. - 260 с.

15. Івашкін В.Т. Клінічні рекомендації Російської гастроентерологічної асоціації та Російського товариства з вивчення печінки по діагностиці та лікуванню дорослих хворих гепатитом В // Ріс. журн. гастроентерології, гепатології, колопроктології. - 2014. - № 3. - С. 58-88.

16. Кобіашвілі М.Г. Діагностика передракових змін слизової оболонки шлунка методом узкоспектральной ендоскопії з функцією збільшення // Медико-біологічні та соціально-психологічні проблеми безпеки в надзвичайних ситуаціях. - 2012. - № 1. - С. 62-65.

17. Краснова М.В. Клініко-морфологічна характеристика патології гастродуоденальної зони у хворих з цирозом печінки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Kрасноярск, 2007. - 28 c.

18. Кучерявий Ю.А., Маєвська Е.А., Ахтаева М.Л. Неалкогольний стеатогепатит і кишкова мікрофлора: чи є потенціал пребіотіческіх препаратів в лікуванні? // Мед. порада. - 2013. - № 3. - С. 46-51.

19. Кучерявий Ю.А., Стукова Н.Ю., Ахтаева М.Л. Хронічний гепатит, цироз печінки і гепатоцелюлярна карцинома - ланки одного ланцюга // Клин. перспективи гастроентерології, гепатології. - 2012. - № 5. - С. 3-12.

20. Лазебник Л.Б. Фіброеластометрія печінки у літніх // т фіз. і клин. гастроентерологія. - 2010. - № 12. - С. 24-26.

21. Лікування ускладнень цирозу печінки (методичні рекомендації для лікарів) // Ріс. журн. гастроентерології, гепатології, колопроктологіію. - 2009. - Т. 19, № 1. - С. 78-86.

22. Морозов С.В. Застосування еластографії для визначення вираженості фіброзу печінки: результати реєстраційного дослідження в Росії // т фіз. і клин. гастроентерологія. - 2008. - № 2. - С. 40-48.

23. Морозова Т.Г., Борсуків А.В. Сучасний методичний підхід до проведення еластографії печінки і селезінки при дифузних захворюваннях печінки // Вчені записки Орловського держ. ун-ту. Сер .: Природні, технічні та медичні науки. - 2012. - № 3. - С. 214-220.

24. Назиров Ф.Г. Особливості розвитку і перебігу ускладнень цирозу печінки залежно від етіологічного фактора // Новини хірургії. - 2013. - Т. 21, № 4. - С. 45-50.

25. Нечаєва М.Н., Левіт М.Л., Вальков М.Ю. Власний досвід ад'ювантної хіміотерапії при операбельність раку шлунка (ретроспективний аналіз) // Укр. Ріс. науч. центру рентгенорадиологии МОЗ Росії. - 2013. - Т. 1, № 13. - С. 13.

26. Миколаєва М.М. Ефективність комбінованої противірусної терапії у хворих з компенсованим цирозом печінки в результаті ХГС // Сиб. мед. огляд. - 2012. - № 5. - С. 49-53.

27. Ничитайло М.Е., Ганжа В.В., Тугуши А.С. Оцінка печінкового кровотоку при цирозі печінки // Клин. хірургія. - 2014. - № 3. - С. 12-15.

28. Павлович І.М. Вплив Helicobacter pylori на морфологічний стан слизової оболонки шлунка при хронічному гастриті // Медико-біологічні та соціально-психологічні проблеми безпеки в надзвичайних ситуаціях. - 2013. - № 2. - С. 32-35.

29. Передерій В.Г., Ткач С.М., Іоффе А.Ю. Cкрінінг, рання діагностика і стратегії попередження раку шлунка // Здоров'я України IНФОМЕДIА. 27.03.2015. - URL: http://health-ua.com/article/2170.html (дата звернення: 01.05.2015).

30. Полуніна Т.Є., Маев І.В. Алкогольне ураження печінки // Мед. порада. - 2009. - № 2. - C. 11-18.

31. Рекомендації з діагностики та лікування дорослих хворих на гепатит С / Російське товариство з вивчення печінки. - M.: [Б.и.], 2013. - 91 с.

32. Російських А.В. Застосування тіоктової кислоти при неалкогольний стеатогепатит // Фарматека. - 2011. - № 12. - С. 69-74.

33. Сайфутдінов Р.Г. Взаємозв'язок між проліферативною активністю клітин слизової оболонки шлунка і обсемененностью Helicobacter pylori у хворих з хронічними захворюваннями шлунка // Казанський мед. журн. - 2007. - Т. 88, № 3. - С. 233-237.

34. Сапронова Н.Г., Єрошенко О.Л., косовцев Є.В. Особливості діагностики та лікування внепеченочной портальної гіпертензії // фундю. дослідні. - 2013. - № 9. - С. 1139-1145.

35. Сафонова М.В. Клінічні особливості, механізми розвитку та діагностичні критерії патології гастродуоденальної зони при хронічних дифузних захворюваннях печінки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2007. - 22 c.

36. Труфанова Ю.М. Можливості ультразвукової еластографії печінки у осіб з надлишковою масою тіла // т фіз. і клин. гастроентерологія. - 2010. - № 5. - С. 19-26.

37. Трухан Д.І. Неалкогольна жирова хвороба печінки: лікувальні та дієтичні рекомендації лікаря першого контакту // Гастроентерологія. - 2014. - № 2. - С. 10-15.

38. Тухбатуллін М.Г., Ахунова Г.Р., Галеева З.М. Можливості ехографії в діагностиці цирозу печінки і портальної гіпертензії // Практ. медицина. - 2014. - № 3 (79). - С. 54-61.

39. Шиманська А.Г. Можливість верифікації атрофії слизової оболонки шлунка за рекомендаціями російського перегляду міжнародної класифікації хронічного гастриту в рутинній практиці лікаря-патологоанатома // Омський науч. Вісн. - 2012. - № 1 (108). - С. 75-79.

40. Еттінгер О.А. Сучасні підходи до діагностики та лікування синдрому портальної гіпертензії // Ефективна від. фармакотерапія. Гастроентерологія. - 2012. - № 4. - C. 30-37.

41. Яковенко А.В. Цироз печінки, клініко-патогенетичні аспекти // Фарматека. - 2012. - № 13 (246). - С. 32-36.

42. Abdel-atti E., Masoud B., Abou elnour E. Helicobacter Pylori Infection in HCV infected patients: Prevalence and its relation to endoscopic features // Menoufiya Med. J. Helicobacter Pylori Infection. - 2011. - Vol. 24, № 2. - P. 83-93.

43. De Franchis R. Revising concensus in portalhypertension: report of the Baveno V concensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension // J. Hepatol. - 2010. - Vol. 53. - № 4. - P. 762-768.

44. de Martel C. Global burden of cancers attributable to infections in 2008: Додати a review and synthetic analysis // Lancet Oncol. - 2012. - № 13 (6). - P. 607-615.

45. Dinis-Ribeiro M. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) // Endoscopy. - 2012. - Vol. 44, № 1. - P. 74-94.

46. ​​El-Karmouty KZ, Mohamed I. The prognostic value of Helicobacter Pylori infection in HCV cirrhotic patients // Nature and Science. - 2014. - Vol. 12, № 12. - P. 60-64.

47. Kato M., Nishida T., Hamasaki T. Outcomes of ESD for patients with early gastric cancer and comorbid liver cirrhosis: a propensity score analysis // Surg. Endosc. - 2015. - Vol. 29, № 6. - P. 1560-1566.

48. Kim DJ, Kim HY, Kim SJ Helicobacter pylori Infection and Peptic Ulcer Disease in Patients with Liver Cirrhosis // Korean J. Intern. Med. - 2008. - № 23. - P. 16-21.

49. Kirchner GI, Beil W., Bleck JS Prevalence of Helicobacter pylori and occurrence of gastroduodenal lesions in patients with liver cirrhosis // Int. J. Clin. Exp. Med. - 2011. - Vol. 4, № 1. - P. 26-31.

50. Kumar R., V. Bhatia Structured approach to treat patients with acute liver failure: A hepatic emergency // Indian J. Crit. Care Med. - 2012. - Vol. 16. - P. 1-7.

51. Lin J., Wu J.-F., Zhang Q. Virus-related liver cirrhosis: molecular basis and therapeutic option // World J. Gastroenterol. - 2014. - Vol. 7, № 20 (21). - P. 6457-69.

52. Malfertheiner P. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV Florence Consensus Report // Gut. - 2012. - № 61. - P. 646-664.

53. Mohammed NA, Hossien YK Detection of Helicobacter pylori antibodies in Patients with Chronic Liver Disease in Iraq // J. Thi-Qar Sci. - 2012. - Vol. 3, № 2. - P. 9-15.

54. Prystupa A., Szpetnar M., Boguszewska-Czubara A. Activity of MMP1 and MMP13 and Amino Acid Metabolism in Patients with Alcoholic Liver Cirrhosis // Med. Sci. Monit. - 2015. - № 21. - P. 1008-1014.

55. Pugh RNH Transection of the esophagus in bleeding esophageal varices // Br. J. Surg. - 1973. - Vol. 60. - Р. 648-652.

56. Randi G. History of cirrhosis and risk of digestive tract neoplasms // Ann. of Oncology. - 2005. - Vol. 16, № 9. - P. 1551-1555.

57. Rigoli L., Caruso RA Mitochondrial DNA alterations in the progression of gastric carcinomas: Unexplored issues and future research needs // World J. Gastroenterol. - 2014. - Vol. 20, № 43. - P. 16159-16166.

58. Rugge M. OLGA staging for gastritis: a tutorial // Dig. Liver Dis. - 2008. - Vol. 40 (8). - P. 650-658.

59. Sathar SA, Kunnathuparambil SG, Sreesh S. Helicobacter pylori infection in patients with liver cirrhosis: prevalence and association with portal hypertensive gastropathy // Ann. Gastroenterol. - 2014. - Vol. 27, № 1. - P. 48-52.

60. Sorensen HT Risk of liver and other types of cancer in patients with cirrhosis: a nationwide cohort study in Denmark // Hepatology. - 1998. - № 28. - P. 921-925.

61. Tu H., Sun L., Dong X. Temporal changes in serum biomarkers and risk for progression of gastric precancerous lesions: a longitudinal study // Int. J. Cancer. - 2015. - Vol. 136, № 2. - P. 425-34.

62. Vannella L. Risk factors for progression to gastric neoplastic lesions in patients with atrophic gastritis // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2010. - № 31. - P.1042-1050.

63. Zullo A. Gastric cancer prevalence in patients with liver cirrhosis // Eur. J. Cancer Prev. - № 12 - P. 179-182.

Цироз печінки (ЦП) є результатом багатьох дифузних хронічних патологій органу, і в першу чергу хронічних вірусних гепатитів (ХВГ) і алкогольної хвороби печінки (АБП). ЦП являє собою дифузне поліетіологічне захворювання, яке характеризується утворенням вузлів-регенератов і вираженого фіброзу, які порушують дольковую структуру органу і його судинну архітектоніку [26].

За даними ВООЗ, понад 20 мільйонів людей у ​​світі страждають ЦП [24]. Захворюваність ЦП становить близько 20-40 хворих на 100 тис. Населення, і цей показник неухильно зростає. Очікується, що внаслідок широкого поширення ХВГ, АБП [24] і неалкогольний жирової хвороби печінки (НАЖБП) [12] в найближчі десятиліття, за прогнозами ВООЗ, число пацієнтів з ЦП збільшиться більш ніж на 60% [24].

Серед непухлинних патологій органів травлення ЦП відрізняється найвищим показником смертності. В економічно розвинених країнах патологія входить в число шести основних причин смерті у осіб у віці 35-60 років і становить від 14 до 30 випадків на 100 тис. Населення [41].

Найбільш частими причинами розвитку ЦП є алкогольні гепатити (АГ), ХВГ (перш за все гепатит С), а також неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) [12].

Алкогольні ЦП за загальною чисельністю і відсотку летальних випадків серед всіх етіологічних груп захворювання виходять на перше місце [54]. В Європі алкогольний ЦП зустрічається в 30-35% всіх спостережень [9]. У Росії налічується більше 10 млн хворих на алкоголізм, понад 3 млн є потенційними пацієнтами гепатологів [30].

Серед вірусної етіології ЦП на першому місці знаходиться вірус гепатиту С (HСV). За даними ВООЗ, 150 млн осіб в світі мають хронічне ураження печінки, викликане HСV. У Росії хронічний гепатит С (ХГС) діагностується приблизно у 1,1-2 млн осіб [2]. З-інфекцію відрізняє висока частота формування хронічних форм, тривалий безсимптомний перебіг, маніфестація захворювання на пізніх стадіях, чітка асоціація з розвитком гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) [31]. У загальній структурі ХВГ частка ХМР становить 74,4% [31]. При інфікуванні HСV за 20-річний термін ЦП формується в 25-30% випадків, частіше у осіб старше 50 років.

У країнах Африки і Азії, де більше 8% населення страждають від ХГВ, лідируюче місце займає вірусна В-етіологія ЦП [51]. Слід зазначити, що в цих регіонах в більшості випадків зараження відбувається при реалізації перинатального шляху передачі вірусу, що закінчується формуванням ХГВ в 85-95% випадків [15]. У Росії показники захворюваності хронічними формами В-інфекції становлять 33,7 на 100 тис. Населення. ХГВ і ХГВ + ХГD є причиною ЦП в 15% випадків [4]. ХГВ відносно рано, в порівнянні з ХГС, призводить до розвитку ЦП. Щорічний ризик розвитку ЦП в результаті ХГВ становить 5-9% [1].

Хронічна HDV-інфекція є одним з найбільш важких і швидкопрогресуючих захворювань печінки з високим ризиком розвитку ЦП і ГЦК. При інфікуванні HDV ЦП формується в 60-70% випадків [11]. При порівнянні з ХВГ іншої етіології, при ХГД ЦП розвивається не тільки незрівнянно частіше, але і в більш ранні терміни.

Третьою значущою причиною розвитку ЦП в даний час вважається один з варіантів НАЖБП - НАСГ [1]. У Росії, за даними великого епідеміологічного дослідження (DIREG_L_01903, 2007), НАЖБП була зареєстрована в 27% випадків. НАСГ реєструється у 10% пацієнтів з НАЖБП (2-3% всіх дорослих), в 60-75% випадків у жінок у віці 40-50 років [37]. З епідеміологічної точки зору НАСГ, безумовно, вийшов на передові позиції гепатологии, істотно змінивши сучасні уявлення про етіологічну структуру хронічних дифузних захворювань [32]. У країнах Західної Європи поширеність НАСГ у осіб з надлишковою масою тіла досягає 20 і навіть 30%. [18]. За даними епідеміологічного дослідження, проведеного у Великобританії, у 12% пацієнтів з НАСГ протягом 8 років формується ЦП [37].

В даний час діагностика ЦП будується на підставі клінічних, морфологічних, інструментальних та лабораторних ознак [19]. Припустити діагноз ЦП дозволяють клініко-анамнестичні дані, підтвердити - лабораторно-інструментальні. Кардинальними синдромами ЦП є синдром печінково-клітинної недостатності (ПКН) і портальної гіпертензії (ПГ) [50]. Головною причиною смерті при ЦП є кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (ВРВП) і шлунка. Частота летальних випадків при кровотечах з ВРВП і шлунка залишається високою і варіює від 30 до 60% [10].

Для оцінки тяжкості ЦП і прогнозу протягом останніх майже 50 років використовується класифікація Child-Turcotte-Pugh (ПТП) [55]. Епідеміологічні дослідження показують, що оцінка класу по ПТП може передбачити тривалість життя у пацієнтів з ЦП. При сумі балів менше 5 (клас А) середня тривалість життя пацієнтів становить 6,4 року, а при сумі 12 і більше (клас С) - 2 місяці [21]. За іншими даними, в залежності від активності процесу перебіг захворювання може бути тривалим - протягом декількох десятиліть або дуже нетривалим - 1-2 роки [3].

Золотим стандартом діагностики ЦП в даний час залишається пункційна біопсія печінки. Внаслідок того що біопсія печінки відноситься до інвазивних втручань з ризиком розвитку ряду ускладнень, в Росії вона не отримала широкого поширення і залишається прерогативою спеціалізованих клінік.

За даними 9 багатоцентрових досліджень, кількість летальних випадків варіює від 0 до 3,3 на 1000 біопсії печінки. За даними аналогічного дослідження, проведеного в Швейцарії (1992), 0,3% серйозних ускладнень включали смертельні наслідки [23].

До надійним неінвазивним методам верифікації фіброзу і ЦП відносяться еластометрія печінки, біопрогностіческіе лабораторні тести, комп'ютерна (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) печінки, ультразвукова доплерографія (УЗДГ) судин печінки і селезінки з розрахунком індексів фіброзу і портальної гіпертензії [7].

Альтернативою методу пункційної біопсії печінки може служити метод ультразвукової еластографії за допомогою апарату FibroScan [7] виробництва компанії EchoSens (Франція), що дозволяє неінвазивної судити про вираженість фіброзу печінки (ФП) на підставі визначення щільності органу, яка зростає пропорційно накопиченню сполучної тканини [36]. Діагностична точність ідентифікації ураження печінки для F4 (ЦП) становить 92% при чутливості 100% [20]. У 2006 р метод схвалений FDA для діагностики вираженості ФП [22].

Серед найбільш інформативних і доступних інструментальних методів діагностики ЦП, в тому числі явищ ПГ, провідне місце займають ультразвукові методи [34]. Складність діагностики ЦП при ультразвуковому дослідженні полягає практично в повній відсутності специфічних ознак на ранніх стадіях захворювань [22]. В даний час УЗДГ є високоінформативним методом для верифікації патологічних зрушень в системі портальних судин [38]. Дослідження печінкового кровотоку включено в стандарт діагностики ЦП. Зміна печінкового кровотоку при природному перебігу ЦП характеризується зменшенням воротного і збільшенням артеріального кровотоку на рівні мікроциркуляторного русла. Відносне зменшення кровотоку в печінковій артерії є поганим прогностичним ознакою і критерієм декомпенсації перебігу захворювання [27]. Необхідно відзначити, що чутливість УЗД в діагностиці ЦП, в залежності від індексу маси тіла у пацієнтів всіх категорій, становить від 49 до 100%, специфічність - 75-95% [23].

Для підтвердження наявності ПГ, встановлення ступеня її тяжкості і рівня обструкції, крім УЗДГ, застосовується езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС), рентгенографія стравоходу з барієм [40]. У міжнародних класифікаціях при проведенні ЕГДС використовують максимально спрощене поділ ВРВП на 2 стадії: дрібні вени (до 5 мм); великі вени (більше 5 мм), оскільки ризики, пов'язані з кровотечею, однакові для середніх і великих вен [43].

Поширеність раку шлунка, преканцерозностью станів і змін слизової оболонки шлунка у хворих на цироз печінки

За світовими оцінками, рак шлунка (РЖ) займає четверте місце в структурі онкологічної захворюваності та є другою за частотою причиною смерті від ракових захворювань [25], поступаючись лише раку легенів.

Незважаючи на зниження захворюваності некардіального РЖ за останні 10 років, близько 40 тис. Росіян щороку вмирають від цієї патології. У Росії більше ніж у 70% пацієнтів РЖ діагностується вже при III-IV стадіях захворювання, що зумовлює незадовільні результати лікування та поганий прогноз [14].

В останні роки сформувалося уявлення про передраковій патології шлунка [28] - преканцерозностью стану і преканцерозностью зміни слизової оболонки шлунка (МОР). Згідно з рекомендаціями ВООЗ, передракові стани - це захворювання, значно збільшують ризик виникнення раку, а передракові зміни - це морфологічні зміни тканини, в якій рак може виникнути з більшою ймовірністю, ніж в нормальній тканині [6].

До основних передракових станів відносять хронічний атрофічний пангастрит з метаплазією, асоційований з Helicobacter pylori (H. p.) [6]. Основними передраковими змінами є гістологічно доведені диспластические зміни МОР [6]. За даними ВООЗ (2010), дисплазія характеризується варіабельною клітинної і цітоархітектурной атипией, без переконливих доказів інвазії [8]. Існує кілька систем оцінки дисплазії: Падуанская (1998), Віденська (1998) і класифікація ВООЗ (2010). У практичній роботі застосовується двухстадийное розподіл дисплазії на низьку та високу (важку) ступеня [13]. Вважається, що важка дисплазія МОР трансформується в рак in situ в термін від 3 місяців [16].

Відносно РЖ завжди проводиться розмежування між аденокарциномой проксимального відділу шлунка, розташованої в межах 2 см від гастроезофагеального з'єднання, яка класифікується як кардіальний РЖ, і аденокарциномою дистального відділу - некардіальной РЖ, який становить близько 80% всіх випадків і асоційований з Н. р. [29].

В даний час отримано беззаперечні докази основної ролі Н. р. в розвитку некардіального раку. При наявності інфекції H. p. ризик РЖ збільшується в 6 разів. З 1994 року інфекція H. p. Міжнародним агентством з дослідження раку оголошена канцерогеном 1 порядку для людини [44].

Встановлено, що при відсутності H. p.і атрофії СО рак шлунка не виникає. За даними літератури, ризик появи РЖ підвищується паралельно тяжкості атрофічного гастриту [16]. За деякими даними, атрофічний гастрит і кишкова метаплазія розглядаються як стану, після яких шлях до РЖ стає незворотним [62].

В останні роки відзначено, що фактором ризику для багатьох видів раку, таких як рак молочної залози, шлунка, прямої кишки, є ЦП [60]. Крім цього, було знайдено підвищений ризик розвитку раку для всіх алкоголь-і табакосвязанних злоякісних новоутворень: раку легенів, гортані, порожнини рота і глотки, шлунка, підшлункової залози, сечового міхура і нирок [56].

За результатами ряду досліджень, РЖ і ЦП часто супроводжують [47]. Так, за даними 15-річного спостереження за +1379 пацієнтами з ЦП, виявлено значне 2,6-кратне збільшення розвитку РЖ в цій групі в порівнянні із загальною популяцією [63]. Ретроспективне дослідження, проведене в США, засноване на аналізі 4131 випадки РЖ, показало, що перевищення ризику в 1,5 рази відзначено тільки серед пацієнтів з ЦП [56; 63]. Канцерогенний ефект ЦП може бути опосередкований через два різних механізму: прямий неопластической ефект захворювання або неопластичний ефект від вживання алкоголю [56].

Як показує аналіз даних нечисленних досліджень, хронічний гастрит при ЦП зустрічається в 93,2% випадків, а атрофічні зміни СОШ різних відділів спостерігаються в 2,8-3,1 рази частіше, ніж у хворих на хронічні гастрити без ЦП [17]. У 35,1% випадків реєструються ознаки дисплазії, в 36,5% - вогнищева тонкокишечная метаплазия МОР [35].

Поширеність інфікування H. p. МОР у пацієнтів ЦП коливається в широкому діапазоні від 10 до 49% і не відрізняється від пацієнтів без ЦП [49]. За даними інших авторів, H. p. знаходили у 66,3% [33] - 70,2% у пацієнтів з ЦП та у 47,5% пацієнтів без ЦП [59] і у 86,1% [33] пацієнтів з хронічним гастритом.

У корейському дослідженні була показана поширеність H. p. в залежності від ступеня тяжкості ЦП. Так, при ЦП класу А, В і С по Чайлд-П'ю бактерія реєструвалася відповідно у 51,5, 30,5 і 20,0% хворих відповідно (р <0,001) [48].

Вважається, що етіологія ЦП не впливає на поширеність інфекції H. p. [49]. Тим часом іракське дослідження показує, що поширеність бактерії у пацієнтів з ВГВ, ВГС, з ВГВ + ВГС становить 70,8, 20 і 3,1% відповідно [53]. При ЦП в результаті ХВГ частота народження H. p. була 42,5%, у хворих з ЦП алкогольного генезу - 22,0% (р <0,001) [48].

H. p. - інфекція вважається негативним прогностичним фактором для пацієнтів з ЦП в результаті HCV [46]. В одному з досліджень зазначено, що ліквідація H. p. у хворих з HCV може бути корисною превентивним заходом проти кровотечі з ВРВП [42].

Сучасна діагностика преканцерозностью станів і змін слизової оболонки шлунка

Діагностика передракових станів і змін включає: серологічні методи діагностики атрофії із застосуванням сироваткових біомаркерів - пепсиногену I (PGI), пепсиногена II (PGII) і гастрину-17 (G-17) [8], діагностику Н. р. [61]; ендоскопічне обстеження шлунка з біопсією та морфологічним дослідженням. Надійні серологічні тести для визначення H. p. і маркери атрофії (пепсиноген) є найкращими неінвазивними тестами для виявлення суб'єктів з високим ризиком виникнення РЖ [5; 52]. Сироваткові пепсиноген (PG) пов'язані з атрофічними змінами СОШ і складаються з двох типів: PG I - в основному виділяється слизовою оболонкою фундального відділу і PG II, який виділяють головні клітини. Концентрація пепсиногенов в сироватці крові корелює з тяжкістю ураження МОР, яка була підтверджена морфологічно [5]. В європейських країнах критерієм атрофії вважається концентрація сироваткового PG 1 нижче 25 мкг / л, в Японії - нижче 70 мкг / л [5]. Чутливість і специфічність тестової панелі біомаркерів, які отримали назву «гастропанель» для діагностики атрофічного гастриту, склала 71-83% і 95-98%, відповідно [5].

З усіх методів діагностики висококваліфіковане ендоскопічне дослідження шлунка - найбільш ефективний метод діагностики передпухлинної патологіі.Вместе з тим визнано, що звичайна ендоскопія не дозволяє точно діагностувати передракові зміни МОР [45; 52].

Сучасна гастроскопія - це хромоскопія (з метиленовим синім, індигокарміном і ін.), Узкоспектральная і збільшувальна ендоскопія, аутофлуоресцентная ендоскопія [8]. Метиленовийсиній селективно забарвлює кишкову метаплазию (КМ) в синій колір, але не забарвлює осередки неоплазии і дисплазії [16]. Ефективність хромогастроскопіческого дослідження в діагностиці КМ становить 98%, звичайної ендоскопії 69%. Специфічність хромогастроскопіческого методу - 90,9%, чутливість - 99%, звичайного ендоскопічного дослідження - 58,8 і 70,4%, відповідно [6].

«Золотим стандартом» діагностики преканцерозностью змін МОР вважається гістологічне дослідження. Для вивчення біоптатів доцільно використовувати систему OLGA або OLGIM [57]. Система OLGA комбінує показники атрофії в тілі і антруме шлунка. Такий підхід дозволить клініцисту отримати уявлення про поширеність пошкодження МОР і ступеня ризику розвитку РЖ у даного пацієнта [45; 52]. Стадія III, IV по системі OLGA показує ймовірність розвитку РЖ [58]. Безперечні позитивні передумови OLGA затьмарюють громіздка система кількісного аналізу морфологічних змін і відсутність чіткого візуального аналога градації атрофії [39]. Так як атрофічний гастрит і КМ залишаються складними гістологічними діагнозами, недавно була запропонована система OLGIM в якості альтернативи OLGA [57]. В системі OLGIM тільки КМ розглядається як ключове поразку [57].

Використання інвазивних методів скринінгу передракових змін і виявлення осіб з високим ризиком раку шлунка (ЕГДС, морфологічне дослідження по системі OLGA) високоефективно, однак обмежується значними фінансовими і організаційними труднощами [5].

Таким чином, серед непухлинних захворювань органів травлення цирози печінки виявляються найбільш частою причиною інвалідизації і смерті хворих. Коефіцієнт смертності при ЦП в Росії перевищує середньосвітовий в 3 рази, складаючи 36 померлих на 100 000 населення. Основною причиною смерті хворих на ЦП є кровотечі з ВРВП. Крім цього, причиною летальних випадків у цій категорії пацієнтів може бути онкологічна патологія: вважається, що ЦП є фактором ризику для багатьох видів раку, в тому числі РЖ, товстої кишки, молочної залози. За даними поодиноких досліджень, ризик розвитку РЖ у пацієнтів з ЦП в 2,6 рази вище, ніж в популяції. А післяопераційна летальність при виконанні хірургічних посібників з приводу РЖ становить від 4,3 до 27,2%.

Рецензенти:

Нікуліна С.Ю., д.м.н., професор, проректор з УР, завідувач кафедри внутрішніх хвороб № 1 ГБОУ ВПО «КрасГМУ ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького »МОЗ України, м Красноярськ;

Демко І.В., д.м.н., професор, завідувач кафедри внутрішніх хвороб № 2 з курсом ПО ГБОУ ВПО «КрасГМУ ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького »МОЗ України, м Красноярськ.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Сілачева М.В., Грищенко О.Г., Петрова М.М., Миколаєва М.М., Байкова О.А., Миколаєва Л.В. Цироз печінки І РАК ШЛУНКА: СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=19800 (дата звернення: 06.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)