Еозинофільні гастроінтестинальні хвороби у дітей. Пора ставити діагноз

1. еозинофільний езофагіт
2. Еозінофілія пищеводной тканини
3. еозинофільний гастрит
4. еозинофільний гастроентерит

У сучасній класифікації харчової алергії окремо виділена група еозинофільних гастроінтестинальних захворювань, зокрема, еозинофільний гастроентероколіт і еозинофільний езофагіт (ЕоЕ) (табл. 1) [1, 2]. Патогенез таких типів харчової алергії пов'язують зі змішаними - IgE- і не-IgE-опосередкованими - механізмами розвитку і інфільтрацією еозинофілами слизової оболонки стравоходу, шлунка і кишечника [1-4].

Як відомо, для харчової алергії характерно будь-яке поєднання симптомів з боку шкіри, шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і дихальних шляхів. Серед поліморфізму клінічних проявів харчової алергії приблизно в 80% випадків зустрічається ураження шкіри, тоді як еозинофільні гастроінтестинальні захворювання - набагато рідше [1-5]. Крім того, додатково має місце сама гиподиагностика ЕоЕ і алергічного (еозинофільного) гастроентериту. Причин тому кілька. Так, якщо в 90-ті роки ЕоЕ розглядали як рідкісне захворювання (1-2 публікації в базі PubMed), то сьогодні цю нозологію широко визнають у всьому світі у дітей і дорослих [1-3]. Неоціненну роль в цьому питанні зіграла розробка чітких клініко-діагностичних критеріїв та основних підходів до лікування ЕоЕ [6]. У 2011 р міжнародна група експертів запропонувала наступне концептуальне визначення захворювання: «еозинофільний езофагіт - хронічне, іммуноопосредованних захворювання, гістологічно характеризується вираженою еозинофільної інфільтрацією слизової оболонки стравоходу і клінічно проявляється езофагеальному дисфункцією (дисфагією)» [6]. Тим самим стає ясно, що найголовніша причина гиподиагностики еозинофільних гастроінтестинальних захворювань - відсутність комплексного підходу, оскільки для підтвердження клінічного діагнозу потрібна участь патоморфолога і дослідження біоптатів слизової оболонки стравоходу і шлунка після езофагогастродуоденоскопіі (ЕГДС).

Ще одну діагностичну складність для практикуючих лікарів представляє своєчасна правильна диференційна діагностика гастроинтестинальной харчової алергії з іншою патологією шлунково-кишкового тракту. На цю проблему вказує наявність неоднозначних симптомів і відсутність типової клінічної картини: нудота, блювота, абдомінальний біль, діарея, домішка крові з калом і т. П., Як відомо, характерні для дуже широкого кола захворювань [1-6].

Однак останнім часом з'явилися повідомлення, які дозволять лікарям (перш за все педіатрам, гастроентерологів та навіть неврологів) на підставі анамнезу і класичних даних биоптата тканини з високим ступенем ймовірності запідозрити у дитини еозинофільні гастроінтестинальні захворювання. Так, дослідники пропонують лікарям враховувати 4 клінічних особливості, які в сукупності вказують на високу ймовірність ЕоЕ без необхідності призначення біопсії в подальшому: це діти молодшого віку, частіше чоловічої статі (60%), які страждають дисфагией (98%), атопією (69%) і харчовою алергією (43%) у порівнянні з контролем [7]. Чотири ендоскопічних критерію ЕоЕ - кільця (78%), борозни (86%) і бляшки (47%) при відсутності грижі стравохідного отвору діафрагми в сукупності допоможуть також лікаря самостійно відрізнити ЕоЕ від гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Деякі пацієнти з ЕоЕ мають нормальну ендоскопічну картину (4%) [6, 7].

Інше недавнє ув'язнення відомого вченого J. Spergel et al. також сприяє кращому розумінню даної нозології [8]. Так, при спостереженні в динаміці дітей з харчовою алергією на молоко, яйця, пшеницю і сою (n = 425) в цілому у 17 з них в подальшому розвинувся ЕоЕ. Продукт вважався причиною ЕоЕ, якщо при його виключенні з раціону симптоми захворювання поліпшувалися, а повторне введення призводило до їх відновлення. Як і раніше найбільш поширеними тригерами ЕоЕ в даній підгрупі дітей були молоко, яйця, пшениця, соя. Крім того, 94% з них страждали різними алергічними захворюваннями. Через 2-4 роки у деяких пацієнтів, які переросли харчову алергію, може розвинутися ЕоЕ як реакція на ті ж самі алергенні продукти, підкреслюють автори.

Для алергологів важливо знати, що приблизно у 10-15% хворих, які отримують специфічну імунотерапію всередину (сублінгвально, в таблетках) з приводу харчової алергії або полінозу, також може розвинутися езофагіт [8]. При сезонної алергії на пилок у 20% хворих клінічні симптоми погіршення алергічного риніту супроводжувалися загостренням ЕоЕ [9].

Оцінка алергічної реакції сповільненого типу вимагає ретельного диференційованого підходу і правильно проведеного обстеження пацієнта.

еозинофільний езофагіт

Епідеміологія

ЕоЕ діагностують в будь-якому віці. Його поширеність вивчена майже в усьому світі, включаючи поодинокі публікації з країн Африки [6, 7]. У західних країнах вона оцінюється ~ 4,4-9,5 випадків на 100 000 чоловік [7]. У російській літературі таких даних дуже мало [10, 11].

Захворювання частіше зустрічається серед жителів міста, у порівнянні з сільською місцевістю; з більш високою поширеністю в холодних і посушливих зонах, ніж в тропічному кліматі [11]. Серед хворих з встановленим діагнозом ЕоЕ переважають особи чоловічої статі (76% дорослих і 66% дітей) [6, 7]. Описані сімейні кластери ЕоЕ, хоча точне розташування локусів не відомо. Нещодавно з'явилося повідомлення про високу поширеність ЕоЕ серед дітей, які страждають порушеннями сполучної тканини.

клініка

По суті, ЕоЕ надає клініцистам нові пояснення таких незрозумілих раніше гастроінтестинальних симптомів, як дисфагія, печія, біль у грудях, блювота і біль в животі у дітей і дорослих. Безумовно, існують певні відмінності в клінічних проявах ЕоЕ в залежності від віку (табл. 2) [12, 13]. Так, типові гастроінтестинальні симптоми верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з'являються в основному в дитинстві або ж після 30-40 років. Доведено тісний зв'язок між ЕоЕ і атопічний захворюваннями (бронхіальна астма, алергічний риніт і атопічний дерматит). Більшість пацієнтів з ЕоЕ мали в дитинстві харчову алергію і нерідко - позитивні результати шкірних або серологічних проб на харчові продукти, хоча такий взаємозв'язок у дорослих проявляється слабше [12].

Для новонароджених і дітей перших 3 років життя (частіше - чоловічої статі і страждають різними атопічний захворюваннями) характерна різноманітність неспецифічних скарг: частий відмова від їжі, зригування, блювота, біль у животі.

Діти більш старшого віку вказують на «відчуття стороннього тіла в горлі»; свербіж, першіння в горлі; вони тримають їжу в роті 15 хв до ковтання; жують їжу повільно, їм потрібно багато води, щоб проковтнути їжу. Нерідко такі діти відмовляються від їжі (випльовують їжу; самостійно обмежують прийом їжі або дуже розбірливі в їжі; у них можуть виникнути страх задухи, проблеми із засинанням) [13]. У таких дітей відзначаються також симптоми ГЕРБ з різною частотою: печія і рефлюкс (5-82%), блювота (5-68%), біль в животі (8-100%).

У підлітків і дорослих ЕоЕ представлений типовими ГЕРБ-подібними симптомами (блювання, нудота, біль в животі, печія і зригування) [6, 12, 13]. Частота дисфагії при прийомі їжі твердої консистенції (29-100%) і відчуття здавлення їжею (25-100%), біль у грудях, як правило, збільшуються з віком [1-4]. Такі пацієнти досить часто відзначають зміни в своїх звичках жувати (з'являється потреба довго пережовувати і рясно запивати харчова грудка водою для завершення глотка) [1-5]. Біль за грудиною може виникнути спонтанно або після вживання алкоголю, кислотосодержащих продуктів, а також сухий, грубої їжі і швидкої їжі. Нарешті, деякі хворі ЕоЕ скаржаться на атипові симптоми ГЕРБ (напади бронхіальної астми, захриплість, кашель, риносинусит, порушення сну (10-25%) [6].

Епізоди вклинения їжі в стравохід (коли вміст харчової грудки, незважаючи на вжиті хворим додаткові зусилля, залишається в стравоході), стриктури стравоходу, «вузький стравохід» є основними ускладненнями ЕоЕ [6, 7, 13]. Також ЕоЕ може бути виявлений при спонтанної перфорації (трансмуральний / інтрамуральні або глибокі рвані рани при проведенні ендоскопії). Такі ускладнення зустрічаються вкрай рідко.

Огляд лікаря і стандартні лабораторні аналізи, як правило, не виявляють будь-яких виражених порушень, за винятком легкої еозинофілії периферичної крові і підвищення рівня загального IgE (у 50% і 70% хворих ЕоЕ відповідно) [6, 7].

Незалежно від віку, кожному пацієнтові з ГЕРБ-подібними симптомами, які погано піддаються фармакотерапії або хірургічних методів лікування, слід виключити ЕоЕ [6]. Рефрактерная до традиційної терапії печія у дітей і дорослих - ще одна причина недиагностированного ЕоЕ.

Таким чином, у підлітків і дорослих переважаючими симптомами ЕоЕ є дисфагія і відчуття утруднення ковтання.

Дисфагія - досить тривожний симптом, коли він супроводжує рефлюкс, і обов'язково вимагає у всіх випадках проведення ЕГДС. Пацієнти описують дисфагию як відчуття утруднення ковтання твердої і / або рідкої їжі, «стирчить в грудях» (табл. 3) [6, 7, 14].

Як відомо, ковтання відбувається в три етапи: в роті, глотці і стравоході. Ротоглоточная дисфагія спостерігається при нервово-м'язових розладах (інсульт, паркінсонізм), а також сухості слизової оболонки, викликаної впливом препаратів або променевої терапії. Крім ЕоЕ, пищеводная дисфагія зазвичай пов'язана з анатомічними дефектами стравоходу (в тому числі, ГЕРБ) і розладами моторики (наприклад, кардії). При структурних порушеннях стравоходу (запальні і онкологічні захворювання) дисфагія з'являється після споживання їжі тільки твердої консистенції, тоді як у пацієнтів з порушенням моторики вона відзначається на рідку і тверду їжу (табл. 4) [15]. Все ж у хворих з дисфагією найбільш поширеною причиною є ЕоЕ.

Типові клінічні симптоми ЕоЕ - дисфагія, печія і біль в грудях дуже схожі з багатьма іншими захворюваннями (насамперед, ГЕРБ). За рекомендацією експертів для підтвердження діагнозу ЕоЕ таким хворим слід призначити повторну морфологічну оцінку біоптатів стравоходу після 2-тижневого курсу лікування інгібіторами протонної помпи [6].

Ендоскопія при ЕоЕ

Верхня ендоскопія є першим діагностичним кроком при дослідженні всіх пацієнтів з дисфагією. Однак патогномонічних ендоскопічних ознак і специфічних тільки для ЕоЕ змін слизової оболонки стравоходу не існує. Та й у визначення самого захворювання типові або будь-які особливості ендоскопічної картини не включені. При підозрі на ЕоЕ експерти радять завжди проводити біопсію, навіть якщо слизова оболонка нормальна або ж у хворого виявляють інші потенційні причини дисфагії (стеноз і т. П.) [6, 7, 15].

Серед найбільш притаманних ЕоЕ ендоскопічних ознак виділяють фіксовані концентричні кільця (трахеевідний стравохід, або «трахеалізація»), рухливі концентричні кільця (котячий стравохід, «котяча борозна», або «фелінізаціі»), вразливість (надриви) слизової оболонки (слизова типу «цигаркового паперу ») і її набряк [6, 7, 15, 16]. Формування кілець пов'язують з набряком, запаленням і можливим фіброзом тканин. Хронічне запалення сприяє формуванню рубців і стриктур, які призводять до постійного стенозу стравоходу [17]. По суті, порушення ковтання і наявність стриктур є основними ускладненнями ЕоЕ. У 90-ті роки причиною доброякісних стриктур стравоходу до 80% випадків були виразкова хвороба і ГЕРБ, проте в останнє десятиліття їх кількість різко знизилося в зв'язку з широким використанням інгібіторів протонної помпи.

Стриктури стравоходу в залежності від діаметра і анатомічних аномалій класифікують як прості або складні. Стриктури виявляють також при грижі стравохідного отвору діафрагми, дивертикулах стравоходу або Трахеопіщеводний фістули [15-17]. «Вузький стравохід» відрізняється від стриктур значною протяжністю звуження просвіту, що зачіпає велику частину стравоходу [17]. Ризик розвитку стриктур стравоходу пов'язаний з гіподіагностики захворювання: зокрема, у молодих пацієнтів період від появи перших симптомів до встановлення діагнозу ЕoЕ в середньому становить 10 років [17]. Крім того, за останні 20 років саме ЕоЕ став однією з провідних причин звуження калібру стравоходу (інші причини - тривале інтубірованіе назогастральним зондом, радіаційний езофагіт, каустичні травми, езофагіт Барретта, бульозні шкірні хвороби, вроджений стеноз стравоходу, інтрамуральний псевдотуберкулез стравоходу і т. П .).

Інші патоморфологічні ознаки ЕоЕ: еозинофільні мікроабсцеси (скупчення> 4 еозинофілів в межах епітеліального пласта), інфільтрація еозинофілів в поверхневих шарах епітелію; рідше зустрічаються гіперплазія базального шару епітелію, міжклітинний набряк, збільшення числа і подовження сосочків власної пластинки слизової оболонки, її фіброз / склероз, збільшення числа огрядних клітин, накопичення Т- і В-лімфоцитів [6, 15-17]. Фібринозний ексудат (зернистість слизової поверхні, білуваті папули різних розмірів) формується через запалення езофагеального епітелію і являє собою еозинофільні абсцеси, яких помилково приймають за кандидоз стравоходу. Ерозивні і виразкові ураження слизової оболонки стравоходу, а також інфільтрація нейтрофілами не характерні для ЕоЕ, якщо тільки такий пацієнт не страждає одночасно іншими захворюваннями (ГЕРБ, інфекційний езофагіт і т. П.). У той же час при важкій формі хвороби можуть з'явитися виразкові ураження і блювота під час самої ендоскопічної процедури.

Відповідно до нової класифікації, ендоскопічна картина при ЕоЕ включає 4 основні (кільця, борозни, ексудат, набряк), а також додаткові параметри (звуження калібру стравоходу, рухливі кільця, стриктура і вразливість його слизової оболонки) (табл. 5) [16]. Тим самим в перебігу ЕоЕ виділяють два варіанти: що протікають із запаленням і фіброзними змінами. Так, білий ексудат, набряк і лінійні борозни, а також нормальний діаметр стравоходу представляють ендоскопічні елементи гострого запалення. Характерною відмітною ендоскопічної особливістю фіброзного запалення при ЕоЕ є кільця, стриктури і слизова типу «цигаркового паперу». У більшості пацієнтів з ЕоЕ виявляють поєднання запальних і фіброзних змін [6, 16, 17].

При вивченні предикторов розвитку ЕоЕ на підставі перерахованих вище ендоскопічних даних було встановлено, що запальний фенотип більш характерний для пацієнтів молодого віку, рідше супроводжується дисфагією, відчуттям здавлення їжею і дилатацією стравоходу (p <0,001) [18]. Навпаки, ймовірність розвитку фібростенотіческого фенотипу ЕоЕ достовірно збільшувалася за кожні 10 років більш ніж удвічі. Така асоціація цілком ймовірно вказує на природний плин ЕоЕ: прогресування хвороби від запального до фібростенотіческого процесів. У той же час у 90% дітей, які страждають ЕоЕ, виявлений субепітеліальний фіброз, а біопсією глибоких тканин - еозинофільна інфільтрація lamina propria [18].

Однак навіть такі ендоскопічні ознаки ЕоЕ, як кільця стравоходу, стриктури, лінійні борозни і білий ексудат, не є специфічними, оскільки вони притаманні й іншим захворюванням стравоходу і часто вводять в оману ендоскопіст [6, 15].

Дані анамнезу і вказівка ​​на дисфагію є чітким показанням для відбору проб біопсії навіть в разі нормальної ендоскопії стравоходу [1-4].

Основний гістологічний діагностичний критерій ЕоЕ - інтраепітеліальна еозинофільна інфільтрація з кількістю еозинофілів ≥ 15 в поле зору мікроскопа з високою роздільною здатністю (× 400) [6, 7]. Як правило, еозинофіли практично відсутні в тканини верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Значно виражену інтраепітеліальної інфільтрацію еозинофілами виявляють приблизно у 1/3 хворих при візуально не зміненій слизовій оболонці стравоходу [6]. У 32% обстежених дітей ендоскопічно визначали нормальний стравохід, незважаючи на виражену тканинну інфільтрацію еозинофілами (середня кількість еозинофілів в проксимальної і дистальної частини стравоходу становило 23,3 ± 10,5 і 38,7 ± 13,3 відповідно) [6].

У той же час такий класичний гістологічний ознака ЕоЕ, як еозинофілія стравоходу, також не є патогномонічним тільки для даної нозології.

Еозінофілія пищеводной тканини

Согласно з рекомендаціямі, Кількість еозинофілів> 15 в поле зору розглядається як мінімальній поріг для діагностики ЕоЕ у дітей и дорослих [6, 7]. У невеликої групи хворих може бути виявлено <15 еозинофілів в поле зору, проте інші ознаки (мікроабсцеси, еозинофіли, розташовані в поверхневих шарах стравоходу, позаклітинні еозинофільні гранули, гіперплазія базальних клітин, розширене міжклітинний простір, фіброз і т. П.) Вказують на еозинофільні запалення [13-19].

При виявленні еозинофілії в тканини стравоходу необхідно виключати інші можливі причини (табл. 6) [7].

Необхідна кількість біоптатів

Осередкового характеру запалення, властивий ЕоЕ, ускладнює гістологічну частина діагностики захворювання. Це вимагає від ендоскопіст виконання правильного відбору проб для біопсії, а від патологоанатома - ретельного пошуку морфологічних змін в біоптатах. Причому біопсію слід проводити незалежно від ендоскопічної картини (вона може відповідати нормі).

Консенсусом рекомендовано дослідження від 2 до 4 біопсій з проксимального і дистального відділів стравоходу відповідно [6]. У дослідженні N. Gonsalves et al. отримання трьох біоптатів з різних місць стравоходу дозволило правильно діагностувати ЕоЕ майже в 97% випадків [19]. За іншими даними 100% діагностичну чутливість у дорослих дозволяє досягти дослідження не менше 5 біоптатів: з дистальної частини (5 см вище шлунково-стравохідного переходу); середини стравоходу (10 см вище шлунково-стравохідного переходу) і проксимальної частини (5 см нижче верхнього сфінктера стравоходу) [15].

Однак морфологічна оцінка та п'яти біопсій може бути недостатньо точною, оскільки вони становлять менше 0,03% від всієї площі поверхні стравоходу [20]. Крім того, щільність інфільтрації тканини стравоходу еозинофілами неоднорідна, так як ЕоЕ - осередкове захворювання [6-13]. При вивченні кореляції рівня еозинофілів з ендоскопічними даними J. Salek et al. встановили, що найбільшу кількість еозинофілів містилося в біопсії, отриманої з місць ексудатів і борозен; кільця без борозен або бляшок характеризувалися достовірним збільшенням щільності еозинофілів [20].

Нове керівництво США включає також новий фенотип ЕоЕ: це пацієнти, які «мають пищеводную еозинофілію і позитивно реагують на лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) зниженням кількості еозинофілів в тканини стравоходу» [7]. Такі хворі, як правило, мають типові симптоми ЕоЕ, а при виключенні ГЕРБ - позитивний клініко-морфологічний відповідь на 8-тижневий курс лікування ІПП у високих дозах (20-40 мг, аналогічно схемі лікування виразкового езофагіту). Причому такий підхід допомагає також правильно ідентифікувати пацієнтів, які одночасно страждають ЕоЕ і ГЕРБ (моніторинг рН не завжди дозволяє точно розрізнити їх) і виявити інші причини езофагеальному еозинофілії [6, 7]. Патогенез нового фенотипу ЕоЕ пов'язують з порушенням епітеліального бар'єру і подальшою активацією імунних механізмів. Показано, що омепразол впливає на активацію еозинофілів (зокрема, експресію еотаксіна-3) [7]. У той же час ІПП знижують рівень еозинофілів стравоходу в відсутності рефлюксу, а клініко-ендоскопічні та гістологічні дані у пацієнтів, чутливих і не відповідають на терапію ІПП, можуть бути навіть схожі [21].

Оскільки симптоми ЕоЕ і ГЕРБ багато в чому збігаються, диференціальна діагностика цих захворювань представляє певні труднощі. Для цього поряд з характерними клінічними симптомами лікар враховує патоморфологічні особливості (при ГЕРХ має місце інфільтрація дистального відділу слизової оболонки стравоходу нейтрофилами, балонна дистрофія епітеліоцитів, утворення ерозій і виразок на поверхні епітелію; еозинофіли розташовані в середніх шарах епітелію і не проникають, як при ЕоЕ, на поверхню слизової оболонки, число еозинофілів складає зазвичай не> 10 в поле зору і т. п.) (табл. 7) [6, 7].

За аналогією з ЕоЕ, при ГЕРХ іноді теж виявляють виражену інфільтрацію еозинофілами тканини стравоходу. У разі неефективний лікування ІПП, таким пацієнтам слід виключити ЕоЕ. Їм проводять повторне гістологічне дослідження тканини стравоходу вже після лікування ІПП. Найбільш сильно розвиток ГЕРБ асоціюють з таким фактором ризику, як грижа стравохідного отвору діафрагми.

Американське суспільство гастроінтестинальною ендоскопії рекомендує в разі виявлення еозинофілії в стравоході виключити також еозинофільний гастроентерит, хвороба Крона і ахалазію. Для цього доцільно здійснювати забір біоптатів з антрального відділу шлунка і 12-палої кишки (особливо у дітей).

Інші методи, що застосовуються в діагностиці ЕоЕ, коротко наведені нижче.

При дослідженні барієм у деяких хворих ЕоЕ виявляють нерівності в стравоході, а також звуження його калібру. Використання ендоскопічної ультрасонографії дозволяє оцінити потовщення слизової і м'язової оболонок при ЕоЕ, однак клінічна значущість даного параметра не ясна. Ендоскопічна ультрасонографія може також допомогти виключити інші причини стриктури при наявності стенозу. Манометр стравоходу дозволяє виявити аномальну перистальтику, проте такі порушення моторики стравоходу практично не дозволяють відрізнити ЕоЕ і ГЕРБ у дорослих пацієнтів. Технологія планіметрії (EndoFLIP ™) використовує катетер з декількома електродами опору, за допомогою яких оцінюють розтяжність стравоходу. Такий інструмент дозволяє також досить точно виявити звуження стравоходу і локалізовані стриктури.

Ендоскопія показана всім хворим, що страждають дисфагией, щоб виявити її причину і виключити злоякісні і передракові зміни тканини, а також потреба в терапії, включаючи дилатацію. Найчастіше отримання біоптатів слизової оболонки в поєднанні з дилатацією не представляє будь-яких додаткових ризиків для перфорації тканини [7].

У дітей важливо також провести біопсію шлунка і дванадцятипалої кишки. У дорослих при наявності будь-яких ендоскопічних змін або симптомів з боку черевної порожнини, шлунка і кишечника необхідно досліджувати біоптати тканин з цих ділянок.

еозинофільний гастрит

Еозинофільний гастрит визначають таким гістологічним критерієм, як підвищення рівня еозинофілів в шлунку. Нещодавно H. Ko et al. описали клінічні, ендоскопічні та гістопатологічні особливості у 30 дітей (середній вік 7,5 років), виділивши так званий гістологічний еозинофільний гастрит - стан, при якому в тканини шлунка виявляють ≥ 70 еозинофілів в поле зору (× 400) [22]. Симптоми і ендоскопічні особливості сильно різнилися між хворими, проте в анамнезі у всіх превалювало наявність атопії і харчової алергії. В цілому 22% хворих мали остаточний діагноз «ентеропатія, пов'язана з втратою протеїнів», 43% - діагноз «еоеінофільний езофагіт», 21% - еозинофільний ентерит. Відповідь на елімінаційну дієтотерапію був високим (клінічно - в 82%, гістологічні поліпшення відзначалися в 78% випадків), що має на увазі алергічну етіологію захворювання. Це дослідження показує важливість проведення морфологічної оцінки біопсії для діагностики захворювання, оскільки на відміну від ЕоЕ, еозинофільна інфільтрація рідко обмежується одним органом (тільки шлунком або тільки тонким кишечником) - найчастіше одночасно уражаються шлунок і тонкий кишечник (еозинофільний гастроентерит). Клінічна картина залежить від того, який шар травної трубки инфильтрирован еозинофілами. Якщо в патологічний процес втягнута лише слизова оболонка, домінують такі симптоми, як біль в животі, нудота, блювота і діарея. Якщо еозинофіли зосереджені в м'язовому шарі, на перший план виходять симптоми непрохідності (нудота, блювота, здуття живота). У тому випадку, якщо еозинофіли сконцентровані в підслизовому шарі, захворювання проявляється асцитом, а в асцитичної рідини виявляють велику кількість еозинофілів. Дослідження біопсійною тканини інформативно тільки при ураженні слизової оболонки. Макроскопічно виявляють еритему, ерозії, нодулярна або поліпоідние розростання в антральному відділі шлунка та / або тонкому кишечнику. При гістологічному дослідженні в запальному інфільтраті домінують еозинофіли, кількість яких перевищує 20 клітин в полі зору (× 400). Оскільки патологічні зміни носять фокальний характер, необхідно брати не менше 5 біоптатів з кожного відділу травної трубки, включаючи як змінені, так і зовні нормальні ділянки тканини.

еозинофільний гастроентерит

Еозинофільний гастроентерит супроводжується порушенням всмоктування і втратою білків, а також на залізодефіцитну анемію через кишкових кровотеч. Проникнення еозинофілів в підслизисті і м'язові шари може викликати таке ускладнення, як еозинофільний асцит. У 25-50% випадків хвороби зустрічається харчова алергія [23].

Еозинофільний гастроентерит - рідкісне запальне захворювання. Крім анемії, клінічні прояви включають диспепсію і діарею. У біоптаті шлунка виявляють інфільтрацію тканини еозинофілами.

Виявлення харчових алергенів, елімінаційна дієта і терапія кортикостероїдами (головним чином у вигляді дозованих інгаляторів, використовуваних при бронхіальній астмі) вважаються ефективним підходом в лікуванні еозинофільних гастроінтестинальних захворювань [6, 7].

У російській літературі даної нозології присвячені поодинокі публікації [5]. Особливо гострою ця проблема є для педіатрії. Наводимо короткий опис клінічного випадку недиагностированного еозинофільного гастроинтестинального захворювання у дитини у віці 1 г 2 міс (дитина обстежений в грудні 2015 в одній з дитячих клінічних лікарень м Москви).

Дитина від четвертої вагітності, що протікала із загрозою переривання в I триместрі, ГРВІ - в 5 місяців, гестоз в кінці вагітності. Пологи другі термінові, зі стимуляцією. Вага при народженні - 3810 г, зріст - 53 см, Апгар 8/9 балів. З народження до 6 місяців дитина перебувала на природному вигодовуванні, потім - на штучному. Прикорм з 6 місяців. Ранній розвиток без особливостей. З перенесених захворювань: лівостороння піелоектазія, ГРВІ 3 рази, фімоз, пупкова грижа, плосковальгусной деформація стоп. Щеплений за віком Аллергоанамнез не обтяжений. Батьки вважають себе здоровими.

До 6 місяців прибавка в вазі до 1 кг. Їв охоче, часто рясно відригують, «блювота фонтаном». При УЗД в 1 місяць - перегин жовчного міхура, лівостороння піелоектазія (балія 3,5 мм). Отримував Нутрилон антірефлюкс (біологічно активна добавка) протягом одного годування, лактази Бебі (біологічно активна добавка), Фосфалюгель, Креон - без ефекту. З народження стілець зі схильністю до запорів, 1 раз в 2-3 дня частіше після Мікролакс, неперетравлений зі слизом, занепокоєння під час годування, кишкові кольки. У копрограмме незначна стеаторея 1-го типу. У 3 місяці отримував Мотилиум, Донат магнію - без ефекту. На тлі прийому Креону зменшення метеоризму, стілець більш переварений. Прикорм з 6 місяців - каша вівсяна безмолочна, гречка, рис, овочі: броколі, цвітна капуста, кабачок; фрукти: яблуко, груша - без реакції. З 7 місяців сир, м'ясо курки. Коров'яче молоко - з 8 місяців - метеоризм, кефір - менше метеоризму. З введенням прикорму частота блювоти зменшилася. В даний час сригивает рідко, 1 раз на місяць, відрижка. Стілець 1 раз в день неперетравлений, оформлений. При надходженні: стан задовільний. вага - 13 кг, зріст 81 см. Об'єктивно у дитини відзначаються кісткові зміни: виражена деформація гомілок, пізнє прорізування зубів (в 1 рік - 2 зуба). За внутрішнім органам - без виражених відхилень. При дослідженні біохімічного аналізу крові від 05.10.2015 р виявлена ​​гипопротеинемия до 57,5 ​​г / л (56-80), гіперфосфатемія до 1,70 мкмоль / л (норма 0,65-1,32). Імуноглобуліни в сироватці крові: IgG 3,5 (3,5-10,0), IgE 27,6 (0-60,0), IgM 0,6 (0,7-1,6), IgA 0,4 ( 0,4-1,4). Алерген-специфічні IgЕ: сенсибілізація до яєчного білка, жовтка, бета-лактоальбумін, альфа-лактоальбумін, казеїну, коров'ячого молока, пшеничного борошна, вівсяної борошні не визначена. Аналіз крові на еозинофільний катіонний протеїн - 30,6 нг / мл (норма 0-24).

ФЕГДС: фіброскоп введений вільно. Слизова стравоходу блідо-рожева, гладка. Кардіо замикається. 2-лінія в межах норми. У шлунку невелика кількість рідкого вмісту, світлого. Складки розташовані поздовжньо, повітрям розправляються. Слизова оболонка рожева, гладка. Перистальтика спостерігається. Сторож округлої форми при розкритті. Слизова цибулини 12-палої кишки рожева, пухка. Слизова постбульбарних відділів 12-палої кишки рожева, пухка, з лімфангіектазіі. Складки звичайні. БДС не змінений. Висновок: помірно виражений дуоденіт.

Результати морфологічного дослідження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Серійні зрізи слизової оболонки 12-палої кишки без м'язової пластинки. Зрізи тангенціальні, в зрізі до трьох ворсин. Ворсини з фестончатими краями, келихоподібних клітини розташовані нерівномірно. Щільність клітинного інфільтрату власної пластинки слизової не підвищена, значна кількість еозинофілів. Осередкове розширення лімфатичних судин у власній пластинці слизової оболонки. Клітини Панета присутні в достатній кількості. Висновок: ознак запальних змін, а також целіакії в представлених препаратах не виявлено.

УЗД ОРГАНІВ черевної порожніні. Печінка: збільшена, права частка 90,5 мм, ліва 60 мм, контури рівні чіткі, структура однорідна, краї гострі, ехогенність підвищена. Судини повнокровні, жовчні протоки не змінені. Жовчний міхур звичайної форми, стінки в нормі, в порожнині однорідна жовч. Підшлункова залоза: не збільшена, розміри: головка 10,3 мм × тіло 7 мм × хвіст 10,4 мм, контури чіткі, ехогенність підвищена, структура однорідна. Вірсунгов протока 1,5 мм.

Дитина виписаний з заключним діагнозом: вітамін D3-дефіцитний рахіт, залишкові явища. Харчова сенсибілізація, интестинальная форма, що не IgE-опосередкована. Дуоденіт. Реактивний панкреатит, інтерстиціальна форма. Селективна недостатність IgA і IgM. Синдром м'язової дистонії.

література

1. Burks А., Tang М., Sicherer S. et al. ICON: Food allergy // J Allergy Clin Immunol. 2012; 129: 906-920.
2. Sampson H., Aceves S., Bock A. et al. Food allergy: A practice parameter update 2014 // Ibid. 2014; 134: 1016-1025.
3. Turnbull J., Adams H., Gorard D. The Diagnosis and Management of Food Allergy and Food Intolerances // Aliment Pharmacol Ther. 2015; 41: 3-25.
4. Bird J., Lack G., Perry T. Clinical Management of Food Allergy // J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3: 1-11.
5. Sopo M., Iacono D., Monicaa G., Giovannac M. Clinical management of food protein-induced enterocolitis syndrome // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014; 14: 240-245.
6. Liacouras C., Furuta G., Hirano I. et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults // J Allergy Clin Immunol. 2011 року; 128: 3-20.
7. Dellon E., Gonsalves N., Hirano I. et al. ACG clinical guideline: evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE) // Am J Gastroenterol. 2013; 108: 679-692.
8. Spergel J. Patients With Previous Food Allergies at Risk for Esophagitis // Medscape. 2014 року, Mar 11.
9. Ram G., Lee J., Ott M. et al. Seasonal exacerbation of esophageal eosinophilia in children with eosinophilic esophagitis and allergic rhinitis // Ann Allergy Asthma Immunol. 2015; 115: 224-228.
10. Івашкін В. Т., Баранська Є.К., Кайбишева В. О., Іванова Є. В., Федоров Е. Д. Еозинофільний езофагіт: огляд літератури та опис власного спостереження // РЖГГК. 2012. Т. 22. № 1. С. 71-81.
11. Садиков І. С., Мачарадзе Д. Ш., Хмарка С. Г. Особливості діагностики еозинофільного езофагіту // Експериментальна і клінічна гастроентерологія. 2015-го, 114, с. 52-59.
12. Miehlke S. Clinical features of Eosinophilic esophagitis in children and adults // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015; 29: 739-748.
13. Straumann A., Aceves S., Blanchard C. et al. Pediatric and adult eosinophilic esophagitis: similarities and differences // Allergy. 2012; 67: 477-490.
14. Fashner J., Gitu A. Common gastrointestinal symptoms: dysphagia // FP Essent. 2013; 413: 11-15.
15. Dellon E. Diagnostics of eosinophilic esophagitis: clinical, endoscopic, and histologic pitfalls // Dig Dis. 2014; 32: 48-53.
16. Hirano I., Moy N., Heckman MG et al. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic esophagitis: validation of a novel classification and grading system // Gut. 2013; 62: 489-495.
17. Dellon E., Kim H., Sperry S. et al. A phenotypic analysis shows that eosinophilic esophagitis is a progressive fibrostenotic disease // Gastrointest Endosc. 2014; 79: 577-785.
18. Aceves S., Newbury R., Dohil R. et al. Esophageal remodeling in pediatric eosinophilic esophagitis // J Allergy Clin Immunol. 2007; 119: 206-212.
19. Gonsalves N., Policarpio-Nicolas M., Zhang Q. et al. Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis // Gastrointest Endosc. 2006; 64: 313-319.
20. Salek J., Clayton F., Vinson L. et al. Endoscopic Appearance and Location Dictate Diagnostic Yield of Biopsies in Eosinophilic Oesophagitis // Aliment Pharmacol Ther. 2015; 41: 1288-1295.
21. Moawad F., Schoepfer A., Safroneeva E. et al. Eosinophilic Oesophagitis and Proton Pump Inhibitor-Responsive Oesophageal Eosinophilia Have Similar Clinical, Endoscopic and Histological Findings // Ibid. 2014; 39: 603-608.
22. Ko H., Morotti R., Yershov O. et al. Eosinophilic Gastritis in Children. Clinicopathological Correlation, Disease Course, and Response to Therapy // Am J Gastroenterol. 2014; 109: 1277-1285.
23. Ekunno N., Munsayac K., Pelletier A., Wilkins T. Eosinophilic Gastroenteritis Presenting with Severe Anemia and Near Syncope // Am Board Fam Med. 2012; 25: 913-918.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медичних наук, професор

ФГБОУ ВПО РУДН, Москва

Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf