Боротьба з туберкульозом

1. протитуберкульозний диспансер
2. Групи диспансерного спостереження
3. Терміни та основні питання диспансерної тактики
4. визначення випадку
5. Оцінка ефективності лікування

Організація боротьби з туберкульозом в Україні є загальнодержавною задачею. Перш за все її виконують протитуберкульозні диспансери. Залежно від здійснюваних функцій, вони діляться на республіканські, обласні, міські, міжрайонні та районні, що працюють як самостійні установи в територіальних або профільних медичних об'єднаннях. Диспансерні відділення або кабінети створюються на базі загальних лікувально-профілактичних установ або спеціалізованих лікарень. Крім того, виділяють туберкульозні установи стаціонарного типу: стаціонари туберкульозних диспансерів, самостійних туберкульозні лікарні (для дорослих, дітей), туберкульозні госпіталі, туберкульозні санаторії, санаторні ясла, дитячі садки, санаторні школи-інтернати.

протитуберкульозний диспансер

Для успішної організації протитуберкульозних заходів необхідна участь в цій робот лікувально-профілактичних установ загального профілю, медичних працівників різних спеціальностей, санітарно-епідеміологічної служби, місцевих органів і громадських організацій та органів державної влади. Науково-методичну допомогу надають Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України та кафедри фтизіатрів: і пульмонології вищих медичних навчальних закладів України IV рівня акредитації.

Основним організаційно-методичним центром по боротьбі з туберкульозом з протитуберкульозний диспансер (франц. - позбавляти, звільняти) - спеціалізований лікувально-профілактичний заклад, робота якого спрямована на зниження інфікованості, захворюваності на туберкульоз, інвалідності та смертності всього населення в районі обслуговування. Протитуберкульозний диспансер також здійснює організаційно-методичне керівництво роботою по боротьбі з туберкульозом проводиться всіма закладами загальної мережі охорони здоров'я.

Диспансер проводить роботу за такими основними напрямками:

1) профілактика туберкульозу - систематичний аналіз епідеміологічної ситуації: туберкульозу, госпіталізація бактеріовиділювачів, оздоровлення вогнищ туберкульозної інфекції, хіміопрофілактика, санітарно-просвітницька робота, запобігання захворюванням на туберкульоз серед працівників, зайнятих у тваринництві та птахівництві планування заходів по боротьбі з туберкульозом за принципом територіальності в районі обслуговування;

2) раннє і своєчасне виявлення хворих на туберкульоз - спільне з СЕС і лікувально-профілактичними установами складання планів проведення туберкулінодіагностики флюорографічних обстежень, бактеріологічного дослідження мокротиння нетранспортабельних хворих. Допомога у формуванні "груп ризику" в амбулаторно-поліклінічних закладах, консультація хворих, які перебувають в нетуберкульозних стаціонарах;

3) лікування хворих на туберкульоз - організація комплексного лікування в стаціонарі, напрямок на санаторне лікування, контрольована хіміотерапія в амбулаторних умовах; проведення експертизи працездатності, здійснення заходів щодо медико-соціальної реабілітації хворих та осіб, які вилікувалися від туберкульозу, і їх працевлаштування

4) диспансеризація - облік, своєчасне обстеження та залучення до лікування диспансерних контингентів, своєчасне визначення групи диспансерного спостереження і зняття з диспансерного обліку;

5) підвищення кваліфікації лікарів і середнього медичного персоналу диспансеру та інших лікувально-профілактичних закладів з питань профілактики, діагностики та лікування хворих на туберкульоз.

Обласний протитуберкульозний диспансер керує протитуберкульозної роботою області. У його складі є диспансерне і стаціонарне відділення, організаційно-методичний кабінет, клініко-діагностичні лабораторії (клінічна, біохімічна, бактеріологічна, імунологічна) і кабінети (ендоскопічний, функціональної діагностики), рентгенологічне відділення. При обласному туберкульозному диспансері функціонує пересувна флюорографічна станція, використовувана для масових профілактичних флюорографічних обстежень населення.

Обласний протитуберкульозний диспансер має різні відділення (хірургічне, терапевтичне, диференційно-діагностичне), де лікуються хворі з різними формами легеневого і позалегеневого туберкульозу.

Організаційно-методичний кабінет планує проведення протитуберкульозних заходів в області, вивчає ефективність протитуберкульозної служби, аналізує епідеміологічні показники з туберкульозу та виробляє заходи, спрямовані на їх поліпшення, впроваджує в практику сучасні досягнення науки, здійснює підготовку і своєчасну перепідготовку медичних сестер для проведення туберкулінових проб і щеплень вакциною БЦЖ.

Міські, районні (міжрайонні) протитуберкульозні диспансери також проводять своєчасне виявлення, диспансерне спостереження за хворими, які перебувають на обліку, проводять стаціонарне або амбулаторне лікування хворих на туберкульоз, профілактику туберкульозу. Дільничні фтизіатри разом з санітарно-епідеміологічною службою здійснюють профілактичну і лікувальну роботу в осередках туберкульозної інфекції, сприяють поліпшенню умов проживання і працевлаштування хворих.

Групи диспансерного спостереження

Розподіл на групи диспансерних контингентів базується на лікувально-епідеміологічному принципі, що дозволяє дільничного лікаря-фтизіатра правильно формувати групи спостереження, своєчасно залучати хворих з цих груп до обстеження, визначати лікувальну тактику, спостерігати за ходом специфічного процесу, проводити реабілітаційні та профілактичні заходи, вирішувати питання їх перебування в групах обліку та зняття з диспансерного спостереження. Вся ця багатогранна діяльність заснована на класифікації диспансерних контингентів, затверджується наказом МОЗ України від 28.10.2003 року.

Згідно з діючими наказом, весь контингент протитуберкульозних диспансерів розділений на 5 категорій. До перших 4-х категоріях віднесені хворі на активний туберкульоз різної локалізації. До 5-ї категорії віднесені всі групи осіб, вилікувані від туберкульозу або групі ризику захворювання на туберкульоз або його рецидив. Поділ хворих з активним туберкульозом на категорії проведено за методикою, рекомендованою ВООЗ, і адаптовані до діючої в Україні класифікації туберкульозу.

До 1-ї категорії відносяться:

• хворі на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ +);

• хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ-): хворі з міліарний, дисемінований туберкульоз, менінгітом , Плевритом (з тяжким перебігом), перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом.

Поширений туберкульоз - це форма туберкульозу, яка займає 2 і більше сегментів легень або 2 і більше органи. Важкі процесів туберкульозу (при відсутності бактеріовиділення) відносять хід, коли є виражена туберкульозна інтоксикація, фебрильна температура тіла, визначаються деструкції в легенях, існує загроза життю хворого. Допустимий термін лікування хворих в 1-ї категорії - 2 роки.

До 2 - ї категорії відносяться:

• хворі з рецидивом туберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ +) і без бактеріовиділення (РТБ МБТ-);

• хворі на вперше діагностований туберкульоз різної локалізації, неефективно лікованим з бактеріовиділенням (ВДТБ НЛ МБТ +) і без бактеріовиділення (ВДТБ НЛ МБТ-);

• хворі з перерваним більш ніж на 2 місяці антимікобактеріальна лікуванням (з бактеріовиділенням і без бактеріовиділення).

Допустимий термін лікування хворих у 2-ї категорії - 2 роки. 2 категорія хворих складається з 3-х груп: рецидив туберкульозу, вперше виявлені з неефективним лікуванням і недисципліновані хворі, перервали прийом протитуберкульозних препаратів більш ніж на 2 місяці.

До 3 - ї категорії відносяться:

• хворі на вперше діагностований туберкульоз без бактеріовиділення;

• хворі з обмеженим процесом у легенях (поразка не більше 2 сегментів) і позалегеневий туберкульоз, не віднесені до 1-ї категорії;

• діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ), туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації при збереженій активності процесу.

При статистичному обліку дані про дітей з туберкульозною інтоксикацією повинні заноситися в рубрику "туберкульоз невстановленої локалізації". Допустимий термін лікування хворих в 3-й категорії - 2 роки.

До 4-ї категорії відносяться хворі на хронічний туберкульоз різної локалізації з бактеріовиділенням і без бактеріовиділення. Допустимий термін лікування хворих в 4-ї категорії необмежений.

Для хворих кожної категорії слід маркувати такі ознаки: когорта, наявність або відсутність бактеріовиділення, а в разі встановлення бактеріовиділення - наявність або відсутність медикаментозної резистентності МБТ. Для хворих, виділяють резистентні МБТ, потрібно вказати варіанти їх резистентності.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, хворі на туберкульоз 1-й, 2-й, 3-й і 4-ї категорії повинні лікуватися, а не спостерігатися. Хворі на вперше виявлений туберкульоз, які закінчили ефективно основний курс лікування, виключаються з цієї категорії і пере- водяться в 5-й, яка призначена для осіб з ризиком захворювання на туберкульоз або його рецидив (група 5.1). Після завершення основного курсу хіміотерапії і оцінки його результату як "Лікування", пацієнта слід відразу перевести в 5-ї категорії. Якщо хворі на туберкульоз вилікувані за 1 курс (6-9 місяців) або 2 курсу (12-18 місяців) стандартної терапії, то немає необхідності їх спостерігати в категорії для активного туберкульозу до 2-х років.

До 5 - ї категорії відносять осіб, які вилікувалися від туберкульозу, а також осіб з групи ризику захворювання на туберкульоз або його рецидив.

Група 5.1 - особи із залишковими змінами після вилікування туберкульозу різної локалізації. Термін диспансерного спостереження залежить від розміру залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими - 10 років. Діти і підлітки із залишковими змінами після вилікування туберкульозу спостерігаються до 18-річного віку. Осіб з великими туберкулемамі (більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно.

Група 5.2 - це особи, які мають контакт з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також з хворими на туберкульоз тваринами. До цієї групи належать і діти молодшого віку, які контактують з хворими на активний туберкульоз, не виділяють МБТ, а також діти, батьки яких контактують з тваринами, інфікованими туберкульозом.

Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачів (дітей і підлітків також з хворими на активний туберкульоз, не виділяють МБТ) або з хворими на туберкульоз сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті або вибуття хворого, виділяє МБТ) спостереження продовжується протягом 1 року.

Група 5.3 - це дорослі особи з туберкульозними змінами невизначеною активності процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці. За цей час слід провести ретельне обстеження: багаторазове дослідження матеріалу на МБТ методом мікроскопії та посіву. У разі необхідності проводять курс пробної протитуберкульозної терапії з оцінкою її результатів в динаміці.

Група 5.4 - це діти і підлітки:

• інфіковані туберкульозом,

• з віражем туберкулінових проб,

• з гиперергической реакцією на туберкулін,

• з наростанням туберкулінової чутливості на 6 мм на рік,

• з хронічними соматичними захворюваннями. Термін їх спостереження 1-2 роки. До цієї групи також належать діти, які не були щеплені БЦЖ у період новонародженості або мають поствакцинальні ускладнення БЦЖ. Термін їх спостереження 1-2 роки.

Група 5.5 - діти і підлітки, у яких потрібно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (поствакцинальні або інфекційна алергія) або провести диференціальну діагностику змін у легенях та інших локалізацій, а також при наявності туберкульозних змін в органах дихання невизначеної активності. Термін їх спостереження в групі - 6 місяців.

Терміни та основні питання диспансерної тактики

Відповідно до Закону України "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз", сформульовані такі поняття по туберкульозної інфекції:

• хворий на активну форму туберкульозу - особа з вираженими проявами туберкульозу підтверджено результатами клінічних, лабораторних та рентгенологічних досліджень;

• хворий на заразну форму туберкульозу - хворий на активну форму туберкульозу, у виділеннях якого виявлено мікобактерії туберкульозу. Такий хворий є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують;

• хворий на туберкульоз у стані ремісії - особа з неактивними залишковими проявами туберкульозу, яка не загрожує інфікуванням контактним особам, але вимагає медичного спостереження.

Диспансеризації підлягають хворі на туберкульоз з активним процесом і з неактивними залишковими послетуберкулезнимі змінами. Хворих з активним туберкульозним процесом слід безперервно лікувати, а вилікувані від туберкульозу особи підлягають диспансерному спостереженню з метою проведення необхідних заходів щодо профілактики та своєчасного виявлення повторного захворювання.

визначення випадку

Новий випадок (вперше діагностований):

• пацієнти, яким раніше ніколи не встановлювали діагноз туберкульозу;
• пацієнти, що приймали протитуберкульозні препарати менше 1 місяця і не були зареєстровані як хворі на туберкульоз.

Рецидив - спалах туберкульозу у осіб, раніше хворіли на туберкульоз, лікувалися і одужали від нього. Загострення - спалах туберкульозного процесу, що виникла у хворого після ефективного лікування в період до завершення основного курсу лікування. Хронічний туберкульоз - туберкульоз, який після завершення повного повторного курсу терапії (або декількох курсів лікування, в тому числі і хірургічного втручання) через 2 роки залишається активним.

Категорія хворих - це група хворих, які об'єднані за такими ознаками: локалізація туберкульозного процесу, поширеність і тяжкість перебігу захворювання, результати дослідження матеріалу на наявність МБТ, ефективність раніше проведеної протитуберкульозної терапії. Всі хворі на туберкульоз розділені на 4 категорії. Когорта - це згрупована сукупність людей, спостерігаються протягом кожного кварталу календарного року.

Основний курс хіміотерапії - тривале, безперервне, комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз з метою їх лікування. Мінімальний термін основного курсу в разі ефективного лікування хворих на туберкульоз при відсутності МБТ і деструкції становить не менше 6 місяців. У хворих з деструктивним туберкульозом легень і бактеріовиділенням основний курс протитуберкульозної терапії е середньому коливається в межах 6-9 місяців.

Оцінка ефективності лікування

Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу.

1. Ефективне лікування:

• Лікування - завершено повний курс лікування (в тому числі, за показаннями хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, зажили каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища (або останні уплотнились).

• Завершено лікування - завершено повний основний курс антимікобактеріальної терапії (в тому числі, за показаннями, хірургічного втручання), але немає докази лікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на наявність МБТ форумі томографічного підтвердження загоєння каверн, спеціальних досліджень у осіб з позалегеневий туберкульоз, т . Е. хворий не відповідає критеріям "вилікування" і "неефективне лікування".

• Припинення бактеріовиділення - завершено повний курс лікування, припинилося бактеріовиділення (підтверджено не менше 2-разовим дослідженням методом мікроскопії та посіву), але деструкції (каверни) не загоїлися.

2. Неефективне (невдале) лікування:

• У вперше виявлених хворих з позитивним результатом бактеріоскопічного дослідження після 5 і більше місяців лікування.

• У хворих, що перервали на 2 і більше місяців лікування до закінчення 5-місячного терміну хіміотерапії і мали позитивний результат останнього бактеріоскопічного дослідження.

• У хворих, у яких результат бактеріоскопічного дослідження на початку лікування був негативним, проте на 2-му місяці лікування став позитивним.

3. Перерване лікування - у пацієнта, знову почав лікування після перерви на 2 місяці і більше, незалежно від результатів бактеріоскопічного дослідження. Після перерви в лікуванні хворого призначається повторний курс антимікобактеріальною терапії за схемою для хворих 2-ї категорії.

4. Продовжує лікування - реєструється у хворого, не завершив лікування або вже завершив основний стандартизований курс лікування, але через його неефективність лікування продовжено.

5. Вибув / Переведений - це хворі, які змінили місце проживання, переведені в інший район, і результати їх лікування невідомі.

6. летального наслідку - смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії або після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу, то її пов'язують з туберкульозом.

"Ефективне лікування" і "Завершене лікування" об'єднують в "Успішне лікування". Ефективність лікування хворих 4-ї категорії визначається за такими ж критеріями, але оцінку результатів дослідження патологічного матеріалу методом мазка і / або культуральним проводять на 15-му міс. лікування і в разі його закінчення - на 18-20 місяці.

7. Клінічне вилікування - це стійке загоєння туберкульозного процесу, підтверджене тривалим спостереженням. Воно встановлюється з урахуванням двох основних ознак:

а) розміру залишкових змін;

б) наявності важких супутніх захворювань.

8. Стабілізація процесу - загоєння специфічного процесу з такими ж ознаками, що і згасання хвороби, але відсутня подальша позитивна динаміка залишкових змін при порівнянні результатів рентгено-томографічних досліджень, виконаних з інтервалом в 3-6 місяців.

9. Залишкові зміни - це зміни, що залишаються після лікування хворих на туберкульоз. Залежно від розміру, характеру і поширеності залишкових змін, а також потенційної загрози рецидиву розрізняють малі та великі залишкові зміни.

10. Бактеріовидільником

Хворі з вперше діагностованим туберкульозом, у яких виявлені МБТ, а також знаходяться на обліку протитуберкульозного закладу:

а) хворі, у яких МБТ виявлені будь-яким методом дослідження (навіть одноразово) і наявні клініко-рентгенологічні ознаки явної активності туберкульозного процесу, а також хворі з згасаючим активним туберкульозом або з невизначеною його активністю;

б) хворі, у яких МБТ виявлені 2-кратно будь-яким методом дослідження, навіть при відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях або при наявності клініко-рентгенологічних ознак неактивного туберкульозного процесу.

Джерелом бактеріовиділення у таких хворих може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла в просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, неможливо визначити при рентгенологічному дослідженні. Зняття хворих з обліку бактеріовиділювачів допустимо тільки при затихання процесу, в результаті ефективно проведеного основного курсу хіміотерапії або після успішної операції, але не раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення.

Затримка бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку після зникнення МБТ ще на 6 місяців понад зазначений вище терміну показана в разі:

• неповноцінно проведеного лікування;
• наявність обтяжливих факторів;
• сприятливого результату лікування хронічних деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, цирротических змін (в тому числі, після колапсохірургіческіх втручань).

Хворі фіброзно-кавернозний туберкульоз повинні знаходитися на обліку тільки в групі бактеріовиділювачів. У разі трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в цірротіческій, освіті санувати або заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотомія), хворі знімаються з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту зникнення МБТ і досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. При відсутності можливості довести факт припинення бактеріовиділення результатами бактеріологічного дослідження у хворих із залишковими порожнинами ці особи з обліку бактеріовиділювачів неснімаеми і підлягають спостереженню в 4-ї категорії (без обмеження термінів спостереження).

З числа хворих з позалегеневими формами туберкульозу до бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких МБТ виявляються у виділеннях з свищів, сечі і т.д. Не враховуються як бактеріовиделітелі хворі, у яких до і після хірургічної операції МБТ не виявлялися, але при посіві резекційну матеріалу був отриманий ріст МБТ. Дане положення поширюється і на хворих, у яких МБТ виявляються тільки за результатами посіву матеріалу, отриманого при пункції осумкованной емпієми, лімфатичних вузлів та ін.

Питання про взяття хворих облік бактеріовиділювачів і зняття їх з цього обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом із завідувачем відділення або головним лікарем (його заступником з лікувальної частини) протитуберкульозного диспансеру. Зняття та епідемічного обліку хворих з позалегеневий туберкульоз здійснюється за консультацією відповідного фахівця в разі затихання туберкульозного процесу і зникнення МБТ.

Епідеміологічний вогнище - це приміщення хворого на туберкульоз. Спостерігається тим диспансером, де хворий фактично проживає, з узяттям на облік осіб, що контактують з хворим, здійсненням відповідних оздоровчих заходів (в тому числі заключної дезінфекції).

У разі встановлення діагнозу микобактериоза (на основі не менше 2 разового виявлення атипових мікобактерій) хворі спостерігаються і лікуються в протитуберкульозному диспансері. Однак такі пацієнти не підлягають обліку як хворі на туберкульоз.