Нові можливості в лікуванні головного болю в загальномедичній практиці

1. Головний біль напруги
2. мігрень
3. лікування ГБ
4. Висновки

Головний біль (ГБ) - найпоширеніша скарга в медичній практиці серед пропонованих пацієнтами при найрізноманітніших захворюваннях. Слід зазначити, що з півсотні різних захворювань ГБ може бути провідною (а іноді і єдиною) скаргою. ГБ має широке поширення, зустрічаючись, за різними даними, у 50-85% жителів різного віку, а її виникнення і розвиток можуть визначатися як соматичними, так і психічними факторами. До 50% всіх споживачів вдаються до самолікування головного болю [1].

Все це змушує розглядати проблему діагностики та лікування ГБ як общемедицинскую, міждисциплінарну, заслуговує на увагу лікарів усіх спеціальностей, завдання, перш за все для фахівців общемедицинской практики.

За частотою та інтенсивністю ГБ варіабельні, зазвичай розрізняють:

• рідкісні (не більше 1 разу на місяць / 12 раз на рік) - 60% випадків;
• епізодичні (кілька разів на місяць) - 37% випадків;
• щоденні (або майже щоденні) - 2-3% випадків страждають ГБ.

З метою вивчення поширеності та частоти ГБ було вивчено 578 підлітків 14-17 років (середній вік 16,1 року), що проходили плановий медичний огляд в 2014-2015 навчальному році у великій міській поліклініці мегаполісу із залученням вузьких фахівців (дівчатка становили 55,7% , хлопчики - 44,3%).

Всіх пацієнтів просили відповісти на чотири питання:

1) Чи відчували Ви хоча б раз в житті ГБ?
2) Якщо так, то як часто (кілька разів в житті, кілька разів на рік, кілька разів на місяць, майже щодня)?
3) Чи зверталися з приводу ГБ до лікаря?
4) Чи використовуєте будь-які знеболюючі лікарські засоби для купірування ГБ (немає, кілька разів на рік, кілька разів на місяць, постійно при виникненні ГБ).

Результати опитування були наступними: 496 підлітків (85,8%) повідомили, що хоча б раз у житті зазнавали ГБ. 82 опитаних (14,2%) заперечували виникнення ГБ протягом життя.

З підгрупи підлітків, знайомих з явищами ГБ (496 випадків - 100%), 40,7% (202 випадки) обстежених повідомили про те, що відчували ГБ кілька разів в житті; 28,6% (142 випадки) - кілька разів на рік; 29,5% (146 випадків) - кілька разів на місяць і 1,2% (6 випадків) - майже щодня. Серед цієї підгрупи підлітків 11,7% (58 випадків) повідомили, що раніше вже зверталися з приводу ГБ до лікаря. З метою купірування виникла ГБ лікарські знеболюючі препарати приймали 58,1% (288 випадків), 14,1% (70 випадків) робили це кілька разів на рік, 34,1% (169 випадків) - кілька разів на місяць і 9,9 % (49 випадків) використовували препарати постійно при виникненні кожного нападу ГБ.

Таким чином, незважаючи на юний вік, підлітки (більш ніж 4/5) вже знайомі з явищами ГБ. Третина цих пацієнтів відчувають ГБ кілька разів на місяць або частіше.

З метою встановлення причини ГБ було обстежено 168 пацієнтів (112 жінок і 57 чоловіків), середній вік яких склав 38,7 року, які звернулися зі скаргами на ГБ в консультативний центр міської неврологічного стаціонару великого обласного міста за амбулаторною допомогою протягом 2014 і I півріччя 2015 рр. В результаті огляду було встановлено, що найбільш частою причиною, зазначеної майже у половини обстежених (47% - 79 випадків), є головні болі напруги (ГБН), вдвічі рідше були зафіксовані мігренозні цефалгии (21,4% - 36 випадків), характерно, що мігрень завжди носила більш виражений характер, значно важче переносилася пацієнтом, сприймалася і оцінювалася їм як «сильний головний біль». У решти пацієнтів (31,6% - 53 випадки) ГБ була розцінена як симптоматична, кілька пацієнтів були направлені на подальше обстеження для уточнення діагнозу.

Таким чином, в зв'язку з досить високою ймовірністю частоти виникнення в популяції ГБН і нападів мігрені саме на них слід зосередити увагу при виборі лікувальної тактики.

Слід зауважити, що принципове значення для вибору терапії має діагностика між первинними і вторинними ГБ (рис. 1).

Головний біль напруги

Головний біль напруги зустрічається хоча б один раз в житті кожної людини. Виділяють епізодичну форму ГБН - можуть тривати від кількох годин до 7-15 днів - і хронічну форму ГБН - реєструються до 180 днів на рік. Однією з найбільш поширених причин ГБН є так званий «офісний синдром» (цьому сприяють: неправильна постава при тривалій роботі за комп'ютером, стрес, порушення сну, недолік відпочинку і т. П.) [2]. Особливе значення у виникненні ГБН дослідники відводять «м'язовому чиннику», так як неправильна постава, супутня стресу, можуть бути причиною напруги в м'язах [2-4]. Оскільки в результаті тривалого м'язового напруги утворюються точки тиску, або «тригерні точки», в м'язах, що призводять до локального синтезу медіаторів запалення - простагландинів. У свою чергу, периферичні нервові закінчення стають більш чутливими до больових імпульсів, а посилюються больові сигнали призводять до сприйняття цих процесів у вигляді відбитої головного болю напруги [2, 4-5].

ГБН зазвичай носить болісний «ниючий» характер, захоплює всю голову, іноді супроводжується відчуттям нудоти, запаморочення і / або іншими ознаками емоційних порушень (підвищена дратівливість, зниження настрою, швидка стомлюваність, поганий сон, виражені вегетативні порушення і т. П.).

Діагностичні критерії:

1. Локалізація: розлита, двостороння з виразністю в потилично-тім'яних або тім'яно-лобових областях.
2. Характер: монотонний, здавлюють (по типу «каски», «шолома», «обруча»), практично не буває пульсуючим.
3. Інтенсивність: помірна, рідше - інтенсивна, зазвичай не посилюється при фізичних навантаженнях.
4. Супроводжуючі симптоми: хворобливість перікраніальних м'язів і м'язів комірцевої зони, шиї, надпліччя і зниження апетиту (часто), нудота, фото- або фонофобію (рідко).
5. Поєднання з іншими алгическими синдромами (кардіалгії, абдоминалгии, дорсалгии і ін.) І психовегетативних синдромом, з переважанням емоційних розладів депресивного або тривожно-депресивного характеру.

мігрень

Мігрень - періодично повторювані пароксизмальні стани, які проявляються нападами інтенсивного головного болю пульсуючого характеру, в одній (рідко в обох) половині голови (переважно в лобно-скронево-тім'яно-очноямкову області) в поєднанні з іншими неболевих проявами (нудота і / або блювота, непереносимість яскравого світла, гучних звуків, емоційні порушення, симптоми аур, сонливість і млявість після нападу). Можлива тривалість нападу від 1-2 до 72 годин.

Виділяють мігрень без аури (проста мігрень) і мігрень з аурою (класична). Аура - комплекс неврологічних симптомів, що виникають безпосередньо перед або на самому початку мігренозного головного болю.

Розрізняють аури: офтальміческая - із зоровими порушеннями (зигзаги, іскри, мерехтливий спіралеподібні контур); геміпарестетіческую - парестезії або відчуття оніміння, локально виникають і повільно поширюються на половину тіла; паралітичну - у вигляді односторонньої слабкості в кінцівках; афатические - у вигляді мовних порушень та ін. Слід пам'ятати, що у мігрені можуть бути ускладнення: мігренозний статус (тривалість нападу більше 72 годин) і мігренозний інсульт.

діагностичні критерії

Мігрень без аури

1. ГБ має не менше двох з перерахованих вище ознак (одностороння локалізація; пульсуючий характер; середня або значна інтенсивність головного болю, що знижує активність хворого; посилення головного болю при монотонної роботі або ходьбі).
2. Мінімум п'ять «атак» ГБ, з тривалістю кожної (без лікування або при невдалому лікуванні) від 4 до 72 годин.
3. Наявність хоча б одного з супутніх симптомів (нудота, блювання, світло і / або звукобоязнь).

Мігрень з аурою

1. ГБ має мінімум 2 атаки (що відповідають критеріям «Мігрень без аури»).
2. Мігренозні атаки мають: повну оборотність одного або більше симптомів аури; жоден із симптомів аури не триває більше 60 хвилин; тривалість «світлого» проміжку між аурою і початком ГБ менше 60 хвилин.

лікування ГБ

При лікуванні ГБ застосовують різні види лікарських препаратів, часто використовуваними з яких є найбільш доступні для пацієнтів - прості (ненаркотичні) анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). З групи НПЗЗ при лікуванні ГБ найбільш часто використовується ібупрофен, з групи ненаркотичних анальгетиків - парацетамол.

Загальними критеріями вибору НПЗЗ при лікуванні ГБ є: швидке дію (повне припинення ГБ); ефективність (відсутність рецидиву ГБ); безпека і добра переносимість. Саме критерії вибору сформували існуючі сьогодні рекомендації по вибору НПЗЗ при лікуванні ГБ: використовувати анальгетики ефективніше на початку епізоду ГБ, застосовуючи швидкодіючі форми анальгетиків; а також використовувати максимальну початкову дозу з метою запобігання рецидиву і повторного застосування для профілактики абузусной головного болю необхідно обмежувати дози анальгетиків, що містять барбітурати, - до 4 разів на місяць, простих анальгетиків і НПЗЗ - до 15 доз протягом місяця, а також обмежити препарати з вмістом кофеїну, уникати препаратів, що містять метамізол натрію) [6-7].

лікування ГБН

При лікуванні ГБН слід пам'ятати, що джерелом ГБ є вивільнення простагландинів, ключових медіаторів запалення. Тому вибір препарату для лікування ГБН спрямований на її причину, на пригнічення синтезу простагландинів. Грунтуючись на механізмі дії, препаратами першого вибору для вирішення проблеми ГБН є НПЗЗ [4, 14-16].

Так, при вивченні порівняльної ефективності лікування ГБН лікарськими препаратами ібупрофен довів свою ефективність нарівні з іншими НПЗЗ (Диклофенак, Напроксен, Кетопрофен), доведено [17-18], що при ГБН ібупрофен приносить значне полегшення вже через 30 хв після його прийому більшій кількості пацієнтів (20% випадків), ніж парацетамол (12,5% випадків). І саме ібупрофен забезпечує повне купірування ГБН через 3 години після його прийому у більшості пацієнтів (75%), в порівнянні з парацетамолом (32%) [19].

Новий оригінальний препарат Нурофен Експрес фортe представлений в унікальному форматі (капсули з рідким центром), завдяки якому у препарату є висока абсорбція, а його максимальна концентрація в крові (Тмах) досягається через 30-40 хв. Посилена формула містить ібупрофен - 400 мг і направлено діє на джерело болю. В даний час препарат Нурофен Експрес фортe вважається найкращим препаратом в «лінійці» Нурофен, він рекомендований до застосування з 12-річного віку, що не менш важливо, враховуючи частоту виникнення головного болю в підлітковому періоді.

Нурофен Експрес форте 400 мг починає усувати головний біль через 15 хвилин [20], а його швидкодіюча форма і дозування 400 мг мають найвищим показником ефективності, оскільки найбільш раннє досягнення високої концентрації ібупрофену в крові призводить до більш швидкому досягненню полегшення болю [21].

Нурофен Експрес форте (400 мг) надає більш виражений аналгетичний ефект, ніж 1 грам парацетамолу [22-23], або низька доза ібупрофену (200 мг) в порівнянні з середньою дозою ацетилсаліцилової кислоти (500 мг) [24].

При порівнянні ризиків небажаних явищ, а також токсичності відносно шлунково-кишкового тракту Нурофен Експрес форте з іншими препаратами, агресивно впливають на слизову шлунково-кишкового тракту (піроксикам, кетопрофен, індометацин, диклофенак, напроксен, ацетилсаліцилова кислота), показав високий профіль безпеки, відповідно, і найменший ризик для виникнення небажаних наслідків [25-26].

Таким чином, препарат Нурофен Експрес форте відповідає всім критеріям вибору НПЗЗ: а саме «Швидкість» (починає діяти вже через 15 хвилин); «Ефективність» (містить в одній капсулі з рідким центром дієву дозу - 400 мг ібупрофену); «Безпека» (володіє найбільш сприятливим профілем безпеки серед НПЗЗ). Нурофен Експрес форте відповідно до європейських стандартів може бути рекомендований як препарат першого вибору при головному болю [14-15, 27-30].

лікування мігрені

Мігрень хоча і стоїть на другому місці за поширеністю, проте є по силі прояву більш вираженою і суб'єктивно важко переносять страждають ГБ.

В ході клінічних досліджень помічено, що оптимальний результат при купировании ГБ дає поєднання застосування ібупрофену і парацетамолу, яке широко використовується і в відповідних дозах вважається безпечним [8-9]. Важливо відзначити, що не зареєстровані фармакокінетичні взаємодії між ібупрофеном і парацетамолом, а також не відзначено підсумовування побічних явищ від спільного застосування цих двох препаратів [10-11].

Ібупрофен і парацетамол обгрунтовано вважаються відносно безпечними з доведеним болезаспокійливу дію, що дозволяє застосовувати їх в полікомпонентних аналгетики [9, 12-13]. При цьому комбінований препарат ібупрофену і парацетамолу дозволяє не тільки використовувати переваги двох препаратів, а й уникнути недоліків і небезпеки самостійного комбінованого призначення НПЗЗ [10-11].

В цьому відношенні цікавий препарат Нурофен МультіCімптом, який відносно недавно з'явився в «лінійці» Нурофен і позиціонується як «спеціальний засіб від мігрені», оскільки його високу ефективність (за швидкістю настання лікувального впливу і усунення симптомів ГБ) пов'язують з вдалою комбінацією входять до нього компонентів: ібупрофену - 400 мг і парацетамолу - 325 мг. Дані компоненти впливають на центральний і периферичний механізми формування больового синдрому і надають швидке виражену аналгезуючу дію [9, 12], оскільки саме комбінація ібупрофену і парацетамолу в них забезпечує більш високий аналгетичний ефект за рахунок поєднаного інгібування ЦОГ 1-2 типів, помітно перевершує по ефективності монотерапию НПЗЗ. Результати проведених рандомізованих, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих досліджень для лікування гострого болю дають підставу зробити висновок про те, що препарат перевершує по болезаспокійливої ​​ефективності, тривалості дії і часу розвитку аналгезії його окремі інгредієнти і плацебо [9, 12-13]. Варто відзначити, що обидва компонента препарату Нурофен МультіCімптом рекомендовані Європейською неврологічної федерацією і Американським товариством з вивчення ГБ як препарати вибору для купірування нападів мігрені, крім того, дослідження показують, що повторний прийом препарату потрібно значно рідше, і достовірно нижчий рівень рецидиву нападу мігрені [9 , 12-13].

Слід також усвідомити, що при купировании ГБ застосування будь-якого лікарського засобу виявляється більш ефективним при раніше розпочатому лікуванні (при мігрені з аурою - на стадії появі аури, при простій мігрені - з моменту появи головного болю), на висоті нападу - більшість медикаментозних засобів малоефективно.

Таким чином, увага лікарів має бути зосереджена на застосуванні лікарських засобів в найбільш сприятливий, з точки зору прогнозу, період. Саме в цей період ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби виявляються ефективними у багатьох хворим з рідкісними нападами мігрені.

Незважаючи на те, що в даний час одним з перспективних напрямків в лікуванні мігрені вважається використання групи триптанов, в загальномедичній практиці (особливо у недообстежених пацієнтів) ці препарати застосовувати важко. В більшості випадків слід вдатися до стратифікована підходу «від простого - до складнішого», це дає всі підстави при мігренозних ГБ використовувати ефективну комбінацію НПЗЗ і анальгетика (рис. 2).

Відомо, що значущими недоліками терапії триптанами є:

• можливість призначення тільки при підтвердженому діагнозі мігрені;
• протипоказання прийому при аурі і частіше 9 днів на місяць;
• здатність викликати залежність;
• рецептурний відпуск.

У дослідженнях, де для лікування мігрені застосовувався ібупрофен в дозі 400 мг, він зменшував нудоту і блювоту, це, ймовірно, пов'язано зі здатністю ібупрофену зменшувати агрегацію тромбоцитів або синтез простагландинів, оскільки обидва ці механізму беруть участь в розвитку симптоматики при мігрені [31].

Висновки

1. ГБ зустрічається Досить часто в популяції Незалежності від статі и віку.
2. Серед ПЕРВИННА ГБ лідірує ГБН, другий по частоті є мігрень.
3. Новий препарат Нурофен Експрес форте можна розглядати як препарат першого вибору при ГБН, що володіє високоефективним, швидко наступаючим (починає діяти вже через 15 хвилин) ефектом з доведеним найбільш сприятливим профілем безпеки серед НПЗЗ, і застосування якого є ідеальним рішенням при ГБН.
4. Новий препарат Нурофен МультіСімптом містить комбінацію ібупрофену і парацетамолу в дозах, достовірно швидше і ефективніше купирующих напад мігрені в порівнянні з окремими компонентами препарату [9, 12, 13], що дає можливість говорити про ефективне вирішення проблеми мігрені, а що містяться в ньому компоненти (ібупрофен і парацетамол) відповідають високому рівню доказової ефективності і рекомендовані як препарати вибору для лікування мігрені.

література

1. World Health Organization. Atlas of headache disorders and resources in the world 2011. A collaborative project of World Health Organization and Lifting The Burden, 2011. Available at: http://www.who.int/mental_health/management/atlas_headache_disorders/en/. Accessed May 2014 .
2. Bendtsen L., Fernández-de-las-Peñas C. // Curr Pain Headache Rep. 2011 року; 15: 451-458.
3. Abboud J. et al. Cephalalgia. 2013. Fernández-de-la-Peñas C. et al. Cephalalgia. 2007.
4. Fernández-de-las-Peñas C. et al. // Cephalalgia. 2007; 27: 383-393.
5. Jensen R. // Cephalalgia. 1999; 19: 602-621.
6. Bendtsen L., Evers S., Linde M. et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache 2010 року.
7. Sarchielli P. et al. // J Headache Pain. 2012.
8. Moore RA, Derry CJ, Derry S., Straube S., McQuay HJ A conservative method of testing whether combination analgesics produce additive or synergistic effects using evidence from acute pain and migraine // European Journal of Pain. 2012; 16 (4): 585-591.
9. Derry CJ, Derry S., Moore RA Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain // Cochrane Database Syst Rev. 2013, Jun 24; 6.
10. Rainsford KD, Roberts SC, Brown S. // J. Pharm. Pharmacol. Тисячі дев'ятсот дев'яносто сім, 49, p. 345-376.
11. Frank de Vries et al. // Br J Clin Pharmacol. 2010 70: 3, 429-438, 4291.
12. Баранова Л. М. та співавт. // Фарматека. 2012, № 5.
13. Никодим В. В., Маячкін Р. Б. // Терапевтичний архів. 2005, ноябрь.
14. Steiner T. et al. // J Headache Pain. 2007; 8: S 1-47.
15. Bendtsen L. et al. // Eur J Neurol. 2010 року; 17: 1318-1325.
16. Burian M. et al. // Pharmacol Ther. 2005; 107: 139-154.
17. Kubitzek F. et al. // Eur J Pain. 2003; 7: 155-162.
18. Lange R. et al. // Drugs Exp Clin Res. 1995.
19. Packman B. et al. // J Headache. 2000; 40: 561-567.
20. Schachtel B. Thoden W. // Headache. 1988; 28: 471-474.
21. Moore A. et al. // Pain. 2013.
22. Schachtel B. et al. // J Clin Pharmacol. 1996; 36: 1120-1125.
23. Packman B. et al. // J Headache. 2000; 40: 561-567.
24. Nebe J. Heier M., Diener HC // Cephalalgia. 1995.
25. Henry D. et al. // Int J Clin Pract Suppl. 2003; 135: 43-49.
26. Fries JT et al. // Arthritis Rheum. 1991 року, Nov; 34 (11): 1353-1360.
27. British Association forthe Study of Headache (BASH). Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type headache, cluster headache and medication-overuse headache. 3 rd edition (1 st revision). 2010 року.
28. Haag G. et al. // J Headache Pain. 2011 року; 12: 201-217.
29. NICE. Headaches - diagnosis and management of headaches in young people and adults. NICE clinical guideline 150. Issued September 2012.
30. Bendtsen L. et al. // J Headache Pain. 2012; 13 (Suppl 1): S 1-29.
31. Pearce, Franketal - тисячі дев'ятсот вісімдесят три.

В. Г. Москвичов *, кандидат медичних наук
Ю. Г. Петрова **, кандидат медичних наук
Р. М. Мамина ***

* ГБУЗ ПКБ № 4 ім. П. Б. Ганнушкіна ДЗМ, Москва
** ГБУЗ АТ МКЛ № 5, Астрахань
*** ГБОУ ВПО АГМУ НУЗ «МСЧ», Астрахань

Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf