Бічний аміотрофічний склероз

1. Загальні відомості
2. причини БАС
3. Класифікація
4. симптоми БАС
5. діагностика
6. Диференціальний діагноз
7. лікування БАС
8. прогноз

Бічний аміотрофічний склероз - нейродегенеративне захворювання, якому супроводжує загибель центральних і периферичних мотонейронів. Основні прояви захворювання - атрофія скелетних м'язів, посмикування м'язів, спастичність, гіперрефлексія, патологічні пірамідні знаки у відсутності тазових і окорухових розладів. Характеризується неухильним прогресуючим перебігом, що призводить до летального результату. Бічний аміотрофічний склероз діагностується на підставі даних неврологічного статусу, Енг, ЕМГ, МРТ хребта і головного мозку, аналізу цереброспінальної рідини і генетичних досліджень. На жаль, на сьогоднішній день медицина не має у своєму розпорядженні ефективної патогенетичної терапією БАС.

Загальні відомості

Бічний аміотрофічний склероз - нейродегенеративне захворювання, якому супроводжує загибель центральних і периферичних мотонейронів. Основні прояви захворювання - атрофія скелетних м'язів, посмикування м'язів, спастичність, гіперрефлексія, патологічні пірамідні знаки у відсутності тазових і окорухових розладів. Характеризується неухильним прогресуючим перебігом, що призводить до летального результату.

Поняттю «бічний аміотрофічний склероз» відповідають також: хвороба рухового нейрона, сімейна хвороба рухового нейрона, прогресуюча м'язова атрофія, прогресуючий бульбарний параліч.

Бічний аміотрофічний склероз

причини БАС

Бічний аміотрофічний склероз - «кінцевий шлях» каскаду загальнопатологічних реакцій, ініційованих різними відомими або невідомими тригерами. У деяких випадках бічний аміотрофічний склероз може бути обумовлений мутаціями в гені супероксіддімутази-1, коли основним патогенетичним фактором служить цитотоксичну дію дефектного ферменту. Мутантна супероксиддисмутаза-1 накопичується між шарів мітохондріальної мембрани, порушуючи аксональний транспорт; взаємодіє з іншими білками, що призводить до порушення їх деградації.

Виникненню спорадичних випадків бокового аміотрофічного склерозу сприяють невідомі тригери, які також як і мутантна супероксиддисмутаза-1, здатні до реалізації своїх ефектів в умовах підвищеної функціонального навантаження на мотонейрони, що викликає їх селективну вразливість. В результаті посилення функцій мотонейронів підвищується рівень викиду глутамату, накопичується надлишок внутрішньоклітинного кальцію, активуються внутрішньоклітинні протеолітичні ферменти, а що виділяється надлишок вільних радикалів з мітохондрій пошкоджує мікроглії, астроглії, а також самі мотонейрони з їх подальшою дегенерацією.

Класифікація

В даний час розрізняють чотири основних форми бокового аміотрофічного склерозу:

• висока (церебральна);
• шийно-грудний;
• бульбарна;
• попереково-крижовий.

симптоми БАС

У класичному варіанті бокового аміотрофічного склерозу з шийним дебютом на початку захворювання формується асиметричний верхній млявий парапарез з гиперрефлексией і патологічними пірамідними знаками одночасно. Поряд з цим розвивається асиметричний нижній спастичний парапарез з гиперрефлексией і патологічними знаками. Далі починається поєднання бульбарного і псевдобульбарного синдромів, ще пізніше в більшій мірі проявляються амиотрофии нижніх кінцівок, що переважають в розгинальній групі м'язів.

У Сегментоядерние варіанті бокового аміотрофічного склерозу з шийним дебютом на початку захворювання формується асиметричний верхній млявий парапарез, якому супроводжують гипорефлексия і патологічні пірамідні знаки в нижніх кінцівках (без гіпертонусу). На момент розвитку плегии в проксимальних кінцівках мінімальна пірамідна симптоматика в руках згасає, пацієнти в цей час зберігають здатність пересуватися самостійно. З розвитком захворювання приєднується і бульбарний синдром, ще пізніше виникають виразні амиотрофии і парези в нижніх кінцівках.

У класичному варіанті бокового аміотрофічного склерозу з дифузним дебютом захворювання стартує з розвитку млявого асиметричного тетрапареза. Поряд з цим розвивається бульбарний синдром у вигляді дисфонии і дисфагии . Спостерігається швидка стомлюваність, виражене зниження маси тіла, струс задишка .

У класичному варіанті бокового аміотрофічного склерозу з поперековим дебютом на початку захворювання формується асиметричний нижній млявий парапарез з гиперрефлексией і патологічними пірамідними знаками. Разом з цим спостерігається асиметричний верхній парапарез з аміотрофією, гіпертонус м'язів, гіперрефлексія і патологічні пірамідні знаки. На момент розвитку млявою параплегії пацієнти зберігають здатність користуватися руками. Пізніше приєднуються бульбарний і псевдобульбарний синдроми.

У Сегментоядерние варіанті бокового аміотрофічного склерозу з поперековим дебютом захворювання стартує з формування нижнього млявого асиметричного парапареза з атрофіями і раннім згасанням сухожильних рефлексів. Далі починається верхній млявий асиметричний парапарез з раннім згасанням сухожильних рефлексів. Розвивається згодом бульбарний синдром проявляється у вигляді дисфонии і дисфагії. Спостерігається виражена інспіраторна задишка через раннього залучення в патологічний процес допоміжної дихальної мускулатури, а також виражене зниження маси тіла.

У пирамидном варіанті бокового аміотрофічного склерозу з поперековим дебютом захворювання маніфестує з формування нижнього спастичного асиметричного парапареза з гиперрефлексией, аміотрофії і патологічними пірамідними знаками; в подальшому до нього приєднується і верхній спастичний парапарез з такими ж ознаками, після чого розвивається псевдобульбарний синдром.

У класичному варіанті бокового аміотрофічного склерозу з прогресуючим бульбарним паралічем на початку захворювання розвиваються дизартрія , Дисфагія, назофонія, атрофія і фасцікуляціі мови. Надалі розвивається верхній млявий асиметричний парапарез з гиперрефлексией, атрофіями і патологічними пірамідними знаками. Потім приєднується нижній спастичний асиметричний парапарез з гиперрефлексией і патологічними пірамідними знаками. Спостерігається виражене зниження маси тіла, а в пізній стадії хвороби приєднуються дихальні порушення.

У Сегментоядерние варіанті бокового аміотрофічного склерозу з прогресуючим бульбарним паралічем захворювання стартує з розвитку дисфонии, дисфагії, дизартрії, випадання глоточного і мандибулярного рефлексів. Далі розвивається верхній млявий асиметричний парапарез з гиперрефлексией, атрофіями і патологічними пірамідними знаками. Пізніше приєднується нижній спастичний асиметричний парапарез з гиперрефлексией і патологічним знаками. У зв'язку з дисфагією істотно знижується маса тіла. У пізній стадії хвороби приєднуються дихальні порушення.

діагностика

Для діагностування бокового аміотрофічного склерозу необхідна наявність наступних критеріїв: ознак ураження периферичного мотонейрона за клінічними, електрофізіологічних і патоморфологічні даними; ознак ураження центрального мотонейрона за клінічними даними; прогресуючого поширення симптомів в одній або декількох областях іннервації (виявляється при спостереженні за хворим). У той же час необхідно відсутність електрофізіологічних і патологічних ознак іншого захворювання, наявність яких пояснило б дегенерацію центральних і периферичних мотонейронів, а також даних нейровізуалізації про наявність інших захворювань, які могли б пояснити клінічні та електрофізіологічні ознаки.

Існує кілька клінічних форм бокового аміотрофічного склерозу (БАС): спорадична форма - бічний аміотрофічний склероз в ізольованому вигляді або на тлі супутніх захворювань; генетично детермінована (спадкова, сімейна) форма - бічний аміотрофічний склероз, що проявився більш ніж в одному поколінні сім'ї, що має різні типи успадкування та / або асоційований з різними каузативного мутаціями. Окремо виділяють кілька БАС-подібних синдромів, феноменологически нагадують бічний аміотрофічний склероз, але що розвиваються при інших патологічних процесах. Характерні ознаки БАС-подібних синдромів: ендемічність, наявність сімейної або спорадичною екстрапірамідної симптоматики, дегенерація мозочка, деменція лобного типу, вегетативна недостатність, чутливі і окорухові порушення.

Ще одна форма бічного аміотрофічного склерозу - БАС з лабораторними ознаками невизначеною діагностичної значущості - випадки БАС, що поєднуються з лабораторними ознаками, які мають невизначене ставлення до патогенезу захворювання. Для діагностування таких випадків БАС необхідно їх відповідність електрофізіологічних, клінічним і нейрорентгенологіческім критеріям достовірного або клінічно можливого бокового аміотрофічного склерозу. Ставлення додаткових лабораторних ознак до патогенезу захворювання можливо, але не обов'язково. До таких лабораторним ознаками відносяться: високі титри антитіл, моноклональних гаммапатія, лімфоми , Доброякісна ендокринологічна патологія ( гиперпаратиреоз , гіпертиреоз і ін.), екзогенна інтоксикація (ртуттю, свинцем і ін.), інфекції ( бруцельоз , сифіліс , ВІЛ , оперізуючий лишай та ін.).

При підозрі на бічний аміотрофічний склероз необхідні: збір анамнезу (як особистого, так і сімейного); физикальное і неврологічне обстеження; інструментальні обстеження (ЕМГ, МРТ головного мозку ); лабораторні дослідження (загальний і біохімічний аналіз крові); серологічні аналізи (антитіла до ВІЛ, реакція Вассермана і ін.); дослідження ліквору; молекулярно-генетичний аналіз (мутації в гені супероксіддіссмутази-1).

При зборі анамнезу необхідно звернути увагу на скарги пацієнта на скутість і / або слабкість в тих чи інших групах м'язів, м'язові посмикування і спазми, схуднення тих чи інших м'язів, епізоди гострої нестачі повітря, порушення мови, слиновиділення, ковтання, задишку (при фізичному навантаженні і під час відсутності такої), почуття незадоволеності сном, загальна стомлюваність. Крім того, необхідно уточнити наявність (або відсутність) двоїння в очах, ознобу, погіршення пам'яті.

Неврологічне обстеження при підозрі на бічний аміотрофічний склероз має включати в себе вибіркове нейропсихологическое тестування; оцінку черепної іннервації, перевірку мандибулярного рефлексу; оцінку бульбарних функцій; силу грудино-соскоподібного і трапецієподібних м'язів; оцінку м'язового тонусу (за шкалою Британської ради медичних досліджень), а також вираженості рухових порушень (за шкалою Ашфорта). Крім того необхідно дослідження патологічних рефлексів і координаторні проб (статичних і динамічних).

на голчастою електроміографії виявляють ознаки гострої і хронічної денервации або поточний денерваціонние процес, що є підтвердженням ураження центральних нейронів. Характерним електрофізіологічних ознакою бокового аміотрофічного склерозу є потенціали фасцикуляций, їх кількісний розподіл в тих чи інших м'язах може варіюватися. Однак слід пам'ятати про відносну специфічність фасцикуляций ( «доброякісні» фасцікуляціі можуть виникати і у здорових людей).

Єдиним лабораторним методом, яким можна підтвердити бічний аміотрофічний склероз, є молекулярно-генетичний аналіз гена супероксиддисмутази-1. Біопсія периферичного нерва, скелетного м'яза і інших тканин необхідна лише в тих випадках бокового аміотрофічного склерозу, коли є нейрорентгенологіческіе, нейрофізіологічні і клінічні дані, не характерні для БАС.

Диференціальний діагноз

Для диференціації бокового аміотрофічного склерозу від потенційно виліковних і / або мають доброякісний прогноз захворювань проводиться МРТ хребта і головного мозку. З її допомогою виявляють ознаки дегенерації пірамідних трактів, які характерні для пірамідного і класичного варіантів БАС.

Крім того, в зв'язку зі схожими симптомами і клінічною картиною бічний аміотрофічний склероз необхідно диференціювати від:

• захворювань м'язів ( міозит з клітинними відхиленнями, дистрофічна міотонія Россолімо-Штейнерта-Куршмана , Окулофаренгіальная миодистрофия);
• захворювань з ураженням нервово-м'язового синапсу ( міастенія , синдром Ламберта-Ітона );
• захворювань периферичних нервів (Мультифокальна моторна невропатія з блоками проведення, синдром Персонейджа-Тернера, ізольовані моторні поліневропатії, проксимальная діабетична моторна поліневропатія, нейроміотонія Ісаакса);
• захворювань спинного мозку ( бульбоспінальная амиотрофия Кеннеді , А також інші спінальні аміотрофії дорослих, хронічна вертеброгенная ішемічна мієлопатія , сирингомієлія , Пухлини спинного мозку, сімейна спастична параплегія, дефіцит гексозамінідази, хронічний лімфолейкоз або лімфома з ураженням периферичних мотонейронів);
• захворювань головного мозку ( дисциркуляторна енцефалопатія , мультисистемная атрофія , Сірінгобульбія, пухлини задньої черепної ямки і краниоспинальная переходу);
• системних захворювань.

лікування БАС

Основні цілі терапії бокового аміотрофічного склерозу: уповільнення прогресування хвороби і продовження періоду захворювання, при якому пацієнт зберігає здатність до самообслуговування; зменшення вираженості окремих симптомів захворювання і підтримання стабільного рівня якості життя.

Показаннями до госпіталізації можуть служити первинне обстеження, а також проведення черезшкірної ендоскопічної гастротомии. Повідомити пацієнту про діагноз БАС невролог може тільки після ретельного обстеження, яке зазвичай є і багаторазовим. Необхідно довести до відома пацієнта варіабельність прогресування хвороби.

Єдиним препаратом, достовірно уповільнює прогресування бокового аміотрофічного склерозу - рилузол. Це пресинаптичний інгібітор вивільнення глутамату, застосування якого дозволяє продовжити життя пацієнтам в середньому на 3 місяці. Показанням до застосування рілузола служать достовірний бічний аміотрофічний склероз або ймовірний бічний аміотрофічний склероз при виключенні у пацієнта інших ймовірних причин поразки центральних і периферичних мотонейронів, з тривалістю захворювання менше п'яти років, без трахеостомії, з ФЖЕЛ (форсована життєва ємкість легень) більше 60%. Рілузол призначають довічно незалежно від прийому їжі. При цьому необхідний моніторинг (кожні 3 місяці) рівня печінковий трансаміназ щоб уникнути розвитку лікарського гепатит А .

Спроби патогенетичної терапії бокового аміотрофічного склерозу іншими препаратами (в т. Ч. Антиконвульсанти, метаболічні засоби, протипаркінсонічні засоби, антиоксиданти, блокатори кальцієвих каналів, імуномодулятори) виявилися безуспішними.

Завданням паліативної терапії є призупинення прогресування основних симптомів бічного аміотрофічного склерозу - дисфагії, дизартрії, фасцикуляций, спастичності, депресії . Для поліпшення метаболізму м'язів рекомендовано призначення карнітину, левокарнітіна, креатин курсами по 2 місяці три рази в рік. Для полегшення ходьби пацієнтам рекомендують користуватися ортопедичним взуттям, ходунками, тростиною, а при тромбозі глибоких вен нижніх кінцівок показано бинтування ніг еластичними бинтами.

Дисфагія - фатальний симптом бокового аміотрофічного склерозу, що приводить до кахексії. Спочатку проводиться часта санація порожнини рота, згодом консистенцію їжі змінюють. Разом з тим, на самих ранніх стадіях розвитку дисфагії необхідно провести бесіду з пацієнтом, роз'яснивши йому необхідність проведення ендоскопічної гастротомии , Акцентуючи увагу на тому, що вона поліпшить його стан і продовжить життя.

необхідність трахеостомии і ШВЛ - сигнал про швидке летальний кінець. Аргументами проти проведення ШВЛ можуть служити малоймовірність подальшого зняття пацієнта з апарату, висока вартість догляду за таким пацієнтом, технічні складності, а також постреанімаційні ускладнення ( пневмонія , постгіпоксіческая енцефалопатія та ін.). Аргументами за ШВЛ - бажання самого пацієнта продовжити собі життя.

прогноз

При бічному аміотрофічному склерозі прогноз завжди несприятливий. Виняток можуть становити спадкові випадки БАС, що асоціюються з певними мутаціями в гені супероксиддисмутази-1. Тривалість хвороби при поперековому дебюті - близько 2,5 років, при бульбарном - близько 3.5 років. Не більше 7% пацієнтів з діагнозом БАС живуть більше 5 років.