Неінвазивна оцінка ефективності тромболітичної терапії при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST

1. Матеріали і методи дослідження
2. Результати дослідження
3. Обговорення результатів
4. висновки

Захворювання системи органів кровообігу займають лідируюче місце в структурі смертності населення Російської Федерації. Однією з основних причин смертності пацієнтів, які страждають серцево-судинними захворюваннями, є ішемічна хвороба серця (ІХС) і, зокрема, гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST (ІМПST) [1]. Відповідно до сучасних рекомендацій, реперфузійна терапія як метод патогенетичного лікування показана всім пацієнтам з ІМПST в найкоротші терміни з моменту виникнення ангінозного нападу [2]. Існує два основних способи реперфузії міокарда: тромболітична терапія (ТЛТ) і черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), що припускає проведення коронарної ангіопластики і стентування інфаркт-пов'язаної коронарної артерії. Згідно з даними великої кількості міжнародних рандомінізірованних клінічних досліджень (МРКІ), первинне ЧКВ є найбільш ефективним способом реперфузии інфарцірованного міокарда (ASSET, ASSENT I-III, EMERAS, TEAHAT, USIM). Однак повсюдне застосування даного методу реперфузії обмежується цілою низкою організаційних проблем, і в якості альтернативи зберігає свою актуальність ТЛТ в максимально ранні терміни ІМПST [3-5]. У ситуації, що склалася комбінований підхід, який отримав назву фармакоінвазівной стратегії (ФІС), який включає проведення тромболізису з подальшою ЧКВ, видається оптимальним рішенням [6-9]. Однак в даний час не існує загальноприйнятих методів прогнозування та оцінки ефективності тромболізису, що дозволяють визначити подальшу маршрутизацію пацієнтів з ІМПST, а саме: чи проводити негайно рятівне ЧКВ або перенести коронарну інтервенцію на більш пізні терміни. У зв'язку з цим необхідність виділення надійних клініко-інструментальних критеріїв успіху / неуспіху медикаментозної реперфузії міокарда для вироблення подальшої стратегії лікування пацієнтів з ІМПST є актуальною.

Метою цього дослідження було виявлення комплексу неінвазивних клініко-інструментальних показників, що характеризують ефективність тромболітичної терапії у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST.

Матеріали і методи дослідження

Була вивчена медична документація пацієнтів, які перебували на лікуванні в блоці кардіореанімації ГБУЗ МКЛ № 52 ДЗМ в період з 2011 по 2014 рр. Для аналізу відібрано 150 історій хвороби, які відповідали таким критеріям: встановлений діагноз ІМПST; проведення системної ТЛТ; проведення контрольної коронарної ангіографії (КАГ) з оцінкою антеградного кровотоку по інфаркт-пов'язаної коронарної артерії (ПОЗОВУ) і подальшим проведенням ЧКВ.

ТЛТ здійснювалася препаратом тенектеплаза (МЕТАЛІЗЕ) одноразовим болюсом 0,5 мг / кг протягом 5-10 секунд. Контрольна КАГ проводилася всім пацієнтам після ТЛТ. За даними контрольної КАГ у всіх пацієнтів оцінювалося наступ реперфузії, що дозволило розподілити історії хвороби на дві групи в залежності від успішності ТЛТ: 1-я - з успішною реперфузією; 2-я - без реперфузії.

Результати дослідження

Проведена порівняльна оцінка середнього значення показника кінцевого специфічного продукту розщеплення фібрину - D-димера (початково до ТЛТ, через 60 хв, 120 хв після ТЛТ) в 1-й і 2-й групах (табл. 1).

Як видно з табл. 1, початково в групі 1 середнє значення показника D-димера більш ніж в 2,5 рази перевищувало рівень до початку ТЛТ, ніж в групі 2. При аналізі 108 історій хвороби пацієнтів 1-ї групи нами був відзначений достовірний зростання даного показника більш ніж в 3 рази, перевищує нормальний рівень через 60 хв і в 4 рази перевищує нормальний рівень D-димера через 120 хвилин відповідно. Таким чином, можна припускати, що початково підвищений рівень D-димера до початку ТЛТ може бути передвісником ефективності тромболізису. Крім того, подальше підвищення рівня D-димеру після ТЛТ більше 50% від вихідного достовірно частіше зустрічається в групі з таким, що відбувся тромболізису.

Для вирішення поставленого в дослідженні завдання оцінити прогностичну цінність ЕКГ-критеріїв ефективності тромболізису у пацієнтів з ІМПST, вивчався сумарний підйом сегмента ST у всіх відведеннях з ознаками ІМПST (ΣST) і визначення відведення ЕКГ з максимальним підйомом сегмента ST (max ST).

Отримані дані показали, що значення показника ΣST до ТЛТ різні в залежності від локалізації ІМПST (табл. 2).

Як видно з табл. 2, до початку ТЛТ середні показники ΣST по групах спостереження не мають статистично значущих відмінностей.

Через 60 хв після проведення ТЛТ в 1-й групі відбувається достовірне зниження ΣST більш ніж на 70% в порівнянні з вихідними величинами. У 2-й групі має місце лише намітилася тенденція до зниження ΣST. Дані зміни наведені в табл. 3.

Для вимірювання тісноти взаємозв'язку (розміру ефекту) між відбулася реперфузією на тлі застосування ТЛТ і досліджуваними показниками був застосований метод одновимірного аналізу з використанням стандартної формули відносини шансів (ВШ). При цьому розраховувалося ЗОШ успішного тромболізису при наявності фактора, що сприяє його розвитку, до шансів виникнення відбулася реперфузії при відсутності подібного чинника.

Як представлено в табл. 4, шанс розвитку відбулася реперфузії при такому вихідному показнику D-димера підвищується більш ніж в 3 рази (ЗОШ 3,3, ДІ [1,468; 7,458]). Значення ЗОШ 8,29 при рівні р = 0,001 (точний критерій Фішера) і ДІ [3,73; 18,42] дає підставу стверджувати, що підвищення рівня D-димеру більше 50% від вихідного після ТЛТ є маркером відбувся тромболізису.

Результати однофакторного аналізу із застосуванням точного критерію Фішера, представлені в табл. 5, свідчать, що високий вихідний рівень D-димера є предиктором ефективності ТЛТ.

Був проведений аналіз відмінності абсолютних частот зустрічальності відбулася реперфузії в двох незалежних групах (з наявністю або відсутністю зниження ΣST ≥ 70% на тлі ТЛТ) із застосуванням точного критерію Фішера і розрахунком ЗОШ з 95% ДІ. Результати представлені в табл. 6.

Як видно з табл. 6, зниження ΣST ≥ 70% статистично значимо частіше зустрічалося в 1-й групі (71,3% і 21,4% відповідно, р = 0,0001). Таким чином, зниження ΣST ≥ 70% є високочутливим предиктором відбулася реперфузії у пацієнтів, які отримали ТЛТ.

Серед пацієнтів, які отримували ТЛТ, зниження max ST ≥ 50% через 60 хвилин достовірно частіше спостерігалося в 1-й групі (р = 0,0001). Залежність розвитку успішного тромболізису від зниження max ST ≥ 50% за даними ЕКГ-дослідження представлена ​​в табл. 7.

Обговорення результатів

Як відомо, підвищення концентрації D-димера вказує на наявність в кровотоці нерозчинних фрагментів фібрину, який є основним компонентом формується тромбу [10]. Концентрація D-димера прямо пропорційна активності фібринолізу і масі лізіруемого тромбу. Отже, високі показники D-димеру у досліджуваного контингенту пацієнтів вказують на наявність коронаротромбоз і активізацію власної фібринолітичноїактивності організму. Початково високі показники D-димера перед проведенням ТЛТ представляють значний практичний інтерес, оскільки в доступній нам літературі не зустрічалися публікації, присвячені вивченню цього показника в найгострішу фазу ІМПST. Очевидно, що своєчасне призначення ТЛТ істотно збільшує шанси на остаточний лизис окклюзірующего ПОЗОВУ тромбу і при цьому слід очікувати подальшого зростання концентрації D-димера. У аналізованої ситуації зростання D-димера буде позитивною подією, що має високу передбачувану цінність в плані успішності ТЛТ. Таким чином, згідно з отриманими результатами, D-димер є і предиктором, і маркером успіху фармакологічної реперфузії міокарда.

Загальновідомо, що ступінь пошкодження міокарда при ІМПST прямо корелює з елевацією ST-сегмента [11]. Однак у доступній нам літературі не зустрічалися роботи з доказовою базою у вигляді проведення одновимірного аналізу з використанням стандартної формули ЗОШ. Застосування цього методу дозволяє стверджувати, що ΣST ≥ 70% і max ST ≥ 50% є маркерами відбулася реперфузії міокарда після ТЛТ.

висновки

Виділена сукупність предикторов і маркерів реперфузії міокарда дозволяє швидко і точно, біля ліжка хворого і без використання додаткових засобів і технологій відповісти на одне з ключових питань невідкладної кардіології: відбувся чи ні медикаментозний тромболізис.

Пропонована методологія оцінки ефективності тромболітичної терапії є об'єктивною підтримкою процесу прийняття оптимального лікарського рішення по кожному конкретному пацієнту в плані термінів проведення остаточної реваскуляризації.

література

1. Щорічний Державний Доповідь про стан здоров'я населення Російської Федерації в 2013 р // Охорона здоров'я Російської Федерації. 2014. № 1. С. 3-8.
2. Руда М. Я. Гострий коронарний синдром: система організації лікування // Кардіологія. 2009. № 3. С. 4-9.
3. Марков В. А., Вишлов Е. В., Севастьянова Д. С. Порівняльна ефективність фармакоінвазівной стратегії реперфузії міокарда та первинної ангіопластики у хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST // Кардіологія. 2013. № 10. С. 18-22.
4. Остроумова Л. А., Шалаєва С. В., Ярков І. В. та ін. Роль сучасних стратегій в зниженні ризику смерті від гострих коронарних синдромів // Уральський медичний журнал. 2013. № 1. С. 78-83.
5. Шпектор А. В., Васильєва Е. Ю. Гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST на ЕКГ // Креативна кардіологія. 2007. № 1-2. С. 204-213.
6. Гіляров М. Ю., Константинова Є. В. Переваги фармакоінвазівного підходу з використанням тенектеплази в лікуванні хворих з гострим коронарним синдромом // Важкий пацієнт. 2015. № 4. С. 25-28.
7. Затейщіков Д. А. Тромболитическая терапія тенектеплазою при гострим коронарним синдромом в умовах реалізації судинної програми // Важкий пацієнт. 2014. № 10. С. 5-11.
8. Попонін Т. М., Попонін Ю. С., Васильєв А. Г. та ін. Ризик і вигода реперфузійних стратегій в лікуванні хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST // Російський кардіологічний журнал. 2010. № 2. С. 556-578.
9. Capodanno D., Dangas G. Facilitated / Pharmaco-invasive Approaches in STEMI // Curr Cardol Rev. 2012. Aug. P. 177-180.
10. Peterson MC, Syndergaard T., Bowler J. A systematic review of factors predicting door to balloon time in ST -segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous intervention // Int J Cardiol. 2012. May 17; 157 (1): 8-23.
11. Politi L., Sgura F., Rossi R. A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up // Heart. 2010. May; 96 (9): 662-667.

Е. М. Підгірна
Л. І. Маркова1, доктор медичних наук, професор
К. І. Теблоев, доктор медичних наук, професор

ГБОУ ВПО МДМСУ ім. А. І. Євдокимова МОЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf