Центральна невропатическая біль у пацієнтів з травмою спинного мозку

1. Матеріали і методи дослідження
2. Результати дослідження
3. Обговорення
4. висновок

Травма спинного мозку (ПВМ) - класична модель невропатичного больового синдрому. На рівні травми найчастіше виникає периферична невропатическая біль, пов'язаний з пошкодженням корінців спинного мозку, в той час як невропатичний больовий синдром, що виникає нижче рівня ушкодження спинного мозку, можна впевнено назвати центральним.

Патофізіологічні аспекти центральної невропатичної болю до сих пір до кінця не вивчені. Довгий час вважалося, що біль нижче рівня травми спинного мозку пов'язана з пошкодженням аксонів спіноталаміческого шляху і деафферентации його ростральних відділів [1]. Однак видається, що це недостатня умова виникнення болю після ТСМ, так як подібні пошкодження можуть не супроводжуватися хронічним больовим синдромом [2]. Біль нижче рівня ушкодження може бути викликана або зменшенням вхідний імпульсації, або прямий активацією ростральних відділів шляху больової чутливості [3]. Запропоновано різні теорії патофізіології центральної болю після часткового пошкодження спинного мозку: неузгоджене функціонування задніх стовпів спинного мозку і спіноталаміческого шляху [4] або спіноталаміческого і спіноретікулярному шляхів [5, 6], а також теорія «растормаживания» шляхів больової чутливості [7].

NM Finnerup і співавт. вказали на роль пошкодження сірої речовини спинного мозку в патогенезі болю нижче рівня ушкодження. Згідно з результатами клінічних досліджень, на відміну від пацієнтів без болю, у пацієнтів з болями нижче рівня травми загальним патологічним ознакою є ушкодження сірої речовини спинного мозку [8].

Предметом особливої ​​уваги є участь структур супраспинального рівня в механізмах розвитку больового синдрому. Виявлено значне посилення кровотоку в дугообразном ядрі гіпоталамуса, в кірковій представництві нижніх кінцівок, в корі тім'яної частки, в задньому, медіальному і латеральному ядрах таламуса [9]. Показано важливу роль таламуса в механізмах виникнення центральної болю [10, 11]. У літературі є вказівки на функціональну реорганізацію таламуса після пошкодження спинного мозку [12, 13]. Разом з тим залишається відкритим питання про зв'язок процесів в таламусі після ТСМ з розвитком больового синдрому [11, 14]. Існує гіпотеза, що зниження збуджуючих або підвищення інгібуючих впливів на латеральні відділи таламуса породжують порочне коло, що включає медіальні відділи і ретикулярное ядро ​​таламуса, а їх проекція на кору може брати участь в сприйнятті болю [15].

Центральна біль при повному пошкодженні спинного мозку і неефективність хордотомія для купірування больового синдрому нижче рівня ушкодження спинного мозку привели до виникнення гіпотези про центральну роль головного мозку в патогенезі даного стану. R. Melzack запропонував концепцію нейроматрікса, згідно з якою в мозку існує «внутрішнє уявлення» про тіло [16]. Нейроматрікс, позбавлений сенсорного входу, генерує патерн імпульсів, що викликає пекучий або «стріляє» біль. Документовані випадки ремісії центральної невропатичної болю після пошкодження головного мозку навели S. Canavero на припущення про те, що в основі фантомної і центральної болю лежить кортікоталаміческая реверберація збудження [17].

Так як патофізіологія болю нижче рівня ушкодження має як спинальні, так і супраспінальних компоненти, включаючи таламус і кору півкуль, на експериментальних моделях ведеться пошук методів, які дозволили б оцінити больовий синдром при ураженнях нервової системи на різних рівнях [18, 19].

Матеріали і методи дослідження

Нами було обстежено 45 пацієнтів, оперованих з приводу хребетно-спинномозкової травми в період з 2003 по 2008 рр. Співвідношення чоловіків і жінок склало 1,81: 1 (29 чоловіків і 16 жінок). Середній вік пацієнтів - 32,6 ± 8,2 року.

У роботі застосовувалися такі критерії виділення компонентів болю:

1) невропатичний компонент, який відзначався при локалізації болю в зоні соматосенсорного дефіциту і наявності в ній позитивних та / або негативних сенсорних симптомів;

2) ноціцептівний компонент болю, який виражався в суглобовому, вертебральном, м'язово-тонічному, миофасциальном синдромах;

3) психогенний компонент, що виділяється при наявності больового синдрому, який не міг бути адекватно пояснена ноцицептивних і невропатичні механізмами, а його перебіг мало зв'язок з психічним станом пацієнта.

Для оцінки інтенсивності больового синдрому використовувалася візуальна аналогова шкала (ВАШ). Якісні характеристики болю оцінювалися за допомогою Мак-Гілловского больового опитувальника. Для оцінки тяжкості больового синдрому, його впливу на якість життя пацієнтів, а також оцінки ефективності терапії застосовувався Короткий опитувальник болю.

Для виявлення і оцінки невропатичного компонента болю застосовувалася шкала LANSS і опитувальник DN4.

Початково всіх включених в дослідження пацієнтам проводилося неврологічне та клініко-психологічне обстеження, оцінка характеристик больового синдрому і ефективності терапії на момент включення в дослідження.

Пацієнтам з больовим синдромом при їх згоді призначали индивидуализированную диференційовану терапію (ІДТ) з урахуванням типу і характеру больового синдрому. Динаміку больового синдрому на тлі ІДТ в даній групі хворих оцінювали через 3 місяці.

Результати дослідження

При неврологічному обстеженні нижній спастичний парапарез відзначався у 42,2% пацієнтів, нижній млявий парапарез - у 35,6%, тетрапарез був виявлений у 11,1% хворих. Синдром Броун-Секара був представлений в 4,4% випадків. У 2,2% пацієнтів виявлявся млявий парез лівої і спастичний правої нижньої кінцівки, у 4,4% - млявий парез правої і спастичний лівої нижньої кінцівки

Найбільш часто дивувалися грудні сегменти спинного мозку (35,6%) і корінці кінського хвоста (22,2%). У частини пацієнтів відзначалося поєднане ураження спинного мозку і корінців на різних рівнях: у 13,3% пацієнтів - на поперековому рівні, у 11,1% - на грудному і у 6,7% - на шийному.

У всіх пацієнтів відзначалися розлади поверхневої і глибокої чутливості, як ізольовані, так і в різних поєднаннях.

Больовий синдром невропатичного характеру завжди супроводжувався порушеннями чутливості відповідної локалізації, проте порушення чутливості не обов'язково супроводжувалися больовим синдромом.

Поширеність больового синдрому серед обстежених пацієнтів склала 86,7%. Середня інтенсивність болю по ВАШ склала 5,36 ± 1,65, тяжкість болю 4,16 ± 1,51, вплив болю на якість життя 3,93 ± 2,20. Дані цифри свідчать про вираженому больовому синдромі у обстежених пацієнтів.

У 30 (76%) пацієнтів біль носила змішаний характер (ноцицептивная + невропатическая, ноцицептивная + психогенна, невропатическая + психогенна, ноцицептивная + невропатическая + психогенна). У 5 (13%) пацієнтів спостерігався ізольований невропатичний компонент болю, у 3 (8%) - ноціцептівний і у 1 (3%) - психогенний.

Периферична невропатическая (корешковая) біль відзначалася у 61,5% пацієнтів і була пов'язана з травмою або компресією корінців спинного мозку, центральна (провідникова) - у 30,8%, внаслідок пошкодження провідників больової чутливості, сегментарна - у 17,9% пацієнтів, що було пов'язано з пошкодженням задніх рогів спинного мозку. У пацієнтів з ноцицептивних компонентом больового синдрому переважали вертеброгенні болі (69,2%), у 20,5% - відзначалася біль, обумовлена ​​спастичностью, у 10,3% - біль від вторинної перевантаження плечових суглобів. У 48% пацієнтів було виявлено психогенний компонент болю.

При порівнянні пацієнтів з центральним і периферичним компонентом невропатичного больового синдрому достовірно більш висока інтенсивність і тяжкість болю (p <0,05) відзначалася у пацієнтів з центральним компонентом болю.

Крім того, центральна невропатическая біль надавала більш виражене (p <0,01) вплив на якість життя пацієнтів.

В ході дослідження не виявлено зв'язку між інтенсивністю больового синдрому і характеристиками травми спинного мозку, такими як механізм травми, рівень травми, ступінь пошкодження, тяжкість ураження спинного мозку і т. Д.

Пацієнти з переважанням невропатичного компонента больового синдрому найбільш часто використовували характерні дескриптори болю, також як і пацієнти з переважно ноцицептивних компонентом болю. Пацієнти з елементами психогенного характеру больового синдрому частіше використовували емоційно забарвлені дескриптори.

У всіх пацієнтів з центральним больовим синдромом болю виникали нижче рівня травми. Локалізація больового синдрому відіграє важливу роль у визначенні типу і характеру болю, так вище рівня травми можуть виникати лише ноцицептивні болю, такі як біль, від вторинної перевантаження плечового суглоба, яка пов'язана з використанням милиць та інвалідних крісел. На рівні травми можливе виникнення як ноцицептивного (вертеброгенного), так і невропатичного (корешкового, сегментарного) больового синдрому. Нижче рівня травми переважає центральний невропатичний (провідникової) компонент болю, однак зустрічаються і елементи ноцицептивних болів, таких як біль, обумовлена ​​спастичностью.

Після обстеження 15 пацієнтів (33,3%), які висловили бажання пройти курс лікування, були відібрані для призначення диференційованої терапії больового синдрому. Співвідношення чоловіків і жінок склало 2: 1 (10 чоловіків і 5 жінок). Середній вік пацієнтів склав 33,3 ± 7,5 років. У всіх пацієнтів, включених у дослідження, зазначалося поєднання різних типів больового синдрому. Центральний больовий синдром відзначався у 14 пацієнтів. Препарати, що використовуються для лікування больового синдрому в залежності від його характеру, представлені в таблиці.

З таблиці видно, що для лікування ноцицептивного компонента болю застосовувалися нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) та міорелаксанти. При вертеброгенних болях і болях від «вторинної перевантаження» суглобів НПЗЗ в комбінації з міорелаксантами призначалися короткими курсами (10-14 днів), при болях, обумовлених спастичностью, курс лікування тривав не менше 3 місяців і включав в себе тільки міорелаксанти.

Для лікування невропатичного компонента болю застосовувалися антиконвульсанти і антидепресанти. Антиконвульсанти призначалися для купірування корінцевих болів. У терапії сегментарних болів використовували поєднання антиконвульсанта і антидепресанту. При лікуванні центральних (провідникових) невропатичної болів половині пацієнтів (n = 7) призначали антиконвульсант, а іншій половині (n = 7) антидепресант.

При наявності вираженого психогенного компонента больового синдрому застосовувалися антидепресанти, а при високому рівні тривожності до терапії додавали анксіолитики.

Ефективність ІДТ оцінювалася по зниженню інтенсивності больового синдрому через 3 місяці після призначення терапії.

На тлі лікування у 13 (86,6%) пацієнтів відзначалося зниження інтенсивності больового синдрому, при цьому у 7 (47%) хворих відзначалася висока ефективність (зниження інтенсивності болю на 50% і більше або повний регрес больового синдрому), а у 8 ( 53%) - порівняно низька ефективність (зниження болю менш ніж на 50% або відсутність ефекту від терапії). Після проведеного лікування 1 (6,7%) пацієнт зазначив повний регрес больового синдрому, у 2 (13,4%) пацієнтів лікування виявилося неефективним.

Всі пацієнти з високою ефективністю лікування отримували антиконвульсант як препарат для купірування центральної невропатичної болю. У цій групі хворих відзначалося меншу кількість побічних ефектів лікування та відмов від продовження терапії.

Обговорення

В ході нашого дослідження больовий синдром був виявлений в 86,7% випадків у пацієнтів, які перенесли ТСМ, при цьому близько половини відзначили високу інтенсивність (> 5 балів за ВАШ) болю. Схожа статистика наводиться і в літературі. Так, за даними Tasker і співавт., Поширеність хронічного болю після ТСМ досягає 94%, а в 50% випадків відзначається висока інтенсивність болю [6]. У дослідженні, проведеному на 237 пацієнтах, PJ Siddall і співавт. відзначали наростання інтенсивності больового синдрому протягом 5 років після ТСМ [20].

Більш висока інтенсивність центральної невропатичної болю в порівнянні з периферичної підтверджується літературними даними. За даними MP Jensen і співавт., Центральна біль відрізняється більш високою інтенсивністю, гірше переноситься пацієнтами і гірше відгукується на протибольову терапію [21].

Численні дослідження продемонстрували, що пошкодження провідних шляхів больової чутливості грає важливу роль у виникненні центральної невропатичної болю. Відповідно до даних інших авторів [22, 23], наше дослідження показало, що пошкодження спіноталаміческого тракту часто, але не завжди, призводить до розвитку невропатичної болю, оскільки провідникові порушення чутливості відзначаються у пацієнтів з ПВМ і при відсутності больового синдрому. Відсутність прямої залежності між ступенем пошкодження соматосенсорної системи і виразністю больового синдрому є характерною особливістю як центральної, так і периферичної невропатичного болю [24].

За результатами нашого дослідження не було виявлено кореляції між інтенсивністю больового синдрому і локалізацією болю, однак відзначалася взаємозв'язок, хоча і не досягала рівня статистичної значущості, між інтенсивністю болю і її локалізацією по відношенню до рівня травми. Так, у верхній частині тулуба і руках біль була менш виражена, ніж в ногах. Ці дані співвідносяться з роботою Sidall і співавт., Які в своєму дослідженні відзначили, що біль, що виникає нижче рівня травми, характеризується пацієнтами як більш виражена, в той час як біль вище рівня травми переноситься легше [20]. Такий результат, як видно, обумовлений переважанням центрального невропатичного компонента больового синдрому нижче рівня травми.

Показана в нашому дослідженні висока ефективність ІДТ у 47% пацієнтів, по всій видимості, була обумовлена ​​оптимальним набором препаратів для лікування больового синдрому, а також високою комплаентность пацієнтів. Застосування прегабаліну (Лірика) у даної групи хворих дозволило істотно знизити інтенсивність больового синдрому, підвищити якість життя пацієнтів і знизити рівень тривожності.

Висока ефективність прегабаліну, щодо центрального невропатичного больового синдрому, підтверджується результатами багатоцентрового, рандомізованого, плацебо-контрольованого дослідження [25]. У дослідженні оцінювалася ефективність прегабаліну щодо невропатичного болю у пацієнтів з травмою спинного мозку. Прегабалін показав достовірно більш високу ефективність щодо зниження інтенсивності больового синдрому, поліпшення сну, зменшення рівня тривожності.

Порівняно низька ефективність ІДТ больового синдрому у 53% пацієнтів, можливо, пов'язана з недостатнім ефектом від застосування антидепресантів в терапії центрального невропатичного больового синдрому і / або недосягнення цільових доз препарату, внаслідок розвитку побічних ефектів, недооцінки психогенного компонента болю і / або стислості дослідження, а також з низькою прихильністю пацієнтів до лікування.

Наше дослідження мало ряд обмежень. Одним з найважливіших є короткий період спостереження, що не дозволило в деяких випадках досягти оптимального дозування лікарських препаратів, а також оцінити тривалість анальгезирующего ефекту ІДТ.

висновок

Результати нашого дослідження демонструють надзвичайну важливість застосування спеціалізованих шкал і опитувальників для своєчасного виявлення центрального компонента невропатичної больового синдрому у пацієнтів з ТСМ, так як його наявність зумовлює інтенсивність і тяжкість болю, робить істотний вплив на якість життя пацієнтів. ІДТ, підібрана з урахуванням типу і характеру болю, є ефективним способом боротьби з больовим синдромом у пацієнтів з ТСМ. Прегабалін повинен застосовуватися в якості базового препарату при лікуванні центральної болю у пацієнтів з ТСМ. Больовий синдром у пацієнтів з травмою спинного мозку до кінця не вивчений і вимагає подальших досліджень для уточнення патофізіологічних характеристик болю і підбору найбільш ефективних терапевтичних стратегій.

література

1. Баушер Д. Центральний біль: клініко-фізіологічна характеристика // Нейрол Нейрозург-психіатрія. 1996. Vol. 61. С. 62-69.
2. Defrin R., Ohry A., Blumen N., Urca G. Характеристика хронічної болю та соматосенсорної функції у суб'єктів травми спинного мозку // Біль. 2001. Vol. 89. С. 253–263.
3. Єзьєрський Р.П. Травма хребта спинного мозку: модель центральної невропатичної болю // Нейросигнали. 2005. Vol. 14. С. 182–193.
4. Берич А., Димитриевич М.Р., Ліндблом У. Центральний синдром дизестезії у хворих на травму спинного мозку // Біль. 1988. Vol. 34. С. 109–116.
5. Pagni CA Центральна біль через пошкодження спинного мозку і стовбура мозку. В: Стіна PD, Melzack R, ed. Підручник з болю // Черчілль Лівінгстон, Едінгбург. 1989. С. 634–655.
6. Tasker R. Біль, що виникає внаслідок патології центральної нервової системи (центральна біль). У: Bonica JJ Ed. Управління болем. Lea & Febiger, Філадельфія. 1990. С. 264–283.
7. Крейг А.Д., Бушнелл М.К. Ілюзія термічного гриля: розкриття опіку холодного болю // Наука. 1994. Vol. 265. С. 252–255.
8. Finnerup NB, Johannesen IL, Sindrup SH et al. Біль і дизестезія у хворих з травмою спинного мозку: поштовий огляд // Спинний мозок. 2001. Vol. 39. № 5. С. 256–62.
9. Morrow TJ, Paulson PE, Brewer KL et al. Хронічні, селективні реакції переднього мозку на екситотоксичну травму дорсального рога // Exp Neurol. 2000. Vol. 161. С. 220–226.
10. Полушкина Н. Р., Яхно Н. Н. Центральная постинсульная боль. Клінічні, психологічні та терапевтичні аспекти // Неврологічний журнал. 1998. Т. 3. № 2. С. 13–17.
11. Достровський Ю.О. Роль таламуса в болю // Прогр. Res. 2000. Vol. 129. С. 245–257.
12. Hirayama T., Dostrovsky JO, Gorecki J., Tasker RR, Ленц Ф.А. 1989. Vol. 52. С. 120–126.
13. Jeanmonod D., Magnin M., Morel A. Таламус і нейрогенний біль: фізіологічні, анатомічні та клінічні дані // Нейрорепортаж. 1993. Vol. 4. С. 475–478.
14. Jensen TS, Lenz FA Центральна постінсультна біль: виклик для вченого і клініциста. Біль. 1995. Vol. 61. С. 161–164.
15. Jeanmonod D., Magnin M., Morel A. Низькопорогове сплеск кальцію в людському таламусі. Загальна фізіопатологія сенсорних, моторних і лімбічно-позитивних симптомів // Мозок. 1996. Vol. 119. С. 363–375.
16. Мельзак Р. Фантомні кінцівки і поняття нейроматрици // Тенденції нейроци. 1990. Vol. 13. С. 88–92.
17. Canavero S., Bonicalzi V., Pagni CA et al. Аналгезія пропофолу при центральних болях - попередні клінічні спостереження // J Neurol. 1995. Vol. 242. Р. 561–567.
18. Mauderli AP, Acosta-Rua A., Vierck CJ Свідомий поведінковий аналіз термічного болю у гризунів // J Neurosci Methods. 2000. Vol. 97. С. 19–29.
19. Vierck CJ, Light AR Алодінія і гіпералгезія в дерматомах каудальних до травми спинного мозку у приматів і гризунів // Progr Brain Res. 2000. Vol. 129. С. 411–428.
20. Siddall PJ, Middleton JW Пропонований алгоритм для лікування болю після травми спинного мозку // Спинний мозок. 2006. Vol. 44. С. 67–74.
21. Jensen MP, Hoffman AJ, Cardenas DD Хронічний біль у осіб з пошкодженням спинного мозку: дослідження та поздовжнє дослідження // Спинний мозок. 2005. Vol. 43. № 12. С. 704–712.
22. Defrin R., Ohry A., Blumen N., Urca G. Характеристика хронічної болю та соматосенсорної функції у суб'єктів травми спинного мозку // Біль. 2001. Vol. 89. С. 253–263.
23. Eide PK, Stubhaug A., Stenehjem AE Центральна дизестезія болю після травматичної травми спинного мозку залежить від алгоритму лікування SCI болю PJ Siddall і JW Middleton N-метил-D-аспартат активації рецепторів // Нейрохірургія. 1995. Vol. 37. С. 1080–1087.
24. Данилов А. Б., Давыдов О. С. Нейропатическая боль. М .: Боргес. 2007. 75 с.
25. Siddall PJ, Cousins ​​MJ, Otte A. et al. Прегабалін при центральній невропатичній болі, пов'язаної з травмою спинного мозку: плацебо-контрольоване дослідження // Неврологія. 2006. Vol. 28. P. 1792–800.

П. Я. Бранд, кандидат медичних наук

ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва

Контактна інформація про автора для лістування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf