Частота народження хронічної хвороби нирок у кардіологічних пацієнтів (матеріали когортного ретроспективного дослідження)

1. Матеріали і методи дослідження
2. Результати дослідження та їх обговорення
3. висновки

Хронічна хвороба нирок (ХХН) є важливою проблемою громадської охорони здоров'я, оскільки частота її зустрічальності все збільшується, а її результати призводять до непрацездатності, інвалідизації та смертності пацієнтів, надання замісної ниркової терапії пов'язано з надзвичайно високими витратами. ХХН багаторазово збільшує ризик несприятливих наслідків у пацієнтів з цукровим діабетом, гіпертонією, інсультом та хворобами серця [1]. Часто хвороби нирок протікають тривало, роками ніяк не турбуючи хворого, а проявляються кардіологічними симптомами. Кількість пацієнтів, які потребують замісної терапії, постійно збільшується, а смертність хворих від серцево-судинних ускладнень та інфекцій, навіть за умови своєчасно розпочатої замісної терапії, залишається високою [2-8].

Концепція хронічної хвороби нирок була сформульована експертами Національного ниркового фонду США (National Kidney Foundation, NKF) в 2002 р з метою об'єднання патології нирок, незалежно від причини, її викликала [9, 10], і до теперішнього часу отримала визнання світового медичного співтовариства. У 2007 р була введена в Міжнародну класифікацію хвороб 10-го перегляду [11]. Виділяють 5 стадій ХХН в залежності від швидкості клубочкової фільтрації [10].

Введення поняття хронічної хвороби нирок у широку медичну практику дозволяє об'єднати всю патологію нирок незалежно від причини і дає можливість більш раннього направлення пацієнтів на консультацію до нефролога і кардіолога. А це, в свою чергу, дозволяє вживати дії, що сприяють уповільненню прогресування захворювання, проводити профілактику ускладнень, своєчасно направляти на діаліз і трансплантацію [2, 15].

Особливу групу серед пацієнтів з ХХН складають кардіологічні хворі. На сьогоднішній день частота народження патології нирок і серця дуже велика. Більш того, немає сумнівів в спільності патогенезу, факторів прогресування ХХН і хронічної хвороби серця [16]. Комбіновані розлади серця і нирок сьогодні класифікуються як кардіоренальний синдром (ВРХ). ВРХ - це широкий термін, який дозволяє описати тісний зв'язок між захворюваннями органів різних систем. В цілому кардіоренальний синдром показує двунаправленность у взаємодії нирка-серце, як гостра або хронічна дисфункція одного органу може викликати гостре або хронічне порушення функції іншого [17]. Пацієнти з ВРХ знаходяться в особливій групі ризику через численні асоційованих один з одним смертельних ускладнень, так, наприклад, рівень кардіальної летальності у хворих з хронічною хворобою нирок в 20-50 разів вище, ніж у загальній популяції [18]. Виділяють п'ять типів ВРХ [16].

В даний час головний принцип механізму формування ВРХ заснований на взаємному впливі патогенетичних факторів як на функціональні можливості міокарда, так і нирок [19].

Метою цього дослідження було виявлення та визначення частоти виникнення хронічної хвороби нирок у кардіологічних пацієнтів, госпіталізованих в плановому і невідкладному порядку з приводу серцево-судинної патології, оцінка структурно-функціональних змін серця у хворих з хронічною хворобою нирок.

В ході дослідження вирішувалися такі завдання: визначення частоти виникнення пацієнтів з підвищеним рівнем креатиніну, зі зниженою швидкістю клубочкової фільтрації, що надійшли в плановому і невідкладному порядку, виявлення структури кардіологічних захворювань серед хворих із ХХН і виділення структурно-функціональних порушень серця у кардіологічних пацієнтів з патологією нирок .

Матеріали і методи дослідження

Проведено ретроспективний аналіз 1462 історій хвороб пацієнтів кардіологічних відділень за період з січня 2013 по січень 2014 г. Для дослідження було обрано такі показники: рівень креатиніну крові (враховувалися всі випадки підвищення креатиніну крові вище 110 мкмоль / л у жінок і чоловіків), швидкість клубочковоїфільтрації (враховувалися всі випадки зниження швидкості клубочкової фільтрації нижче 90 мл / хв). Проведено аналіз даних ехокардіографії.

Статистичну обробку результатів проводили за допомогою програми Statistica 6. Ступінь достовірності визначалася за допомогою t-критерію Стьюдента, за статистично значимий рівень приймався p <0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Всього за річний період проведено аналіз тисячі чотиреста шістьдесят два історій хвороби пацієнтів кардіологічного профілю та була виділена група пацієнтів з ХХН, яка склала 21% (рис. 1).

Всі пацієнти були розділені на дві групи: пацієнти, госпіталізовані в плановому порядку, і пацієнти, госпіталізовані в невідкладному порядку. ХХН зустрічалася у 19% планових хворих і у 24% пацієнтів, госпіталізованих в невідкладному порядку (р> 0,05).

Підвищення рівня креатиніну в обох групах пацієнтів в середньому спостерігалося у 15,3%.

При порівнянні частоти народження підвищеного рівня креатиніну у планових і невідкладних кардіологічних пацієнтів виявлено, що його частота була вищою у невідкладних хворих - 21% і 12,9% у планових хворих (р <0,05). Результати представлені на рис. 2.

За даними дослідження показано, що зниження швидкості клубочкової фільтрації зустрічається в середньому у 16,3% пацієнтів (госпіталізованих в плановому і невідкладному порядку).

Частота народження зниженою ШКФ в кожній групі пацієнтів (планові і невідкладні) достовірно не відрізнялася (р> 0,05) і склала 16,4% в групі пацієнтів, госпіталізованих в плановому порядку, і 16,2% в групі невідкладних пацієнтів.

На підставі класифікації були визначені стадії хронічної хвороби нирок (NKF) у всіх пацієнтів.

На рис. 3 представлена ​​частота зустрічальності хронічної хвороби нирок за стадіями у пацієнтів, які отримують кардіологічну допомогу в плановому і невідкладному порядку.

Отримані дані показують, що:

• найбільш часто реєструються 2-а і 3-я стадії ХХН як у планових, так і невідкладних пацієнтів;
• 5-я стадія ХХН найбільш часто спостерігається у пацієнтів, госпіталізованих в невідкладному порядку, і становить 7% від загального числа пацієнтів, що поступили в невідкладному порядку за річний період.

Далі був проведений аналіз частоти виникнення різних стадій ХХН в залежності від віку та захворювання, з приводу якого була проведена госпіталізація.

Середній вік планових пацієнтів з ХХН 1-й, 2-й стадії - 61 рік, із ХХН 3-й, 4-й стадії - 70 років, а невідкладних пацієнтів з ХХН 1-й, 2-й стадії - 56 років, з ХХН 3-й, 4-й стадії - 70 років. Середній вік пацієнтів був більше в обох групах, де стадія ХХН була вище.

Частота народження нозологічних форм у госпіталізованих хворих представлена ​​на рис. 4.

• Серцево-судинні захворювання у хворих із ХХН, госпіталізованих в плановому порядку, - ішемічна хвороба серця: постінфарктний кардіосклероз - 26,8%, артеріальна гіпертензія - 34,3%, ішемічна хвороба серця з хронічною серцевою недостатністю - 3,5%, ішемічна хвороба серця: стенокардія напруги - 35,4%.
• Серцево-судинні захворювання у невідкладних хворих із ХХН - ішемічна хвороба серця: гострий інфаркт міокарда - 60%, ішемічна хвороба серця: нестабільна стенокардія - 33,3%, ішемічна хвороба серця і артеріальна гіпертензія - 6,7%.

На рис. 5 представлена ​​частота зустрічальності ХХН за стадіями при різних нозологічних формах у планових і невідкладних кардіологічних пацієнтів.

У планових пацієнтів з хронічною хворобою нирок 2-й і 3-й стадії переважають пацієнти з ішемічною хворобою серця (стенокардію напруги), хворі з постінфарктний кардіосклероз і з артеріальною гіпертензією. Серед невідкладних пацієнтів з хронічною хворобою нирок 2-й і 3-й стадії переважають пацієнти з гострим інфарктом міокарда, з нестабільною стенокардією.

висновки

• Серед пацієнтів, що поступили в плановому і невідкладному порядку з кардіологічної патологією за річний період (+1462 чол.), Виявлено групу пацієнтів - 303 особи (21%) з хронічною хворобою нирок, що вимагає спільного спостереження у нефролога і кардіолога.
• Визначено, що хронічна хвороба нирок частіше зустрічається у пацієнтів, госпіталізованих в невідкладному порядку, - у 24%, ніж у планових хворих - 19%.
• В обох групах хворих найбільш часто зустрічається 2-а і 3-я стадії хронічної хвороби нирок.
• 5-я стадія хронічної хвороби нирок найбільш часто спостерігається у пацієнтів, госпіталізованих в невідкладному порядку, і становить 7% від загального числа пацієнтів, що поступили в невідкладному порядку за річний період.
• У планових пацієнтів з хронічною хворобою нирок 2-й і 3-й стадії переважають пацієнти з ішемічною хворобою серця (стенокардію напруги), хворі з постінфарктний кардіосклероз і з артеріальною гіпертензією. Серед невідкладних пацієнтів з хронічною хворобою нирок 2-й і 3-й стадії переважають пацієнти з гострим інфарктом міокарда, з нестабільною стенокардією.
• З віком збільшується частота народження хронічної хвороби нирок у обох групах хворих.

висновок

Лікування пацієнтів з кардіоренальним синдромом є складним завданням, враховуючи ураження нирок і серця, що вимагає спільного спостереження кардіолога і нефролога. Важливим є профілактика та методи лікування, які дозволяють запобігти розвитку серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок, а також стратегії успішного лікування гострої або хронічної серцевої недостатності без прогресування ниркових порушень [20].

Однією з основних терапевтичних цілей кардіоренопротектівной стратегії є зниження прогресування ниркової недостатності. Для цього необхідно зменшити кількість модифікуються і немодіфіціруемих факторів ризику. Використовують інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і блокатори рецепторів ангіотензину. Лікування та попередження розвитку дисліпідемій, малобелковая дієта з призначенням кетоаналог незамінних амінокислот дозволяють уповільнити прогресування ХХН і, відповідно, знизити ризик розвитку серцево-судинних ускладнень [21-23]. Безумовно, потрібно враховувати і такі чинники ризику, як куріння, надмірна вага, малорухливий спосіб життя, і деякі інші в погіршенні прогнозу ХХН і серцево-судинної патології. При проведенні своєчасної та адекватної терапії відбувається уповільнення прогресування зниження гломерулярної фільтрації, поліпшується контроль артеріального тиску, знижується протеїнурія, підвищується чутливість до інсуліну і терапії еритропоетином, знижується оксидативний стрес і запалення, поліпшується фосфорно-кальцієвий обмін, попереджається синдром білково-енергетіяческой недостатності.

Ренопротекції і кардіопротекція представляють собою єдине завдання, що вимагає мультидисциплінарного підходу. Концепція хронічної хвороби нирок створює універсальну платформу для широкого та ефективної взаємодії всього медичного співтовариства. Важливим кроком, що сприяє консолідації зусиль фахівців різного профілю у вирішенні цієї проблеми, стало створення в 2014 р рекомендацій «Серцево-судинний ризик і хронічна хвороба нирок: стратегії кардіонефропротекціі».

література

1. Couser WG, Remuzzi G., Mendis S. et al. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable disease // Kidney Int. 2011 року; 80: 1258-1270.
2. Назаров А. В., Жданова Т. В. Хронічна хвороба нирок. Раннє напрямок до нефролога // Уральський медичний журнал. 2007, № 9 (37). С. 55-59.
3. Coresh J., Astor BC, Greene T., Yknoyan G. et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey // Am. J. Kidney Dis. 2003. V. 41 (1). P. 1-12.
4. Jungers P., Joly D., Nguyen-Khoa T., Mothu N., Bassilios N., Grunfeld JP Continued late referral of patients with chronic kidney disease . Causes, consequences, and approaches to improvement // Presse Med. 2006. V. 35 (1). P. 17-22.
5. Levey AS, Eknoyan G. Cardiovascular disease in chronic renal disease // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. Vol. 14, № 4. P. 828-833.
6. Lysaght MJ Maintenance Dialysis Population Dynamics: Current Trends and Long-Term Implications // J. Am. Soc. Nephrol. 2002. № 13. Suppl. 1. P. 37-40.
7. Parfrey PS, Foley RN The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure // J. Am. Soc. Nephrol. 1999. Vol. 10, № 7. P. 1606-1615.
8. Roubicek C., Brunet P., Huiart L., Thirion X., Leonetti F., Dussol B., Jaber K., Andrievu D., Ramananarivo P., Berland Y. Timing of nephrology ref.
9. Єрмоленко В. М., Тареева І. Е. Нефрологія. Керівництво для лікарів. М .: Медицина, 2000. 2-е изд., Перераб. і доп. С. 596-657.
10. National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: Evaluation, classification and stratification // J Kidney Dis. 2002; 39 [Suppl 1]: S1-S266.
11. WHO-FIC Network at the annual meeting in Trieste, October 2007.
12. Жданова Т. В., Назаров А. В., Істоміна А. С. Діагностика хронічної хвороби нирок // Нефрологія. 2009 року; № 13 (3): 64.
13. Жданова Т. В., Назаров А. В., Уразліна С. Є., Істоміна А. С., Кривошеїна Н. В. Кардіоваскулярний ризик і білково-енергетична недостатність у хворих з термінальною хроніческрой нирковою недостатністю // Уральський медичний журнал 2009 , № 11. С. 52-56.
14. De Jong PE, Halbesma N., Gansevoort RT Screening for early chronic kidney disease - what method fits best? [Text] // NDT. 2006. Vol. 21. № 9. P. 2358-2361.
15. Stack AG Impact of timing of nephrology referral and pre -ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the United States // Am. J. Kidney Dis. 2003. 41 (1). P. 310-318.
16. Жданова Т. В., Назаров А. В., Казанцева Л. А. Ремоделювання серця у хворих з термінальною хронічною нирковою недостатністю, які отримують гемодіаліз, і реципієнтів ниркового трансплантата // Нефрологія. 2009, № 13 (3): 117.
17. Ronco C., Haapio M., House A. et al. Cardiorenalsyndrome // JACC. 2008: Додати 52 (19); 1527-1539.
18. Назаров А. В., Жданова Т. В., Істоміна А. С. Частота народження хронічної хвороби нирок у пацієнтів багатопрофільної лікарні.
19. Зуєва Т. В., Жданова Т. В., Назаров А. В. Деякі аспекти стану серцево-судинної системи у хворих з хронічною хворобою нирок // Уральський медичний журнал. 2011, № 6 (80), с. 59-66.
20. Chudek J., Wieczorowska-Tobis K., Zejda J., Broczek K., Skalska A., Zdrojewski T., Wiecek A. The prevalence of chronic kidney disease and its relation to socioeconomic conditions in an elderly Polish population : results from the national population-based study // PolSeniorNephrol. Dial. Transplant. 2014.
21. Cupisti A., Aparicio M., Barsotti G. Potential benefits of renal diets on cardiovascular risk factor in chronic kidney disease patients // Ren Fail. 2007. 29: 529-534.
22. Фомін В. В., Милованов Ю. С., Милованова Л. Ю., Моісеєв С. В., Мухін Н. А. Хронічна хвороба нирок у літніх: особливості діагностики та ведення // Клінічна нефрологія. 2014 року, № 3, с. 4-8.
23. Brunori G., Viola BF, Parrinello G., De Biase V., Como G., Franco V., Garibotto G., Zubani R., Cancarini GC Efficacy and safety of a very low -protein diet when postponing dialysis in the elderly : a prospective randomized multicenter controlled study // Am J Kidney Dis. 2007. 49 (5): 569-580.

Т. В. Жданова *, 1, доктор медичних наук, професор
М. Н. Карпухіна **
А. В. Назаров **, доктор медичних наук, професор
С. С. Плаксіна *
С. А. Гаврилюк *

* ГБОУ ВПО УГМУ МОЗ РФ, Єкатеринбург
** МАУ МКЛ № 40, Єкатеринбург

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf