MEDISON.RU - Пункційна біопсія під УЗ-контролем в діагностиці захворювань молочних залоз - BC Заболотский

УЗД сканер H60

Точність, легкість, швидкість!
Універсальна система - сучасний дизайн, висока функціональність і простота у використанні.

Актуальність проблеми ранньої діагностики злоякісних пухлин молочної залози зумовлена ​​бурхливим зростанням онкологічних захворювань [1-3]. Тільки за останні 15 років число хворих з вперше в житті встановленим діагнозом злоякісного новоутворення збільшилася в Росії на 26%. Вірогідність захворіти на рак впродовж майбутнього життя для новонародженого в 1992 році хлопчика становить практично 20%, для дівчинки - 16%. Однією з найбільш окреслених проблем є інтенсивне зростання раку молочної залози, від якого вже зараз гине кожна п'ята жінка [4,5].

Такі методи діагностики захворювань молочної залози, як рентгенівська мамографія, ультразвукова мамографія, ядерно-магнітно-резонансний метод (ЯМР), позитронно-емісійна томографія (Р-18-РБ6), на початкових стадіях прояви злоякісного процесу мають досить високими показниками специфічності і чутливості. Але говорити про радикальне вирішення проблеми діагностики початкових ознак онкопораженія молочних залоз не доводиться.

Залежно від рівня оснащення і досвіду лікаря-діагноста точність рентгенівської мамографії, ЯМР та інших в різних медичних установах широко варіює. Особливо це позначається на даних ультразвукового дослідження молочних залоз. Діагностичні можливості та застосування ультразвукової мамографії можуть коливатися в широких межах: від використання ехографії тільки як доповнення до рентгенівської мамографії - для диференціації солідної або рідинної природи змін до проведення скринінгових первинних оглядів з виявленням пухлинного фокуса в 3 мм. При цьому показники чутливості ультразвукової мамографії становлять від 41,6 до 59% і специфічності - 98% відповідно [6].

Настільки значна варіабельність можливостей і показників ультразвукової мамографії є ​​прямим наслідком двох основних факторів - рівня кваліфікації лікаря-діагноста і технічних параметрів використовуваного УЗ-сканера.

Недостатня інформативність застосовуваних методів дослідження захворювань молочних залоз у поєднанні з необхідністю уточнення діагнозу змусили клініцистів активно використовувати інвазивні маніпуляції з морфологічної верифікацією процесу.

Тонкоголкової пункційна біопсія, як найбільш щадний і досить доступний для більшості лікарів метод, завжди займала лідируюче місце серед інвазивних маніпуляцій. При цьому однією з негативних сторін тонкоголкової пункційної біопсії визнавалася можливість неточного попадання голки в пунктіруемому тканину і, як наслідок, помилкова морфологічна трактування діагнозу.

Поєднання ехографії і тонкоголкової пункційної біопсії дозволяє значно підвищити точність діагностики і заручитися морфологічну верифікацію діагнозу.

матеріали та методи

За період 1996-98 рр. було обстежено 350 пацієнток з різних медичних установ Москви. Дифузні гіперпластичні процеси молочних залоз (так звана фіброзно-кістозна мастопатія) в обробку не включалися.

Обов'язковою умовою протоколу комплексного обстеження були:

• наявність рентгенівської мамографії;
• попереднє ультразвукове дослідження;
• фізикальні методи обстеження;
• тонкоголкової пункційна біопсія під ультразвуковим наведенням з подальшою морфологічної верифікацією діагнозу.

З числа спочатку обстежених всіма критеріями оцінки відповідали 132 людини. Результати обстеження лягли в основу отриманих даних.

Сама техніка проведення пункції досить проста і при наявності певних навичок легко здійсненна практично в будь-якому ультразвуковому кабінеті. При цьому бажана синхронна робота двох фахівців. Хірургічна маніпуляція здійснюється за принципом "вільної руки". Лікар ультразвукової діагностики здійснює контроль за проходженням голки і коригує її напрямок, а онколог виконує саме інвазивне втручання. При цьому просування голки візуалізується досить добре. Іноді для виявлення кінчика голки доводиться користуватися додатковою його маркуванням - бульбашкою повітря, введеного з шприца (запропоновано PC Hajek в 1986 р, вдосконалено і впроваджено в ОНЦ РАМН в 1989 р) [7].

Використання пункцій датчиків, адаптерів, каліброваних голок і т.д. далеко не безперечно і не завжди економічно виправдано. На апаратах останніх поколінь, до яких відноситься сканер SA-8800 "GAIA" (фірми MEDISON), необхідності в поліпшенні візуалізації голки не виникало.

Проблеми, з якими ми стикалися при проведенні тонкоголкової аспіраційної біопсії під УЗ-контролем, умовно можна розділити на три групи:

• I - недостатня візуалізація кінчика голки. Це найчастіше обумовлено невідповідністю площині сканування датчика і траєкторії проходження голки. Про поганий роздільної здатності апаратури говорити, напевно, не має сенсу;
• II - мала кількість або повна відсутність клітинного субстрату у взятому матеріалі. Тут може допомогти тільки досвід дослідника і наявність кваліфікованого цитолога;
• III група пов'язана з можливістю ускладнень - ми мали 1 випадок місцевого запалення після пункції гнійної порожнини. Можливість кровотечі чисто гіпотетична.

Отримані результати, співвіднесені з попереднім протоколом, такі (таблиця):

Метод обстеження Число пацієнтів Рак молочної залози Кісти Фіброаденоми Вузлові гіперплазії молочної залози Ультразвукова мамографія 132 32 (2) 37 (4) 16 (2) 35 (4) Пункція під УЗ наведенням 132 34 41 18 39

У диференціації доброякісного і злоякісного ураження молочних залоз чутливість рентгенівської мамографії склала 78% при специфічності методу не більше 62%. Ці цифри вимагають пояснень. Справа в тому, що рентгенівська мамографія проводилася в різних лікувальних установах, на різній апаратурі і фахівцями з різним рівнем кваліфікації. І настільки посередні результати можна пояснити саме цим. Тому ми порахували некоректним проводити порівняльний аналіз з іншими діагностичними методиками.

За даними УЗД у цій же групи пацієнтів чутливість склала 94,1% при специфічності 95%. Ультразвукова мамографія і тонкоголкової пункційна біопсія здійснювалися в спеціалізованій установі кваліфікованими фахівцями з використанням сучасних сканерів. Тут, власне, несподіванок немає. L.Scott ще в 1993 р оцінював чутливість ультразвукової мамографії в 98,4%.

Тим цікавіше виглядають помилки ультразвукової мамографії в нашому випадку. З 132 обстежених пацієнтів виявлена ​​наступна патологія - 34 раку молочної залози, 41 кіста (з яких 31 - "типових" і 10 - "атипових"), 39 вузлових гіперплазії і 18 фіброаденом.

• З 34 раків - в 32 випадках за даними ехографії отримані істинно позитивні результати. При цьому в 5 спостереженнях виявлені непальпіруемого злоякісні пухлини від 0,8 х 0,7 х 0,7 см до 1,5 х 1,1 х 1,0 х 1,1 см (рис. 1, 2).
• Два спостереження отримали псевдонегативну і п'ять хибнопозитивних УЗ ув'язнення.
• Все хибнопозитивні і помилково негативні трактування ехографічною картини були правильно оцінені тільки в результаті біопсії пункції з подальшою морфологічної верифікацією.
• Помилки УЗ-діагностики. У однієї пацієнтки комплекс атипових кіст представляв насправді Внутрішньопротокова аденокарциному. Другий випадок ехографічно невиявленої злоякісного ураження був представлений рідкісним наглядом инфильтративного ураження молочної залози на тлі лімфогрануломатозу.
• З п'яти хибнопозитивних результатів даних УЗД - один випадок вузловий гіперплазії, дві швидко зростаючі фіброаденоми (у жінок 25 і 32 років) (рис. 3, 4). У двох спостереженнях атипові кісти з гнійним густим секретом створювали враження папілярних внутріпорожнинних розростань. Спочатку вони були віднесені до групи, підозрілу на злоякісне ураження молочних залоз (рис. 5а, б; 6а, б).
• Стадійність всіх виявлених раків молочної залози не перевищує Т1.
• У групі пацієнток з кістами молочних залоз у 31 випадку при типовою ехографічною картині УЗ діагностика не уявляла ніяких труднощів. Найбільші складності представляла група хворих з атиповими кістами. Тут були отримані чотири помилкові трактування процесу. У двох випадках був припущений злоякісний процес, в двох інших - фіброаденоми.
• З 41 пунктіруемому кісти, при розмірі понад 2 см в діаметрі, в 15 випадках була проведена лікувальна санація порожнини, причому в 8 випадках кісти були з елементами запалення (рис. 7а, б).
• З 39 пацієнток з вузловою гіперплазією молочних залоз в одному випадку був помилково запідозрений рак молочної залози, в трьох спостереженнях ехографічно не було виявлено зони ураження.
• З 18 фіброаденом два випадки були віднесені до групи підозрілих на злоякісне ураження, тоді як ехограми 16 інших не викликали ніяких сумнівів.

Мал. 1. Рак молочної залози (непальпованих пухлина).

Мал. 2. Рак молочної залози (непальпованих пухлина) в момент проведення пункції.

Мал. 3. Ділянка вузловий гіперплазії.

Мал. 4. Фіброаденома молочної залози.

Мал. 6. Атипова кіста. Те ж спостереження.
а - початок пункції;

б - кінець пункції.

Мал. 7. Кіста.
а - початок пункції;

б - кінець пункції.

висновки

Таким чином, можна констатувати, що в 18 випадках з 132 (13,4%) лікарем УЗД неправильно інтерпретована виявлена ​​патологія молочних залоз. Тільки завдяки морфологічним висновку, отриманого на основі біопсії пункції під контролем УЗД, було встановлено остаточний діагноз. І це при тому, що попереднє УЗ-дослідження проводилося досить кваліфікованим фахівцем і на хорошій апаратурі останнього покоління. За інших умов, мабуть, відсоток діагностичних помилок був би набагато більше.

Узагальнюючи викладений матеріал, можна зробити висновок про доцільність більш широкого впровадження в клінічну практику тонкоголкової пункційної біопсії в поєднанні з УЗ-дослідженням. Це значно розширює діагностичні можливості і перевершує по інформативності рентгенівську мамографію.

Метод відносно простий, загальнодоступний, малотравматичен і економічно доцільний. І при наявності сучасного ультразвукового сканера може бути широко тиражований в практичній охороні здоров'я.

Автори приносять велику подяку фірмі СП "Ультрамед-М" за надану можливість працювати на апараті SonoAce-8800.

література

1. Двойрін В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Захворюваність на злоякісні новоутворення і смертність від них населення країн СНД в 1995 р - ОНЦ РАМН. - М.: 1996.
2. Рентгенодіагностика захворювань молочної залози // Під ред. А.С. Павлова. - М .: Медицина, 1993.
3. Аетягін В.П., Лактіонов К.П., Висоцька І.В. Рак молочної залози. - М .: 1996.
4. Шевченко Є.П. Рентгенівська і ультразвукова діагностика непалишруемих утворень молочної залози. Автореф. дис. канд. мед. наук. - 1997.
5. Аксель Е.М., Двойрін В.В., Трапезников Н.Н. Захворюваність і смертність від злоякісних новоутворень населення Росії і деяких інших країн СНД в 1992 р - М .: 1994.
6. Scott L. УЗД і біопсія молочних залоз: Тез.докл. на семінарі "Нові аспекти УЗД" МЕДАТОМ АБ, АТЛ 28-29 вересня 1993 року, Москва.
7. Hajek P.С. Lymph Nodes of Neck: Evaluation with US.Radiology, 1986,158,3: 739-742.

УЗД сканер H60

Точність, легкість, швидкість!
Універсальна система - сучасний дизайн, висока функціональність і простота у використанні.