ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ стравохід Барретта - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

бібліографічна посилання

1 Черкасов М.Ф. 1 Скуратов А.В. 1 Черкасов Д.М. 1 Старцев Ю.М. 1 Меликова С.Г. 1

1 ФГБОУ ВО Ростовський державний медичний університет МОЗ Росії

Метою нашої роботи було поліпшення результатів лікування пацієнтів з стравоходом Барретта. У дослідження включено 27 пацієнтів з підозрою на метаплазию епітелію, серед яких кишкова метаплазія без дисплазії верифицирована в 16 випадках, у 3 пацієнтів відзначалася дисплазія низького ступеня, у 8 пацієнтів - шлункова метаплазія. Комплекс діагностичних заходів складався з ендоскопічного і морфологічного досліджень. 19 пацієнтам з стравоходом Барретта виконана операція Ниссена або Ниссена - Розетті з лапароскопічного доступу, після чого проводилося ендоскопічне лікування вогнищ метаплазії епітелію. Аргон-плазмова коагуляція проводилась в залежності від довжини сегмента метаплазії, з інтервалами 1-1,5 місяці. Також в післяопераційному періоді тривала медикаментозна терапія і здійснювався ендоскопічний контроль лікування з біопсією.

стравохід Барретта

кишкова метаплазія

гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

аденокарцинома стравоходу

аргон-плазмова коагуляція

1. Sharma P., Dent J., Armstrong D. et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria // Gastroenterology. - 2006. - Vol.131. - Р. 1392-1399.

2. Johansson J., Hakansson HO, Mellblom L. et al. Prevalence of precancerous and other metaplasiain the distaloesophagus and gastrooesophageal junction // Scand. J. Gastroenterol. - 2005. - No. 8. - P.893-902.

3. Peery AF, Dellon ES, Lund J. et al. Burden of Gastrointestinal Disease in the United States діє до: 2012 Update // Gastroenterology. - 2012. - Vol. 143. - No. 5. - P. 1179-1187.

4. Мельченко Д.С., Бєлова Г.В. Стравохід Барретта: клініко-морфологічні зіставлення / Д.С. Мельченко, Г.В. Бєлова // Медична візуалізація. - 2005. - № 5. - С.74-82.

5. Пирогов С.С., Кувшинов Ю.П., Стіліді І.С. та ін. Новий погляд на проблему стравоходу Баррета / С.С. Пирогов і [ін.]. // РЖГГК. - 2008. - № 3. - С. 25-33.

6. Sharma Р. Barrett's Esophagus // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361. - Р. 2548-2556.

7. Crane SJ, Richard Locke G., Harmsen WS et al. The changing in cadence of oesophageal and gastric adenocarcinoma by anatomic sub-site // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2007. - No. 25. - P. 447-453.

8. Menon D., Stafinski T., Heng Wu et al. Endoscopic treatments for Barrett's esophagus: a systematic review of safety and effectiveness compared to esophagectomy // BMC Gastroenterology. - 2010. - No. 10. - Р. 111.

9. Проект національних клінічних рекомендацій з діагностики та лікування хворих зі стравоходом Барретта. [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http: //общество-хірургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/abdominalnaja-hirurgija/pischevod-bareta.html (дата звернення: 13.03.17).

10. Bennett C., Moayyedi P., Corley DA et al: BOB-CAT: a large-scale review and delphi consensus for management of Barrett's esophagus with no dysplasia, indefinite for, or low-grade dysplasia // Am. J. Gastroenterol. - 2015. - Vol. 110. - Р. 662-682.

11. Черкасов Д.М., Черкасов М.Ф., Старцев Ю.М., Скуратов А.В., Меликова С.Г. Використання аргон-плазмової коагуляції в лікуванні стравоходу Барретта / Д.М. Черкасов і [ін.]. // Казанський медичний журнал. - 2016. - Т. 97, № 4. - С. 528-531.

Стравохід Барретта (ПБ) являє собою захворювання, що розвивається в результаті заміщення багатошарового плоского епітелію стравоходу спеціалізованим циліндричним епітелієм [1]. ПБ є грізним ускладненням гастроезофагельной-рефлюксной хвороби і в більшості випадків протікає на тлі грижі стравохідного отвору діафрагми. Частота виявлення стравоходу Барретта становить від 2,4 до 4% в середньому по популяції [2,3]. Однак значне число хворих, що мають симптоми рефлюксу (ГЕР), самостійно безконтрольно протягом тривалого часу застосовують різні медикаментозні засоби, частіше широкодоступні антациди, не звертаючись до лікарів [4], тому значна частина хворих зі стравоходом Барретта залишається невиявленої [5]. Прогресування стравоходу Барретта може призводити до дисплазії слизової оболонки до можливого розвитку раку стравоходу [6]. За даними ряду авторів в Росії, США, країнах Західної Європи, а також в ряді країн Азії за останні 10 років відзначається різкий підйом захворюваності аденокарциномою стравоходу [7]. В діагностиці ПБ вирішальне значення мають ендоскопічне дослідження з морфологічної верифікацією діагнозу. Ендоскопічно стравохід Барретта розглядається як яскраво-рожеві патологічні ділянки на тлі блідо-рожевою слизової стравоходу, що відходять від слизистої оболонки вище кардіоезофагеального переходу (КЕП) - "язики полум'я". Обов'язковою критерієм діагнозу є наявність кишкової метаплазії. На сьогоднішній день рекомендованим методом взяття біопсії при ПБ є прицільна біопсія з чотириквадрантний методом забору матеріалу через кожні 2 см. З метою підвищення ефективності візуалізації вогнищ метаплазії при проведенні ендоскопічного дослідження широко застосовуються: метод хромоскопія з використанням барвників (розчину Люголя, метиленового синього, оцтової кислоти, индигокармина), огляд слизової оболонки з використанням збільшувальною і узкоспектральной ендоскопії (режим NBI), а також конфокал ная лазерна ендомікроскопія. У 2004 році в Празі Міжнародної Робочою Групою по класифікації езофагітом висунуті критерії на підставі максимальної довжини язиків полум'я (М) і максимальної довжини циркулярного сегмента стравоходу Барретта (С). У Празькій класифікації враховуються осередки стравоходу Барретта протяжністю 1 см і більше, що знаходяться вище КЕП [4]. По довжині сегмента стравоходу Барретта виділяють: короткий сегмент - від 1 до 3 см і довгий сегмент - більше 3 см. Що стосується питання лікування ПБ, то огляд вітчизняної та зарубіжної літератури показав, що не існує єдиних підходів до лікування ПБ. Останнім часом широко застосовуються ендоскопічні методики, такі як аргон-плазмова коагуляція (АПК), фотодинамічна терапія, кріоабляція, лазерна коагуляція і ін. [8]. Проте потрібні подальші дослідження для оптимізації методів діагностики і лікування ПБ.

Мета дослідження

Поліпшення результатів лікування пацієнтів з стравоходом Барретта.

матеріали та методи

У хірургічному відділенні клініки Ростовського державного медичного університету проходили лікування 125 пацієнтів з діагнозом - ускладнена грижа стравохідного отвору діафрагми, серед них - 27 пацієнтів з підозрою на метаплазию епітелію. Основними скаргами пацієнтів були печія, біль за грудиною, відрижка, регургітація, обумовлені наявністю ГЕР. Практично всі пацієнти відзначали тривалий анамнез симптомів гастроезофагельной-рефлюксной хвороби.

Всім пацієнтам виконувалося ендоскопічне дослідження з біопсією підозрілих ділянок (в тому числі застосовувався метод хромоскопія розчином метиленового синього і використовувався режим NBI). Протокол ендоскопічного дослідження складався на підставі клінічних рекомендацій, прийнятих на XVIII з'їзді Товариства ендоскопічної хірургії Росії, що проходив в Москві 2015 году [9].

У 19 спостереженнях був підтверджений діагноз стравохід Барретта. Вік хворих коливався від 17 до 72 років (середній вік склав 49,9 ± 14,7 років). Частота захворювання у чоловіків склала 47,3%, у жінок - 52,7%.

Алгоритм лікування стравоходу Барретта включав кілька складових (рис. 1).

Мал. 1. Схема лікування стравоходу Барретта

У до- і післяопераційному періоді проводилася медикаментозна терапія, спрямована на зниження кислотності шлункового соку, нейтралізацію виробленої соляної кислоти, прискорення евакуації їжі зі шлунка. Використовувалися наступні групи препаратів:

Інгібітори протонної помпи.
Антацидні препарати.
Прокинетики.

Всім пацієнтам виконана операція Ниссена або Ниссена - Розетті з лапароскопічного доступу, яка полягає у відновленні функції кардіального сфінктера, усунення ГЕР і клінічних проявів.

Наступним етапом виконувалися сеанси АПК з використанням електрохірургічної станції ERBEVIO 300 Dсо наступними параметрами:

режим: FORСED APC,
потужність: 30 - 32 Вт,
витрата аргону: 2 - 2,2 л / хв.

За 1 сеанс проводилася коагуляція ураженої ділянки площею не більше 4 см². Час маніпуляції становило близько 5-7 хв. Всім пацієнтам сеанси АПК проводилися в амбулаторних умовах під внутрішньовенної седацией. Після лікування здійснювався ендоскопічний контроль з біопсією.

Розрахунок статистичних даних проводився за допомогою методів описової статистики з використанням програмного забезпечення «MicrosoftExcel 2016».

Результати та їх обговорення

При ендоскопічному дослідженні у 27 пацієнтів з підозрою на ПБ виявлені ознаки метаплазії епітелію і рефлюкс-езофагіт різного ступеня тяжкості. Після патоморфологического укладення у 19 пацієнтів верифицирован епітелій кишкового типу (таблиця). У 8 пацієнтів відзначалася шлункова метаплазія, даними пацієнтам виконано хірургічне лікування з приводу грижі стравохідного отвору діафрагми з медикаментозною корекцій і рекомендований ендоскопічний контроль з біопсією кожні 3 роки.

Розподіл пацієнтів по патоморфологічної висновку

патоморфологічне висновок

кількість пацієнтів

абс.

шлункова метаплазія

29,6

Кишкова метаплазія без дисплазії

59,3

Дисплазія низького ступеня

11,1

Дисплазія високого ступеня

аденокарцинома стравоходу

всього

100,0

Патоморфологічне дослідження полягала в фіксації матеріалу біопсії в забуференном 10% розчині формаліну протягом 24 годин від моменту його надходження в патологоанатомічне відділення з подальшою спиртової проводкою за звичайною методикою. В подальшому, фрагменти біопсії заливалися в парафін, проводилася мікротомів з товщиною зрізу не більше 3 мкм, після чого гістологічні зрізи забарвлювалися гематоксиліном-еозином, пикрофуксином по Ван Гізон, по Хочкіссу (ШИК-реакція) з докраской альциановим - синім PH-2, 0. Дані методики дозволяли оцінити ступінь секреторною активності клітин епітелію, накопичення в ньому кислих і нейтральних мукополісахаридів, стан келихоподібнихклітин при наявності метаплазії, дисплазії (високої і низької ступеня). Оцінка морфологічних змін проводилася з використанням напівкількісних методів оцінки.

Так як в даний час існують розбіжності в патоморфологічної оцінки ступеня вираженості дисплазії залозистогоепітелію при стравоході Барретта в американських (європейських) і японських дослідженнях, ми дотримувалися рекомендацій міжнародної групи вчених [10].

З 19 пацієнтів з ПБ в 12 випадках переважав довгий сегмент метаплазії епітелію, у 7 пацієнтів - короткий сегмент. Для адекватної оцінки довжини сегмента метаплазированного епітелію при виконанні ендоскопічного дослідження особливу увагу необхідно приділяти визначенню істинної кордону КЕП. Основними орієнтирами КЕП прийнято вважати дистальний край палісадних судин слизової оболонки стравоходу і проксимальний край складок кардіального відділу шлунку. Наявність ознак рефлюкс-езофагіту, ступінь инсуффляции при дослідженні, а також анатомічні варіанти судин стравоходу можуть призводити до труднощів у визначенні КЕП і вимагають певного досвіду з боку фахівця, проведеного дослідження. Розміри сегментів ПБ необхідно визначати з використанням Празьких критеріїв. Для кращої візуалізації патологічних ділянок найоптимальнішими і простими методами є хромоскопія і огляд слизової оболонки стравоходу в режимі NBI, які не потребують додаткових витрат і спеціального обладнання, але досить високоефективні. Таким чином, в комплекс діагностичних заходів пацієнтів з підозрою на ПБ повинні обов'язково входити: ендоскопічне дослідження в звичайних умовах з використанням узкоспектральной ендоскопії, біопсія підозрілих ділянок через кожні 2 см. З метою стандартизації опису змін при ПБ необхідно вести протоколи ендоскопічних досліджень (рис. 2).

Мал. 2. Приклад протоколу ендоскопічного дослідження при стравоході Барретта

Ми вважаємо, що лікування ПБ повинно мати комплексний підхід, а саме, проведення медикаментозної терапії в перед- і післяопераційному періоді, виконання антірефлюксних операцій і наступні сеанси аргон-плазмової коагуляції [11].

Всі наші пацієнти в передопераційному періоді отримували медикаментозну терапію, тривалість якої залежала від ступеня пошкодження слизової оболонки стравоходу. В даний час немає переконливих даних щодо регресії метаплазії епітелію на тлі консервативної терапії. Медикаментозна терапія спрямована лише на зменшення клінічних проявів рефлюкс-езофагіту.

Антірефлюксная хірургія не призводить до зменшення сегментів ПБ, але це єдиний метод, що дозволяє відновити функцію кардіального сфінктера і усунути гастроезофагеальний рефлюкс з його наслідками, завдяки чому знижується вплив кислого середовища на слизову оболонку стравоходу, зменшується запалення тканин, тим самим створюються сприятливі умови для ефективного виконання ендоскопічного лікування ПБ. Всім пацієнтам з ПБ показано хірургічне лікування. Операціями вибору ми вважаємо операції Ниссена або Ниссена - Розетті з лапароскопічного доступу. За нашими дослідженнями первинне ендоскопічне лікування ПБ, т. Е. До виконання антірефлюксних операцій, неефективно і може призводити до незадовільних результатів.

Через 1-1,5 міс після операції і стихання запальних змін в стравоході пацієнтам виконувалася ендоскопічна АПК. У найближчому періоді після АПК ускладнень лікування не відзначено. Больовий синдром після проведення АПК відзначався у 2-х пацієнтів, але купировался протягом 10-15 хв. застосуванням антацидних препаратів з анестетиком. Після виконання ендоскопічної АПК все пацієнти поверталися до звичної діяльності на наступний день.

Залежно від розмірів сегмента метаплазії в середньому виконувалися від 1 до 5 сеансів АПК. Кожен повторний сеанс АПК проводили через 1-15 міс., Це термін, достатній для зменшення посткоагуляціонного набряку і візуалізації кордонів епітелізації. За 1 сеанс площа коагуляції ураженої ділянки становила не більше 4 см2, що практично не викликає больовий реакції і знижує ризик розвитку рубцевих стриктур стравоходу. При проведенні АПК вплив починали з країв метаплазированного сегмента, що дозволяло чітко відмежувати патологічний осередок, який вимагав абляції.

Ендоскопічне лікування ПБ забезпечує повне видалення вогнищ метаплазії епітелію. З усіх ендоскопічних методик ми віддаємо перевагу АПК, так як даний метод лікування характеризується високою безпекою застосування з мінімальними побічними ефектами і ускладненнями.

У терміні до 3-х років у 14 пацієнтів курс лікування повністю завершено. У даних пацієнтів відзначається повна регресія метаплазированного епітелію і заміщення його типовим багатошаровим плоским епітелієм, підтверджена гістологічним дослідженням (Рис. 3). Ще 5 пацієнтів продовжують лікування.

Мал. 3. Ендоскопічна картина стравоходу Барретта. А - Езофагоскопія. Слизова оболонка стравоходу до лікування, сегмент стравоходу Барретта. Б - Аргон-плазмова коагуляція. В - Езофагоскопія. Слизова оболонка стравоходу після лікування, повна регресія метаплазированного епітелію

Обов'язковою умовою при веденні пацієнтів з ПБ є ендоскопічний контроль з біопсією, який необхідно здійснювати через 3, 6 і 12 міс. після лікування, потім (при довжині сегмента більш 3 см) - 1 раз на рік, при довжині сегмента менше 3 см - 1 раз в 2 роки.

висновки

Комплекс діагностичних заходів при стравоході Барретта повинен складатися з ендоскопічного (з використанням методів, що підвищують візуалізацію) і морфологічного досліджень (прицільна біопсія + чотириквадрантний метод забору матеріалу через кожні 2 см).
Лікування пацієнтів зі стравоходом Барретта повинно мати комплексний підхід. Всім пацієнтам з стравоходом Барретта показано виконання антірефлюксних операцій. У перед- і післяопераційному періоді повинна проводитися медикаментозна терапія, спрямована на зниження кислотності шлункового соку, нейтралізацію виробленої соляної кислоти і прискорення евакуації їжі зі шлунка.
Аргон-плазмова коагуляція повинна проводитися в залежності від довжини сегмента метаплазії, з інтервалами 1-1,5 міс., З ендоскопічним і гістологічним контролем. За 1 сеанс площа коагуляції метаплазированного ділянки має бути щодня понад 4 см².
Ендоскопічний контроль з біопсією повинен здійснюватися через 3, 6 і 12 міс., А потім (при довжині сегмента більш 3 см) - 1 раз на рік, при довжині сегмента менше 3 см - 1 раз в 2 роки.

бібліографічна посилання

Черкасов М.Ф., Скуратов А.В., Черкасов Д.М., Старцев Ю.М., Меликова С.Г. ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ стравохід Барретта // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26465 (дата звернення: 23.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

Ru/ru/article/view?