Чи впливає варикозна хвороба нижніх кінцівок на прояви остеоартрозу колінних суглобів?

1. Матеріали і методи дослідження
2. результати
3. Обговорення

Остеоартроз (ОА) - найбільш поширене захворювання суглобів, що зустрічається приблизно у 11-13% населення земної кулі, частіше у жінок [1]. Так, у віці 50-59 років ОА опорних суглобів виявляється у 16% російських жінок [2]. Хронічні захворювання вен також широко поширені в популяції. За результатами російського дослідження ДІВА, в якому було обстежено 3788 жінок від 18 до 65 років, варикозну хворобу (СБ) нижніх кінцівок мали 21,7% учасниць [3]. Є також дані про часте поєднанні цих хвороб [4-6]. Неясно, чи є це поєднання випадковістю в силу широкої поширеності обох захворювань в популяції або спільності факторів ризику (вік, жіноча стать, ожиріння, підвищене навантаження на нижні кінцівки та ін.) [3, 7-10], або у двох захворювань є загальні механізми розвитку, наприклад, дисплазія сполучної тканини [11-13]. Разом з тим практичний інтерес представляє питання їх можливого взаємного впливу один на одного, зокрема, сприяє чи супутня патологія вен нижніх кінцівок більш важкому перебігу ОА. Це визначило мету даного дослідження - виявити фактори ризику розвитку СБ нижніх кінцівок у пацієнток з ОА колінних суглобів і оцінити можливий вплив СБ нижніх кінцівок на клінічні прояви гонартрозу.

Матеріали і методи дослідження

Дослідження проведено на кафедрі профілактичної та сімейної медицини ФГБОУ ВО «Уральський державний медичний університет» (УГМУ) МОЗ Росії на базі міського ревматологічного центру міської клінічної лікарні № 40. Проведення дослідження схвалено комітетом з етики УГМУ. Перед включенням в дослідження всі пацієнти підписали інформовану згоду.

Відбір пацієнтів в дослідження

Набір пацієнтів проводився на прийомі ревматолога. Критерії включення в дослідження:

• жіноча стать;
• вік 40-60 років включно;
• наявність ОА колінних суглобів відповідно з клінічними, лабораторними та рентгенологічними критеріями Американського коледжу ревматологів (American College of Rheumatology, ACR) 1986 г. [14].

Критерії невключення в дослідження:

• вказівки на перенесені важкі травми нижніх кінцівок;
• наявність в анамнезі операцій на суглобах нижніх кінцівок;
• перенесені раніше запальні захворювання суглобів;
• клінічні ознаки ОА кульшових суглобів;
• наявність захворювань хребта, що супроводжуються ознаками радикулопатії;
• нейропатіческая біль в нижніх кінцівках;
• тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок в анамнезі;
• вроджені аномалії вен нижніх кінцівок.

Таким чином, в дослідження не включалися пацієнтки з можливим вторинним ОА колінних суглобів і жінки, що мали захворювання, які могли б ускладнити оцінку клінічних проявів ОА колінних суглобів і СБ вен нижніх кінцівок. Всього в дослідження включено 85 пацієнток.

Методи дослідження

Всім пацієнткам було проведено клінічне обстеження, що включало збір скарг та об'єктивний огляд з акцентом на симптоми ОА і стан вен нижніх кінцівок, виконана оцінка можливих факторів ризику СБ. Тяжкість ОА оцінювалася за індексом Лекена (M. Lequesne) [15]. Всім виконана рентгенографія колінних суглобів у двох проекціях з оцінкою по I. Kellgren & I. Lawrence (1957). Діагноз СБ виставлявся відповідно до міжнародної класифікації CEAP [16], згідно з якою підшкірні вени нижніх кінцівок діаметром більше 3 мм в положенні стоячи, мають вузлуватий і / або звивистою вид, розцінювалися як варикозно розширені вени (варикоз), що відповідає клінічним класу С2. Набряк нижніх кінцівок відповідає С3 клінічного класу. За трофічні порушення шкіри та підшкірної клітковини нижніх кінцівок брали наявність гіперпігментації гомілок і / або ознаки венозної екземи, ліподерматосклероз і / або білу атрофію шкіри (клас С4). Наявність заживших або відкритих венозних виразок відповідає класу С5-С6. Хронічна венозна недостатність діагностується при наявності клінічних проявів С3-С6 [16].

Всі учасниці були також обстежені з метою виявлення ознак дисплазії сполучної тканини (ДСТ). За основу були взяті критерії ступеня вираженості ДСТ Т. Ю. Смольновой (2003) [17], з яких для більшої впевненості ми відібрали для аналізу наступні прояви ДСТ: вентральні грижі, спланхптоз, а також неодноразові вивихи одного суглоба або вивихи двох і більше різних суглобів в анамнезі. Вибір цих ознак ДСТ був обумовлений їх яскравою клінічною картиною і відносно простим виявленням за даними анамнезу або фізикального огляду. Для виявлення спланхптоза задавалися питання про наявність в анамнезі опущення матки, нирок, органів шлунково-кишкового тракту, при цьому опущення хоча б одного з перерахованих органів розцінювалося як спланхптоз. Проводилась також оцінка гипермобильности суглобів по тесту Бейтона [11].

Статистична обробка проводилася за допомогою програми Statistica 6. Для опису кількісних нормально розподілених даних використовувалося середнє значення показника і стандартне відхилення, для кількісних ненормально розподілених ознак - медіана і інтерквартільний інтервал. Порівняння кількісних ознак за умови нормального розподілу проводилося з використанням тесту Стьюдента. Кількісні ненормально розподілені ознаки оцінювалися за допомогою тесту Манна-Уїтні. Якісні бінарні змінні порівнювалися з допомогою двостороннього точного тесту Фішера. Статистично значущими вважалися відмінності при р <0,05.

результати

Серед 85 пацієнток з ОА колінних суглобів у 37 (43%) людина була діагностована СБ нижніх кінцівок (клас С2 відповідно до критеріїв СЕАР), вони склали основну групу. Серед них венозний набряк нижніх кінцівок (клас С3) мали 17 учасниць (46%), трофічні зміни шкіри і підшкірних тканин (клас С4) 7 осіб (19%), пацієнток з відкритими або закритими венозними виразками в дослідженні не було. Всього пацієнток з ознаками хронічної венозної недостатності (клас С3-С6) було 24 (65%). Операцію з приводу СБ нижніх кінцівок перенесли 4 людини (10%). Решта 48 (57%) осіб не мали ознак СБ нижніх кінцівок і склали контрольну групу.

Основна і контрольна групи не розрізнялися за віком (53,3 ± 6,3 і 53,8 ± 4,4 року відповідно, р = 0,69), за індексом маси тіла (ІМТ) (33 ± 7,4 і 32, 2 ± 6,3 кг / м2 відповідно, р = 0,58), за частотою ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг / м2) (54% і 65% відповідно, р = 0,4). Також не було відмінностей у частці жінок, які перебувають у періоді менопаузи (81% основної і 83% контрольної груп, р = 0,8), в тривалості менопаузи: в основній групі медіана 5 років (нижній квартиль 3, верхній 9 років), а в контрольній 7 років (нижній квартиль 3, верхній 10 років), р = 0,58.

При аналізі чинників ризику СБ нижніх кінцівок виявлено, що обтяжена по СБ нижніх кінцівок спадковість у жінок основної групи реєструвалася частіше, ніж у контрольній групі (відносний ризик 1,9, 95% ДІ 1,2-3,1). Відмінностей по іншим можливим факторам ризику СБ нижніх кінцівок ніхто не почув (табл.).

Ми також провели порівняння частоти різних ознак ДСТ в порівнюваних групах (табл.). Виявилося, що у пацієнток з ОА, що мали також патологію вен, в анамнезі майже в два рази частіше відзначалося опущення одного і більше органу (нирок, матки, органів шлунково-кишкового тракту) в порівнянні з жінками контрольної групи (відносний ризик 1,65, 95% ДІ 1,0-2,7). У них також частіше виявлялися неодноразові вивихи одного або вивихи двох і більше суглобів (відносний ризик 1,8, 95% ДІ 1,2-2,9). Гіпермобільність суглобів на момент огляду не відрізнялася в обох групах.

Для вивчення можливого впливу СБ на прояви ОА колінних суглобів ми провели порівняння скарг, віку початку захворювання, частоти загострень та об'єктивних ознак ОА в обох групах, але відмінностей, включаючи скутість, крепитацию, нестабільність суглобів, наявність синовіту, бурситів, хворобливість суглобової щілини і порушення функції, не виявили. Чи не отримано відмінностей між групами і при рентгенологічному дослідженні: в основній групі 2-я стадія по I. Kellgren & I. Lawrence діагностовано у 9 (30%) проти 18 (38%) в контрольній групі (р = 0,6), 3 -я стадія - у 2 (7%) проти 2 (4%) відповідно (р = 0,6). Індекс тяжкості ОА по Лекен був вище у пацієнток з ОА і СБ нижніх кінцівок: медіана 10 балів (нижній квартиль 7,5, верхній квартиль 15,5), ніж у пацієнток з ізольованим ОА - медіана 7 балів (нижній квартиль 3, верхній 12 ), хоча і статистично незначуще - р = 0,4.

Обговорення

У роботах останніх років все частіше ставиться питання про необхідність персонального підходу до прогнозу перебігу ОА колінних суглобів з урахуванням всіх супутніх станів, захворювань, які могли б вплинути на прогресування, тяжкість проявів або відповідь на терапію ОА. Так, робляться перші спроби створення персонального калькулятора для розрахунку ризику прогресування ОА колінних суглобів по аналогії зі шкалами оцінки ризику розвитку кардіоваскулярних подій SCORE або остеопоротичних переломів FRAX [18]. Ми припустили, що, незважаючи на спільність деяких факторів ризику ОА колінних суглобів і СБ вен нижніх кінцівок, остання може частіше розвиватися у пацієнтів з ОА, що мають додаткові, властиві саме їй, фактори ризику, а також що поразка вен нижніх кінцівок може посилювати прояви і тяжкість суглобового процесу.

Наше дослідження показало, що загальні для двох захворювань фактори ризику, такі як підняття важких предметів більше 10 кг, тривале перебування на ногах, професійні заняття спортом, з однаковою частотою зустрічалися у пацієнток з ОА незалежно від наявності або відсутності СБ. Логічно було б припустити вищий ІМТ в групі жінок, що мали поєднану патологію суглобів і вен, але це також не було виявлено. Ймовірно, немає прямої залежності між ступенем ожиріння і кількістю хвороб, пов'язаних з ним.

Частота специфічних для хронічних захворювань вен факторів ризику, таких як виношування вагітностей, запори, тривале перебування в положенні сидячи, застосування менопаузальних замісної гормональної терапії, носіння високого каблука, також не розрізнялася в групах. Пацієнтки, що мали поєднання ОА з хворобою вен, лише частіше вказували на наявність СБ у родичів. Цікаво, що російська дослідницька програма ФАКТ, яка охопила 8840 пацієнтів з хронічною венозною недостатністю (ХВН) і також виявила подібну залежність, показала, що на ризик розвитку ХВН як у жінок, так і у чоловіків більшою мірою впливає розширення вен у матері, ніж у батька [10]. Особливий інтерес представляє ще один фактор ризику обох захворювань - ДСТ. На сьогодні чітко описані зовнішні і вісцеральні ознаки спадкових порушень сполучної тканини з багатьох органах і системах органів [11-13], при цьому єдиних підходів до оцінки тяжкості ДСТ немає. Оскільки наше дослідження не було проспективним і метою своєї роботи ми не ставили вивчити ДСТ як фактор ризику ОА і СБ, ми обмежилися порівнянням груп за трьома найбільш яскравим ознаками: вентральні грижі в анамнезі, спланхптоз, неодноразові вивихи одного або вивихи двох або більше суглобів. Всі ці ознаки, згідно з критеріями Т. Ю. Смольновой, відносяться до важких проявів ДСТ, набирають більшу кількість балів і трактуються як «важкі прояви і стани, що призводять до хірургічних втручань або мають показання до них, а також зміни анатомічних взаємовідносин, що призводять до порушення функції органів »[17]. У нашому дослідженні в групі з поєднанням ОА колінних суглобів і СБ нижніх кінцівок неодноразові вивихи і підвивихи суглобів зустрічалися в два рази частіше, ніж у групі з ізольованим ОА. Опущення матки, нирок або органів шлунково-кишкового тракту в анамнезі також частіше мали пацієнтки з ОА і поразкою вен. Разом з тим тест Бейтона, що характеризує гипермобильность суглобів на момент дослідження, вирізнявся між групами, хоча бал був дещо вищим у пацієнток з ОА і СБ (2 бали проти 0 в групі ізольованого ОА), але статистично незначуще (р = 0,53) . Це виглядає закономірним, так як гипермобильность суглобів має найменшу діагностичної чутливістю серед зовнішніх ознак спадкових порушень сполучної тканини і зменшується з віком [11]. Таким чином, в нашій групі пацієнтки з поєднанням ОА колінних суглобів і СБ нижніх кінцівок мали в анамнезі більше проявів дисплазій (спланхптоз, повторні вивихи суглобів) в порівнянні з пацієнтками з ОА колінних суглобів без поразки вен.

За нашими даними, наявність СБ нижніх кінцівок не впливало на клінічні прояви ОА колінних суглобів. Індекс Лекена був вище в групі з поєднанням ОА колінних суглобів і СБ нижніх кінцівок, але різниця не досягла статистичної значущості.

Припущення, що захворювання вен нижніх кінцівок може посилювати прояви ОА колінних суглобів, представляється логічним. Так, раніше на групі пацієнтів з ОА колінних суглобів (158 осіб у віці від 40 до 78 років, 96,8% жінок) було показано, що поєднання ОА з СБ нижніх кінцівок або посттромбофлебітичний синдромом супроводжується посиленням інтенсивності болю в суглобах у спокої і при русі (по ВАШ) і зниженням функціональної активності за індексами Лекена і WOMAC [5]. Р. М. Нагібін і співавт. виявили, що у пацієнтів з поєднанням гонартроза і венозної гіпертензії в нижніх кінцівках відзначається більш висока інтенсивність нічних болів і функціональна недостатність по WOMAC [19]. Однак є й інші дані. Так, в роботі Е. А. Щеглова і співавт. при порівнянні групи пацієнтів з ОА колінних суглобів і ознаками ХВН на тлі СБ нижніх кінцівок (40 пацієнтів, середній вік 54,3 ± 7,9 року, 85% жінок) з групою пацієнтів з ОА колінних суглобів без проявів ХВН (40 осіб, середній вік 58,1 ± 8,2 року, 80% жінок) показано, що пацієнти з ураженням вен відзначали посилення больового синдрому за ВАШ тільки у вечірні години, відмінностей між групами по інтенсивності болю в ранкові години, а також за індексом Лекена і WOMAC НЕ було отримано [20]. Очевидно, що відмінності результатів наведених досліджень можуть бути пов'язані з віковим, статевим складом учасників, з поставленими завданнями, а також з використанням різних класифікаційних підходів і методів діагностики. Так, одні дослідники оцінювали вплив СБ з ознаками ХВН, інші - вплив хронічних захворювань вен нижніх кінцівок на перебіг ОА колінних суглобів. Крім того, не завжди зрозуміло, що малося на увазі дослідниками під терміном ХВН - наявність набряклості гомілок або важкі зміни трофіки тканин, венозні виразки. У нашій роботі відсутність переконливих відмінностей між групами по важкості перебігу ОА колінних суглобів (індекс Лекена), можливо, пов'язано з тим, що пацієнтки з СБ не мали важких проявів ХВН (зміни шкіри і підшкірної клітковини мали тільки 19% учасниць, а венозних виразок відкритих або заживших не було) і помірні прояви ХВН не позначилися на тяжкості ОА.

Наше дослідження має обмеження. Дизайн одномоментного дослідження не дозволив дати клінічну характеристику остеоартрозу в динаміці, а ретроспективний аналіз ознак дисплазії сполучної тканини дав можливість вивчити лише вузький спектр її проявів. Нами не вивчалось якість життя, і в дослідженні не було пацієнток з тяжкими проявами ХВН.

Таким чином, обтяжена по СБ нижніх кінцівок спадковість і дисплазія сполучної тканини можуть бути факторами ризику розвитку СБ нижніх кінцівок у пацієнток з ОА колінних суглобів. Можливий вплив дисплазії сполучної тканини на одночасний розвиток ОА і СБ нижніх кінцівок вимагає більш глибокого вивчення в спеціально спланованих дослідженнях. Не можна виключити, що на тяжкість перебігу ОА колінних суглобів впливає не стільки СБ нижніх кінцівок, скільки ступінь ХВН.

література

1. Алексєєва Л. І. Сучасні погляди на лікування остеоартрозу // Фарматека. 2012. S1-12. С. 22-27.
2. Данчікова А. М., Батудаева Т. І., Меньшикова Л. В. Пошіреність остеоартрозу великих суглобів среди жителей РЕСПУБЛІКИ Бурятія // Бюлетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. № 1 (77). С. 205-208.
3. Золотухін І. А. Хронічні захворювання вен у жінок: результати російського скрінінгового дослідження ДІВА // Consilium Medicum. Додатки. 2008. № 8. С. 128-131.
4. Насонова В. А. Остеоартроз - проблема поліморбідності // Consilium Medicum. 2009. № 2. С. 5-7.
5. Саліхов І.Г., Лапшина С. А., Мясоутова Л. І., Кириллова Е. Р., Мухіна Р. Г. Остеоартроз и захворювання периферичної вен ніжніх кінцівок: Особливості поєднаної патології // терапевтична архів. 2010. № 5. С. 58-60.
6. Щеглов Е. А., Везікова Н. Н., Карцова І. В., Рибаков В. І., Хейфец І. В. Алгоритм ультразвукової діагностики при поєднанні варикозної хвороби і остеоартрозу колінних суглобів // Вісник експериментальної і клінічної хірургії. 2012. № 5 (1). С. 14-19.
7. Лесняк О. М. та ін. Остеоартроз великих суглобів нижніх кінцівок. Керівництво для лікарів первинної ланки. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2016. 144 c.
8. Золотухін І. А. Фактори ризику хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок і можливості її медикаментозного лікування // Consilium Medicum, Хірургія. 2006. Т. 8. № 1. С. 40-43.
9. Савельєв В. С., Кирієнко О. І., Богачов В. Ю. Хронічні захворювання вен в Російській Федерації. Результати міжнародної дослідницької програми VEINCONSULT // Флебология. 2010. № 3. С. 9-12.
10. Богачов В. Ю., Золотухін І. А., Кузнєцов А. Н. Хронічні захворювання вен нижніх кінцівок: сучасний погляд на патогенез, лікування, профілактику // Флебология. 2008. № 1. С. 43-50.
11. Шостак Н. А. Правдюк Н. Г Котлярова Л. А. гіпермобільністю синдром: погляд интерниста // Сучасна ревматологія. 2012. № 1. С. 24-28.
12. Тюрін А. В., Давлетшін Р. А. До питань патогенезу остеоартриту і дисплазії сполучної тканини // Медичний вісник Башкортостану. 2013. № 8 (4). С. 80-83.
13. Вікторова І.А. Коншу Н. В. Остеоартроз у пацієнтів з сімейною гіпермобільністю суглобів: стратифікація ризику виникнення і типу прогресування // Медичний вісник Північного Кавказу. 2014. № 4 (9). С. 310-314.
14. Altman R., Asch E., Bloch D. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis . Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association // Arthritis Rheum. 1986. Vol. 29. 8. P. 1039-1049.
15. Leguesne M., Mery C. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis // J Reumatol. 1997. № 24. Р. 779-81.
16. Російські клінічні рекомендації з діагностики та лікування хронічних захворювань вен // Флебология. 2013. № 2. С. 8-17.
17. Смольнова Т. Ю., Савельєв С. В., Яковлева Н. І., Гришина В. Л., Баранов В. М. Феномен генералізованої цитопении у пацієнток з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів - як фенотипічніпрояв синдрому дисплазії сполучної тканини / / Медичний вісник Північного Кавказу. 2008. № 2. С. 44-48.
18. Losina E., Klara K., Michl GL, Collins JE, Katz JN Development and feasibility of a personalized, interactive risk calculator for knee osteoarthritis // BMC Musculoskelet Disord. 2015-го, Oct 22. № 16. Р. 312.
19. Нагібін Р. М., Козлова О. Г. Вплив фізичних вправ на перебіг гонартроза у хворих з супутньою венозною гіпертензією / Матеріали 4 Національного конгресу терапевтів. М., 2009. C. 308.
20. Щеглов Е. А., Везікова Н. Н. Особливості клінічної картини у пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів і поєднаним ураженням вен нижніх кінцівок // Сучасні проблеми науки та освіти. 2012. № 1.

Е. В. Зубарєва *, 1
О. М. Лесняк **, доктор медичних наук, професор

* МАУ МКЛ № 40, Єкатеринбург
** ФГБОУ ВО УГМУ МОЗ РФ, Єкатеринбург

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf