1. ГЕМАТОЛОГІЯ В БОРОТЬБІ ЗА ЖИТТЯ ЛЮДИНИ Немає захворювань, не пов'язаних так чи інакше з змінами в складі...
2. ГЕМАТОЛОГІЯ В БОРОТЬБІ ЗА ЖИТТЯ ЛЮДИНИ
3. ГЕМАТОЛОГІЯ В БОРОТЬБІ ЗА ЖИТТЯ ЛЮДИНИ

ГЕМАТОЛОГІЯ В БОРОТЬБІ ЗА ЖИТТЯ ЛЮДИНИ Немає захворювань, не пов'язаних так чи інакше з змінами в складі крові і швидкості кровотоку.Невеликі втрати крові зазвичай не ведуть до порушень життєдіяльності.Небезпечна гостра масивна крововтрата, яка в усі часи була чи не найбільшу загрозу при пошкодженні організму.З нею доводиться боротися хірургам, акушерам, реаніматологам і лікарям швидкої допомоги при техногенних катастрофах і стихійних лихах, в операційних і в палатах інтенсивної терапії.Епохальні роботи останніх десятиліть пояснили багато здавалися розрізненими явища, які супроводжують велику втрату крові.Вони справили рішучий переворот в лікуванні масивної крововтрати і сепсису.

Академік А. І. Воробйов.

У процесі формування кров'яного згустку клітини крові (на знімку - еритроцити) обволікаються нитками волокнистого білка - фібрину.

<

>

Кров - унікальна, фактично єдина транспортна система організму. Колись вважалося навіть, що душа криється в крові. Невелика кількість крові людина може втрачати практично без наслідків для здоров'я. Донор віддає до 450 мл крові і при цьому не потребує ніякої терапії. Фактично гострої масивною крововтратою, що вимагає переливання крові, вважається кровотеча, що супроводжується падінням артеріального тиску, появою різкої слабості, іноді розвитком непритомності, колапсу чи шоку, спадением периферичних вен (на тильній поверхні кисті замість венозних стовбурів видно лише темно-сині ниточки), задишки, блідості шкіри. Поява такого стану найчастіше означає, що людина втратила багато крові - не важливо, скільки саме - 1 або 3 літри, і його життю загрожує небезпека. Малоймовірно, щоб перераховані клінічні симптоми виникли при крововтраті менше 0,5 літра.

Чому велика крововтрата смертельно небезпечна? При масивній кровотечі організм втрачає величезну кількість еритроцитів - клітин, що містять в собі переносник молекул кисню, глобулярний білок гемоглобін. Саме тому загибель людини в результаті крововтрати до недавнього часу лікарі пов'язували виключно зі зниженням забезпечення органів тканин киснем - гіпоксією. Терапія крововтрати полягала в зупинці кровотечі і переливанні донорської крові або еритроцитної маси. Необхідна для переливання кількість еритроцитів визначали, виходячи з обсягу крововтрати і рівня гемоглобіну. Однак переливання крові часто, навпаки, призводило до рецидиву смертельно небезпечного кровотечі.

У чому ж справа? Дослідження останніх років показали, що донорські еритроцити повинні не заповнювати загальний дефіцит еритроцитів хворого взагалі, а тільки компенсувати недостатнє постачання тканин киснем, не більше того. Виявилося, що кількість циркулюючих в здоровому організмі еритроцитів, тромбоцитів і факторів згортання "розраховане" на їх витрата при пошкодженнях і м'язової навантаженні. А скільки потрібно таких елементів лежачому хворому, наприклад, після поранення? Через покояться м'яз протікає еритроцитів в двадцять разів менше, ніж через працюючу. Тому в стані спокою людині для нормального постачання органів і тканин киснем не потрібна вся кров кровоносноїрусла, і повна компенсація втрати еритроцитів найчастіше зовсім не відноситься до життєвими показаннями.

Значить, переливання великої кількості донорської крові не завжди є гострою необхідністю. Більш того - іноді воно несе в собі пряму загрозу життю людини. Спробуємо в цьому розібратися. Пояснення криється в феномені дисемінованого (поширеного) внутрішньосудинного згортання. Вчені встановили, що гостра масивна крововтрата веде не тільки до зниження кіслородообеспеченія, а й до глибоких порушень системи згортання крові. При важких ушкодженнях, коли людина втрачає багато крові, падає артеріальний тиск. В результаті кровотік в невеликих судинах і капілярах зупиняється. При зупинці кров відразу згортається, закупорюючи, тромбіруя, дрібні судини. В судинах випадає волокнистий білок - фібрин. На місці поранення утворюється тромб, який представляє собою фібриновий згусток. Якщо згустків утворюється небагато, то вони швидко розчиняться під дією ферментів, що виробляються клітинами судинної стінки. Крім того, молекула фібрину сама по собі розщеплюється на фрагменти (продукти деградації фібрину), що володіють здатністю розчиняти тромб. Зазвичай згусток не збільшується в розмірах, так як продукти деградації фібрину зупиняють його зростання. Але якщо поранення виявилося важким і артеріальний тиск різко впало, то кров'яних згустків утворюється занадто багато. І коли починається природний розпад тромботичних мас, в кровотік надходить величезна кількість фрагментів фібрину, які розчиняють все тромби. Починається кровотеча з ран, з носа, на шкірі з'являються синці. Випливає кров перестає згортатися. Це і є тромбоз, який перейшов в кровотеча. Всі запаси фізіологічно активних речовин, здатних зупинити це кровотеча, виявляються вичерпаними.

Описане вище явище - одночасний розвиток поширеного мікротромбірованія і кровоточивості, або "дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові" - було вперше відкрито в 50-60-х роках минулого століття Марією Семенівною Мачабелі, яка працювала в клініці академіка І. А. Кассирского.

Тромбоз - закупорка дрібних судин з подальшим рясним кровотечею, на жаль, явище не рідкісне. Він може трапитися при стисненні кінцівок, размозжении органів, зараженні крові, після укусу гадюки, гюрзи (але не кобри - її отрута діє інакше), під час пологів або при переливанні несумісної донорської крові. Аналогічне кровотеча іноді виникає і при багатьох важких захворюваннях, які супроводжуються падінням артеріального тиску. Якщо при зовнішній кровотечі розвивається шок, то його причина очевидна. Набагато важче поставити діагноз при внутрішній кровотечі - зі шлунка, внутрибрюшном, легеневій і носовому.

Знаючи механізм внутрішньосудинного згортання, легко пояснити, чому переливання донорської крові при гострій масивній крововтраті іноді закінчується трагічно. У донорської крові частина еритроцитів склеєна в маленькі агломерати. При переливанні вони ще більше закупорюють дрібні судини, в яких вже пішов процес тромбоутворення. Тому донорська кров при почався тромбозі може погіршити стан хворого.

Як же надходити лікаря, якщо звичайне переливання крові при гострій крововтраті може виявитися небезпечним для хворого? Для того щоб відновити кровообіг і розірвати порочне смертельний коло, підняти тиск і дати кисень тканинам, потрібно зробити кров рідшою і поповнити її факторами згортання. Домогтися цього можна, переливаючи кров без еритроцитів - плазму. І переливати її треба в великих кількостях - 1-2 літра. Цей факт важко зрозуміти і хворим, і навіть лікарям. Дійсно дивно: пацієнт втрачає червону кров, а йому замість неї вливають білу рідину.

Але, як уже було сказано, кількість еритроцитів, яке циркулює в кров'яному руслі, необхідно для того, щоб постачати м'язи киснем при великому фізичному навантаженні. Але якщо людина лежить пластом, а не вибігає вгору по сходах, йому їх стільки не потрібно. Між іншим, при інфаркті міокарда, коли хворий змушений дотримуватися постільного режиму, кістковий мозок припиняє продукцію еритроцитів. Кров швидко позбавляється від зайвих еритроцитів, щоб загальмувати процес тромбоутворення. Але це не означає, що лікарям потрібно скочуватися на огульну безкровну тактику. Є цілий ряд станів, при яких відмова від переливання компонентів крові означає загибель хворого.

Отже, при рясної крововтрати потрібно переливати багато плазми, еритроцитів ж потрібно істотно менше. Звичайно, щоб врятувати хворого, потрібен цілий комплекс заходів: тут і спеціальні методи послідовного підключення, і переливання сольових розчинів, і застосування антибіотиків, і підтримку роботи серця і так далі.

Коли в 1986 році сталося страшне землетрус у Вірменії, медикам довелося рятувати тисячі постраждалих зі стиснутими кінцівками і кровопотерями. Тоді бригаді нашого інституту, завдяки розробленим методикам, вдалося повністю уникнути ампутацій кінцівок. Газети шуміли тоді про унікальні американських протезах, які привезли постраждалим. Але вони нашим пацієнтам не знадобилися.

Більше десяти років тому з доповіді Джорджа Сороса вперше почув про те, що смертність породіль в Росії в вісім разів вище, ніж в Європі. Різниця настільки жахлива, що тоді я навіть засумнівався в її достовірності. Але, на жаль, Сорос не помилився. Причому в основному жінки гинуть від кровотечі.

Розглянемо випадок, на жаль, не такий вже рідкісний. Йдуть нормальні пологи. Акушерка починає масажувати матку, щоб прискорити її скорочення. Нарешті дитина витягнутий, закричав. Його показують матері, але жінка не зустрічає з посмішкою нове життя, як це буває зазвичай, а з працею вимовляє: "Хлопчик" або "Дівчинка" і замовкає. Щоб прискорити відділення посліду, акушерка повторює масаж. Послід відходить, але раптом акушерка зауважує, що у породіллі почалася сильна кровотеча. Причому кров, відібрана в пробірку, не утворює згустків. Жінці призначають переливання крові, але кровотеча посилюється. Тоді лікарі роблять ампутацію матки. Але стан породіллі не поліпшується. Перев'язують клубові артерії, зашивають черевну порожнину, однак кровотеча продовжується, прогресує дихальна недостатність, наростає поліорганна недостатність, і жінка гине.

Мені довелося вдатися до цього професійного опису, щоб продемонструвати всю серйозність ситуації. Причина ж високої смертності під час пологів полягає в тому, що до цих пір в повсякденному акушерській практиці прийнято компенсувати крововтрату, виходячи з принципу "крапля за краплю", за допомогою еритроцитної маси або цільної крові. Досвід бригади невідкладної гематологічної допомоги ГНЦ РАМН, що виїжджає до породіллям з масивною крововтратою, показав, що у всіх без винятку випадках еритроцитної маси або цільна кров переливалися в надлишку. В результаті майже кожна друга породілля через триваючого кровотечі була піддана операції видалення матки. І вжиті лікарями інтенсивні реанімаційні заходи, на жаль, не завжди закінчувалися одужанням.

Що ж сталося в описаному вище випадку? У породіллі під час вагітності була підвищена згортання крові. Тому під час пологів в матці починається процес мікротромбірованія. При масажі матки в кров раніше терміну викидається величезна кількість тромбопластину - речовини, що вимагається для стимуляції утворення згустків після пологів. Мікротромбірованіе прогресує, захоплюючи всю систему кровообігу. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання стає некерованим. Переливання донорської крові тільки посилює кровотечу. Жінка гине.

У Гематологічному науковому центрі була створена служба швидкої допомоги, що рятує людей при великих крововтратах. Наші лікарі ночами, тому що багато біди трапляються вночі, їздять на виклики по Москві. В результаті хворим, більшість з яких породіллі, вдається зберегти життя. Тепер можна з гордістю сказати, що завдяки нашим зусиллям в Москві рівень смертності під час пологів істотно знизився.

Знизити материнську смертність від кровотеч в Росії до рівня європейських країн цілком можливо за допомогою розробленої російськими медиками методики переливання плазми, описаної вище. Для успішного використання методик в лікарській практиці потрібна серйозна організаційна робота - з'єднання окремо розташованих пологових будинків з великими клініками, оснащеними апаратурою для гемодіалізу та плазмаферезу, забезпечення пологових будинків запасом свіжозамороженої плазми, переорієнтація гематологічних служб на фракціонування цільної крові на компоненти, введення обов'язкового гемостазіологічного контролю розвивається вагітності.

На закінчення - про найнебезпечнішому ускладненні масивної крововтрати - зараженні крові. По-латині ця хвороба називається сепсис, що в перекладі означає гниття. Але латинський термін неточний, російська назва набагато ближче до істини. Зараження крові - важке інфекційне захворювання, при якому утворюються дрібні тромбікі і в них розмножуються бактерії. А що знаходяться всередині тромбу бактерії оточені волокнами фібрину і тому недоступні для антибіотиків. У хворих після масивної крововтрати інфекція може проникнути в кров через рану. Крім того, при утворенні микротромбов можливе порушення захисної функції всіх епітеліальних покривів - шкіри, слизових оболонок носа.

При сепсисі лікарі змушені давати антибіотики хворому до тих пір, поки тромби не розчиняться і антибіотик не «розчавить" незахищену бактерію. Тому сепсис вимагає довгої, іноді майже місячної, терапії. Тільки тоді у хворого є шанс на порятунок, хоча навіть в разі інтенсивної лікарської терапії смертність від сепсису досягає 60%. Нова методика переливання плазми з гепарином - речовиною, що перешкоджає згортанню крові, в поєднанні з антибіотиками дозволяє не втратити жодного хворого, якщо, звичайно, у пацієнта немає жодних супутніх важких захворювань.

Чому до сих пір прогресивна методика переливання плазми, та й інші розробки російських медиків залишаються прерогативою вузького кола установ? Справа не у відсутності грошей, гроші в країні є. Щоб переконатися в цьому, досить просто вийти на вулицю. Справа в організації охорони здоров'я та в ідеології. Найголовніше завдання, яке зараз стоїть перед охороною здоров'я, - відкрити дорогу до масового використання високих медичних технологій, тиражувати їх у установах країни. Уряд повинен поставити завдання: продовжити життя людей і перетворити Росію з вироджується країни в нарождающуюся. Одні медики зробити це не в силах. Але якщо завдання збереження і продовження життя людей стане ідеологією суспільства, то ми негайно вирішимо її.

І нарешті, я знаю, багатьох це цікавить, кілька слів про дієту за групою крові.

Я якось не втримався і висловився, що ставлення до цієї дієти - тест на дебільність. Ніякого зв'язку між групою крові і дієтою не існує. Це добре поставлений обман. І якщо у здорової людини при хворій голові завелися в надлишку гроші, то обібрати його пройдисвітам від медицини досить легко. Нехай би вони тільки скористалися грошима хворого, але вони ж роблять набагато більш тяжкий злочин - дискредитують медицину, найдавнішу, гуманності з наук ".

Підписи до ілюстрацій

Іл. 1. Головна функція еритроцитів - транспорт кисню від легенів до тканин. Що міститься в еритроцитах білок гемоглобін (на малюнку представлена ​​модель його молекули) служить молекулярним переносником кисню. До недавнього часу загибель людини від сильної кровотечі лікарі пов'язували виключно з втратою еритроцитів, тобто з кисневим голодуванням органів і тканин.

Іл. 2. При пошкодженні кровоносну судину звужується і в цьому місці починається кровотеча (А). Щоб зупинити кров, тромбоцити злипаються один з одним - агрегує, утворюючи згусток (Б). Лінійні молекули білка фібрину починають "зшивати" між собою, утворюючи навколо згустку стабільну волокнисту фібринову "сітку" (В), формується тромб. Якщо кров'яних згустків утворилося занадто багато (скажімо, при важкому пораненні), то в результаті їх природного розпаду виділяється велика кількість речовин, що розчиняють тромби. Кров перестає згортатися, і тромбоутворення переходить в кровотеча.

ГЕМАТОЛОГІЯ В БОРОТЬБІ ЗА ЖИТТЯ ЛЮДИНИ

Академік А. І. Воробйов.

У процесі формування кров'яного згустку клітини крові (на знімку - еритроцити) обволікаються нитками волокнистого білка - фібрину.

<

>

Кров - унікальна, фактично єдина транспортна система організму. Колись вважалося навіть, що душа криється в крові. Невелика кількість крові людина може втрачати практично без наслідків для здоров'я. Донор віддає до 450 мл крові і при цьому не потребує ніякої терапії. Фактично гострої масивною крововтратою, що вимагає переливання крові, вважається кровотеча, що супроводжується падінням артеріального тиску, появою різкої слабості, іноді розвитком непритомності, колапсу чи шоку, спадением периферичних вен (на тильній поверхні кисті замість венозних стовбурів видно лише темно-сині ниточки), задишки, блідості шкіри. Поява такого стану найчастіше означає, що людина втратила багато крові - не важливо, скільки саме - 1 або 3 літри, і його життю загрожує небезпека. Малоймовірно, щоб перераховані клінічні симптоми виникли при крововтраті менше 0,5 літра.

Чому велика крововтрата смертельно небезпечна? При масивній кровотечі організм втрачає величезну кількість еритроцитів - клітин, що містять в собі переносник молекул кисню, глобулярний білок гемоглобін. Саме тому загибель людини в результаті крововтрати до недавнього часу лікарі пов'язували виключно зі зниженням забезпечення органів тканин киснем - гіпоксією. Терапія крововтрати полягала в зупинці кровотечі і переливанні донорської крові або еритроцитної маси. Необхідна для переливання кількість еритроцитів визначали, виходячи з обсягу крововтрати і рівня гемоглобіну. Однак переливання крові часто, навпаки, призводило до рецидиву смертельно небезпечного кровотечі.

У чому ж справа? Дослідження останніх років показали, що донорські еритроцити повинні не заповнювати загальний дефіцит еритроцитів хворого взагалі, а тільки компенсувати недостатнє постачання тканин киснем, не більше того. Виявилося, що кількість циркулюючих в здоровому організмі еритроцитів, тромбоцитів і факторів згортання "розраховане" на їх витрата при пошкодженнях і м'язової навантаженні. А скільки потрібно таких елементів лежачому хворому, наприклад, після поранення? Через покояться м'яз протікає еритроцитів в двадцять разів менше, ніж через працюючу. Тому в стані спокою людині для нормального постачання органів і тканин киснем не потрібна вся кров кровоносноїрусла, і повна компенсація втрати еритроцитів найчастіше зовсім не відноситься до життєвими показаннями.

Значить, переливання великої кількості донорської крові не завжди є гострою необхідністю. Більш того - іноді воно несе в собі пряму загрозу життю людини. Спробуємо в цьому розібратися. Пояснення криється в феномені дисемінованого (поширеного) внутрішньосудинного згортання. Вчені встановили, що гостра масивна крововтрата веде не тільки до зниження кіслородообеспеченія, а й до глибоких порушень системи згортання крові. При важких ушкодженнях, коли людина втрачає багато крові, падає артеріальний тиск. В результаті кровотік в невеликих судинах і капілярах зупиняється. При зупинці кров відразу згортається, закупорюючи, тромбіруя, дрібні судини. В судинах випадає волокнистий білок - фібрин. На місці поранення утворюється тромб, який представляє собою фібриновий згусток. Якщо згустків утворюється небагато, то вони швидко розчиняться під дією ферментів, що виробляються клітинами судинної стінки. Крім того, молекула фібрину сама по собі розщеплюється на фрагменти (продукти деградації фібрину), що володіють здатністю розчиняти тромб. Зазвичай згусток не збільшується в розмірах, так як продукти деградації фібрину зупиняють його зростання. Але якщо поранення виявилося важким і артеріальний тиск різко впало, то кров'яних згустків утворюється занадто багато. І коли починається природний розпад тромботичних мас, в кровотік надходить величезна кількість фрагментів фібрину, які розчиняють все тромби. Починається кровотеча з ран, з носа, на шкірі з'являються синці. Випливає кров перестає згортатися. Це і є тромбоз, який перейшов в кровотеча. Всі запаси фізіологічно активних речовин, здатних зупинити це кровотеча, виявляються вичерпаними.

Описане вище явище - одночасний розвиток поширеного мікротромбірованія і кровоточивості, або "дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові" - було вперше відкрито в 50-60-х роках минулого століття Марією Семенівною Мачабелі, яка працювала в клініці академіка І. А. Кассирского.

Тромбоз - закупорка дрібних судин з подальшим рясним кровотечею, на жаль, явище не рідкісне. Він може трапитися при стисненні кінцівок, размозжении органів, зараженні крові, після укусу гадюки, гюрзи (але не кобри - її отрута діє інакше), під час пологів або при переливанні несумісної донорської крові. Аналогічне кровотеча іноді виникає і при багатьох важких захворюваннях, які супроводжуються падінням артеріального тиску. Якщо при зовнішній кровотечі розвивається шок, то його причина очевидна. Набагато важче поставити діагноз при внутрішній кровотечі - зі шлунка, внутрибрюшном, легеневій і носовому.

Знаючи механізм внутрішньосудинного згортання, легко пояснити, чому переливання донорської крові при гострій масивній крововтраті іноді закінчується трагічно. У донорської крові частина еритроцитів склеєна в маленькі агломерати. При переливанні вони ще більше закупорюють дрібні судини, в яких вже пішов процес тромбоутворення. Тому донорська кров при почався тромбозі може погіршити стан хворого.

Як же надходити лікаря, якщо звичайне переливання крові при гострій крововтраті може виявитися небезпечним для хворого? Для того щоб відновити кровообіг і розірвати порочне смертельний коло, підняти тиск і дати кисень тканинам, потрібно зробити кров рідшою і поповнити її факторами згортання. Домогтися цього можна, переливаючи кров без еритроцитів - плазму. І переливати її треба в великих кількостях - 1-2 літра. Цей факт важко зрозуміти і хворим, і навіть лікарям. Дійсно дивно: пацієнт втрачає червону кров, а йому замість неї вливають білу рідину.

Але, як уже було сказано, кількість еритроцитів, яке циркулює в кров'яному руслі, необхідно для того, щоб постачати м'язи киснем при великому фізичному навантаженні. Але якщо людина лежить пластом, а не вибігає вгору по сходах, йому їх стільки не потрібно. Між іншим, при інфаркті міокарда, коли хворий змушений дотримуватися постільного режиму, кістковий мозок припиняє продукцію еритроцитів. Кров швидко позбавляється від зайвих еритроцитів, щоб загальмувати процес тромбоутворення. Але це не означає, що лікарям потрібно скочуватися на огульну безкровну тактику. Є цілий ряд станів, при яких відмова від переливання компонентів крові означає загибель хворого.

Отже, при рясної крововтрати потрібно переливати багато плазми, еритроцитів ж потрібно істотно менше. Звичайно, щоб врятувати хворого, потрібен цілий комплекс заходів: тут і спеціальні методи послідовного підключення, і переливання сольових розчинів, і застосування антибіотиків, і підтримку роботи серця і так далі.

Коли в 1986 році сталося страшне землетрус у Вірменії, медикам довелося рятувати тисячі постраждалих зі стиснутими кінцівками і кровопотерями. Тоді бригаді нашого інституту, завдяки розробленим методикам, вдалося повністю уникнути ампутацій кінцівок. Газети шуміли тоді про унікальні американських протезах, які привезли постраждалим. Але вони нашим пацієнтам не знадобилися.

Більше десяти років тому з доповіді Джорджа Сороса вперше почув про те, що смертність породіль в Росії в вісім разів вище, ніж в Європі. Різниця настільки жахлива, що тоді я навіть засумнівався в її достовірності. Але, на жаль, Сорос не помилився. Причому в основному жінки гинуть від кровотечі.

Розглянемо випадок, на жаль, не такий вже рідкісний. Йдуть нормальні пологи. Акушерка починає масажувати матку, щоб прискорити її скорочення. Нарешті дитина витягнутий, закричав. Його показують матері, але жінка не зустрічає з посмішкою нове життя, як це буває зазвичай, а з працею вимовляє: "Хлопчик" або "Дівчинка" і замовкає. Щоб прискорити відділення посліду, акушерка повторює масаж. Послід відходить, але раптом акушерка зауважує, що у породіллі почалася сильна кровотеча. Причому кров, відібрана в пробірку, не утворює згустків. Жінці призначають переливання крові, але кровотеча посилюється. Тоді лікарі роблять ампутацію матки. Але стан породіллі не поліпшується. Перев'язують клубові артерії, зашивають черевну порожнину, однак кровотеча продовжується, прогресує дихальна недостатність, наростає поліорганна недостатність, і жінка гине.

Мені довелося вдатися до цього професійного опису, щоб продемонструвати всю серйозність ситуації. Причина ж високої смертності під час пологів полягає в тому, що до цих пір в повсякденному акушерській практиці прийнято компенсувати крововтрату, виходячи з принципу "крапля за краплю", за допомогою еритроцитної маси або цільної крові. Досвід бригади невідкладної гематологічної допомоги ГНЦ РАМН, що виїжджає до породіллям з масивною крововтратою, показав, що у всіх без винятку випадках еритроцитної маси або цільна кров переливалися в надлишку. В результаті майже кожна друга породілля через триваючого кровотечі була піддана операції видалення матки. І вжиті лікарями інтенсивні реанімаційні заходи, на жаль, не завжди закінчувалися одужанням.

Що ж сталося в описаному вище випадку? У породіллі під час вагітності була підвищена згортання крові. Тому під час пологів в матці починається процес мікротромбірованія. При масажі матки в кров раніше терміну викидається величезна кількість тромбопластину - речовини, що вимагається для стимуляції утворення згустків після пологів. Мікротромбірованіе прогресує, захоплюючи всю систему кровообігу. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання стає некерованим. Переливання донорської крові тільки посилює кровотечу. Жінка гине.

У Гематологічному науковому центрі була створена служба швидкої допомоги, що рятує людей при великих крововтратах. Наші лікарі ночами, тому що багато біди трапляються вночі, їздять на виклики по Москві. В результаті хворим, більшість з яких породіллі, вдається зберегти життя. Тепер можна з гордістю сказати, що завдяки нашим зусиллям в Москві рівень смертності під час пологів істотно знизився.

Знизити материнську смертність від кровотеч в Росії до рівня європейських країн цілком можливо за допомогою розробленої російськими медиками методики переливання плазми, описаної вище. Для успішного використання методик в лікарській практиці потрібна серйозна організаційна робота - з'єднання окремо розташованих пологових будинків з великими клініками, оснащеними апаратурою для гемодіалізу та плазмаферезу, забезпечення пологових будинків запасом свіжозамороженої плазми, переорієнтація гематологічних служб на фракціонування цільної крові на компоненти, введення обов'язкового гемостазіологічного контролю розвивається вагітності.

На закінчення - про найнебезпечнішому ускладненні масивної крововтрати - зараженні крові. По-латині ця хвороба називається сепсис, що в перекладі означає гниття. Але латинський термін неточний, російська назва набагато ближче до істини. Зараження крові - важке інфекційне захворювання, при якому утворюються дрібні тромбікі і в них розмножуються бактерії. А що знаходяться всередині тромбу бактерії оточені волокнами фібрину і тому недоступні для антибіотиків. У хворих після масивної крововтрати інфекція може проникнути в кров через рану. Крім того, при утворенні микротромбов можливе порушення захисної функції всіх епітеліальних покривів - шкіри, слизових оболонок носа.

При сепсисі лікарі змушені давати антибіотики хворому до тих пір, поки тромби не розчиняться і антибіотик не «розчавить" незахищену бактерію. Тому сепсис вимагає довгої, іноді майже місячної, терапії. Тільки тоді у хворого є шанс на порятунок, хоча навіть в разі інтенсивної лікарської терапії смертність від сепсису досягає 60%. Нова методика переливання плазми з гепарином - речовиною, що перешкоджає згортанню крові, в поєднанні з антибіотиками дозволяє не втратити жодного хворого, якщо, звичайно, у пацієнта немає жодних супутніх важких захворювань.

Чому до сих пір прогресивна методика переливання плазми, та й інші розробки російських медиків залишаються прерогативою вузького кола установ? Справа не у відсутності грошей, гроші в країні є. Щоб переконатися в цьому, досить просто вийти на вулицю. Справа в організації охорони здоров'я та в ідеології. Найголовніше завдання, яке зараз стоїть перед охороною здоров'я, - відкрити дорогу до масового використання високих медичних технологій, тиражувати їх у установах країни. Уряд повинен поставити завдання: продовжити життя людей і перетворити Росію з вироджується країни в нарождающуюся. Одні медики зробити це не в силах. Але якщо завдання збереження і продовження життя людей стане ідеологією суспільства, то ми негайно вирішимо її.

І нарешті, я знаю, багатьох це цікавить, кілька слів про дієту за групою крові.

Я якось не втримався і висловився, що ставлення до цієї дієти - тест на дебільність. Ніякого зв'язку між групою крові і дієтою не існує. Це добре поставлений обман. І якщо у здорової людини при хворій голові завелися в надлишку гроші, то обібрати його пройдисвітам від медицини досить легко. Нехай би вони тільки скористалися грошима хворого, але вони ж роблять набагато більш тяжкий злочин - дискредитують медицину, найдавнішу, гуманності з наук ".

Підписи до ілюстрацій

Іл. 1. Головна функція еритроцитів - транспорт кисню від легенів до тканин. Що міститься в еритроцитах білок гемоглобін (на малюнку представлена ​​модель його молекули) служить молекулярним переносником кисню. До недавнього часу загибель людини від сильної кровотечі лікарі пов'язували виключно з втратою еритроцитів, тобто з кисневим голодуванням органів і тканин.

Іл. 2. При пошкодженні кровоносну судину звужується і в цьому місці починається кровотеча (А). Щоб зупинити кров, тромбоцити злипаються один з одним - агрегує, утворюючи згусток (Б). Лінійні молекули білка фібрину починають "зшивати" між собою, утворюючи навколо згустку стабільну волокнисту фібринову "сітку" (В), формується тромб. Якщо кров'яних згустків утворилося занадто багато (скажімо, при важкому пораненні), то в результаті їх природного розпаду виділяється велика кількість речовин, що розчиняють тромби. Кров перестає згортатися, і тромбоутворення переходить в кровотеча.

ГЕМАТОЛОГІЯ В БОРОТЬБІ ЗА ЖИТТЯ ЛЮДИНИ

Академік А. І. Воробйов.

У процесі формування кров'яного згустку клітини крові (на знімку - еритроцити) обволікаються нитками волокнистого білка - фібрину.

<

>

Кров - унікальна, фактично єдина транспортна система організму. Колись вважалося навіть, що душа криється в крові. Невелика кількість крові людина може втрачати практично без наслідків для здоров'я. Донор віддає до 450 мл крові і при цьому не потребує ніякої терапії. Фактично гострої масивною крововтратою, що вимагає переливання крові, вважається кровотеча, що супроводжується падінням артеріального тиску, появою різкої слабості, іноді розвитком непритомності, колапсу чи шоку, спадением периферичних вен (на тильній поверхні кисті замість венозних стовбурів видно лише темно-сині ниточки), задишки, блідості шкіри. Поява такого стану найчастіше означає, що людина втратила багато крові - не важливо, скільки саме - 1 або 3 літри, і його життю загрожує небезпека. Малоймовірно, щоб перераховані клінічні симптоми виникли при крововтраті менше 0,5 літра.

Чому велика крововтрата смертельно небезпечна? При масивній кровотечі організм втрачає величезну кількість еритроцитів - клітин, що містять в собі переносник молекул кисню, глобулярний білок гемоглобін. Саме тому загибель людини в результаті крововтрати до недавнього часу лікарі пов'язували виключно зі зниженням забезпечення органів тканин киснем - гіпоксією. Терапія крововтрати полягала в зупинці кровотечі і переливанні донорської крові або еритроцитної маси. Необхідна для переливання кількість еритроцитів визначали, виходячи з обсягу крововтрати і рівня гемоглобіну. Однак переливання крові часто, навпаки, призводило до рецидиву смертельно небезпечного кровотечі.

У чому ж справа? Дослідження останніх років показали, що донорські еритроцити повинні не заповнювати загальний дефіцит еритроцитів хворого взагалі, а тільки компенсувати недостатнє постачання тканин киснем, не більше того. Виявилося, що кількість циркулюючих в здоровому організмі еритроцитів, тромбоцитів і факторів згортання "розраховане" на їх витрата при пошкодженнях і м'язової навантаженні. А скільки потрібно таких елементів лежачому хворому, наприклад, після поранення? Через покояться м'яз протікає еритроцитів в двадцять разів менше, ніж через працюючу. Тому в стані спокою людині для нормального постачання органів і тканин киснем не потрібна вся кров кровоносноїрусла, і повна компенсація втрати еритроцитів найчастіше зовсім не відноситься до життєвими показаннями.

Значить, переливання великої кількості донорської крові не завжди є гострою необхідністю. Більш того - іноді воно несе в собі пряму загрозу життю людини. Спробуємо в цьому розібратися. Пояснення криється в феномені дисемінованого (поширеного) внутрішньосудинного згортання. Вчені встановили, що гостра масивна крововтрата веде не тільки до зниження кіслородообеспеченія, а й до глибоких порушень системи згортання крові. При важких ушкодженнях, коли людина втрачає багато крові, падає артеріальний тиск. В результаті кровотік в невеликих судинах і капілярах зупиняється. При зупинці кров відразу згортається, закупорюючи, тромбіруя, дрібні судини. В судинах випадає волокнистий білок - фібрин. На місці поранення утворюється тромб, який представляє собою фібриновий згусток. Якщо згустків утворюється небагато, то вони швидко розчиняться під дією ферментів, що виробляються клітинами судинної стінки. Крім того, молекула фібрину сама по собі розщеплюється на фрагменти (продукти деградації фібрину), що володіють здатністю розчиняти тромб. Зазвичай згусток не збільшується в розмірах, так як продукти деградації фібрину зупиняють його зростання. Але якщо поранення виявилося важким і артеріальний тиск різко впало, то кров'яних згустків утворюється занадто багато. І коли починається природний розпад тромботичних мас, в кровотік надходить величезна кількість фрагментів фібрину, які розчиняють все тромби. Починається кровотеча з ран, з носа, на шкірі з'являються синці. Випливає кров перестає згортатися. Це і є тромбоз, який перейшов в кровотеча. Всі запаси фізіологічно активних речовин, здатних зупинити це кровотеча, виявляються вичерпаними.

Описане вище явище - одночасний розвиток поширеного мікротромбірованія і кровоточивості, або "дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові" - було вперше відкрито в 50-60-х роках минулого століття Марією Семенівною Мачабелі, яка працювала в клініці академіка І. А. Кассирского.

Тромбоз - закупорка дрібних судин з подальшим рясним кровотечею, на жаль, явище не рідкісне. Він може трапитися при стисненні кінцівок, размозжении органів, зараженні крові, після укусу гадюки, гюрзи (але не кобри - її отрута діє інакше), під час пологів або при переливанні несумісної донорської крові. Аналогічне кровотеча іноді виникає і при багатьох важких захворюваннях, які супроводжуються падінням артеріального тиску. Якщо при зовнішній кровотечі розвивається шок, то його причина очевидна. Набагато важче поставити діагноз при внутрішній кровотечі - зі шлунка, внутрибрюшном, легеневій і носовому.

Знаючи механізм внутрішньосудинного згортання, легко пояснити, чому переливання донорської крові при гострій масивній крововтраті іноді закінчується трагічно. У донорської крові частина еритроцитів склеєна в маленькі агломерати. При переливанні вони ще більше закупорюють дрібні судини, в яких вже пішов процес тромбоутворення. Тому донорська кров при почався тромбозі може погіршити стан хворого.

Як же надходити лікаря, якщо звичайне переливання крові при гострій крововтраті може виявитися небезпечним для хворого? Для того щоб відновити кровообіг і розірвати порочне смертельний коло, підняти тиск і дати кисень тканинам, потрібно зробити кров рідшою і поповнити її факторами згортання. Домогтися цього можна, переливаючи кров без еритроцитів - плазму. І переливати її треба в великих кількостях - 1-2 літра. Цей факт важко зрозуміти і хворим, і навіть лікарям. Дійсно дивно: пацієнт втрачає червону кров, а йому замість неї вливають білу рідину.

Але, як уже було сказано, кількість еритроцитів, яке циркулює в кров'яному руслі, необхідно для того, щоб постачати м'язи киснем при великому фізичному навантаженні. Але якщо людина лежить пластом, а не вибігає вгору по сходах, йому їх стільки не потрібно. Між іншим, при інфаркті міокарда, коли хворий змушений дотримуватися постільного режиму, кістковий мозок припиняє продукцію еритроцитів. Кров швидко позбавляється від зайвих еритроцитів, щоб загальмувати процес тромбоутворення. Але це не означає, що лікарям потрібно скочуватися на огульну безкровну тактику. Є цілий ряд станів, при яких відмова від переливання компонентів крові означає загибель хворого.

Отже, при рясної крововтрати потрібно переливати багато плазми, еритроцитів ж потрібно істотно менше. Звичайно, щоб врятувати хворого, потрібен цілий комплекс заходів: тут і спеціальні методи послідовного підключення, і переливання сольових розчинів, і застосування антибіотиків, і підтримку роботи серця і так далі.

Коли в 1986 році сталося страшне землетрус у Вірменії, медикам довелося рятувати тисячі постраждалих зі стиснутими кінцівками і кровопотерями. Тоді бригаді нашого інституту, завдяки розробленим методикам, вдалося повністю уникнути ампутацій кінцівок. Газети шуміли тоді про унікальні американських протезах, які привезли постраждалим. Але вони нашим пацієнтам не знадобилися.

Більше десяти років тому з доповіді Джорджа Сороса вперше почув про те, що смертність породіль в Росії в вісім разів вище, ніж в Європі. Різниця настільки жахлива, що тоді я навіть засумнівався в її достовірності. Але, на жаль, Сорос не помилився. Причому в основному жінки гинуть від кровотечі.

Розглянемо випадок, на жаль, не такий вже рідкісний. Йдуть нормальні пологи. Акушерка починає масажувати матку, щоб прискорити її скорочення. Нарешті дитина витягнутий, закричав. Його показують матері, але жінка не зустрічає з посмішкою нове життя, як це буває зазвичай, а з працею вимовляє: "Хлопчик" або "Дівчинка" і замовкає. Щоб прискорити відділення посліду, акушерка повторює масаж. Послід відходить, але раптом акушерка зауважує, що у породіллі почалася сильна кровотеча. Причому кров, відібрана в пробірку, не утворює згустків. Жінці призначають переливання крові, але кровотеча посилюється. Тоді лікарі роблять ампутацію матки. Але стан породіллі не поліпшується. Перев'язують клубові артерії, зашивають черевну порожнину, однак кровотеча продовжується, прогресує дихальна недостатність, наростає поліорганна недостатність, і жінка гине.

Мені довелося вдатися до цього професійного опису, щоб продемонструвати всю серйозність ситуації. Причина ж високої смертності під час пологів полягає в тому, що до цих пір в повсякденному акушерській практиці прийнято компенсувати крововтрату, виходячи з принципу "крапля за краплю", за допомогою еритроцитної маси або цільної крові. Досвід бригади невідкладної гематологічної допомоги ГНЦ РАМН, що виїжджає до породіллям з масивною крововтратою, показав, що у всіх без винятку випадках еритроцитної маси або цільна кров переливалися в надлишку. В результаті майже кожна друга породілля через триваючого кровотечі була піддана операції видалення матки. І вжиті лікарями інтенсивні реанімаційні заходи, на жаль, не завжди закінчувалися одужанням.

Що ж сталося в описаному вище випадку? У породіллі під час вагітності була підвищена згортання крові. Тому під час пологів в матці починається процес мікротромбірованія. При масажі матки в кров раніше терміну викидається величезна кількість тромбопластину - речовини, що вимагається для стимуляції утворення згустків після пологів. Мікротромбірованіе прогресує, захоплюючи всю систему кровообігу. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання стає некерованим. Переливання донорської крові тільки посилює кровотечу. Жінка гине.

У Гематологічному науковому центрі була створена служба швидкої допомоги, що рятує людей при великих крововтратах. Наші лікарі ночами, тому що багато біди трапляються вночі, їздять на виклики по Москві. В результаті хворим, більшість з яких породіллі, вдається зберегти життя. Тепер можна з гордістю сказати, що завдяки нашим зусиллям в Москві рівень смертності під час пологів істотно знизився.

Знизити материнську смертність від кровотеч в Росії до рівня європейських країн цілком можливо за допомогою розробленої російськими медиками методики переливання плазми, описаної вище. Для успішного використання методик в лікарській практиці потрібна серйозна організаційна робота - з'єднання окремо розташованих пологових будинків з великими клініками, оснащеними апаратурою для гемодіалізу та плазмаферезу, забезпечення пологових будинків запасом свіжозамороженої плазми, переорієнтація гематологічних служб на фракціонування цільної крові на компоненти, введення обов'язкового гемостазіологічного контролю розвивається вагітності.

На закінчення - про найнебезпечнішому ускладненні масивної крововтрати - зараженні крові. По-латині ця хвороба називається сепсис, що в перекладі означає гниття. Але латинський термін неточний, російська назва набагато ближче до істини. Зараження крові - важке інфекційне захворювання, при якому утворюються дрібні тромбікі і в них розмножуються бактерії. А що знаходяться всередині тромбу бактерії оточені волокнами фібрину і тому недоступні для антибіотиків. У хворих після масивної крововтрати інфекція може проникнути в кров через рану. Крім того, при утворенні микротромбов можливе порушення захисної функції всіх епітеліальних покривів - шкіри, слизових оболонок носа.

При сепсисі лікарі змушені давати антибіотики хворому до тих пір, поки тромби не розчиняться і антибіотик не «розчавить" незахищену бактерію. Тому сепсис вимагає довгої, іноді майже місячної, терапії. Тільки тоді у хворого є шанс на порятунок, хоча навіть в разі інтенсивної лікарської терапії смертність від сепсису досягає 60%. Нова методика переливання плазми з гепарином - речовиною, що перешкоджає згортанню крові, в поєднанні з антибіотиками дозволяє не втратити жодного хворого, якщо, звичайно, у пацієнта немає жодних супутніх важких захворювань.

Чому до сих пір прогресивна методика переливання плазми, та й інші розробки російських медиків залишаються прерогативою вузького кола установ? Справа не у відсутності грошей, гроші в країні є. Щоб переконатися в цьому, досить просто вийти на вулицю. Справа в організації охорони здоров'я та в ідеології. Найголовніше завдання, яке зараз стоїть перед охороною здоров'я, - відкрити дорогу до масового використання високих медичних технологій, тиражувати їх у установах країни. Уряд повинен поставити завдання: продовжити життя людей і перетворити Росію з вироджується країни в нарождающуюся. Одні медики зробити це не в силах. Але якщо завдання збереження і продовження життя людей стане ідеологією суспільства, то ми негайно вирішимо її.

І нарешті, я знаю, багатьох це цікавить, кілька слів про дієту за групою крові.

Я якось не втримався і висловився, що ставлення до цієї дієти - тест на дебільність. Ніякого зв'язку між групою крові і дієтою не існує. Це добре поставлений обман. І якщо у здорової людини при хворій голові завелися в надлишку гроші, то обібрати його пройдисвітам від медицини досить легко. Нехай би вони тільки скористалися грошима хворого, але вони ж роблять набагато більш тяжкий злочин - дискредитують медицину, найдавнішу, гуманності з наук ".

Підписи до ілюстрацій

Іл. 1. Головна функція еритроцитів - транспорт кисню від легенів до тканин. Що міститься в еритроцитах білок гемоглобін (на малюнку представлена ​​модель його молекули) служить молекулярним переносником кисню. До недавнього часу загибель людини від сильної кровотечі лікарі пов'язували виключно з втратою еритроцитів, тобто з кисневим голодуванням органів і тканин.

Іл. 2. При пошкодженні кровоносну судину звужується і в цьому місці починається кровотеча (А). Щоб зупинити кров, тромбоцити злипаються один з одним - агрегує, утворюючи згусток (Б). Лінійні молекули білка фібрину починають "зшивати" між собою, утворюючи навколо згустку стабільну волокнисту фібринову "сітку" (В), формується тромб. Якщо кров'яних згустків утворилося занадто багато (скажімо, при важкому пораненні), то в результаті їх природного розпаду виділяється велика кількість речовин, що розчиняють тромби. Кров перестає згортатися, і тромбоутворення переходить в кровотеча.

ГЕМАТОЛОГІЯ В БОРОТЬБІ ЗА ЖИТТЯ ЛЮДИНИ

Академік А. І. Воробйов.

У процесі формування кров'яного згустку клітини крові (на знімку - еритроцити) обволікаються нитками волокнистого білка - фібрину.

<

>

Кров - унікальна, фактично єдина транспортна система організму. Колись вважалося навіть, що душа криється в крові. Невелика кількість крові людина може втрачати практично без наслідків для здоров'я. Донор віддає до 450 мл крові і при цьому не потребує ніякої терапії. Фактично гострої масивною крововтратою, що вимагає переливання крові, вважається кровотеча, що супроводжується падінням артеріального тиску, появою різкої слабості, іноді розвитком непритомності, колапсу чи шоку, спадением периферичних вен (на тильній поверхні кисті замість венозних стовбурів видно лише темно-сині ниточки), задишки, блідості шкіри. Поява такого стану найчастіше означає, що людина втратила багато крові - не важливо, скільки саме - 1 або 3 літри, і його життю загрожує небезпека. Малоймовірно, щоб перераховані клінічні симптоми виникли при крововтраті менше 0,5 літра.

Чому велика крововтрата смертельно небезпечна? При масивній кровотечі організм втрачає величезну кількість еритроцитів - клітин, що містять в собі переносник молекул кисню, глобулярний білок гемоглобін. Саме тому загибель людини в результаті крововтрати до недавнього часу лікарі пов'язували виключно зі зниженням забезпечення органів тканин киснем - гіпоксією. Терапія крововтрати полягала в зупинці кровотечі і переливанні донорської крові або еритроцитної маси. Необхідна для переливання кількість еритроцитів визначали, виходячи з обсягу крововтрати і рівня гемоглобіну. Однак переливання крові часто, навпаки, призводило до рецидиву смертельно небезпечного кровотечі.

У чому ж справа? Дослідження останніх років показали, що донорські еритроцити повинні не заповнювати загальний дефіцит еритроцитів хворого взагалі, а тільки компенсувати недостатнє постачання тканин киснем, не більше того. Виявилося, що кількість циркулюючих в здоровому організмі еритроцитів, тромбоцитів і факторів згортання "розраховане" на їх витрата при пошкодженнях і м'язової навантаженні. А скільки потрібно таких елементів лежачому хворому, наприклад, після поранення? Через покояться м'яз протікає еритроцитів в двадцять разів менше, ніж через працюючу. Тому в стані спокою людині для нормального постачання органів і тканин киснем не потрібна вся кров кровоносноїрусла, і повна компенсація втрати еритроцитів найчастіше зовсім не відноситься до життєвими показаннями.

Значить, переливання великої кількості донорської крові не завжди є гострою необхідністю. Більш того - іноді воно несе в собі пряму загрозу життю людини. Спробуємо в цьому розібратися. Пояснення криється в феномені дисемінованого (поширеного) внутрішньосудинного згортання. Вчені встановили, що гостра масивна крововтрата веде не тільки до зниження кіслородообеспеченія, а й до глибоких порушень системи згортання крові. При важких ушкодженнях, коли людина втрачає багато крові, падає артеріальний тиск. В результаті кровотік в невеликих судинах і капілярах зупиняється. При зупинці кров відразу згортається, закупорюючи, тромбіруя, дрібні судини. В судинах випадає волокнистий білок - фібрин. На місці поранення утворюється тромб, який представляє собою фібриновий згусток. Якщо згустків утворюється небагато, то вони швидко розчиняться під дією ферментів, що виробляються клітинами судинної стінки. Крім того, молекула фібрину сама по собі розщеплюється на фрагменти (продукти деградації фібрину), що володіють здатністю розчиняти тромб. Зазвичай згусток не збільшується в розмірах, так як продукти деградації фібрину зупиняють його зростання. Але якщо поранення виявилося важким і артеріальний тиск різко впало, то кров'яних згустків утворюється занадто багато. І коли починається природний розпад тромботичних мас, в кровотік надходить величезна кількість фрагментів фібрину, які розчиняють все тромби. Починається кровотеча з ран, з носа, на шкірі з'являються синці. Випливає кров перестає згортатися. Це і є тромбоз, який перейшов в кровотеча. Всі запаси фізіологічно активних речовин, здатних зупинити це кровотеча, виявляються вичерпаними.

Описане вище явище - одночасний розвиток поширеного мікротромбірованія і кровоточивості, або "дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові" - було вперше відкрито в 50-60-х роках минулого століття Марією Семенівною Мачабелі, яка працювала в клініці академіка І. А. Кассирского.

Тромбоз - закупорка дрібних судин з подальшим рясним кровотечею, на жаль, явище не рідкісне. Він може трапитися при стисненні кінцівок, размозжении органів, зараженні крові, після укусу гадюки, гюрзи (але не кобри - її отрута діє інакше), під час пологів або при переливанні несумісної донорської крові. Аналогічне кровотеча іноді виникає і при багатьох важких захворюваннях, які супроводжуються падінням артеріального тиску. Якщо при зовнішній кровотечі розвивається шок, то його причина очевидна. Набагато важче поставити діагноз при внутрішній кровотечі - зі шлунка, внутрибрюшном, легеневій і носовому.

Знаючи механізм внутрішньосудинного згортання, легко пояснити, чому переливання донорської крові при гострій масивній крововтраті іноді закінчується трагічно. У донорської крові частина еритроцитів склеєна в маленькі агломерати. При переливанні вони ще більше закупорюють дрібні судини, в яких вже пішов процес тромбоутворення. Тому донорська кров при почався тромбозі може погіршити стан хворого.

Як же надходити лікаря, якщо звичайне переливання крові при гострій крововтраті може виявитися небезпечним для хворого? Для того щоб відновити кровообіг і розірвати порочне смертельний коло, підняти тиск і дати кисень тканинам, потрібно зробити кров рідшою і поповнити її факторами згортання. Домогтися цього можна, переливаючи кров без еритроцитів - плазму. І переливати її треба в великих кількостях - 1-2 літра. Цей факт важко зрозуміти і хворим, і навіть лікарям. Дійсно дивно: пацієнт втрачає червону кров, а йому замість неї вливають білу рідину.

Але, як уже було сказано, кількість еритроцитів, яке циркулює в кров'яному руслі, необхідно для того, щоб постачати м'язи киснем при великому фізичному навантаженні. Але якщо людина лежить пластом, а не вибігає вгору по сходах, йому їх стільки не потрібно. Між іншим, при інфаркті міокарда, коли хворий змушений дотримуватися постільного режиму, кістковий мозок припиняє продукцію еритроцитів. Кров швидко позбавляється від зайвих еритроцитів, щоб загальмувати процес тромбоутворення. Але це не означає, що лікарям потрібно скочуватися на огульну безкровну тактику. Є цілий ряд станів, при яких відмова від переливання компонентів крові означає загибель хворого.

Отже, при рясної крововтрати потрібно переливати багато плазми, еритроцитів ж потрібно істотно менше. Звичайно, щоб врятувати хворого, потрібен цілий комплекс заходів: тут і спеціальні методи послідовного підключення, і переливання сольових розчинів, і застосування антибіотиків, і підтримку роботи серця і так далі.

Коли в 1986 році сталося страшне землетрус у Вірменії, медикам довелося рятувати тисячі постраждалих зі стиснутими кінцівками і кровопотерями. Тоді бригаді нашого інституту, завдяки розробленим методикам, вдалося повністю уникнути ампутацій кінцівок. Газети шуміли тоді про унікальні американських протезах, які привезли постраждалим. Але вони нашим пацієнтам не знадобилися.

Більше десяти років тому з доповіді Джорджа Сороса вперше почув про те, що смертність породіль в Росії в вісім разів вище, ніж в Європі. Різниця настільки жахлива, що тоді я навіть засумнівався в її достовірності. Але, на жаль, Сорос не помилився. Причому в основному жінки гинуть від кровотечі.

Розглянемо випадок, на жаль, не такий вже рідкісний. Йдуть нормальні пологи. Акушерка починає масажувати матку, щоб прискорити її скорочення. Нарешті дитина витягнутий, закричав. Його показують матері, але жінка не зустрічає з посмішкою нове життя, як це буває зазвичай, а з працею вимовляє: "Хлопчик" або "Дівчинка" і замовкає. Щоб прискорити відділення посліду, акушерка повторює масаж. Послід відходить, але раптом акушерка зауважує, що у породіллі почалася сильна кровотеча. Причому кров, відібрана в пробірку, не утворює згустків. Жінці призначають переливання крові, але кровотеча посилюється. Тоді лікарі роблять ампутацію матки. Але стан породіллі не поліпшується. Перев'язують клубові артерії, зашивають черевну порожнину, однак кровотеча продовжується, прогресує дихальна недостатність, наростає поліорганна недостатність, і жінка гине.

Мені довелося вдатися до цього професійного опису, щоб продемонструвати всю серйозність ситуації. Причина ж високої смертності під час пологів полягає в тому, що до цих пір в повсякденному акушерській практиці прийнято компенсувати крововтрату, виходячи з принципу "крапля за краплю", за допомогою еритроцитної маси або цільної крові. Досвід бригади невідкладної гематологічної допомоги ГНЦ РАМН, що виїжджає до породіллям з масивною крововтратою, показав, що у всіх без винятку випадках еритроцитної маси або цільна кров переливалися в надлишку. В результаті майже кожна друга породілля через триваючого кровотечі була піддана операції видалення матки. І вжиті лікарями інтенсивні реанімаційні заходи, на жаль, не завжди закінчувалися одужанням.

Що ж сталося в описаному вище випадку? У породіллі під час вагітності була підвищена згортання крові. Тому під час пологів в матці починається процес мікротромбірованія. При масажі матки в кров раніше терміну викидається величезна кількість тромбопластину - речовини, що вимагається для стимуляції утворення згустків після пологів. Мікротромбірованіе прогресує, захоплюючи всю систему кровообігу. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання стає некерованим. Переливання донорської крові тільки посилює кровотечу. Жінка гине.

У Гематологічному науковому центрі була створена служба швидкої допомоги, що рятує людей при великих крововтратах. Наші лікарі ночами, тому що багато біди трапляються вночі, їздять на виклики по Москві. В результаті хворим, більшість з яких породіллі, вдається зберегти життя. Тепер можна з гордістю сказати, що завдяки нашим зусиллям в Москві рівень смертності під час пологів істотно знизився.

Знизити материнську смертність від кровотеч в Росії до рівня європейських країн цілком можливо за допомогою розробленої російськими медиками методики переливання плазми, описаної вище. Для успішного використання методик в лікарській практиці потрібна серйозна організаційна робота - з'єднання окремо розташованих пологових будинків з великими клініками, оснащеними апаратурою для гемодіалізу та плазмаферезу, забезпечення пологових будинків запасом свіжозамороженої плазми, переорієнтація гематологічних служб на фракціонування цільної крові на компоненти, введення обов'язкового гемостазіологічного контролю розвивається вагітності.

На закінчення - про найнебезпечнішому ускладненні масивної крововтрати - зараженні крові. По-латині ця хвороба називається сепсис, що в перекладі означає гниття. Але латинський термін неточний, російська назва набагато ближче до істини. Зараження крові - важке інфекційне захворювання, при якому утворюються дрібні тромбікі і в них розмножуються бактерії. А що знаходяться всередині тромбу бактерії оточені волокнами фібрину і тому недоступні для антибіотиків. У хворих після масивної крововтрати інфекція може проникнути в кров через рану. Крім того, при утворенні микротромбов можливе порушення захисної функції всіх епітеліальних покривів - шкіри, слизових оболонок носа.

При сепсисі лікарі змушені давати антибіотики хворому до тих пір, поки тромби не розчиняться і антибіотик не «розчавить" незахищену бактерію. Тому сепсис вимагає довгої, іноді майже місячної, терапії. Тільки тоді у хворого є шанс на порятунок, хоча навіть в разі інтенсивної лікарської терапії смертність від сепсису досягає 60%. Нова методика переливання плазми з гепарином - речовиною, що перешкоджає згортанню крові, в поєднанні з антибіотиками дозволяє не втратити жодного хворого, якщо, звичайно, у пацієнта немає жодних супутніх важких захворювань.

Чому до сих пір прогресивна методика переливання плазми, та й інші розробки російських медиків залишаються прерогативою вузького кола установ? Справа не у відсутності грошей, гроші в країні є. Щоб переконатися в цьому, досить просто вийти на вулицю. Справа в організації охорони здоров'я та в ідеології. Найголовніше завдання, яке зараз стоїть перед охороною здоров'я, - відкрити дорогу до масового використання високих медичних технологій, тиражувати їх у установах країни. Уряд повинен поставити завдання: продовжити життя людей і перетворити Росію з вироджується країни в нарождающуюся. Одні медики зробити це не в силах. Але якщо завдання збереження і продовження життя людей стане ідеологією суспільства, то ми негайно вирішимо її.

І нарешті, я знаю, багатьох це цікавить, кілька слів про дієту за групою крові.

Я якось не втримався і висловився, що ставлення до цієї дієти - тест на дебільність. Ніякого зв'язку між групою крові і дієтою не існує. Це добре поставлений обман. І якщо у здорової людини при хворій голові завелися в надлишку гроші, то обібрати його пройдисвітам від медицини досить легко. Нехай би вони тільки скористалися грошима хворого, але вони ж роблять набагато більш тяжкий злочин - дискредитують медицину, найдавнішу, гуманності з наук ".

Підписи до ілюстрацій

Іл. 1. Головна функція еритроцитів - транспорт кисню від легенів до тканин. Що міститься в еритроцитах білок гемоглобін (на малюнку представлена ​​модель його молекули) служить молекулярним переносником кисню. До недавнього часу загибель людини від сильної кровотечі лікарі пов'язували виключно з втратою еритроцитів, тобто з кисневим голодуванням органів і тканин.

Іл. 2. При пошкодженні кровоносну судину звужується і в цьому місці починається кровотеча (А). Щоб зупинити кров, тромбоцити злипаються один з одним - агрегує, утворюючи згусток (Б). Лінійні молекули білка фібрину починають "зшивати" між собою, утворюючи навколо згустку стабільну волокнисту фібринову "сітку" (В), формується тромб. Якщо кров'яних згустків утворилося занадто багато (скажімо, при важкому пораненні), то в результаті їх природного розпаду виділяється велика кількість речовин, що розчиняють тромби. Кров перестає згортатися, і тромбоутворення переходить в кровотеча.