Рак молочної залози у вагітних

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми РМЗ у вагітних
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування РМЗ у вагітних
9. Прогноз і профілактика

Рак молочної залози у вагітних - це злоякісна неоплазия грудей, виявлена на тлі гестації, лактації або протягом 12 місяців після пологів. Виявляється вузловим або дифузним ущільненням грудних залоз, їх вагою і хворобливістю, дискомфортом, болем в області ареоли, виділеннями з соска, локальними змінами шкіри, збільшенням аксилярний лімфовузлів. Діагностується за допомогою УЗД, трепанобиопсии, МРТ молочних залоз. У період гестації використовуються хірургічні методи лікування (зазвичай модифіковані варіанти радикальної мастектомії), хіміотерапія за схемою AC. Після пологів терапію доповнюють гормональними препаратами і променевими методиками.

Загальні відомості

Злоякісні пухлини молочних залоз - другий за поширеністю вид неоплазий, діагностованих у вагітних. Їх зустрічальність складає 1: 3 000 - 1:10 000 гестацій. Середній вік жінок, у яких діагностовано рак грудної залози , Асоційований з вагітністю, - складає 33 роки. До 82% пацієнток виявляють новоутворення самостійно в I триместрі, при цьому практично в 3/4 випадків діагностуються пізні стадії неоплазии з розмірами пухлини від 6 до 15 см, а у кожної п'ятої вагітної виявляються метастази у внутрішніх органах. Через несвоєчасну діагностику захворювання затримка початку лікування в середньому становить 2-3,5 місяці.

Рак молочної залози у вагітних

причини

Етіологія злоякісних неоплазій при гестації є такою ж, як у невагітних жінок. В 5-10% випадків розвиток раку обумовлено успадкованою мутацією генів BRCA1 / BRCA2. У решти пацієнток новоутворення виникає на тлі дисгормональних станів, впливів несприятливих факторів навколишнього середовища (мутагенних хімічних речовин, радіації та ін.), Недостатності імунітету. Як правило, пухлини, які виявляються в грудних залозах вагітних, виникають до зачаття, однак їх зростання може прискоритися на тлі фізіологічних гестаційних змін. На думку фахівців в сфері онкології і акушерства , Специфічними провокуючими факторами швидкого онкогенеза при вагітності є:

• Гормональна перебудова. Більш ніж в 70% випадків рак грудей у ​​вагітних є естроген-залежним (ER +). При гестації рівень естрогену в крові зростає майже в 30 разів. Під впливом гормонів відбувається підготовка молочних залоз до лактації: груди набухають, в ній збільшується кількість альвеол, молочних проток. Гіперестрогенна стимуляція може сприяти більш швидкому розвитку ракових клітин.
• Зниження імунітету. Оскільки генетично плід чужорідний материнському організму, фізіологічні зміни в імунній системі вагітних спрямовані на зниження загальної реактивності. За рахунок збільшення числа Т-супресорів, зменшення рівня Т-хелперів, появи блокуючих антитіл пригнічується ефекторні ланка імунітету. В результаті імунна система гірше виявляє і знищує власні перероджуються клітки.

патогенез

Ймовірний механізм розвитку раку молочної залози у вагітних заснований на стимуляції росту трансформованих клітин естрогенами і прогестероном. Посилене естрогенну вплив індукує синтез факторів росту, під впливом якого пролиферируют епітеліальні клітини грудних залоз, в тому числі злоякісної пухлини. Одночасно гальмується клітинний апоптоз, за ​​рахунок індукованої транскрипції фактора росту судинного ендотелію починається патологічна неоваскуляризация.

Оскільки естрогени здатні нівелювати дію пригнічують чинників зростання, включається негативний зворотний зв'язок, стимулююча клітинну гіперплазію. Одним з естрогенних ефектів є швидке збільшення числа мікрометастазів, викликане стимуляцією так званих сплячих метастатических утворень. Роль прогестерону в онкогенезе неоплазий молочних залоз ще уточнюється. Його ефекти можуть бути пов'язані з підтриманням циклічної проліферації залізистих клітин при гестації і стимуляції росту з потенційним видозміною відповіді нормального і переродженого залозистогоепітелію.

Класифікація

Систематизація форм раку грудей під час вагітності заснована на тих же умовах, що і поза гестаційного періоду, - анатомічному розташуванні неоплазии, її розмірах, особливості метастазування в лімфатичні вузли і віддалені органи, гістологічному будові, рівні клітинної диференціювання, типі експрессіруемих рецепторів малігнізованих клітин. Найбільш значущу роль в розробці оптимальної тактики супроводу вагітності грає класифікація пухлини за стадіями розвитку. Онкомаммологіі розрізняють:

• Неінвазивний рак (карцинома in situ). Неоплазія локалізована в молочному протоці або часточці. Лімфовузли інтактні. Клініка відсутня. Рак стає випадковою знахідкою при плановому обстеженні. Найбільш сприятлива форма. Можливе продовження гестації після оперативного лікування.
• Рак I стадії. Максимальний діаметр новоутворення не перевищує 2 см. Неоплазія проростає в навколишні тканини грудей, але не метастазує. Може визначатися клінічно у вигляді вузлового ущільнення. Проведення хірургічного втручання дозволяє зберегти вагітність.
• Рак II стадії. При IIA стадії пухлина має розміри до 2 см з метастазуванням в аксилярні лімфовузли на боці ураження або до 5 см без метастазів. При раку IIB стадії розміри неоплазии складають 2-5 см при наявності метастазів в лімфовузли або від 5 см і більше - при їх відсутності. Для збереження гестації показана радикальна мастектомія .
• Рак III стадії. Пухлина розростається до 5 і більше сантиметрів або відзначаються конгломерати спаяних пахвових лімфатичних вузлів, проростання раку в шкіру молочної залози, тканини грудної клітки, ураження підключичних і надключичних лімфовузлів. Можливі віддалені метастази.
• Рак IV стадії. Відзначається масивне ураження молочної залози з проростанням навколишніх тканин, диссеминацией в шкіру, виразками. Можливо залучення до процесу другої грудей, пахвових лімфовузлів на протилежному боці. Характерні численні віддалені метастази.

При III-IV стадіях онкопроцесу за бажанням пацієнтки і її родичів допустимо збереження гестації з достроковим родоразрешением в терміни достатньої життєздатності дитини. У таких випадках виконання радикального оперативного втручання дозволяє призупинити поширення пухлини і почати активну терапію в післяпологовому періоді. Призначення деяких хіміопрепаратів можливо з 15-го тижня гестації.

Симптоми РМЗ у вагітних

Хоча гестаційні фізіологічні зміни тканин ускладнюють виявлення злоякісного об'ємного утворення, існують маркерні ознаки, що підвищують онконастороженість. Про розвиток раку може свідчити поява в одній з молочних залоз вузла або неоформленого ущільнення, хворобливості і тяжкості. У деяких пацієнток на тлі загального нагрубания асиметрично змінюється форма ураженої грудної залози, на шкірі з'являються нерівності, ділянки втягнення або локальної набряклості.

Часто відзначається поколювання, біль у сосково-ареолярную області, може втягуватися сосок, з'являються сукровичні виділення. При наявності регіонарних метастазів в пахви на ураженій стороні визначаються збільшені лімфатичні вузли, в більш важких випадках лімфовузли промацуються над і під ключицею, в протилежному аксиллярной западині. Ознаки загальної інтоксикації у вигляді втрати апетиту, зниження ваги, слабкості та швидкої стомлюваності характерні тільки для термінальних стадій хвороби.

ускладнення

Рак грудних залоз, що виникає у вагітних, може швидко прогресувати і ускладнюватися метастазированием. Поширені форми захворювання виявляються у 72-85% пацієнток, у 20% жінок внутрішні органи вражені метастазами. У деяких випадках розвивається запалення тканин, що оточують пухлину. На думку більшості акушерів-гінекологів, рак грудей не робить негативного впливу на дитину, проте на пізніх стадіях захворювання при наявності пухлинної інтоксикації можлива гіпоксія плода . Застосування у II-III триместрах хіміотерапевтичних препаратів здатне спровокувати передчасні роди , Миелосупрессию у жінки і дитини, затримку розвитку плода , Мертвонародження, масивні післяпологові кровотечі , Інфекційні ускладнення ( ендометрит , хориоамнионит та ін.).

діагностика

Оскільки вагітні жінки часто розцінюють початкові ознаки пухлини як специфічні зміни молочних залоз перед лактацією, рак грудей при гестації зазвичай діагностується на більш пізніх стадіях. Діагностично значущі радіологічні методи дослідження при вагітності застосовуються обмежено через можливий негативний вплив на плід, проте інші сучасні методики дозволяють виявити пухлину і правильно оцінити стадію онкопроцесу. Найбільш інформативними при виявленні злоякісної неоплазії грудей є:

• Маммосонографія. УЗД молочних залоз - оптимальний метод скринінгової діагностики злоякісних пухлин у вагітних і лактуючих жінок. Інформативність ультрасонографії, доповненої колірної і енергетичної допплерографией, досягає 97%. Зазвичай на УЗД рак виглядає як гіперваскулярізірованное гіпоехогенні утворення неправильної форми і неоднорідну структуру. За допомогою ультразвуку зручно досліджувати регіонарні лімфовузли.
• Трепанобиопсия молочної залози. Матеріал, отриманий за допомогою біопсії пістолета, використовують для визначення морфологічної структури новоутворення і його иммуногистохимического профілю (рецепторного статусу, ампліфікації гена Her2-neu, пролиферативного індексу Ki-67 і ін.). трепанобиопсия володіє більшою інформативністю, ніж пункційна біопсія , Дозволяє верифікувати діагноз у 99,0-99,8% випадків.
• Томографія. МРТ молочних залоз проводять при отриманні неоднозначних результатів сонографії. Пошарова візуалізація дає можливість максимально точно оцінити розміри і поширеність неоплазії. МРТ всього тіла рекомендована для виявлення метастазів. У I триместрі сканування здійснюють з обережністю через можливу кавітації і перегрівання ембріона. Контрастування допускається у виняткових випадках.

мамографію вагітним з підозрою на рак грудей призначають рідко, що пов'язано з можливим пошкоджуючим впливом на плід і отриманням в 25% випадків помилково негативні результати. В якості додаткових методів обстеження рекомендовано визначення онкомаркера CA 15-3, цитологія мазка, отриманого з соска ураженої молочної залози, оцінка ризику розвитку BRCA-асоційованого раку, дуктоскопія , радіотермометрії грудей , електроімпедансних мамографія . Захворювання диференціюють з маститом , Доброякісними неоплазіями (кістами, аденомами, фіброаденома, ліпома, листоподібними пухлинами), галактоцеле , Гамартома, лімфоми, саркома, туберкульозом . Крім онкомаммологіі пацієнтку за показаннями консультує онколог , хіміотерапевт , хірург , фтизіатр , інфекціоніст .

Лікування РМЗ у вагітних

Якщо раннє виявлення злоякісного новоутворення грудей служило достатньою підставою для переривання вагітності , В останні десятиліття застосовують стратегії, які передбачають ранній початок терапії та збереження гестації. Вибір лікарської тактики в кожному конкретному випадку раку виконується індивідуально з урахуванням стадії процесу, гестаційного терміну і рішення вагітної. У 1-му триместрі при виявленні інвазивних форм пухлини вагітність рекомендується перервати медичним абортом , У 2-3-м - при бажанні пацієнтки продовжити до мінімально можливого терміну народження життєздатного плоду. Після штучного переривання гестації лікування проводиться за стандартними протоколами онкологічної допомоги. При вирішенні зберегти дитину можуть використовуватися такі варіанти:

• Хірургічне лікування. Найбільш виправданим втручанням при ранніх стадіях раку є радикальна мастектомія, при необхідності доповнена аксиллярной діссекціей без подальшої променевої терапії . лампектомія , квадрантектомія , секторальна резекція грудей виконуються рідше. Онкопластичною операції не рекомендовані. Обсяг і термін проведення втручання при пізніх стадіях хвороби визначаються індивідуально.
• Призначення хіміопрепаратів. Антинеопластичні засоби можуть застосовуватися після 14 тижня гестаційного терміну. Чим пізніше розпочато медикаментозне лікування, тим менше ймовірність виникнення вад у плода. Препаратами вибору є алкілуючі цитостатики і антрациклінові антибіотики. При поширених формах раку використовується неоад'ювантна поліхіміотерапія як підготовчий етап перед радикальною операцією.

Гормонотерапія, найбільш ефективна при рецепторів-позитивних формах раку, вагітним не проводиться через тератогенного впливу антагоністів естрогенів. Призначення променевої терапії можливо тільки після завершення гестації. Рекомендованим способом розродження є природні пологи . Кесарів розтин здійснюється тільки при наявності акушерських показань або важкої екстрагенітальної патології, несумісної з родовими навантаженнями.

Прогноз і профілактика

Показники виживаності пацієнток, у яких в період вагітності було діагностовано злоякісне новоутворення молочної залози, не відрізняються від даних по групам невагітних жінок. Переривання гестації не впливає на результат захворювання. Однак в цілому прогноз є більш серйозним, оскільки у вагітних часто виявляються поширені форми раку. Мінімальний безпечний інтервал від моменту завершення лікування до наступної вагітності, за даними різних авторів, становить від 6 місяців до 5 років. Основне завдання профілактики раку грудних залоз - виявлення пухлини на ранніх стадіях за допомогою скринінгових методів (УЗД, мамографії).