ЕНДОСКОПІЧНІ АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ виразкової хвороби шлунка та ДПК У ХВОРИХ НА ХІРУРГІЧНОГО ПРОФІЛЮ

1. бібліографічна посилання

1 Блашенцева С.А. 1 Супільніков А.А. 1 Ільїна Е.А. 1

1 НОУ ВПО «Медичний інститут« РЕАВІЗ »ГБУЗ СОКБ ім. В.Д. Середавіна

У статті представлені результати ендоскопічних досліджень шлунка і ДПК у пацієнтів з виразковою хворобою хірургічного профілю. Авторами статті докладно обговорюються механізми патогенезу захворювання, роль інфекції H.pylori, вимоги до виконання швидкого уреазний тест, принципи класифікації захворювання вітчизняних і зарубіжних авторів. Розглянуто найбільш поширені хірургічні та терапевтичні класифікації захворювання. Представлені показання до виконання ендоскопічного дослідження, обговорені особливості ендоскопічної картини при доброякісному перебігу захворювання та при наявності ускладнень. Всі найбільш часто зустрічаються ускладнення проілюстровані ендофото. Окремо обговорюються стадії перебігу захворювання, розглядаються особливості ендоскопічної картини, характеристика виразкових дефектів, перифокальною зони, супутні зміни слизової шлунка і ДПК. Стаття ілюстрована ендоскопічними фотографіями, що відображають стадії перебігу процесу.

стадії перебігу виразкової хвороби

класифікація виразкової хвороби

патогенез виразкової хвороби

ендоскопічне дослідження

виразкова хвороба шлунка та ДПК

1. Аруін Л.І., Капуллер Л.Л., Ісаков В.А. Морфологічна діагностика хвороб шлунка і кишечника. - М .: Тріада-Х, 1998. - 496 с.

2. В.Є. Назаров, А.І. Солдатов, С.М. Лобач, С.Б. Гончарик, Є.Г. Солоніцин «Ендоскопія травного тракту». - М .: видавництво «Тріада-фарм», 2002. - 176 с.

3. Івашкін В.Т. Шептулин А.А. Хвороби стравоходу і шлунка. Москва. - 2002.

4. Івашкін В.Т., Комаров Ф.І., Рапопорт С.І., ред. Короткий посібник з гастроентерології. - М .: ТОВ Видавничий дім М-Вести, 2001..

5. Піманов С.І. Езофагіт, гастрит, виразкова хвороба. - Н. Новгород, 2000..

6. Рекомендації з діагностики та лікування виразкової хвороби (упоряд .: В.Т. Івашкін, А.А. Шептулин, Є.К. Баранська і ін.). - М., 2002. - 30 c.

7. Чернишов В.М., Бєлоконєв В.І., Александров І.К. Введення в хірургію гастродуоденальних виразок. - Самара: СГМУ, 1993. - 214 с.

8. Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А., Міхальов І.А., Бабкова І.В., Сторожук Г.Н., Маят Е.К., Чернякевич П.Л. Ефективність рабепразолу при парентеральному введенні у хворих з гострими виразковими гастродуоденальними кровотечами з високим ризиком рецидиву після ендоскопічного гемостазу // РЖГГК. - 2014. - №3.

9. Shahrokhi N, Keshavarzi Z, Khaksari M. J Pharm Bioallied Sci. 2015 Jan-Mar; 7 (1): 56-9. doi: 10.4103 / 0975-7406.148739. Ulcer healing activity of Mumijo aqueous extract against acetic acid induced gastric ulcer in rats.

10. Tsukanov VV, Shtygasheva OV, Vasyutin AV, Amel'chugova OS, Butorin NN, Ageeva ES. Bull Exp Biol Med. 2015 Feb 26. Parameters of Proliferation and Apoptosis of Epithelial Cells in the Gastric Mucosa in Indigenous and Non-Indigenous Residents of Khakassia with Helicobacter pylori Positive Duodenal Ulcer Disease.

Виразкова хвороба шлунка і ДПК (ВХ) - гетерогенне захворювання з багатофакторної етіологією і складним патогенезом. В основі патологічного процесу лежить запалення слизової оболонки гастродуоденальної зони з формуванням локального ушкодження, морфологічними еквівалентом якого є дефект слизового і підслизового шару з результатом в сполучнотканинний рубець.

ВХ є хронічне рецидивуюче захворювання, що протікає з чергуванням періодів загострення і ремісії. У сучасній клініці дуоденальная локалізація виразок, зустрічаючись в 8-10 разів частіше, домінує над локалізацією в області шлунка. Типовим для ВХ є сезонні періоди посилення болів і диспепсичних розладів. Слід враховувати також і можливість безсимптомного перебігу ВХ. Частота таких випадків за даними літератури може досягати 30% (Минушкин О.Н, 1995).

Прийнято вважати, що в патогенезі ВХ вирішальну роль відіграє дисбаланс між факторами «агресії» і факторами «захисту» слизової оболонки шлунка і ДПК.

До факторів агресії відносять: посилення впливу ацидо-пептичної фактора, пов'язане зі збільшенням продукції соляної кислоти і пепсину; порушення моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки (затримка або прискорення евакуації кислого вмісту зі шлунка, дуоденогастральногорефлюкс).

Факторами захисту є: резистентність слизової оболонки до дії агресивних чинників; продукція шлункового слизу; адекватна продукція бікарбонатів; активна регенерація поверхневого епітелію слизової оболонки; достатнє кровопостачання слизової; нормальний вміст простагландинів у стінці слизової оболонки; імунний захист.

Велике значення в даний час в патогенезі ВХ, особливо дуоденальної виразки, надається інфекційного агента - Helicobacter Рylori (HР). З одного боку, мікроорганізм в процесі своєї життєдіяльності, утворюючи аміак з сечовини, защелачівает антральний відділ шлунка, що призводить до гіперсекреції гастрину, постійної стимуляції обкладочних клітин і гіперпродукції НСl, з іншого боку, ряд його штамів виділяють цитотоксини, які пошкоджують слизову оболонку. Все це призводить до розвитку антрального гастриту, шлункової метаплазії дуоденального епітелію, міграції НР в ДПК, розвитку дуоденіту і, в кінцевому підсумку, може реалізуватися в ВХ (Піманов С.І., 2000).

Поряд з НР-інфекцією, важлива роль в патогенезі ВХ відводиться спадкової схильності до захворювання і вживання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).

У зарубіжній літературі прийнято термін «хронічна виразка шлунка або ДПК». Ця назва відображає основні патогенетичні ознаки захворювання - поява виразкового дефекту в шлунку або ДПК, в результаті пептического впливу на ці органи травних ферментів. У Росії домінує термін «виразкова хвороба», причому наявність детальної класифікації захворювання необхідно в зв'язку з традиціями російської терапевтичної школи і вимогами експертизи працездатності (Минушкин О.Н., 1995).

Найбільш поширеною класифікацією виразкової хвороби є класифікація Johnson.

Класифікація AG Johnson (1990)

• Хронічні виразки I типу - виразки малої кривизни
• Хронічні виразки II типу - поєднуються з виразкою ДПК, в тому числі з зажівшей дуоденальної виразкою
• Хронічні виразки III типу - препілоріческом виразки
• Хронічні виразки IV типу - гострі поверхневі виразки
• Хронічні виразки V типу - внаслідок синдрому Золлінгера - Еліссона

Класифікація хронічних виразок шлунка

(В. Чернишов, В.І. Бєлоконєв, І.К. Александров, 1993)

I тип - поодинокі або множинні виразки, розташовані від проксимальної (антральной) частини пілоричного відділу шлунка до кардії;

II тип - поодинокі або множинні виразки будь-якого відділу шлунка в поєднанні з виразкою або ерозіями ДПК або з зажівшей виразкою ДПК;

III тип - виразки кільця воротаря або надпрівратніковой зони (не далі 3 см від пілоричного жому);

IV тип - множинні виразки за умови поєднання виразки воротаря і надпрівратніковой зони з виразкою будь-якого вищого відділу шлунка;

V тип - вторинні виразки будь-якого відділу шлунка, що розвинулися внаслідок різних локальних причин невиразкової етіології.

Класифікація гастродуоденальних виразок по МКБ-10

1. Виразка шлунка (виразкова хвороба шлунка) (Шифр До 25), включаючи виразку пілоричного та інших відділів шлунка.

2. Виразка дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба ДПК), включаючи виразку всіх відділів дванадцятипалої кишки (Шифр До 26).

3. Гастроеюнальная виразка, включаючи виразку (Шифр До 28) анастомозу шлунка, що приводить і відводить петель тонкої кишки, соустя з виключенням первинної виразки тонкої кишки.

З точки зору хірургічної практики клінічне значення має ускладнений перебіг виразкової хвороби - гостре гастродуоденальної кровотеча; пенетрация виразки в сусідні органи; перфорація виразки; пілородуоденальний рубцевий стеноз (компенсований, субкомпенсований, декомпенсований); перівісцеріти (перигастрит, перидуоденит); переродження виразки в рак.

Рис.1. Перфорація виразки ДПК

Рис.2. Пенетрація виразки шлунка

Рис.3. Малигнизация виразки шлунка

Рис.4. стеноз воротаря

Рис.5. кровотеча

Ендоскопічна семіотика виразкової хвороби

Виразки шлунка в більшості випадків розташовуються по його малої кривизни в препілоріческом і пілоричному відділах. Рідше вони знаходяться в кардіальному і субкардіальному відділах. Більше 90% виразок шлунка розташовуються на кордоні між зонами шлункових і пилорических залоз, зазвичай на боці пилорических залоз. Це відповідає ділянці стінки шлунка, обмеженому передніми і задніми косими волокнами і круговим шаром м'язової оболонки стінки шлунка, де при його рухах є найбільша розтягнення стінки.

Виразки ДПК зазвичай розташовані в області переходу слизової оболонки шлунка в слизову оболонку ДПК в місці, де сфінктер воротаря відділяється від кругових м'язів ДПК-тканинної прошарком. Тут також відзначається найбільше розтягнення при перистальтической діяльності. Розмір гастродуоденальних виразок може коливатися від декількох мм до 50-60 мм в діаметрі і більше. Глибина виразок також може бути різною - від 5 до 20 мм. Виразки можуть мати округлу, овальну або неправильну форму. Край виразки, звернений до входу в шлунок, як правило, підритий, і слизова оболонка нависає над виразковим дефектом. Протилежний край найчастіше представляється пологим. Складки слизової оболонки по периферії виразки потовщені і конвергируют до її країв. Серозна оболонка в зоні виразки різко потовщена.

Тестування на хелікобактерну інфекцію

За рекомендацією Російської гастроентерологічної асоціації все пацієнти з виразкою шлунка або ДПК, не виключаючи пацієнтів з наявністю виразок, викликаних НПЗП, повинні бути обстежені на наявність НР. Діагностичний тест повинен бути проведений до початку лікування.

При виконанні ФГДС доцільно взяття біопсії з проведенням уреазний тест (Kist M., 1996). При його негативних значеннях рекомендується проведення морфологічного дослідження з забором не менше двох біоптатів слизової оболонки тіла і одного з антрального відділу шлунка. Крім того, даний тест може бути використаний тільки у пацієнтів, які не приймають антибіотики не менше чотирьох тижнів і антисекреторні препарати не менше одного тижня.

Характеристики виразкового дефекту - розмір, форма, глибина виразки, наявність і протяжність інфільтрації і гіперемії навколо дефекту в певній мірі залежать від стадії розвитку виразкового процесу.

Стадії розвитку виразкового процесу (Василенко В.Х. 1987)

I - гостра стадія. Виразка в цю стадію при ендоскопічному огляді є дефект слизової оболонки різного розміру, форми і глибини. Найчастіше вона має округлу або овальну форму, краї її з чіткими кордонами, гіперемійовані, набряклі. У ряді випадків край, звернений до кардіального відділу, кілька підритий, а дистальний край більш пологий, згладжений (рис. 6, 7). Слизова оболонка шлунка або цибулини ДПК набрякла, гіперемована, складки її потовщені і погано розправляються повітрям, нерідко є мелкоточечние ерозії, вкриті білим нальотом і часто зливаються в великі поля. Глибокі виразкові дефекти часто мають воронкоподібний вид. Дно виразки зазвичай покрите фібринозний накладеннями сірувато-білого і жовтого кольору, наявність темних вкраплень в дні виразки вказує на перенесене кровотеча.

Малюнок 6. Ендофото. Виразка ДПК. гостра стадія

II - стадія стихання запальних явищ. Виразковий дефект в цю стадію характеризується зменшенням гіперемії і набряку слизової оболонки і запального валу в періульцерозного зоні, поступово стає більш плоским, може бути неправильної форми через що з'являється конвергенції складок слизової оболонки до країв дефекту. Дно дефекту поступово очищається від фібринозного нальоту, при цьому може виявлятися грануляційна тканина, виразка набуває своєрідного вигляду, який описується як «перець з сіллю» або «салямі». Однак подібна картина спостерігається і на початку формування виразки. На різних стадіях загоєння виразка змінює форму на щелевидную, лінійну або ділиться на кілька фрагментів.

Рис.7. Ендофото. Виразка кута шлунка. гостра стадія

Рис.8. Ендофото. Пост'язвенний рубець ДПК

III - стадія рубцювання - виразка набуває щілинну форму з невеликою інфільтрацією і гіперемією навколо неї; на слизовій оболонці на віддалі від виразки можуть бути ділянки незначною гіперемії, набряку та одиничних ерозій.

IV - стадія рубця Пост'язвенний рубець має вигляд гиперемированного ділянки слизової оболонки з лінійним або зірчастим втягнення стінки (стадія «червоного» рубця). Надалі при ендоскопічному дослідженні на місці колишньої виразки визначаються різні порушення рельєфу слизової оболонки: деформації, рубці, звуження. Найчастіше утворюються лінійні і зірчасті рубці. При загоєнні глибоких хронічних виразок або при частих рецидивах можуть розвиватися грубі деформації органу і стенози (рис. 8). Нерідко загоєння хронічної виразки може проходити без утворення видимого рубця. Зрілий рубець набуває білястий вид внаслідок заміщення грануляційної тканини сполучною тканиною і відсутності активного запалення (стадія «білого» рубця). Рубці і деформація стінки шлунка і ДПК, що утворюються в результаті частих загострень хронічних виразок, служать достовірними ендоскопічними критеріями ВХ.

Результати власних досліджень показують, що ендоскопічний метод дозволяє здійснювати динамічне спостереження за процесом рубцювання виразкового дефекту. В середньому загоєння виразки шлунка до освіти «червоного» рубця відбувається за 6-7 тижнів, а дуоденальної виразки за 3-4 тижні. Формування повноцінного рубця зазвичай закінчується через 2-3 місяці (фаза «білого» рубця). Слід враховувати, що гострі поверхневі виразки можуть гоїтися протягом 7-14 днів без утворення видимого рубця.

Ерозії слизової оболонки (поверхневий дефект, що поширюється не глибше м'язового шару слизової оболонки і загоюються без утворення рубця) часто зустрічаються при ВХ і діагностуються тільки ендоскопічно.

Ерозії дистального відділу шлунка і цибулини ДПК зустрічаються у 30-50% хворих з ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ виразками, а приблизно у 75% хворих при загостренні ВХ виявляють тільки ерозійні ураження цієї зони.

рецензенти:

Короткевич А.Г., д.м.н., професор кафедри хірургії, урології та ендоскопії ГБОУ ДПО НГІУВ, м Новокузнецьк;

Уряд С.Є., д.м.н., професор кафедри хірургії НОУ ВПО МІ РЕАВІЗ, завідувач відділенням ендоскопії ГУОЗ «СГКБ №8», м Саратов.

бібліографічна посилання

Блашенцева С.А., Супільніков А.А., Ільїна Е.А. ЕНДОСКОПІЧНІ АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ виразкової хвороби шлунка та ДПК У ХВОРИХ НА ХІРУРГІЧНОГО ПРОФІЛЮ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=18709 (дата звернення: 09.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)