Сучасна терапія захворювань жовчного міхура і жовчовивідних шляхів у осіб молодого віку з надмірною масою тіла

На сьогоднішній день великий інтерес викликає поєднання патології біліарної системи і надлишкової маси тіла. З одного боку, патологія біліарного тракту до теперішнього часу залишається однією з найактуальніших проблем в сучасній гастроентерології, з іншого боку, ожиріння є одним з найбільш поширених хронічних захворювань у світі, яке набуло масштабів епідемії. Властиве йому різноманітність клінічних проявів, тривалий і взаімоотягощающіх протягом, затяжні загострення обумовлюють часту обертаність хворих за медичною допомогою. У сучасній терапії захворювань жовчовивідної системи надзвичайно важливим напрямом є корекція моторно-тонічної дисфункції біліарного тракту і спричинених ними абдомінальних болів і нормалізація фізико-хімічних властивостей жовчі [1, 3, 5, 11].

Основними препаратами для зняття спазму будь-якого генезу та купірування больового синдрому є міотропної спазмолітики [8, 9]. Серед препаратів цієї групи на особливу увагу заслуговує препарат з селективним дією Дюспаталин, діючою речовиною якого є мебеверина гідрохлорид [2, 7]. Препарат Дюспаталин нормалізує моторику шлунково-кишкового тракту і жовчовивідної системи завдяки подвійному механізму дії. По-перше, це потужний міотропний спазмолітик, по-друге - помірний прокінетік, що проявляється в блокаді депо Са2 +, обмеження виходу К + з клітини і запобігання розвитку гіпотонії, що дає можливість тривалий час застосовувати Дюспаталін у різних категорій хворих. Дюспаталін вибірково діє на біліарний тракт і кишечник, не впливає на холінергічну систему, тому не спостерігається системного ефекту при його застосуванні.

В сучасних умовах при проведенні оцінки ефективності різних методів лікування рекомендується включати спеціальні показники якості життя. Поняття «тривалість здорового життя», що має на увазі активність в соціальному і економічному плані, на сьогоднішній день стає пріоритетним. Область дослідження, де за мету ставиться вивчення особистості пацієнта (вплив захворювання і лікування, що на повсякденне життя хворого), отримала назву «якість життя, що відноситься до здоров'я». Дослідження показників якості життя є важливою ланкою в проведенні різноманітних клінічних досліджень при різних захворюваннях, а зростання інтересу до цієї проблеми є показником прагнення до цілісного сприйняття людини [6, 10].

Метою цього дослідження була оцінка клінічної ефективності застосування препарату Дюспаталин в терапії захворювань жовчного міхура і жовчовивідної системи на тлі надлишкової маси тіла, що включає динаміку клінічних симптомів, моторно-тонічну функцію біліарної системи, біохімічних показників жовчі і параметри якості життя.

Матеріал і методи дослідження

У дослідженні взяли участь 68 пацієнтів у віці від 18 до 35 років з хронічним некалькульозним холециститом (ХНХ) на тлі надлишкової ваги, у яких одночасно виявлялися ознаки дисфункції жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) (у 35 пацієнтів - гіпокінез жовчного міхура, у 30 - гіпертонус сфінктера Одді, у 19 - гіпертонус сфінктера Люткенса, у 14 - поєднання гіпертонусу обох сфінктерів) і які склали групу хронічного холециститу. З дослідження виключалися пацієнти, що приймали до дослідження інші міотропної спазмолітики.

Залежно від проведеної терапії всі пацієнти були розділені на дві групи. В першу (I) групу увійшли 34 пацієнта, які отримували в складі комплексної терапії (антибактеріальна терапія за показаннями, жовчогінні засоби, ферментні препарати, антациди) препарат Дюспаталин по 200 мг 2 рази на день за 20 хвилин до їжі протягом 30 днів. Другу (II) групу склали 34 пацієнта з хронічним холециститом, які одержували комплексну терапію протягом 30 днів. Зазначені групи були порівнянні за віком, статтю та тяжкості змін в жовчовивідної системі.

Діагноз у пацієнтів обох груп був верифікований за допомогою клініко-функціональних, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Діагноз «Хронічний некалькульозний холецистит» був встановлений відповідно до класифікації хронічного холециститу (Циммерман Я. С., 2002). Основними критеріями УЗ-діагностики ХНХ стало: 1) потовщення стінки жовчного міхура (більше 3 мм) і підвищення її ехогенності щільності (за рахунок запального набряку та розростання фіброзної тканини); 2) наявність Ультрасонографічні симптому Мерфі (хворобливості в точці жовчного міхура при натисканні УЗ-датчиком); 3) збільшення розмірів жовчного міхура більше ніж на 5 см від верхньої межі норми; 4) наявність тіні від стінок жовчного міхура у вигляді «німба» навколо нього, бідного ехосигналів. Для виявлення та верифікації надлишкової маси тіла використовувалися такі критерії: маса тіла, ріст. Надлишкова маса тіла розцінювалася відповідно до рекомендації ВООЗ. За нормальну масу тіла приймалися значення індексу маси тіла (ІМТ) (маса тіла (кг) / ріст (м2)) 18,5-24,9 кг / м, за надлишкову масу тіла - 25,0-29,9 кг / м2 . Критеріями виключення були особи з вторинним, симптоматичним ожирінням (церебральним, ендокринних, з встановленим генетичним дефектом), особи з місцевим ожирінням, пацієнти, які страждають нервовою булімією, артеріальною гіпертензією, інший вираженою супутньою патологією, вагітні жінки.

У комплекс дослідження входило: традиційне клінічне дослідження з оцінкою клінічних симптомів, біохімічне дослідження крові, ультразвукова діагностика, копрологическое дослідження, етапне хроматичної дуоденальне зондування (ЕХДЗ). ЕХДЗ проводилося з графічною реєстрацією жовчовиділення, мікроскопічним та біохімічним дослідженням отриманих фракцій жовчі [4]. В якості загальної методики для оцінки якості життя використовувався короткий опитувальник MOS SF-36, що дозволяє найбільш повно вивчити якість життя пацієнтів із захворюваннями жовчовивідної системи. Структура MOS SF-36 включає такі шкали, як фізичне функціонування (ФФ), рольове фізичне функціонування (РФФ), фізичний біль (Б), загальне здоров'я (ОЗ), життєздатність (Ж), соціальне функціонування (СФ), рольове емоційне функціонування ( РЕФ) і психологічне здоров'я (ПЗ). Статистичний аналіз даних здійснювався з використанням стандартних пакетів програм (Statistica, MS Excel) для персональних комп'ютерів. Порівняння двох незалежних вибірок здійснювали із застосуванням t-критерію Стьюдента для кількісних даних при нормальному розподілі величин показника або U-критерію Манна-Уїтні для порядкових даних і для кількісних даних при відмінному від нормального розподілу величин показника. Для оцінки достовірності відмінностей результатів спостереження між двома групами застосовували «χ2» - тест і критерій Фішера (абсолютні показники). Перевірка статистичних гіпотез виконувалася при критичному рівні р = 0,05.

Проведені дослідження виконані відповідно до Гельсінкської декларацією (схвалено етичним комітетом установи).

Результати та обговорення

За результатами дослідження основними клінічними проявами у пацієнтів при захворюваннях жовчовивідної системи були больовий, диспепсичний та астеновегетативний синдроми. Одним з головних критеріїв ефективності терапії хронічного холециститу, ДЖВШ було усунення больового синдрому.

Серед обстежуваних осіб першої (I) групи до лікування скарги на болі пред'являли всі пацієнти. Оцінка больового синдрому після тижневої проведеної терапії Дюспаталином показало повне його зникнення у 47,1% пацієнтів, у 52,9% - больові відчуття зменшилися і змінився їх характер: значно знизилася тривалість, інтенсивність і частота появи болів. До кінця курсу лікування больовий синдром був купейний у всіх пацієнтів першої групи. У другій (II) групи при обстеженні больовий синдром відзначався також у всіх пацієнтів. У процесі комплексної терапії через сім днів біль повністю зникла у 14,7% пацієнтів, у 41,2% - було відзначено зниження інтенсивності болю, у 44,2% - зміни больового синдрому не спостерігалося; до кінця курсу терапії больовий синдром зберігся у 14,7% пацієнтів. У групі пацієнтів, які отримували базисну терапію і Дюспаталін, частіше купировался ідиспепсичний синдром: нудота, гіркота, сухість у роті, печія, метеоризм, запори. До кінця курсу лікування диспепсичні прояви збереглися лише у 8,8% пацієнтів першої групи і у 20,5% другої групи. В результаті купірування больового синдрому у пацієнтів на тлі застосування Дюспаталина достовірно частіше усувалися клінічні прояви астеновегетативного синдрому: до кінця курсу терапії не відзначався - у 35,3%, зменшився - у 52,9%, без змін - у 11,8%, а в групі порівняння у 17,6%, 55,8% і 26,6% пацієнтів відповідно.

Вивчення динаміки даних, отриманих при проведенні етапного хроматичного дуоденального зондування, є однією з умов вивчення терапевтичної дії препаратів, що застосовуються при захворюваннях жовчовивідної системи. У хворих до лікування був змінений ряд показників ЕХДЗ. Були виявлені однотипні зміни в обох групах пацієнтів у вигляді зменшення часу закритого сфінктера Одді (II фаза), підвищення обсягів протоковой фази, міхурово фази і печінкової фази жовчі.

При аналізі динаміки дискинетических розладів у пацієнтів першої групи за даними ЕХДЗ відзначався високий відсоток нормалізації показників, поліпшення діяльності жовчного міхура і сфінктерного апарату. Хворих з відсутністю позитивної динаміки не було. Звідси випливає, що у пацієнтів на тлі застосування Дюспаталина спостерігається купірування моторно-тонічних порушень незалежно від їх виду. Застосування Дюспаталина у пацієнтів з хронічним холециститом з гіпокінезією жовчного міхура призвело до його нормалізації у 51,4%, а у 48,5% до поліпшення. При гіпертонусі сфінктера Одді нормалізація його діяльності відзначалася у 73,3%, поліпшення у 26,6%, при гіпертонусі сфінктера Люткенса у 42,1% і 57,9% відповідно. Аналіз показників дисфункціональних розладів жовчовивідної системи виявив, що в першій групі пацієнтів лікування хворих на хронічний холецистит на тлі надлишкової маси тіла з застосуванням Дюспаталина перевершувало за ефективністю терапію в другій групі пацієнтів за всіма параметрами. У пацієнтів другої групи при комплексній терапії позитивний ефект за даними ЕХДЗ виявлявся лише у відновленні функції сфінктера Одді (II фаза): час (хв) 8,7 ± 0,2 і 5,2 ± 0,2 р <0,05; і 8,7 ± 0,4 і 6,3 ± 0,3, проте він був достовірно не значущий; при гіпертонусі сфінктера Одді нормалізація його діяльності відзначалася лише у 33,3%, поліпшення у 66,7%.

Зменшення литогенности жовчі є важливою умовою профілактики холелитиаза, що особливо актуально стає в осіб з надмірною вагою. У зв'язку з цим в процесі лікування хворих вивчався біохімічний склад жовчі в обох групах. У першій групі хворих на тлі лікування Дюспаталином відзначалася позитивна динаміка біохімічних показників міхурово і печінкової жовчі. У міхурово порції жовчі було відзначено зниження рівня холестерину (6,43 ± 0,31 ммоль / л і 4,9 ± 0,32 ммоль / л), збільшення рівня холевой кислоти (14,9 ± 0,32 ммоль / л і 15 , 39 ± 1,28 ммоль / л) і холатохолестеріновий коефіцієнта (2,41 ± 0,19 і 3,99 ± 0,37; р <0,05) (рис. 1).

Мал. 1. Динаміка показників міхурово порції ЕХДЗ в досліджуваних групах до і після лікування (М ± m)

В печінкової порції жовчі зазначалося також зниження рівня холестерину (2,63 ± 0,22 ммоль / л і 2,02 ± 0,16 ммоль / л), збільшення рівня холевой кислоти (1,36 ± 0,12 ммоль / л і 2 , 92 ± 1,17 ммоль / л; р <0,05) і холатохолестеріновий коефіцієнта (0,51 ± 0,11 і 1,51 ± 0,79; р <0,05). У другій групі хворих після проведеного лікування також спостерігалися зміни в змісті міхурово і печінкової жовчі холестерину (6,42 ± 0,15 ммоль / л і 5,71 ± 0,23 ммоль / л; 2,61 ± 0,09 ммоль / л і 2,49 ± 0,06 ммоль / л), холевой кислоти (15,43 ± 0,32 ммоль / л і 15,91 ± 0,25 ммоль / л; 1,37 ± 0,14 ммоль / л і 1 , 49 ± 0,12 ммоль / л) і холатохолестеріновий коефіцієнта (2,41 ± 0,04 і 2,61 ± 0,02; 0,52 ± 0,14 і 0,66 ± 0,12), які були достовірно незначущі (рис. 2).

Мал. 2. Динаміка показників печінкової порції ЕХДЗ в досліджуваних групах до і після лікування (М ± m)

Отже, лікування пацієнтів з хронічним холециститом з надмірною масою тіла на тлі застосування Дюспаталина впливає на літогенна властивості міхурово і печінкової жовчі.

Важливим наслідком терапії на тлі комплексного застосування Дюспаталина з'явилися дані результатів ультразвукового дослідження біліарної системи. В результаті проведеного комплексного лікування у хворих обох групи була відзначена позитивна динаміка в показниках ультразвукового дослідження. Однак достеменно більш виражені зміни були отримані в групі пацієнтів, які отримували крім базисного лікування препарат Дюспаталин: зменшення товщини стінки жовчного міхура, нормалізація обсягу жовчного міхура, відновлення його моторно-евакуаторної функції (таблиця).

При аналізі якості життя серед пацієнтів обох груп було виявлено достовірне зниження показників по всіх досліджуваних шкалами, що свідчить про зниження якості життя у пацієнтів із захворюваннями жовчовивідної системи на тлі надлишкової маси тіла. Серед хворих, які отримували препарат Дюспаталин, найбільша відмінність показників якості життя в процесі лікування спостерігалося за шкалами РЕФ - до 49,7 ± 2,47 і після лікування 81,4 ± 2,04, р <0,05; РФФ - до 54,9 ± 3,06 і ​​після лікування 80,7 ± 2,51, р <0,05; Б - до 52,7 ± 3,16 і після лікування 83,7 ± 1,46, р <0,05; в порівнянні з другою групою відмінності показників якості життя на 37,6%, 26,7%, 30,4% відповідно. Дещо менші відмінності були отримані при зіставленні шкал ОЗ - до 55,2 ± 2,47 і після лікування 78,9 ± 0,52, р <0,05; ПЗ - до 53,1 ± 2,19 і після лікування 72,2 ± 0,82; СФ - до 61,5 ± 2,28 і після лікування 78,4 ± 2,15; Ж - до 47,9 ± 2,12 і після лікування 67,5 ± 1,32. В ході лікування пацієнтів першої групи найменші відмінності показників якості життя спостерігалися за шкалою ФФ - до 82,2 ± 2,32 і після лікування 84,2 ± 0,38; в порівнянні з другою групою пацієнтів відмінності показників якості життя даних на 2,4% і 0,8% відповідно. Отже, в ході лікування при оцінці якості життя пацієнтів з хронічним холециститом в поєднанні з надлишковою масою тіла за допомогою анкети SF-36 виявлено, що пріоритетними були шкали емоційного функціонування, фізичного болю і рольового фізичного функціонування, які на тлі лікування препаратом Дюспаталіном у хворих дали найбільш високі показники, були достовірно значимі, що свідчило про поліпшення якості життя даних пацієнтів після проведеного лікування.

Таким чином, на тлі курсової терапії Дюспаталином у пацієнтів при хронічному холециститі з надмірною масою тіла відзначалося значне поліпшення клініко-біохімічних показників, ультразвукової картини, параметрів якості життя. Застосування Дюспаталина дає можливість охопити ряд ланок патогенезу хронічного холециститу: відновити як біохімічний склад жовчі, так і провести корекцію моторно-тонічних розладів, що сприятиме зменшенню ризику жовчного каменеутворення. Терапія із застосуванням Дюспаталина дозволяє уникнути поліпрагмазії у пацієнта і отримати явну фармакоекономічні перевага. Отримано хороша переносимість препарату, побічних реакцій в ході лікування не відзначалося. Отже, клінічна ефективність Дюспаталина дозволяє рекомендувати його пацієнтам в комплексній терапії біліарної патології при поєднанні з надлишковою масою тіла.

висновки

1. У хворих із захворюваннями жовчного міхура і жовчовивідної системи при поєднанні з надлишковою масою тіла застосування Дюспаталина призводить до швидкого нівелювання больового, диспепсичного, астеновегетативного синдромів.
2. Застосування Дюспаталина сприяє корекції моторно-тонічних розладів жовчного міхура, сфінктерного апарату і нормалізації фізико-хімічних властивостей міхурово і печінкової жовчі.
3. На тлі лікування Дюспаталином у хворих c біліарної патологією і надмірною масою тіла відзначається поліпшення показників якості життя.
4. Клінічна ефективність Дюспаталина незалежно від виду біліарної дисфункції дозволяє вважати Дюспаталін препаратом вибору на будь-якому етапі сучасної терапії як з лікувальною, так і з профілактичною метою.

література

1. Гастроентерології. Національне керівництво Опис / Російська гастроентерологічна асоціація, Асоціація медичний товариств за якістю. Ред. В. Т. Івашкін. М.: ГЕОТАР Медіа, 2008. 700 с.
2. Климанов А. Е. Дюспаталін в терапії функціональних захворювань кишечника і жовчовивідних шляхів // Російський медичний журнал. 2003. Т. 1. № 5. С. 70-73.
3. Ільченко А. А. Фармакотерапія при захворюваннях жовчного міхура та жовчних шляхів. М .: МІА, Герус, 2010. 160 с.
4. Максимов В. А., Чернишов А. Л., Тарасов К. М. Дуоденальное дослідження. М .: Мед. газета, 1998. 193 с.
5. Маев І. В. Хвороби біліарного тракту: діагностика та лікування. Навчальний посібник. М., 2010. 88 с.
6. Новик А. А., Іонова Т.І. Керівництво по дослідженню якості життя в медицині СПб .: Видавничий дім «Нева»; М .: ОЛМА-ПРЕСС Зоряний світ, 2002. 320 с.
7. Яковенко Е. П., Агафонова Н. А., Яковенко А. В. Ефективність мебеверина гідрохлориду в корекції моторних порушень кишечника // Російський медичний журнал. 2005. Т. 7, № 2. С. 3-7.
8. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF Cholelithiasis and cholecystitis // J. Long Term. Eff. Med. Implants. 2005. Vol. 15, № 3. P. 329-38.
9. Paumgartner G. Medical treatment of cholestatic liver diseases: From pathobiology to pharmacological targets // Gastroenterol. 2006; 12 (28): 4445-4451.
10. Quality of Life Assessment: an Annotated Bibliography. Geneva, 1994. 223 p.
11. World Health Organisation. The World Health Report. Geneva .: Who, 1999. P. 526.

Г. Я. Хісматулліна, кандидат медичних наук, доцент
Л. В. Волевач, доктор медичних наук, професор
Г. А. Хакамова
М. А. Биченкова

Башкирська державний медичний університет, Уфа

Контактна інформація про авторів для листування: 450000, Уфа, Леніна, 3, кафедра поліклінічної медицини ІПО БДМУ

Купити номер з цією статтей в pdf